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Répondre aux
en alcoologie
n“besoins”
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Comment faire avec pour ne pas être contre ?
Gilles Demigneux*
Besoin, quel besoin ou plutôt quels besoins ? Ceux du patient, ceux des équipes ? Besoins
d’alcool, d’abstinence, d’un réseau thérapeutique, de recherche… de mesurer le besoin
et l’envie, d’avancer, de cadre, de protection… Par quel “bout” prendre ce produit psychoactif, ceux qui en usent et abusent, ceux qui tentent de les en “soigner”? L’alcool
est, comme le disait Hélène Ollat, “le deuxième produit psychoactif, après le café, des
plus consommés au monde”. De ce fait, il est d’un usage commun aux soignants et aux
patients. D’où l’illusion que peuvent avoir les professionnels de “comprendre” ce que
vivent les patients, d’autant plus que, comme eux, ils peuvent avoir commis des excès
similaires. De plus, ils sont confortés dans cette illusion par l’ambition causale et universaliste des tentatives d’explication scientifique de l’addiction. D’où leur tendance
à focaliser leur stratégie d’alliance sur ce qui leur est le plus accessible, qui rentre dans
leurs outils d’évaluation : l’envie, voire l’“appétence”, le “craving” quand ils sont transitoires et consécutifs à une stimulation repérable. Pourtant ce que ressentent beaucoup
d’alcooliques n’est pas idéalement “soluble” dans cette appréhension de leurs besoins.
Global, non élaboré, le besoin s’impose, sans stimulus repérable. Il ne se raisonne pas.
Régenté par des fonctions centrales archaïques, il est continu, mais oscille, varie selon
les heures, ou s’impose à rythme régulier, pendulaire. Cette souffrance peut durer des
mois, voire des trimestres. Comment, en pratique, faire avec pour ne pas être contre ?
Besoin d’alcool
Pendant 30 ans, j’ai proposé aux patients
alcooliques un étayage renforcé éventuellement par une mise à distance temporaire. lls
devaient apprendre à maîtriser leurs besoins
d’alcool, qui s’estomperaient avec le temps. En
cas d’échec, ils sortaient du contrat thérapeutique. Selon cette conception du soin, les patients détenaient les ressources d’un contrôle
total, continu, sur leur consommation d’alcool. Pourtant le rapport Roques (1998) plaçait
l’alcool dans les drogues les plus addictogènes, avec l’héroïne et le tabac. Aurai-je eu le
même optimisme en ce qui concerne ces deux
derniers produits, auxquels on peut pourtant
proposer une substitution ? Mais peut-être
sont-ce ces illusions qui m’ont permis d’y
consacrer 30 ans... L’alcool est le “deuxième
produit psychoactif, après le café, des plus
consommés au monde” (Hélène Ollat). De ce
fait, il est d’un usage commun aux soignants
et aux patients. Les professionnels peuvent
avoir l’illusion de “comprendre” ce que vivent
les patients, d’autant plus que, comme eux, ils
peuvent avoir connu des excès. Les tentatives
d’explication scientifique ont une ambition
* Médecin spécialiste de santé publique, consultant d’alcoologie et d’addictologie au CH de Blois et à l’hôpital
Sainte-Anne, Paris.
causale et universaliste qui nourrissent les
schémas mentaux des plus savants et peuvent
les conforter dans une illusion de compréhension. Les professionnels peuvent alors focaliser la stratégie d’alliance sur ce qui leur est le
plus accessible et qui rentre dans leurs outils
d’évaluation : l’envie, voire l’“appétence”, le
craving quand ils sont transitoires et consécutifs à une stimulation repérable. Pourtant,
beaucoup d’alcooliques ressentent, engluant
Cerveau non addict
Cerveau addict
Contrôle
Contrôle
Récompense
Conduite
Mémoire
RécomSortie pense
Conduite
Sortie
Mémoire
Figure 1. Schéma du cerveau non addict et du cerveau addict (d'après 1).
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les appétences circonstancielles, une tension
vers l’alcool tyrannique, brutale, prolongée.
Global, non élaboré, le besoin s’impose sans
explication, sans stimulus repérable. Il ne
se raisonne pas. Régenté par des fonctions
centrales archaïques, il est continu mais oscille, varie selon les heures, ou s’impose à un
rythme régulier, pendulaire. Cette souffrance
peut durer des mois, voire des trimestres (1)
[figure 1].
Impérieuse, viscérale, urgente, elle est difficilement communicable en mots audibles par
des soignants sélectionnés sur leurs compétences logiques, corticales. Heureusement,
il y a la métaphore poétique. Ainsi, quand je
propose aux patients la lecture du début du
livre “Dans l’alcool” de Thierry Vimal : “J’ai
un poulpe à l’intérieur” (voir encadré) l’effet
comportemental chez beaucoup est instantané, puis : “C’est ça !...” Plus prosaïquement,
je peux aussi parler de “l’aspirateur” : l’écho
est immédiat.
Les médecins se penchaient d’autant moins
sur cette tension invalidante qu’ils ne disposaient que de réponses thérapeutiques
limitées : des techniques artisanales et un
médicament peu valorisé. Les “perfusions”,
“piqûres chauffantes”, dites “de Champeau”,
appréciées par les patients, ont permis la
mise en place d’un soutien infirmier de proximité. Mais non évaluées, elles n’ont pas survécu aux conférences de consensus de 1999
et 2001. La naltrexone, disponible depuis
1996, agit sur les tensions et les pulsions à
boire chez des patients sevrés. L’induction du
traitement peut être perturbée par des effets
indésirables (nausées, céphalées, états vertigineux), qui peuvent être très inconfortables,
mais limités si la posologie est atteinte progressivement (1 comprimé = 50 mg/j). Chez
beaucoup, il limite la consommation d’alcool.
Notons que le nalmefène, proposé avec un
objectif de “réduction des risques”, est un
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dérivé de la naltrexone. Mais l’irruption du
baclofène a maintenant modifié la donne. Sa
puissance sur le besoin d’alcool (entre autres)
nous a révélé, en creux, un nouvel espace de
travail avec les patients, a renouvelé la communication avec eux et amélioré nos propositions thérapeutiques. Le confort qu’il nous
a apporté augmente notre disponibilité au
besoin qui s’exprime.
MESURER LE BESOIN… ET
L’ENVIE
Il existe des questionnaires validés. Le plus
connu en France grâce à la traduction de
J.M. Chignon est l’OCDS de R.F. Hanton.
Mais, contraignants, ils sont peu utilisés en
pratique. Les concepteurs du questionnaire
ETIAM (autour de P. Michaud, en 2000) ont
traduit une échelle visuo-analogique d’évaluation de l’appétence, sur le modèle des
échelles de la douleur, d’un usage très simple
(figure 2). Elle se présente comme une règle
plate ayant deux faces. L’une est dédiée au
patient et l’autre au soignant. Le côté patient
propose un axe de besoin, qui va de l’absence
à l’envahissement. Le patient positionne un
curseur au niveau correspondant à son ressenti du moment. Du côté soignant, ce curseur indique un chiffre entre 0 et 10. Simple,
intuitive, adaptée à l’évaluation ponctuelle
d’un ressenti, elle en permet une mesure et
son suivi. Au début du traitement, les chiffres
sont supérieurs à 6 sur 10. Une stabilité
confortable est en général trouvée autour de
2,5/10. Cette évaluation conjointe objective
le subjectif, donne au patient une distance
opérationnelle, contribue à le déculpabiliser,
et l’introduit dans un précieux ajustement
thérapeutique.
La règle que nous utilisions comportait sur
la même échelle les termes “envie de boire”
et “besoin”. Un patient (médecin) nous a
alerté sur cette confusion et nous a fait, à
la consultation suivante, cadeau d’un outil
modifié : il comportait, d’un côté, une mesure
de l’“envie”, et, de l’autre, celle du “besoin”. Il
s’attribuait alors “2/10” en besoin, et “8/10”
en envie : Traduction : “L’alcool colore le quotidien. J’ai terriblement envie de boire, mais
pas besoin”.
CADRE, PROTECTION,
ADAPTATION
Nous avions la notion que la mise à distance de l’alcool et la sécurité d’un cadre clos
(milieu hospitalier, carcéral, foyers) faisait
disparaître le besoin d’alcool. Ce qui rendait
les patients d’autant plus vulnérables à la sortie, puisqu’ils “étaient sans défense”... Cette
échelle visuo-analogique, utilisée en milieu
fermé nous révèle une permanence et une intensité du besoin inattendues, expliquant les
rechutes itératives dès qu’une opportunité les
rend possibles. Ce n’est donc pas seulement
un manque de vigilance du patient. Et chez
ces patients “désespérants”, le simple traitement médicamenteux du besoin redonne
accès à la pensée logique, à la parole, permet
Figure 2. Réglettes pour évaluer l'appétence, celle du dessus est destiné au patient, celle du
dessous au médecin.
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d’envisager l’abstinence. Dans ces contextes
fermés, le résultat est obtenu avec des prescriptions inhabituellement basses de baclofène : 40 mg/jour en maison d’arrêt, 40 à 150
mg en hôpital ou en institution (informations
vérifiées en pharmacies hospitalières). Est-ce
la clôture du cadre ou l’abstinence de fait qui
permet cette efficacité ? L’abstinence compte
puisque lorsque nous l’obtenons en ambulatoire, les doses de baclofène utiles sont aussi
diminuées. Cela nous a encouragé à nous
adosser dans la mesure du possible à des services hospitaliers de façon à fournir au patient
cadre et sevrage pour l’initiation du traitement. Des permissions permettent de vérifier
son ajustement. Les retours de permission
changent de nature : du contrôle de l’alcoolisation, on passe à l’évaluation partagée. À
cette occasion, on prévient d’éventuels transferts sur d’autres addictions, par exemple les
très toxiques jeux “à gratter” disponibles partout... Deux études en double aveugle concernant le baclofène sont programmées, l’une en
milieu ouvert (Bacloville en médecine générale), l’autre en milieu hospitalier (Alpadir).
Du fait des différences d’environnement, une
différence significative entre les niveaux de
prescription devrait apparaître.
BESOIN D’ABSTINENCE
Notre expérience en milieu fermé nous
conduit à confirmer l’intérêt de l’abstinence,
particulièrement au cours de l’installation
du traitement : les posologies plus faibles
sont atteintes plus rapidement, l’efficacité se
fait moins attendre, les bénéfices sont aisément perceptibles. Sécurisante, l’abstinence
est aussi redynamisante. Elle rend possible
de nouveaux investissements. Elle facilite
l’accès à l’entraide avec d’autres patients qui
ont vécu le craving inéluctable, notamment
dans les associations néphalistes. Prolongée,
elle permettra, à terme, d’envisager un arrêt
du traitement. Chez nos patients, l’abstinence
reste un objectif du soin. La tolérance pour
une très grande modération peut se révéler
nécessaire. Bien sûr, la consommation “normale” peut être un rêve pour nos malades,
mais, en l’état actuel de notre expérience,
elle reste une exposition à haut risque dans la
durée, qui ne saurait être encouragée par des
professionnels.
Une fois l’arrêt de l’alcool et la diminution de
la tension interne obtenus, brutalement tout
ce que l’alcool masquait apparaît : pertes, problèmes, inconforts. Brutalement on découvre
son isolement, les déficits accumulés, les soucis de santé, la souffrance. De multiples aides
sont alors urgentes, pour la récupération
physique et psychique du patient, le réinvestissement, l’acquisition d’outils, les mises en
phase, la réinsertion, la reconstruction d’une
autonomie. Le traitement du besoin de boire
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ouvre aux soins. Très vite, il faut rendre le
quotidien possible pour soi, puis autour de
soi, puis réorganiser la vie en vue de l’habiter
autrement qu’avec l’alcool.
Les centres de traitement, îlots de protection, enclaves de l’abstinence, riches en
expérience, en compétences, insérés dans
un réseau sont des ressources nécessaires au
patient. Plus les traitements seront efficaces,
plus les problèmes psychologiques, sociaux,
matériels, apparaîtront dans leur crudité,
plus des espaces de protection et de reconstruction seront nécessaires pour permettre le
retour à une stabilité, et un accompagnement
de bonne qualité. Leurs propositions évolueront vers une porosité contrôlée avec le milieu de vie des patients, l’assouplissement et
la personnalisation des contrats de soin. Du
“menu”, l’évolution ira probablement vers une
“carte”, ajustée au “réseau” de proximité.
BESOIN DE RECHERCHE
La première publication, à ma connaissance,
signalant l’intérêt du baclofène est due à une
équipe emmenée par E.M. Krupitsky de
Leningrad (2). Elle est parue en 1993… il y a
près de vingt ans ! Lors de sa “mise en garde
sur l’utilisation hors autorisation de mise sur
le marché (AMM) du baclofène dans le traitement de l’alcoolodépendance” de juin 2011,
l’Afssaps publiait une bibliographie comportant 17 publications. La plus ancienne est
de 2002, la suivante de 2006, toujours de la
même équipe italienne (3, 4). On ne trouve
que 7 publications avant 2010, dont une en
français (5). C’est encore une fois un patient,
O. Ameisen, qui a dû bousculer l’inertie des
professionnels avec ses publications relatant
son auto-traitement. Une recherche en
double aveugle est actuellement en cours. Elle
est à l’initiative d’enseignants de médecine
générale du CHU Cochin, sur des fonds publics complétés par un mécène (6). Hommage
doit être rendu au Pr Detilleux, interniste à
Cochin, qui, le premier, après plusieurs tentatives, a obtenu un programme hospitalier de
recherche clinique (PHRC) en 2009 pour une
étude en milieu hospitalier. Après des péripéties, elle a changé de financeur, de responsable et elle est devenue depuis peu Alpadir.
On attend son démarrage. Nos élites alcoologiques semblent paralysées par les enjeux
de leurs positionnements. Rassurons-nous :
ils prescrivent le baclofène, et, s’ils expriment
beaucoup de réticences pour sa prescription
en France, certains sont beaucoup plus élogieux sur la scène internationale. Sur le sujet,
tout a été dit (et écrit) par le Pr Bernard
Granger (CHU Cochin). Les plus anciens
pourraient se satisfaire de l’assouplissement
récent des positions de l’Agence nationale de
sécurité du médicament et des produits de
santé (ANSM). Mais tous ces atermoiements
ont un coût élevé, en termes de formation des
professionnels et d’adaptation des établissements de soins. Alexander Fleming aurait-il
dû tester la pénicilline en double aveugle
contre placebo ? Lors de l’émission de France
Culture “Science publique”, J.Y. Nau (EHESP,
Slate) se faisait l’écho d’interrogations sur
l’opportunité, voire la pertinence éthique des
recherches en double aveugle sur cette molécule aujourd’hui : “En 1950, 1955 et 1960,
aurait-on prescrit de la pénicilline contre
placebo ?... À partir de quand le placebo estil encore légitime face à un médicament dont
on a démontré de façon très pragmatique
l’efficacité ? C’est un problème de timing : on
arrive trop tard”. Pouvait-on envisager des
modalités d’investigation simplifiées ? C’était
ma demande lorsque, inquiet de la fragilité
de prescriptions isolées, j’avais proposé en
avril 2009 à R. de Beaurepaire, A. Heim,
P. Jaury, et J.F. Moulin de nous rencontrer.
R. de Beaurepaire avait déjà bien avancé son
étude prospective. Les réunions rapprochées
de notre “Lioréseau” ont rapidement conduit
à harmoniser nos premiers protocoles, à une
réunion d’information auprès de psychiatres
libéraux, et à la mise en place d’une étude de
cohorte dont les premiers résultats ont été
rassemblés par C. Alexandre Dubroeucq
dans sa thèse “Alcool et baclofène : étude prospective sur 132 patients suivis pendant 1 an
en ambulatoire” soutenue en avril 2011 à Cochin (7). Ce travail est poursuivi et fera l’objet
d’autres publications nationales et internationales. C’est sur des préventions éthiques
que nous avons essayé de faire reconnaître
le produit, sans passer par une étude contre
placebo qui exclut des malades d’un traitement efficace. Merci à I. Amado, clinicienne
et méthodologiste déjà très reconnue, d’avoir
affronté notre difficulté à admettre qu’il n’y
avait aucune alternative, l’étude en double
aveugle étant la seule reconnue. Ce sont les
limites de la recherche institutionnelle. Alors
Philippe Jaury prit son bâton de pélerin...
BESOIN D’AVANCER
Des recherches disparates nous ouvrent de
nouvelles possibilités thérapeutiques, permettant de proposer aux patients les plus
gravement dépendants un recours au baclofène, molécule imparfaite, comme les autres.
Ce traitement nous donne accès à une souffrance de la dépendance par nos patients
que nous n’allions pas toujours interroger. La
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médication semble plus rapidement efficace,
à des doses plus faibles, quand elle est donnée dans les conditions des traitements antérieurs : cadre, abstinence, soutien. Le système
de soin mis en place constitue l’outil dont les
patients d’aujourd’hui ont besoin, comme
ceux d’hier. Il lui faudra, comme il le fait
quotidiennement, évoluer, se diversifier, sans
pour autant s’appauvrir. Il reste encore beaucoup de travail à faire en alcoologie. L’expérience que nous vivons nous confirme que les
patients, leurs proches et les soignants qui les
entourent sont riches de motivation et de ressources. Comment donner à ce gisement une
forme qui en fasse un outil opérationnel pour
stimuler la recherche et accompagner l’évolution du système de soin ? Beaucoup de patients sont soignés, en bonne santé, réinsérés,
et beaucoup de familles sont reconnaissantes.
Peut-être plus que pour toute autre maladie
dans notre pays. Est-ce rêver que d’évoquer
la création d’une fondation, sur le modèle de
celle que Gilbert Lagrue a créée pour “La
recherche sur la dépendance tabagique et son
traitement” ? Place aux initiatives !
v
Remerciements au Pr J.P. Olié pour m’avoir permis
d’ouvrir un espace alcoologique dans son service hospitalo-universitaire du CH Sainte-Anne, et aux Drs O.
Canceil puis R. Gourevitch pour l’avoir développé sur
le secteur 14 ; au Dr E. Boissicat pour m’avoir accueilli
dans son service de psychiatrie au CH De Blois pour
y accompagner un “protocole Baclofène” dès 2010 ;
aux Drs F. Tillie et C. Rieu pour avoir fait le bilan des
prescriptions de baclofène chez les patients alcoolodépendants traités dans les services de psychiatrie
des CH de Blois et Sainte-Anne, ainsi qu’à la maison
d’arrêt de Blois à Mme Valérie Lebec et au service de
documentation de l’ANPAA.
Références bibliographiques
1. Volkow ND, Fowler JS, Wang GJ. The addicted
human brain: insights from imaging studies. J Clin
Invest 2003;111:1444-51.
2. Krupitsky EM, Burakov AM, Ivanov VB et al. Baclofen administration for the treatment of affective
disorders in alcoholic patients. Drug Alcohol Depend
1993;33(2):157-63.
3. Addolorato G, Caputo F, Capristo E et al. Baclofen efficacy in reducing alcohol craving and intake:
a preliminary double-blind randomized controlled
study. Alcohol Alcohol 2002;37(5):504-8.
4. Addolorato G, Leggio L, Agabio R, Colombo
G, Gasbarrini G. Baclofen: a new drug for the
treatment of alcohol dependence. Int J Clin Pract
2006;60(8):1003-8.
5. Ameisen O, de Beaurepaire R. Suppression de la
dépendance à l'alcool et de la consommation d'alcool
par le baclofène à haute dose : un essai en ouvert.
Elsevier Masson, 2010.
6. Entretien avec Ph. Jaury. Courrier des Addictions
2012;14,3.
7. Alexandre Dubroeucq C. Alcool et haut dosage de
Baclofène. Courrier des Addictions 2011;13,3.
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