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FFocus F
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2007, enquête OPPIDUM :
consommations de méthadone
et de buprénorphine haut dosage
Comparison of methadone and high dosage buprenorphine use in 2007 using the OPPIDUM data
S. Nordmann1, E. Frauger1, V. Orleans2, X. Thirion2, J. Micallef1 et le réseau des CEIP3
Les traitements de substitution aux opiacés (TSO) ont été mis sur le marché au cours des
années 1990 afin de prévenir la survenue de problèmes sanitaires découlant de l’usage
d’opiacés illicites. Malgré une amélioration de la situation socio-économique des sujets
sous TSO, on a observé des formes de mésusage. L’objectif de l’étude est de comparer
les caractéristiques socio-démographiques, les conduites et consommations associées
des sujets sous protocole buprénorphine haut dosage (BHD) et méthadone inclus dans
l’enquête Observation des produits psychotropes illicites ou détournés de leur utilisation médicamenteuse (OPPIDUM) en 2007 ainsi que les modalités de consommations
de la BHD et de la méthadone consommées sous protocole.
Cette étude met en évidence une meilleure insertion sociale des sujets sous méthadone
par rapport aux sujets sous BHD. Les résultats témoignent aussi de l’existence d’un potentiel de détournement des TSO sous protocole, particulièrement la BHD.
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Maintenance treatment in opioid dependence has been marketed in the middle of 1990 in order
to prevent sanitary problems occurrence linked with illicit opiates use. Despite a better socio economic insertion of the patients using maintenance treatment, misuse has been observed. The aim
of the study is to compare socio demographic features, other psychoactives substances consumed
and addictive behaviour of the subjects under methadone and high dose buprénorphine (HDB)
maintenance treatment included in the OPPIDUM survey in 2007, and their way of use. This study
highlights that subjects under methadone are less marginalized than subjects under BHD. Results
show the presence of a misuse potential, especially for HDB.
IMPACT GLOBALEMENT POSITIF
Au cours des années 1990, la prise en charge
des patients dépendants aux opiacés a évolué
avec la mise sur le marché des traitements de
substitution aux opiacés (TSO), en 1995 pour
la méthadone et en 1996 pour la buprénorphine haut dosage (BHD). La diffusion des TSO
dans le cadre d’une prise en charge globale des
patients comprend plusieurs objectifs (HAS,
conférence de consensus, 2004). Les principaux objectifs sont de prévenir la survenue de
problèmes sanitaires liés à l’usage d’opiacés, de
favoriser l’insertion des usagers dans un processus thérapeutique et de faciliter le suivi médical
1. CEIP de Marseille (PACA-Corse, Centre associé),
Fédération de pharmacologie et de toxicologie, CHU
Timone, Marseille.
2. CEIP de Marseille (PACA-Corse, Centre associé), Laboratoire de santé publique, faculté de médecine, Marseille.
3. CEIP de Bordeaux, Caen, Grenoble, Lille, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Paris, Toulouse.
d’éventuelles pathologies d’ordre psychiatrique
et/ou somatique associées.
Quelques années après l’arrivée de ces produits,
l’impact des TSO est globalement positif (HAS,
conférence de consensus, 2004), notamment
en termes de santé publique et d’insertion sociale (1). Toutefois des formes de mésusage sont
observées dont notamment l’injection intraveineuse de la BHD (2, 3), l’apparition de primoconsommateurs de BHD (4), la consommation
associée de substances illicites (5) ainsi que le
développement d’un marché parallèle (6).
Le programme OPPIDUM a été développé par
le CEIP de Marseille en 1990 (5) et étendu au
niveau national en 1995. Il est réalisé de façon
annuelle sous la forme d’une enquête transversale multicentrique auprès de patients présentant un abus, une dépendance ou substitués
par des TSO, et fréquentant des structures de
soins spécialisées dans la prise en charge des
addictions. Les données d’OPPIDUM constituent une source importante d’informations
Le Courrier des addictions (11) ­– n ° 4 – octobre-novembre-décembre 2009
16
Mots-clés : Traitement de substitution,
Méthadone, Buprénorphine haut dosage,
Détournement d’usage.
Keywords : Maintenance, Methadone
treatment, High dosage buprenorphine,
Misuse.
notamment sur les caractéristiques des patients
inclus et les modalités de consommations des
substances psychoactives (5, 8). Cet outil est
particulièrement bien adapté à la description des
consommations de TSO étant donné qu’environ
les trois quarts des sujets inclus dans les enquêtes
OPPIDUM sont sous protocole de substitution
aux opiacés (donc suivis dans le cadre d’une prise
en charge globale) et décrivent leur consommation de produits psychoactifs licites ou illicites.
L’objectif de l’étude est de comparer les caractéristiques socio-démographiques, les conduites
et consommations associées des sujets sous
protocole BHD et méthadone inclus dans l’enquête OPPIDUM en 2007 ainsi que les modalités de consommation de la BHD et de la méthadone sous protocole.
MATéRIEL ET MéTHODE
Les centres d’enquête sont recrutés par les onze
CEIP qui assurent la coordination de l’étude dans
leur région (Caen, Lille, Nantes, Grenoble, Lyon,
Marseille, Nancy, Paris, Toulouse, Bordeaux
et Montpellier). Ces centres peuvent être des
Centres spécialisés de soins aux toxicomanes
(CSST), des Centres de soins d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA),
des unités en milieu carcéral, des services hospitaliers, des équipes de liaison, des structures à
bas-seuil d’accès et des Centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour
usagers de drogues (CAARUD).
Sont inclus les patients fréquentant les centres
d’enquêtes du 1er au 31 octobre de l’année 2007
et présentant un abus ou une dépendance à un
produit psychoactif, ou bénéficiant d’un traitement de substitution de la dépendance aux
opiacés. Les patients ayant uniquement une dépendance au tabac et à l’alcool, non coopérants,
abstinents ou incapables de répondre au recueil
d’information ne sont pas inclus dans l’étude.
Les informations recueillies partent d’une "fiche
patient" et d’autant de fiches "produit" que de
produits consommés par le sujet au cours de la
semaine précédant l’enquête.
La fiche patient informe sur la situation socio-économique du patient (âge, sexe, niveau
d’études, activité professionnelle, ressources,
logement, etc.) ainsi que ses consommations
et conduites addictives (tabac, alcool). La participation éventuelle du sujet à un protocole de
substitution aux opiacés est aussi renseignée.
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Tableau. Données socio-économiques et consommations associées des sujets sous protocole TSO et
modalités de consommation de TSO (programme OPPIDUM 2007).
Sujets sous protocole
Nombre de sujets (n)
Protocole BHD
Protocole méthadone
1 583
2 326
p value
Données socio-démographiques
Féminin
0,000*
33,2 ± 7,8
0,044*
Nombre de produits consommés (mg ± ET)
2,2 ± 1,2
2,2 ± 1,2
0,48
Niveau d'étude supérieur
9,5 %
10,2 %
0,041*
Logement stable
80,4 %
84,6 %
0,001*
Activité professionnelle
46,2 %
46,3 %
0,95
0,000*
Situation de précarité avec compensation sociale
34,8 %
39,0 %
Situation de grande précarité
9,5 %
5,4 %
Dépendance alcoolique
15,7 %
15,3 %
0,705
Tabac
95,0 %
95,6 %
0,329
Voie orale
91,8 %
99,9 %
0,000*
Voie intraveineuse
8,0 %
0,1 %
0,000*
Voie nasale
9,0 %
0,0 %
-
Obtention illégale
8,3%
2,5%
0,000*
Modalités de consommations et consommations associées
Voie d’administration du TSO (plusieurs choix de réponse possibles)
Prise occasionnelle
0,8 %
0,4 %
0,121
Augmentation depuis 6 mois
18,4 %
20,6 %
0,113
Souffrance à l'arrêt
64,0 %
49,4 %
0,000*
Prise concomitante d'alcool
18,3 %
16,5 %
0,162
Consommateurs de benzodiazépines et apparentés
24,9 %
21,7 %
0,021*
Consommateurs d'antidépresseurs
9,2 %
9,6 %
0,731
Consommations associées
Consommateurs de neuroleptiques
8,6 %
8,7 %
0,914
Consommateurs de cocaïne
9,1 %
10,8 %
0,076
Consommateurs d’héroïne
15,8 %
17,9 %
0,092
* Pas de différence significative.
Cet item permet la description de deux souspopulations parmi les sujets consommateurs de
TSO, les sujets sous protocole de substitution et
hors protocole de substitution.
La fiche produit renseigne le nom du produit
consommé, la dose journalière, la fréquence
des prises (occasionnelle, hebdomadaire, quotidienne), la ou les voies d’administration (plusieurs réponses sont possibles), les notions
d’augmentation récente de la dose, de souffrance à l’arrêt, d’obtention illégale, ainsi que la
prise concomitante d’alcool.
Les médicaments sont répertoriés selon la classification ATC (Anatomical Therapeutic Chemical) de l’OMS. L’ensemble des données recueillies sur ces fiches fait l’objet d’un contrôle
qualité L’exploitation des résultats a été réalisée
avec SPSS version 13.0. Il s’agit d’une enquête
d’observation, toutes les informations recueillies sont strictement anonymes. Ce programme n’est donc soumis ni aux dispositions
de la loi relative aux sujets impliqués dans la
recherche biomédicale, ni à la loi relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.
RéSULTATS
4 Lors de l’enquête OPPIDUM 2007, 128 centres
d’enquête répartis sur le territoire national ont
participé. Au total, 5 149 patients ont été inclus,
décrivant les modalités de consommation de
10 715 produits. Parmi eux, 32,8 % (n = 1 691)
consomment de la BHD et 46,7 % (n = 2 407) de
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23,3 %
32,7 ± 8,3
la méthadone. À noter que 6,6 % consomment
de la BHD en dehors de toute prise en charge
(sujets dit hors protocole) contre 3,3 % chez les
consommateurs de méthadone (p < 0,001).
4 Les sujets sous protocole de substitution aux
opiacés représentent 76,4 % (n = 3 937) de la population d’OPPIDUM. Parmi ces sujets, 40,5 %
(n = 1 583) sont sous protocole BHD et 59,5 %
(n = 2 326) sont sous protocole méthadone.
Les autres médicaments mentionnés dans le
cadre d’un protocole de substitution représentent 0,6 % des cas avec le sulfate de morphine
(17 cas), la codéine (2 cas), la dihydrocodéine
(2 cas) et le fentanyl (1 cas).
4 La proportion de femmes est significativement plus élevée chez les sujets sous protocole
méthadone (23,3 % versus 18,6 % sous protocole
BHD, p < 0,001). Les sujets sous méthadone possèdent un logement stable pour 84,6 % d’entre
eux versus 80,4 % pour les sujets sous BHD (p <
0,001). Le pourcentage des sujets en situation de
grande précarité est statistiquement plus élevé
parmi les sujets sous BHD (9,5 % versus 5,4 %
sous méthadone, p < 0,001).
4 La voie d’administration de la méthadone est
orale dans 99,9 % des cas. Deux sujets consommant la méthadone par voie intraveineuse ont
été identifiés. La BHD est consommée par voie
orale dans 91,8 % des cas, par voie nasale dans
9,0 % des cas et par voie intraveineuse dans 8,0 %
des cas. La BHD est obtenue illégalement dans
8,3 % des cas contre 2,5 % des cas pour la méthadone (p < 0,001). Une souffrance à l’arrêt est
ressentie plus fréquemment avec la BHD (64,0 %)
qu’avec la méthadone (49,4 %) [p < 0,001].
4 Les sujets sous BHD consomment également des benzodiazépines (BZD) dans 24,9 %
des cas contre 21,7 % des cas chez les sujets
sous méthadone (p = 0,021). Aucune différence
significative n’a été mise en évidence entre les
deux groupes concernant la consommation
d’héroïne (15,8 % sous BHD versus 17,9 % sous
méthadone).
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18,6 %
Âge (mg ± ET)
s
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F ocus Focus
DISCUSSION
Ce travail spécifique a été mené à partir des
données 2007 du programme OPPIDUM afin
de comparer les caractéristiques socio-démographiques, les conduites et consommations
associées des sujets sous protocole méthadone
et BHD, ainsi que les modalités de consommation des TSO. Les sujets sous protocole méthadone présentent une meilleure insertion sociale
au vu des indicateurs niveau d’étude supérieur,
possession d’un logement stable et situation
de grande précarité. Cette différence entre les
deux populations du point du vue de l’insertion
sociale avait déjà été soulignée lors des précédentes enquêtes OPPIDUM. D’autres indicateurs de notre étude (voie d’administration nasale
ou intraveineuse, prise occasionnelle, souffrance
à l’arrêt, obtention illégale, augmentation depuis
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6 mois, prise concomitante d’alcool) permettent
d’évaluer le potentiel de détournement des TSO.
Les résultats indiquent que les TSO font l’objet
d’un détournement d’usage, en particulier la BHD.
En effet, la proportion de consommateurs hors
protocole est significativement plus élevée pour la
BHD que pour la méthadone. En outre, des indicateurs de détournement tels que la voie d’administration détournée, l’obtention illégale et la souffrance à l’arrêt témoignent d’un mésusage sous
protocole plus marqué pour la BHD que pour la
méthadone. Certains facteurs peuvent expliquer
que la méthadone soit moins détournée que la
BHD en France, comme l’existence d’une forme
sirop uniquement (jusqu’à 2008) et les conditions
de prescription et de délivrance de la méthadone
(circulaire du 30 janvier 2002). En effet, un traitement par la méthadone peut être initié uniquement dans un CSST ou dans un établissement
de soins alors que la BHD peut être prescrite en
première intention par tout médecin. En outre, la
littérature internationale rapporte que le potentiel
d’abus et de dépendance de la méthadone est plus
important que celui de la BHD (9, 10). Cela n’est
pourtant pas contradictoire avec la situation française telle que décrite par OPPIDUM et d’autres
sources de données (et rapportée également dans
d’autres pays), puisque l’impact de galénique et de
l’accessibilité dans le potentiel de détournement
des produits en général et dans le cas présent des
TSO est bien connue (10, 11).
Les sujets de notre étude consomment d’autres
produits psychoactifs comme les benzodiazépines, consommation qui peut être réalisée
dans un but thérapeutique ou non comme récemment souligné par Lavie et al., 2009 (12).
Les benzodiazépines sont davantage consommées par les patients sous BHD (24,9 %) versus
21,7 % chez les patients sous méthadone. Les
résultats de notre étude sont à interpréter à la
lumière des données OPPIDUM antérieures.
En effet, la situation socio-économique des
consommateurs de TSO semble globalement
meilleure au regard des données OPPIDUM
2007 comparées aux données 1995-1997. Les
sujets consommateurs de BHD et de méthadone exerçaient une activité professionnelle
pour respectivement 29 % et 35 % d’entre eux en
1997 contre 46,2 % et 46,3 % en 2007. En outre, la
proportion de sujets consommateurs de BHD et
de méthadone en situation de grande précarité
ou de précarité avec compensation sociale est
passée respectivement de 65 % et 60 % en 1997 à
45,3 % et 44,4 % en 2007 (5). Depuis 2004, l’administration par voie intraveineuse de la BHD sous
protocole est passée de 11 % en 2004 à 8,0 % en
2007. L’obtention illégale est passée de 11 % en
2004 à 9,3 % en 2007. Depuis 2004, La consommation de benzodiazépines était identique entre
les deux sous-populations autour de 24-25 %.
Elle est donc passée à 21,7 % dans le groupe méthadone en 2007 et il serait intéressant de voir
si cette tendance se confirme en 2008 et surtout
d’analyser plus finement cette consommation
pour déterminer si elle est liée à un usage simple
ou problématique comme l’a récemment fait Lavie et al. (12).
La consommation d’héroïne parmi les sujets
sous protocole de substitution est par contre
préoccupante, d’autant plus que la part d’héroïne
dans cette population a augmenté depuis 2004.
De fait, la consommation d’héroïne est passée de
9 % en 2004 à 15,8 % en 2007 chez les sujets sous
BHD et de 13 % à 17,9 % chez les sujets sous méthadone inclus dans les enquêtes OPPIDUM (8).
DES LIMITES
Notre étude comporte certaines limites, dont
celle d’étudier une population qui n’est pas représentative de celle des consommateurs de
TSO en France, du moins en termes de répartition puisque, dans notre étude, 40,5 % des sujets
substitués sont sous BHD et 59,5 % sont sous méthadone. En France, en 2007, la part des patients
sous protocole méthadone était estimée à environ 25 % des patients sous protocole de substitution aux opiacés (2). Cette limite est en partie expliquée par le fait que les centres d’enquête sont
des CSST ou des structures hospitalières. Afin de
recueillir des informations valides et régulières
en médecine ambulatoire, une nouvelle enquête
pharmaco-épidémiologique intitulée Observation des psychotropes en médecine ambulatoire
(OPEMA) a été mise en place en 2008 dans le
cadre du réseau des CEIP. Les centres d’enquête
recrutés sont exclusivement des médecins généralistes. Les résultats annuels de cette enquête
permettront de consolider ainsi les données disponibles sur les TSO via le système sanitaire.
Depuis cette étude réalisée en 2007, des génériques de la BHD ainsi que la forme gélule de
la méthadone ont été commercialisés. L’étude
OPPIDUM réalisée en 2008 (actuellement en
cours d’analyse) et celle à venir en octobre 2009
(en préparation) permettront d’évaluer l’impact
de ces nouveaux produits sur les modalités de
consommations par les patients vus dans ces
structures sanitaires.
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Remerciements
Nous tenons à remercier l’ensemble des équipes des centres
d’enquête qui ont recueilli les données et qui participent
à OPPIDUM depuis de très nombreuses années. Le programme OPPIDUM est réalisé grâce au soutien de la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et toxicomanies (MILDT) et l’Agence française de sécurité sanitaire
des produits de santé (Afssaps). Conflits d’intérêt : Aucun.
Références bibliographiques
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France (a short history). Gastroenterol Clin Biol 2007;
31(8-9 Pt 3):4S44-50.
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successful in treating opiate addiction in France. Curr
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primary care: risk factors for treatment injection and
implications for clinical management. Drug Alcohol
Depend 2008;97(1-2):105-13.
Le Courrier des addictions (11) ­– n ° 4 – octobre-novembre-décembre 2009
18
LES OUTILS MIS EN PLACE
EN FRANCE
En France, l’évaluation du potentiel d’abus
et de pharmacodépendance des substances
psychoactives médicamenteuses ou non est
effectuée par la Commission nationale des
stupéfiants et psychotropes (CNSP), sous la
tutelle de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS). Dans
ce cadre, l’AFSSAPS a mis en place le réseau
des Centres d’évaluation et d’information
sur la pharmacodépendance (CEIP). Répartis sur le territoire, ils ont développé plusieurs outils pharmaco-épidémiologiques
pour collecter des informations sur l’usage
et/ou le mésusage des produits psychoactifs
afin de suivre les consommations au plus
proche des situations réelles d’utilisation.
Les outils développés par les CEIP sont :
4 la Notification spontanée (NotS) ;
4 les enquêtes Ordonnances suspectes indicateur d’abus et de pharmacodépendance
(OSIAP) ;
4 les Décès en relation avec l’abus de médicaments et de substances (DRAMES) ;
4 Antalgiques stupéfiants et ordonnances sécurisées (ASOS), soumission chimique ;
4 le programme Observation des produits
psychotropes illicites ou détournés de leur utilisation médicamenteuse (OPPIDUM) [7].
4. Escots S, Fahet G. Usages non substitutif de la buprénorphine haut dosage en France : investigation menée
en France en 2002-2003, OFDT, Paris, 2004.
5. Thirion X, Micallef J, Barrau K et al. Recent evolution in opiate dependence in France during generalisation of maintenance treatments. Drug Alcohol Depend
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6. Pradel V, Frauger E, Thirion X et al. Impact of a prescription monitoring program on doctor-shopping for
high dosage buprenorphine. Pharmacoepidemiol Drug
Saf 2009;18(1):36-43.
7. Micaleff J, Jolliet P, Victorri-Vigneau C et al. First
meeting of the French CEIP (Centres d'évaluation et
d'information sur la pharmacodépendance). Assessment of the abuse and pharmacodependence potential
during drug development. Therapie 2008;63(1):55-65.
8. Modelon H, Frauger E, Laurenceau D, Thirion X,
Mallaret M, Micallef J. Réseau des CEIP. Psychotropic
drug addiction: consumption study of specific population by the survey OPPIDUM 2004 from the CEIP
network. Therapie 2007;62(4):337-46.
9. Cicero TJ, Dart RC, Inciardi JA, Woody GE, Schnoll
S, Munoz A. The development of a comprehensive riskmanagement program for prescription opioid analgesics: researched abuse, diversion and addiction-related
surveillance (RADARS). Pain Med 2007;8:157-70.
Available on http://www.radars.org/
10. Cicero TJ, Inciardi JA. Potential for abuse of
buprenorphine in office-based treatment of opioid
dependence.N Engl J Med 2005;353(17):1863-5.
11. Grudzinskas C, Balster RL, Gorodetzky CW et al.
Impact of formulation on the abuse liability, safety
and regulation of medications: the expert panel report.
Drug Alcohol Depend 2006;83 Suppl.1:S77-82.
12 Lavie E, Fatséas M, Denis C, Auriacombe M. Benzodiazepine use among opiate-dependent subjects in
buprenorphine maintenance treatment: correlates
of use, abuse and dependence. Drug Alcohol Depend
2009;99(1-3):338-44. Epub 2008 Sept 27.