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Infection à parvovirus B19 et grossesse
● M.H. Poissonnier*
L
e parvovirus humain B19 peut avoir une incidence
dans plusieurs pathologies humaines, aussi bien
chez l’adulte que chez l’enfant, et même chez
le fœtus.
STRUCTURE DU VIRUS
Le parvovirus B19 appartient à la famille des Parvoviridae. Il
possède un tropisme particulier, les précurseurs érythrocytaires.
On pourra retrouver, en dehors des régions classiques de l’érythropoïèse, des îlots d’inclusions virales typiques dans des
organes contenant des hématies atteintes ou au niveau des
vaisseaux sites des pro-érythroblastes ; ce sera le cas pour le
myocarde notamment.
ÉPIDÉMIOLOGIE
L’infection à parvovirus B19 est absolument ubiquitaire. Elle
peut apparaître sous forme épidémique sporadique.
En termes de prévalence, 50 % des enfants et 60 % des
adultes présentent une immunité.
Mode de transmission
Le parvovirus B19 est essentiellement transmis par voie respiratoire.
D’autres modes de transmission sont possibles :
– la transmission parentérale par transfusion sanguine (le
risque étant évalué à moins de 1/50 000), par tatouage ou toxicomanie ;
– la voie transplacentaire, avec risque d’atteinte fœtale.
ASPECTS CLINIQUES DE L’INFECTION À PARVOVIRUS B19
Cette infection peut passer pratiquement inaperçue, mais elle
peut également présenter un certain nombre de manifestations
cliniques :
– La crise érythroblastopénique : les symptômes observés
sont : fièvres, malaises, symptômes gastro-intestinaux et respiratoires, rash cutané.
– Le mégalérythème ou “cinquième maladie”. Ce symptôme
est particulièrement fréquent chez les jeunes enfants qui présentent un visage avec des pommettes rouges.
– Les arthrites, qui sont retrouvées dans 80 % des mégalérythèmes et sont plus fréquentes chez les femmes.
* Hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 74-82, bd Denfert-Rochereau, 75014 Paris.
La Lettre du Gynécologue - n° 264 - septembre 2001
L’infection à parvovirus B19 au cours de la grossesse
Les manifestations cliniques chez la femme enceinte sont les
mêmes que celles précédemment décrites. Si environ 1 % des
femmes enceintes risquent de faire une infection à B19 pendant leur grossesse, un tiers à un quart des fœtus feront une
crise aplasique. Parmi ceux-ci, 8 à 24 % (selon les études) évolueront vers un tableau d’anasarque fœtoplacentaire, dont la
plupart présenteront une évolution spontanée vers la mort in
utero. Quelques-uns seulement auront une réticulocytose qui
régressera avant la fin de la grossesse.
Une étude prospective pour essayer d’évaluer l’incidence de
l’infection à parvovirus B19 sur le fœtus en cas d’infection
chez la femme enceinte a été entreprise. Cent quatre-vingt-six
patientes ayant présenté une infection en cours de grossesse ont
été étudiées. Ces patientes ont eu 156 enfants bien portants, ce
qui correspond à un taux de 84 %, mais il est à noter que
27 d’entre eux présentaient une sérologie positive à la naissance. Trente femmes enceintes ont fait une perte fœtale, et
17 (soit 9 %) d’entre elles sont imputables au parvovirus B19.
Les différentes études confirment un pourcentage d’environ 10 %
de pertes fœtales dues à cette infection.
On peut noter dans cette série qu’un certain nombre de ces
enfants ont fait une infection in utero et se sont “guéris” spontanément ; cela soulève la question du pronostic évolutif de
l’atteinte fœtale et de la possibilité d’une régression spontanée.
DIAGNOSTIC POSITIF DE L’INFECTION À PARVOVIRUS B19
Chez la mère
Le diagnostic pourra être évoqué en fonction de la symptomatologie
clinique déjà évoquée ou devant la notion de contage ou d’épidémie.
Le diagnostic sera formellement posé grâce à la biologie :
– la sérologie maternelle avec recherche de séroconversion et
apparition d’IGM ;
– la PCR est une autre possibilité diagnostique ;
– le dosage d’alpha-fœtoprotéine permet pour certains de présumer de la gravité de l’atteinte fœtale si elle a lieu.
Chez le fœtus
Ce diagnostic pourra être posé grâce à certains éléments.
L’échographie
Cette surveillance permettra d’évaluer la vitalité fœtale et de
dépister les signes d’anasarque, en sachant qu’en moyenne,
lors d’une infection maternelle, les signes échographiques peuvent apparaître dans les 8 à 12 semaines qui suivent.
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La physiopathogénie de l’anasarque fœtoplacentaire due au
parvovirus B19 est différente de celle de l’anasarque par alloimmunisation ; en effet, l’anémie n’est pas le seul élément qui
déclenche l’anasarque en créant une insuffisance cardiaque
fonctionnelle. Les œdèmes et les épanchements peuvent être
dus à l’augmentation de la pression hydrostatique capillaire,
elle-même conséquence d’une défaillance myocardique organique (lésions des myocytes ou myocardite).
Cette différence interviendra alors dans la constitution du tableau
d’anasarque : les épanchements vont dans la majorité des cas être
majeurs au niveau péritonéal pour un anasarque confirmé.
Sur le plan échographique, on pourra distinguer deux types
d’anasarques :
• l’anasarque débutant :
– épanchement péricardique,
– ascite, hépatomégalie,
– augmentation de liquide amniotique,
– accroissement d’épaisseur du placenta ;
• l’anasarque confirmé :
– épanchement péricardique,
– myocardiopathie suspectée devant un dysfonctionnement
cardiaque et une augmentation de l’index cardiothoracique,
– ascite, œdème cutané,
– diminution des mouvements actifs,
– polyhydramnios,
– hypertrophie placentaire.
On sera cependant toujours étonné de la résistance du fœtus
par rapport à une anémie qui pourra être majeure, en sachant
que la décompensation fatale sera alors très rapide, d’où
l’urgence de la prise en charge.
La biologie fœtale
Le diagnostic positif sera fait sur les signes spécifiques
d’infection : la recherche d’IGM, la PCR sur le liquide et sur
le sang, la culture classique, la recherche d’ADN viral ou
d’inclusion nucléaire.
Les signes non spécifiques d’infection sont principalement la
thrombopénie fœtale et l’augmentation des gamma-GT.
L’histologie
Les lésions déjà décrites seront recherchées au niveau des
organes cibles : cœur, poumons, rein, thymus, etc.
POSSIBILITÉS THÉRAPEUTIQUES
Il existe deux situations que nous pouvons rencontrer.
Le fœtus présente un tableau d’anasarque fœtoplacentaire
révélé par une échographie systématique. C’est à l’occasion du
bilan étiologique que le diagnostic d’infection à parvovirus
pourra être évoqué. Il s’agit alors d’une urgence thérapeutique,
car le fœtus peut présenter une anémie majeure et bénéficier de
façon salutaire d’une transfusion in utero.
Avant de pratiquer la cordocentèse pour le bilan, il est donc
indispensable d’avoir du sang prêt pour une éventuelle correction de l’anémie fœtale.
On pourra envisager soit une transfusion en intravasculaire
directement soit, plus volontiers, une exsanguino-transfusion in
utero. Cette dernière technique a l’avantage de corriger l’ané36
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mie sans risque de perturbation hémodynamique, en sachant
que ces fœtus sont particulièrement fragiles dans ce domaine.
Ces thérapeutiques ont l’avantage de corriger une carence, en
sachant que le pronostic final dépendra du niveau de l’atteinte
myocardique.
Il existe une notion de contage chez une femme enceinte.
Certains proposent des injections d’immunoglobulines spécifiques, mais le problème se pose alors du repérage de la date
optimale de l’injection.
L’autre attitude sera la surveillance et le dépistage de l’atteinte
fœtale par le dosage des alpha-fœtoprotéines maternelles ou
l’échographie. Il n’est absolument pas nécessaire de faire des
prélèvements in utero (amniocentèse, cordocentèse) pour poser
le diagnostic d’une contamination fœtale. En effet, les thérapeutiques in utero seront uniquement envisagées lorsque le
fœtus se mettra en anasarque.
ÉVOLUTION DES INFECTIONS À B19
Une étude récente de Miller et al. concernant 255 femmes
enceintes infectées par le parvovirus B19 a permis de souligner différents points importants.
1. Sur ces 255 patientes infectées, 11 ont eu des interruptions
médicales de grossesse, 29 des morts in utero, et 215 enfants
bien portants sont nés.
On retrouve donc environ 12 % d’arrêts de grossesse, qui correspondent tous à des infections maternelles avant 20 semaines
d’aménorrhée.
2. Les anasarques qui ont été diagnostiqués correspondaient à
une séroconversion maternelle entre 9 et 20 semaines d’aménorrhée.
Selon cette série, le risque de présenter un tableau d’anasarque
fœtoplacentaire est estimé à 2,9 %.
L’intervalle entre l’infection et l’apparition de l’anasarque se
situe entre 2 et 17 SA.
3. Si la gravité de l’atteinte fœtale est corrélée à la période de
l’infection maternelle, il ne semble pas y avoir de différence
significative quant au passage transplacentaire du virus au
cours de la grossesse.
4. Le suivi à long terme des 129 enfants infectés in utero n’a
pas révélé de pathologie particulière ; trois enfants ont présenté une déficience modérée en fer, ce qui ne semble pas très
différent de ce qui est observé dans la population générale du
pays. Par ailleurs, un enfant a présenté un épisode de thrombopénie idiopathique qu’il est difficile de relier à l’infection à
B19 en cours de grossesse.
Les enfants ayant présenté un tableau d’anasarque in utero
spontanément régressif ou ceux qui ont benéficié d’un traitement transfusionnel in utero n’ont pas un pronostic différent.
Cette étude apporte les mêmes conclusions qu’une série antérieure réunie par le Club francophone de médecine fœtale
concernant la prise en charge de 24 anasarques fœtoplacentaires dus à une infection à parvovirus B19.
CONCLUSION
L’infection à parvovirus B19 est une infection anodine et souvent asymptomatique chez l’adulte et chez l’enfant ; en
revanche, en cours de grossesse, une contamination du fœtus
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peut entraîner chez ce dernier une sidération transitoire de
l’érythropoïèse. Si une majorité de ces atteintes est asymptomatique ou spontanément résolutive, dans un pourcentage non
négligeable de cas, le fœtus se mettra en anasarque et l’anémie
importante qui y est associée pourra bénéficier d’un traitement
in utero. On évitera ainsi la mort in utero, le pronostic du fœtus
se situant au niveau du myocarde et de sa fonction.
Le pronostic des enfants qui ont passé le cap de l’infection in
utero est tout à fait favorable.
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É F É R E N C E S
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I B L I O G R A P H I Q U E S
❒ Morinet F. Érythropoïèse fœtale et parvovirus B19. Éditions INSERM, p. 215-7.
❒ Savey L, Poissonnier MH, Leblanc M, Colau JC. Infection à parvovirus et
grossesse. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1995 ; 24 : 170-6.
❒ Hall CJ. Parvovirus B19 infection in pregnancy. Arch Dis Child Fetal
Neonatal 1994 ; 71 (1) : F4-5.
❒ Sheikh AU,Ernest JM,O Shea M. Log outcome in fetal hydrops from parvovirus B19 infection. Am J Obstet Gynecol 1992 ; 167 (52) : 337-41.
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