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38 | La Lettre du Gynécologue • n° 388 - janvier-février 2014
BILLET
D’HUMEUR
L. Lantieri
Service de chirurgie
reconstructrice et esthétique,
hôpital européen
Georges-Pompidou,
AP-HP, Paris.
Chirurgie et médecine esthétiques,
une addiction ?
Should plastic surgery and esthetic medicine be
considered as an addiction?
Soyons clairs, la chirurgie et la médecine esthétiques n’existent pas ! En effet,
pour ce qui est de la chirurgie plastique (dont la dénomination pour l’Ordre des
médecins est “chirurgie plastique reconstructrice et esthétique”), il s’agit de la
chirurgie de la forme et des contours, intervenant sur les parties molles. Elle recherche
toujours l’esthétique par nature. Quant à la médecine esthétique, il s’agit d’un ensemble
de pratiques qui ont pour objectif d’améliorer l’apparence physique du patient, ce qui
est assez indéfinissable. Ces pratiques regroupent aussi bien des actes que des injections
de produits de comblement ou de toxine botulique, des conseils hygiénodiététiques, des
soins dermatologiques, etc., cette liste n’étant pas exhaustive.
En fait, derrière ces pratiques se cache la recherche d’un mieux-être par le paraître :
les marques de l’âge, bien sûr, que l’on souhaite atténuer, mais aussi certaines disgrâces,
vraies ou ressenties, que l’on souhaite éliminer.
Jusque-là, on ne voit pas ce que cela implique de potentiellement néfaste. Seulement,
la société, pourtant vieillissante, nous renvoie en permanence l’image d’un jeunisme
conquérant et d’une beauté stéréotypée couchée sur les papiers glacés des magazines
féminins.
Face à cela, il est tentant, pour certains patients, de chercher à ressembler à ces
icônes de la réussite. Le patient peut alors se trouver dans une spirale infernale. Valeria
Lukyanova transforme son corps pour ressembler à la poupée Barbie®, sortant ainsi de
la norme pour devenir un individu artificiel. Jocelyne Wildenstein a décidé de prendre
une allure plus “féline” pour plaire à son mari, ce qui n’a malheureusement pas marché,
puisqu’ils ont fini par divorcer. La chirurgie esthétique peut ainsi mener à des excès
qui rendent les patients anormaux. Mais peut-être que ces patients sont heureux, alors
pourquoi critiquer ?
L’exemple de Michael Jackson est très significatif. Il transforme son nez à un point tel
qu’il en souffre, et qu’il en meurt. Son chirurgien (en fait, il en a eu plusieurs) a toujours
argumenté que c’était le patient qui souhaitait ces interventions. Le principe d’autonomie
est ici avancé comme le seul principe éthique. Or, celui-ci doit être mis en équilibre avec
le principe de bienfaisance, qui seul autorise le médecin à agir sur le corps de ses patients.
Le critère que l’on doit retenir pour juger qu’un acte esthétique est justifiable, à défaut
d’être justifié, est l’amélioration de la qualité de vie. Si la chirurgie esthétique, dans de très
nombreux cas, heureusement, améliore la qualité de vie des patients, elle répond parfois
à une demande excessive, à la recherche d’une absolue beauté définie artificiellement par
des mannequins, dont les images photoshopées laissent fantasmer.
De plus, les patients oublient souvent qu’il s’agit d’actes médicaux et qu’il n’y a pas
normalement de logique commerciale derrière ces actes. On ne peut donc exiger
d’un praticien qu’il effectue un geste comme s’il s’agissait de l’achat d’une prestation.
C’est là que l’éthique du praticien prend sa vraie place.
L’éthique médicale s’applique aux actes esthétiques, et elle y prend même toute sa
place. Si l’éthique est un équilibre entre ce que l’on doit faire, ce que l’on peut faire et ce
que l’on veut faire, on ne peut alors se contenter de la seule volonté du patient, et il faut
rechercher à tout prix cet équilibre, qui ne peut être jugé qu’à l’aune de l’amélioration de
la qualité de vie du patient.

Nouvelles de l’industrie pharmaceutique
Communiqués des conférences de presse, symposiums,
manifestations organisés par l’industrie pharmaceutique
La Lettre du Gynécologue • n° 388 - janvier-février 2014 | 39
BILLET
D’HUMEUR
La voie nasale plébiscitée en PMA
Les protocoles de traitement en vue d’une fécondation
in vitro (FIV), souvent lourds, peuvent décourager les
patientes. Dans ce contexte, les innovations qui visent à
les alléger sont bienvenues. La voie nasale participe à une
meilleure observance… et ainsi à la réussite d’un proto-
cole de FIV.
L’acétate de nafaréline (Synarel®), qui s’auto-administre
par voie nasale, est un décapeptide de synthèse, analogue
de la gonadolibérine (la GnRH naturelle). Il a obtenu en
1990 une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour
le traitement de l’endométriose à localisation génitale et
extragénitale (stadesI à IV) chez les femmes de 18ans et
plus. Puis, en 1998, une deuxième AMM, dans la désen-
sibilisation hypophysaire au cours de l’induction de l’ovu-
lation en vue d’une fécondation in vitro (FIV) suivie d’un
transfert d’embryons.
Lors d’un protocole court de désensibilisation hypophysaire,
la posologie recommandée est de 1pulvérisation dans une
narine le matin (200µg ) et dans la narine controlatérale
le soir (200µg), soit 400µg. En cas de protocole long,
après 400µg en première intention, la posologie peut être
augmentée à 2fois 400µg, soit 800µg par jour.
Le protocole FIV le plus prescrit en France – analogues
agonistes en protocole long, suivis d’une stimulation par
gonadotrophines –, oblige à une trentaine d’injections;
avec la désensibilisation nasale, ce chiffre est ramené à une
dizaine d’injections (de gonadotrophines). “Le protocole
idéal, souligne le Dr Joëlle Belaisch-Allart, gynécologue-obs-
tétricien au CH des Quatre Villes (Sèvres), n’est à l’évidence
pas celui qui donne le plus d’ovocytes, mais le plus de
grossesses évolutives et de naissances. Le protocole le plus
adapté est donc celui qui permet d’obtenir ce résultat sans
risque pour les femmes et le plus confortablement pos-
sible: l’abandon est bien sûr la première cause d’échec.”
La voie nasale est une voie reproductible peu influencée par
des facteurs extérieurs (pas plus, pas moins que la voie sous-
cutanée). Elle était jusqu’ici peu empruntée en France…
Une rupture de stock de Synarel
®
, certes, a empêché un
temps le recours à la molécule, mais la voie nasale paraît
moins “sérieuse”, moins fiable, à certaines femmes. “Or
le nez permet d’accéder directement à la circulation san-
guine”, rappelle le Dr Christophe Bardin, pharmacien à
l’hôpital Cochin (Paris). Autre frein à la prescription: une
rhinite. Or, elle ne devrait pas l’être, au contraire, puisque
“les vaisseaux sont alors dilatés, inflammation aidant, et les
capacités de passage des principes actifs par conséquent
préservées, voire amplifiées”, observe-t-il. Il suffit de se
moucher avant la pulvérisation. Les résultats, en termes de
grossesses évolutives (de plus de 3mois), sont équivalents
quelle que soit la voie d’administration du protocole de
mise au repos des ovaires.
Dr Brigitte Blond
D'après le symposium et la conférence de presse Pfizer
dans le cadre des 18esJournées de la Fédération française d’étude
de la reproduction à Rouen, du 25 au 27 septembre 2013.
L’auteur n’a pas précisé
ses éventuels liens d’intérêts.
Le risque addictif et le danger de certaines pratiques ont amené le législateur à mettre
en place la possibilité d’une interdiction pure et simple par les autorités sanitaires.
Les actes esthétiques sont les seuls qui peuvent être interdits s’ils présentent un danger grave,
soit individuel, soit de santé publique, après avis de la Haute Autorité de santé.
Dans tous les autres domaines de la médecine, seuls les produits peuvent être interdits,
ou les praticiens empêchés d’exercer. C’est ainsi que les techniques de lipolyse (destruction
de la graisse sous-cutanée par simple injection) ont été interdites – sauf, bien sûr,
dans le cadre d’essais avec comités de protection des personnes (CPP) reconnus et suivis.
En effet, certaines de ces lipolyses utilisaient simplement du sérum physiologique
hyposmolaire, produit qui ne peut par nature être interdit. D’autres pratiques sont en cours
d’évaluation.
Fort heureusement, la très grande majorité des patients qui souhaitent un acte
esthétique font un acte unique, surtout lorsqu’il est chirurgical. La dérive addictive existe,
mais l’encadrement des pratiques par les autorités de santé et le contrôle des praticiens
par l’Ordre des médecins doivent éviter qu’elle ne se répande.