BILLET D’HUMEUR Chirurgie et médecine esthétiques, une addiction ? Should plastic surgery and esthetic medicine be considered as an addiction? L. Lantieri Service de chirurgie reconstructrice et esthétique, hôpital européen Georges-Pompidou, AP-HP, Paris. S oyons clairs, la chirurgie et la médecine esthétiques n’existent pas ! En effet, pour ce qui est de la chirurgie plastique (dont la dénomination pour l’Ordre des médecins est “chirurgie plastique reconstructrice et esthétique”), il s’agit de la chirurgie de la forme et des contours, intervenant sur les parties molles. Elle recherche toujours l’esthétique par nature. Quant à la médecine esthétique, il s’agit d’un ensemble de pratiques qui ont pour objectif d’améliorer l’apparence physique du patient, ce qui est assez indéfinissable. Ces pratiques regroupent aussi bien des actes que des injections de produits de comblement ou de toxine botulique, des conseils hygiénodiététiques, des soins dermatologiques, etc., cette liste n’étant pas exhaustive. En fait, derrière ces pratiques se cache la recherche d’un mieux-être par le paraître : les marques de l’âge, bien sûr, que l’on souhaite atténuer, mais aussi certaines disgrâces, vraies ou ressenties, que l’on souhaite éliminer. Jusque-là, on ne voit pas ce que cela implique de potentiellement néfaste. Seulement, la société, pourtant vieillissante, nous renvoie en permanence l’image d’un jeunisme conquérant et d’une beauté stéréotypée couchée sur les papiers glacés des magazines féminins. Face à cela, il est tentant, pour certains patients, de chercher à ressembler à ces icônes de la réussite. Le patient peut alors se trouver dans une spirale infernale. Valeria Lukyanova transforme son corps pour ressembler à la poupée Barbie®, sortant ainsi de la norme pour devenir un individu artificiel. Jocelyne Wildenstein a décidé de prendre une allure plus “féline” pour plaire à son mari, ce qui n’a malheureusement pas marché, puisqu’ils ont fini par divorcer. La chirurgie esthétique peut ainsi mener à des excès qui rendent les patients anormaux. Mais peut-être que ces patients sont heureux, alors pourquoi critiquer ? L’exemple de Michael Jackson est très significatif. Il transforme son nez à un point tel qu’il en souffre, et qu’il en meurt. Son chirurgien (en fait, il en a eu plusieurs) a toujours argumenté que c’était le patient qui souhaitait ces interventions. Le principe d’autonomie est ici avancé comme le seul principe éthique. Or, celui-ci doit être mis en équilibre avec le principe de bienfaisance, qui seul autorise le médecin à agir sur le corps de ses patients. Le critère que l’on doit retenir pour juger qu’un acte esthétique est justifiable, à défaut d’être justifié, est l’amélioration de la qualité de vie. Si la chirurgie esthétique, dans de très nombreux cas, heureusement, améliore la qualité de vie des patients, elle répond parfois à une demande excessive, à la recherche d’une absolue beauté définie artificiellement par des mannequins, dont les images photoshopées laissent fantasmer. De plus, les patients oublient souvent qu’il s’agit d’actes médicaux et qu’il n’y a pas normalement de logique commerciale derrière ces actes. On ne peut donc exiger d’un praticien qu’il effectue un geste comme s’il s’agissait de l’achat d’une prestation. C’est là que l’éthique du praticien prend sa vraie place. L’éthique médicale s’applique aux actes esthétiques, et elle y prend même toute sa place. Si l’éthique est un équilibre entre ce que l’on doit faire, ce que l’on peut faire et ce que l’on veut faire, on ne peut alors se contenter de la seule volonté du patient, et il faut rechercher à tout prix cet équilibre, qui ne peut être jugé qu’à l’aune de l’amélioration de la qualité de vie du patient. 38 | La Lettre du Gynécologue • n° 388 - janvier-février 2014 BILLET D’HUMEUR Le risque addictif et le danger de certaines pratiques ont amené le législateur à mettre en place la possibilité d’une interdiction pure et simple par les autorités sanitaires. Les actes esthétiques sont les seuls qui peuvent être interdits s’ils présentent un danger grave, soit individuel, soit de santé publique, après avis de la Haute Autorité de santé. Dans tous les autres domaines de la médecine, seuls les produits peuvent être interdits, ou les praticiens empêchés d’exercer. C’est ainsi que les techniques de lipolyse (destruction de la graisse sous-cutanée par simple injection) ont été interdites – sauf, bien sûr, dans le cadre d’essais avec comités de protection des personnes (CPP) reconnus et suivis. En effet, certaines de ces lipolyses utilisaient simplement du sérum physiologique hyposmolaire, produit qui ne peut par nature être interdit. D’autres pratiques sont en cours d’évaluation. L’auteur n’a pas précisé ses éventuels liens d’intérêts. Fort heureusement, la très grande majorité des patients qui souhaitent un acte esthétique font un acte unique, surtout lorsqu’il est chirurgical. La dérive addictive existe, mais l’encadrement des pratiques par les autorités de santé et le contrôle des praticiens par l’Ordre des médecins doivent éviter qu’elle ne se répande. Communiqués des conférences de presse, symposiums, manifestations organisés par l’industrie pharmaceutique Nouvelles de l’industrie pharmaceutique La voie nasale plébiscitée en PMA Les protocoles de traitement en vue d’une fécondation in vitro (FIV), souvent lourds, peuvent décourager les patientes. Dans ce contexte, les innovations qui visent à les alléger sont bienvenues. La voie nasale participe à une meilleure observance… et ainsi à la réussite d’un protocole de FIV. L’acétate de nafaréline (Synarel®), qui s’auto-administre par voie nasale, est un décapeptide de synthèse, analogue de la gonadolibérine (la GnRH naturelle). Il a obtenu en 1990 une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le traitement de l’endométriose à localisation génitale et extragénitale (stades I à IV) chez les femmes de 18 ans et plus. Puis, en 1998, une deuxième AMM, dans la désensibilisation hypophysaire au cours de l’induction de l’ovulation en vue d’une fécondation in vitro (FIV) suivie d’un transfert d’embryons. Lors d’un protocole court de désensibilisation hypophysaire, la posologie recommandée est de 1 pulvérisation dans une narine le matin (200 µg ) et dans la narine controlatérale le soir (200 µg), soit 400 µg. En cas de protocole long, après 400 µg en première intention, la posologie peut être augmentée à 2 fois 400 µg, soit 800 µg par jour. Le protocole FIV le plus prescrit en France – analogues agonistes en protocole long, suivis d’une stimulation par gonadotrophines –, oblige à une trentaine d’injections ; avec la désensibilisation nasale, ce chiffre est ramené à une dizaine d’injections (de gonadotrophines). “Le protocole idéal, souligne le Dr Joëlle Belaisch-Allart, gynécologue-obstétricien au CH des Quatre Villes (Sèvres), n’est à l’évidence pas celui qui donne le plus d’ovocytes, mais le plus de grossesses évolutives et de naissances. Le protocole le plus adapté est donc celui qui permet d’obtenir ce résultat sans risque pour les femmes et le plus confortablement possible : l’abandon est bien sûr la première cause d’échec.” La voie nasale est une voie reproductible peu influencée par des facteurs extérieurs (pas plus, pas moins que la voie souscutanée). Elle était jusqu’ici peu empruntée en France… Une rupture de stock de Synarel®, certes, a empêché un temps le recours à la molécule, mais la voie nasale paraît moins “sérieuse”, moins fiable, à certaines femmes. “Or le nez permet d’accéder directement à la circulation sanguine”, rappelle le Dr Christophe Bardin, pharmacien à l’hôpital Cochin (Paris). Autre frein à la prescription : une rhinite. Or, elle ne devrait pas l’être, au contraire, puisque “les vaisseaux sont alors dilatés, inflammation aidant, et les capacités de passage des principes actifs par conséquent préservées, voire amplifiées”, observe-t-il. Il suffit de se moucher avant la pulvérisation. Les résultats, en termes de grossesses évolutives (de plus de 3 mois), sont équivalents quelle que soit la voie d’administration du protocole de mise au repos des ovaires. Dr Brigitte Blond D'après le symposium et la conférence de presse Pfizer dans le cadre des 18es Journées de la Fédération française d’étude de la reproduction à Rouen, du 25 au 27 septembre 2013. La Lettre du Gynécologue • n° 388 - janvier-février 2014 | 39