appendicite aigüe - Chirurgie

FCC 8 – Prise en charge de l'appendicite aigüe en 2013
SOMMAIRE
Président :
F. BRETAGNOL (Clichy)
Modérateurs :
A. ALVES (Caen)
F. BRETAGNOL (Clichy)
L. MAGGIORI (Clichy)
1. Place de l'imagerie dans le diagnostic d'appendicite aiguë
M. WAGNER (Paris)
2. Appendicite aiguë et antibiothérapie : passé ou actualité ?
R. DOUARD (Bobigny)
3. Appendicectomie : laparoscopie ou Mac Burney ?
Q. DENOST (Bordeaux)
4. Conduite à tenir devant la découverte d'une tumeur appendiculaire après
appendicectomie ?
A. RAULT (Suresnes)
5. Appendicite chez la femme enceinte
C. TRESALLET, S. NOULLET (Paris)

FCC 8 – Prise en charge de l'appendicite aigüe en 2013
PLACE DE L'IMAGERIE DANS LE DIAGNOSTIQUE DE
L'APPENDICITE AIGUE
M. Wagner (Paris)
Service de Radiologie polyvalente et oncologique
CHU Pitié Salpêtrière
L’appendicite aigue est l’urgence abdominale chirurgicale la plus fréquente1. Son diagnostic
reste difficile cliniquement et il n’est retrouvé que chez environ 50% des patients ayant une
suspicion d’appendicite aigue2 en raison notamment de la présence de nombreux
diagnostics différentiels devant des douleurs fébriles de la fosse iliaque droite. En se basant
sur les données clinico-biologiques, un appendice sain est retrouvé dans plus de 25% des
appendicectomies réalisées pour suspicion d’appendicite aigue. Ce chiffre est trop élevé en
raison de l’existence de complications post-opératoires secondaires à cette chirurgie, aigues
(abcès, fistule) ou tardives (occlusion sur brides)3. Il est maintenant recommandé de
confirmer le diagnostic d’appendicite aigue par imagerie avant toute chirurgie. L’objectif de
l’imagerie est de faire le diagnostic d’appendicite aigue et d’éliminer les diagnostics
différentiels, afin de diminuer le nombre de chirurgie inutile. Elle permet également de
rechercher des complications (abcès, perforation, péritonite) et de localiser l’appendice afin
de guider la voie d’abord chirurgicale.
Quelle imagerie choisir?
L’échographie, le scanner et l’IRM sont 3 techniques capables de faire le diagnostic
d’appendicite aigue. Le cliché d’abdomen sans préparation n’a en revanche aucune place
dans ce diagnostic.
En plus de sa simplicité, sa rapidité, son faible coût et sa grande accessibilité, l’échographie
a comme principal avantage d’être une technique non irradiante. Elle est donc à privilégier
en première intention, en particulier chez les enfants, les sujets jeunes et les femmes en âge
de procréer, chez qui elle permet en plus d’éliminer les diagnostics différentiels d’origine
gynécologique. Elle est cependant difficile, l’appendice, pathologique ou non, n’étant pas
toujours visualisé4. Sa sensibilité est évaluée à entre 78 et 83% et sa spécificité entre 83 et
93% d’après deux méta-analyses5,6. Le nombre de faux négatifs, non négligeables, fait
qu’une échographie négative n’élimine pas le diagnostic. Ces faux négatifs sont plus
fréquents chez les sujets obèses, en cas de distension digestive importante, en cas
d’appendicite ectopique notamment rétro-caecale, perforée ou atteignant seulement la pointe
(appendicite distale). Malgré ses performances et ses avantages, l’échographie est souvent
insuffisante aux yeux des chirurgiens qui préfèrent le recours à un examen scanographique7.

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Le scanner est en effet l’examen de prédilection pour le diagnostic d’appendicite aigue avec
une sensibilité évaluée entre 91 et 94% et une spécificité évaluée entre 90 et 94% dans deux
méta-analyses5,6. Il est supérieur à l’échographie en terme de sensibilité5,6,8. Son utilisation,
aujourd’hui quotidienne et routinière, a permis de diminuer le taux d’appendicectomie inutile
de 24% à 3 %9. Son unique mais majeur inconvénient est son caractère irradiant10 qui fait
que le scanner doit être réalisé en seconde intention en particulier chez les sujets jeunes.
Plusieurs études ont en effet regardé les performances d’une stratégie associant une
échographie en 1ère intention et un scanner uniquement en seconde intention et retrouve
entre 3,3 et 8% d’appendicectomies négatives11-13. En revanche en cas de suspicion de
complication, le scanner doit être privilégié.
En raison de sa faible accessibilité notamment dans le cadre de l’urgence et de son coût
élevé, l’IRM est peu utilisée. Ses indications restent limitées à la femme enceinte et à
l’enfant, quand l’échographie ne permet pas de faire le diagnostic. Sa sensibilité est évaluée
entre 83 et 100% et sa spécificité entre 50 et 99%14,15.
Quelque soit la technique utilisée, le compte-rendu doit préciser la présence ou non d’une
appendicite aigue, la localisation de la base d’implantation de l’appendice, son trajet et la
présence ou non de complication.
Technique et sémiologie radiologique de l’appendicite aigue
Echographie abdomino-pelvienne
L’échographie abdomino-pelvienne doit être réalisée avec une sonde abdominale à basse
fréquence pour avoir une approche globale (recherche de diagnostics différentiels et
repérage de l’appendice) puis avec une sonde superficielle à haute fréquence pour étudier
les parois appendiculaires.
L’appendice est identifié comme une structure borgne naissant du bas fond caecal, sans
péristalisme, compressible, ayant une couche interne hypoéchogène, une couche
intermédiaire hyperéchogène et une couche externe hypoéchogène. En cas d’appendicite,
l’appendice n’est plus compressible, est augmenté de taille, mesure plus de 6 mm avec des
parois de plus de 3mm d’épaisseur et dédifférenciées16. Un stercolithe peut être visible sous
la forme d’une image hyperéchogène avec un cône d’ombre postérieur. La graisse péri-
appendiculaire est infiltrée et apparaît hyperéchogène ; il peut exister un épanchement
liquidien anéchogène au contact.
Scanner abdomino-pelvien
Le scanner abdomino-pelvien est réalisé en coupes millimétriques après injection de produit
de contraste iodé. Une acquisition sans injection peut aussi être réalisée pour visualiser un
stercolithe appendiculaire mais également des diagnostics différentiels comme un calcul

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rénal ou un hématome. Selon les équipes, une opacification par voie basse est parfois aussi
utilisée en particulier chez les sujets maigres.
L’appendice est repéré comme une structure borgne partant du bas fond caecal. Le
diagnostic d’appendicite repose sur la présence d’un appendice augmenté de taille,
mesurant plus de 6 mm de diamètre avec des parois épaissies de plus de 3 mm17. Il existe
une infiltration de la graisse péri-appendiculaire qui apparaît densifiée, et parfois un
épanchement liquidien, hypodense.
Les complications doivent être systématiquement recherchées. Une perforation apparaît
sous la forme de bulles d’air extra-digestives et extra-appendiculaires, localisées le plus
souvent au contact de l’appendice inflammé. Un abcès est visible sous la forme d’une
collection liquidienne hypodense avec des parois prenant le contraste et enfin, une péritonite
est responsable d’une épaississement et d’une prise de contraste des feuillets péritonéaux,
associés à une infiltration de la graisse péritonéale, localisée ou diffuse selon l’étendue de la
péritonite.
IRM abdomino-pelvienne
Des séquences pondérées en T2 avec saturation de la graisse, si possible en coupes fines,
suffisent à faire le diagnostic et éliminer les diagnostics différentiels gynécologiques. Des
séquences en écho de gradient pondérée en T118 et des séquences pondérées en diffusion19
peuvent être ajoutées en cas de difficulté diagnostique.
Le diagnostic d’appendicite aigue repose sur la présence d’un appendice augmenté de taille,
de plus de 6 ou 7 mm, de contenu liquidien apparaissant en hypersignal sur la séquence
pondérée en T2, associée à une infiltration de la graisse péri-appendiculaire visible en
hypersignal sur la séquence pondérée en T220. En cas de réalisation de séquences
pondérées en diffusion, celles-ci retrouve un hypersignal de la paroi appendiculaire avec une
restriction de la diffusion19.
Diagnostics différentiels
Il existe de multiples diagnostics différentiels clinico-biologiques de l’appendicite aigue,
identifiables à l’imagerie, les principaux sont:
- diverticulite droite
- torsion d’appendice épiploïque
- adénolymphite mésentérique (chez l’enfant)
- colite droite, quelque soit sa cause
- iléite terminale, en particulier dans le cadre d’une maladie de Crohn
- cholécystite
- pyélonéphrite droite

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- salpingite.
Sur le plan de l’imagerie, le principal diagnostic différentiel de l’appendicite aigue est le
diagnostic de mucocèle appendiculaire. En effet le mucocèle appendiculaire apparaît sous la
forme d’un appendice augmenté de taille, de contenu liquidien, à parois fines, parfois
calcifiées, sans infiltration de la graisse au contact 21.
Place de l’imagerie dans les appendicites traitées médicalement
Actuellement aucune étude n’a regardé l’intérêt de la répétition de l’imagerie en cas de
traitement médical de l’appendicite aigue. Le scanner est parfois réalisé en cas de
persistance des symptômes après antibiothérapie efficace, avant la réalisation d’une
appendicectomie22.
Conclusion
L’appendicite aigue reste l’urgence abdominale chirurgicale la plus fréquente. Devant
l’insuffisance des critères clinico-biologiques, afin d’éviter une chirurgie inutile, la réalisation
d’une imagerie est recommandée. L’échographie doit être privilégiée en particulier chez les
enfants, les patients jeunes et les femmes en âge de procréer. En cas de résultat négatif,
elle doit être complétée par un scanner abdomino-pelvien, le plus souvent et dans certains
cas particuliers par une IRM.
Figures
Figure 1 : Appendicite aigue visible à l’échographie, en coupe axiale et en coupe
longitudinale, chez une patiente de 28 ans, L’appendice est identifié comme une structure
borgne reliée au caecum (flèche verte). Le diagnostic d’appendicite repose sur
l’augmentation de taille de l’appendice (9,8 mm de diamètre), l’aspect épaissi de ses parois
(mesurées à 4 mm)(flèches roses) et son caractère incompressible.