Pourquoi il ne faut plus opérer une appendicite sans imagerie...

Pourquoi il ne faut plus opérer une appendicite sans imagerie préalable ?
Mis à jour le 11/09/2012 par SFR
Professeur Patrice Taourel, CHU Montpellier
Responsable du Groupe Urgence de la Société Française de Radiologie
Il y a plus d ’ un siècle Paul Poirier, éminent chirurgien, affirmait "on doit intervenir systématiquement
aussitôt le diagnostic d ’ appendicite assuré ou même simplement soupçonné et l'on doit toujours enlever
l'appendice", l ’ appendicite avait alors une mortalité de près de 20 %. Trente ans plus tard Marcel Proust
qui, bien que fils et frère de médecin ne les tenait pas en haute estime, s ’ amusait du fait que "certains
chirurgiens prétendent qu ’ il faudrait, pour éviter la possibilité d ’ une appendicite future, enlever
l ’ appendice chez tous les enfants". Force est de reconnaitre que l ’ appendicectomie devant toute
suspicion d ’ appendicite et en particulier devant toute douleur de la fosse iliaque droite est demeurée en
France un dogme pendant la quasi totalité du XXème siècle, et que l ’ appendicectomie prophylactique a
été considérée par certains comme une option raisonnable, en particulier avec le développement de la
chirurgie sous cœlioscopie. Tout le monde était content : le patient débarrassé du spectre de la
redoutable péritonite appendiculaire, le chirurgien qui avait enlevé un appendice sans complication, le
médecin satisfait de voir mis à l ’ honneur le tout puissant examen clinique, l ’ anatomo - pathologiste qui,
même lorsque l ’ appendice était sain, retrouvait un peu d ’ inflammation pudiquement dénommée
"appendicite catarrhale" puisque cet appendice sain avait été sectionné au cours de la chirurgie, et
même l ’ assurance maladie qui croyait faire des économies si le geste était réalisé sans examen
d ’ imagerie ni examen biologique préalable. Et pourtant ! Et pourtant l ’ appendicectomie même dans des
mains entraînées, a une certaine morbidité immédiate avec un taux d ’ abcès post - opératoire de près de
1 % et encore plus une morbidité tardive, l ’ appendicectomie représentant la première cause d ’ occlusion
mécanique de l ’ intestin grêle sur bride post - opératoire, et pourtant se reposer sur le seul sacro - saint
examen clinique avec une surveillance clinique en cas de doute diagnostique, attitude préconisée dans
les pays anglo - saxons, entraîne un taux d ’ appendicite opérée au stade de perforation de près de 30 %,
et pourtant les 300 000 suspicions d ’ appendicite opérées en France chaque année à la fin des années 90
représentaient un coût de 300 millions d ’ euros.
L ’ imagerie a révolutionné, ces vingt dernières années, la prise en charge de l ’ appendicite. Si l ’ abdomen
sans préparation n ’ a aucun intérêt dans le diagnostic d ’ appendicite et de manière plus générale dans
celui des douleurs abdominales aigües, comme l ’ a bien formalisé un rapport de la Haute Autorité de
Santé publié en 2009, le diagnostic d ’ appendicite aigüe repose aujourd ’ hui sur l ’ échographie ou la
tomodensitométrie ; échographie chez les enfants, les patientes jeunes, et les femmes enceintes,
scanner sans doute un peu plus performant que l ’ échographie de manière générale et en particulier chez
les patients plus âgés, chez les patients en surpoids car la graisse facilite la visualisation de
l ’ appendice en scanner au contraire de l ’ échographie ou lorsque la symptomatologie clinique est plus
diffuse. L ’ échographie comme le scanner montreront des anomalies au niveau de l ’ appendice dont la
paroi est épaissie et au niveau de la graisse péri - appendiculaire qui est infiltrée, elles identifieront un
appendice normal permettant d ’ éliminer le diagnostic d ’ appendicite, elles rechercheront des
complications de l ’ appendicite : perforation, plastron, phlegmon, abcès, dont le diagnostic a un réel
impact sur la prise en charge chirurgicale de l ’ appendicite, sur le choix d ’ une cœlioscopie versus une
laparotomie ouverte et sur le siège de l ’ incision chirurgicale.
Il s ’ agit là d ’ une véritable révolution dans la prise en charge des patients suspects d ’ appendicite : dans
une étude nord - américaine publiée en 2008 dans la prestigieuse revue, le New England Journal of
Medecine, le taux d ’ appendicectomie blanche est passé de 24 % à 3 % et celui de perforation de 18 % à
5 % entre 1996 et 2006 grâce à l ’ utilisation systématique de l ’ imagerie ; en France le nombre
d ’ appendicectomies a diminué de 300 000 en 1990 à 83 000 en 2010. L ’ imagerie systématique dans les
suspicions d ’ appendicites améliore donc la prise en charge des patients en évitant d ’ une part une
chirurgie inutile avec ses éventuelles complications et à l ’ inverse une surveillance prolongée dans les
vraies appendicites opérées trop tard au stade de perforation, elle facilite le geste chirurgical en
diagnostiquant d ’ éventuelles complications, elle représente une véritable source d ’ économie, la Caisse
Nationale de l ’ Assurance Maladie ne s ’ y est d ’ ailleurs pas trompée puisque dans un rapport publié en
septembre 2011 sur les césariennes et appendicectomies programmées, elle a montré que dans certains
départements, le taux d ’ appendicectomie était près de deux fois supérieur à celui de Paris et que si
tous les départements français agissaient comme Paris, on pourrait encore éviter, grâce à l ’ imagerie, 15
000 appendicectomies inutiles par an.