Actualités Les neuropathies paranéoplasiques Pourquoi connaître les

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Act. Méd. Int. - Neurologie (3) n° 2, février 2002
Pourquoi connaître les
syndromes paranéoplasiques ?
En dépit de leur rareté (1,5 % des
patients porteurs d’un cancer), les
SNP sont importants à connaître pour
différentes raisons :
- dans au moins la moitié des cas, la
neuropathie apparaît avant le cancer ;
reconnaître la neuropathie paranéo-
plasique contribue au diagnostic et
donc au traitement plus précoce de la
néoplasie sous-jacente ;
- le traitement du cancer entraîne parfois
une régression du SNP, mais ce n’est
pas la règle ; la mise en rémission
complète du cancer permet une stabi-
lisation neurologique dans 70 % des
cas ;
- chez un patient ayant un cancer, un
SNP peut simuler une atteinte méta-
statique et réciproquement ;
- le handicap lié au SNP est en général
plus sévère que celui dû au cancer ;
- lorsqu’il s’accompagne d’un SNP, le
pronostic du cancer est généralement
meilleur, surtout s’il s’agit d’un cancer
du poumon à petites cellules.
Quand évoquer un syndrome
paranéoplasique ?
Plusieurs arguments cliniques en
faveur d'un SNP :
- les manifestations cliniques sont sou-
vent sévères et invalidantes. Une
atteinte discrète et peu gênante relève
a priori d’une autre cause ;
-certaines neuropathies paranéo-
plasiques, telle la neuronopathie sensitive
subaiguë, sont très caractéristiques ;
toutefois, aucun syndrome n’est réel-
lement spécifique. Un tableau anato-
moclinique superposable peut s’obser-
ver en l’absence de tout cancer ;
- l’évolution est en général subaiguë
(quelques semaines à quelques mois) ;
- l’étude du LCR montre une hyper-
protéinorachie, parfois associée à une
pléiocytose et à une élévation du taux
d’immunoglobulines. L’hypercytose
tend à disparaître au cours de l’évolution ;
Les neuropathies
paranéoplasiques
S. Cartalat-Carel*
* Stéphanie Cartalat-Carel est neurologue
dans le service des professeurs Delattre et
Meininger à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière.
Elle travaille plus particulièrement sur les
syndromes neurologiques paranéopla-
siques et vient d’achever une thèse sur
l’association polyradiculonévrite chronique
et cancer.
Note : CPCP = carcinome pulmonaire à
petites cellules.
Neuropathies Tumeurs
Motrices :
• neuropathie Lymphomes, CPCP, rein
motrice subaiguë
• neuromyotonie CPCP, thymome
• syndrome de CPCP
Lambert-Eaton
Sensitives :
Polyneuropathies • neuropathie CPCP
sensitive subaiguë
• neuropathie distale Carcinomes, lymphomes
Sensitivomotrices :
• aiguë (Guillain-Barré) Maladie de Hodgkin
• à rechute/chronique Lymphomes (carcinomes)
Autonomiques :
• pandysautonomique CPCP
• obstruction digestive CPCP
Focales et Plexopathie Maladie de Hodgkin
multifocales Multinévrite Lymphomes, carcinomes
Tableau I. Les neuropathies paranéoplasiques.
S. Cartalat-Carel
e terme de syndrome neuro-
logique paranéoplasique
(SNP) désigne un ensemble
de troubles neurologiques
associés à un cancer et dont la
cause est inconnue. Cette définition
élimine les neuropathies par
compression ou infiltration des
nerfs, les neuropathies associées
à une méningite carcinomateuse,
ou les neuropathies d’origine
iatrogène (chimiothérapie, radio-
thérapie, ou postchirurgicale),
métabolique ou carentielle.
L
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l'hyperprotéinorachie est plus durable ;
-même si le tableau clinique est dominé
par la neuropathie, il est fréquent d’ob-
server des signes discrets d’atteinte
plus diffuse du système nerveux ; d’où
les termes d’“encéphalomyélite”, en
cas d’atteinte centrale, de “neuromyo-
pathie” en cas d’atteinte périphérique,
ou “d’encéphalomyélonévrite” si
l’atteinte est diffuse.
Comment prendre en charge
une neuropathie paranéo-
plasique ?
L’évolution est en règle sévère, en
quelques semaines ou mois, associant
une aggravation des troubles sensitifs,
responsables d’une ataxie majeure, et
une atteinte plus diffuse du névraxe.
La médiane de survie est de 8 à 10 mois.
Le décès est le plus souvent de cause
neurologique secondaire à l’état
grabataire ou par arrêt cardiorespiratoire
d’origine dysautonomique.
La tumeur est généralement de petite
taille, sans métastase, et de progres-
sion lente. Si elle n’est pas connue, sa
découverte se fait généralement dans
les deux ans, avec un maximum de
quatre ans.
Dans une étude récente, seule une
réponse tumorale complète semble
permettre une stabilisation du tableau
neurologique dans 70 % des cas.
L’utilisation d’immunosuppresseurs
ou d’immunomodulateurs n’a pas fait
la preuve de son efficacité.
Références
• Antoine JC, Honnorat J. Les syndromes
neurologiques paranéoplasiques affectant
le système nerveux périphériques XIIes
Journées francophones d’électromyographie.
Genève, 2000.
• Croft PB, Wilkinson M. The incidence of
carcinomatous neuromyopathy in patients
with various types of carcinoma. Brain
1965 ; 88 : 427-34.
• Keime-Guibert F, Graus F, Broet P et al.
Clinical outcome of patients with anti-Hu
associated encephalomyelitis after treatment
of the tumor. Neurology 1999 ; 53 : 1719-23.
• Molinuevo JL, Grauss F, Serrano C et al.
Utility of anti-Hu antibodies in the diagnosis
of paraneoplastic subacute sensory neuro-
nopathy. Ann Neurol 1998 ; 44 : 976-80.
• Posner JB. Neurologic Complications of
Cancer. Monograph : FA. Philadelphia :
Davis Company, 1995.
Cancer
Physiopathologie
Clinique
Symptômes associés
EMG
LCR
Évolution
CPCP dans 75 % des cas, découvert plusieurs mois ou
années après les premiers symptômes neurologiques dans
les 2/3 des cas.
Mécanisme auto-immun avec présence d’anticorps anti-Hu
dans le sang et le LCR, dirigés contre le noyau des neu-
rones. Récemment, Molinuevo et al. ont montré que la spé-
cificité des AC anti-Hu dans les NSSP était de 99 % et sa sen-
sibilité de 82 %.
Atteinte de la sensibilé propioceptive au premier plan, mais
toutes les modalités sensitives sont atteintes. Abolition des
ROT.
Syndrome cérébelleux.
Encéphalite lymbique.
Dysautonomie
Atteinte de la corne antérieure.
Atteinte du tronc cérébral.
Potentiels sensitifs diminués ou absents.
Hyperprotéinorachie < 2g/l.
Pléiocytose modérée.
Évolution ascendante des symptômes.
Médiane de survie de 8 à 10 mois.
Tableau III. Neuropathie sensitive subaiguë de Denny-Brown (NSSP).
Neuropathies Tumeurs Immunologie
Neuropathie sensitive CPCP AC anti-Hu
subaiguë AC anti-CV2
Neuropathie motrice CPCP AC anti-Hu
lymphome IgM anti-GM1
Syndrome myasthénique CPCP AC anticanaux calciques
de Lambert-Eaton voltage dépendants
CPCP
Neuromyotonie Thymome AC anticanaux K+
Lymphopathie
Polyradiculonévrite Waldenstrom IgM anti-MAG
aiguë (Guillain- Myélome/Castleman TNF-α, IL1, IL6
Barré) et chronique Mélanome IgM polyclonales anti-GM2
Syndrome CAR CPCP AC antirétine2
Tableau II. Les anticorps antineuronaux.
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