Extension laryngotrachéale des carcinomes de la thyroïde D

L’
envahissement de l’axe laryngotrachéal par un car-
cinome de la thyroïde pose au chirurgien cervico-
facial des problèmes à la fois diagnostiques et thé-
rapeutiques. Dans ce dossier, nous avons voulu souligner sa
relative rareté en clinique et faire le point sur les difficultés dia-
gnostiques inhérentes à ce type de localisation ainsi que sur les
positions thérapeutiques des différents auteurs.
FRÉQUENCE
L’extension laryngotrachéale des carcinomes thyroïdiens, bien
que rare, n’est cependant pas exceptionnelle et est diversement
appréciée par les différents auteurs, comme l’indique la revue de
la littérature (tableau I). Friedman (3) aborde ce problème à pro-
pos d’une observation d’envahissement trachéal et souligne que
cette extension locorégionale est fréquente dans les carcinomes
indifférenciés et médullaires. Cette constatation a été confirmée
par les observations de Machens et al. (4), qui, sur une série de
58 extensions extrathyroïdiennes, comptent 28 carcinomes
médullaires.
PATHOGÉNIE
Plusieurs hypothèses ont été avancées pour expliquer cette exten-
sion (3, 5) : un phénomène d’autolyse secondaire aux enzymes
protéolytiques sécrétées par le tissu tumoral, une inflammation
chronique qui induit une réaction macrophagique et une rupture
de la paroi de la tumeur, une ischémie liée à l’augmentation rapide
de la taille de la masse tumorale ou, éventuellement, l’infection
de la masse tumorale qui fragilise sa paroi.
Pour André (5), le larynx est atteint suivant plusieurs processus :
–à partir d’une localisation trachéale haute gagnant de proche en
proche la région sous-glottique ;
–le long du nerf récurrent et de sa chaîne lymphatique, entre car-
tilage cricoïde et thyroïde, vers la sous-glotte et le plancher ven-
triculaire ;
–au travers de l’aile thyroïdienne ou en contournant son bord
postérieur.
CLINIQUE
Les effractions laryngotrachéales découvertes en peropératoire
peuvent être révélatrices d’un cancer thyroïdien jusque-là
méconnu. Elles peuvent aussi être mises en évidence lors du bilan
d’extension d’un cancer de la thyroïde. Elles apparaissent le plus
DOSSIER
Extension laryngotrachéale des carcinomes de la thyroïde
Thyroid carcinoma invading the airway
● A. Oudidi*, M.N. El Alami*
19
La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no301 - novembre-décembre 2005
*Service ORL, CHU Hassan-II, Fès, Maroc.
Résumé : Les auteurs rappellent les modalités de l’extension cricotrachéale des carcinomes du corps thyroïde et sa relative
rareté en clinique, qui contraste avec les constatations anatomiques. Les difficultés thérapeutiques inhérentes à ce type de
localisation sont exposées, de même que les différentes techniques proposées pour la restauration de la filière laryngotrachéale
après résection laryngotrachéale partielle.
Mots-clés : Carcinome thyroïdien - Invasion laryngotrachéale - Chirurgie.
Summary: The authors point out the methods of airway invasion from thyroid carcinoma. Its relative scarcity in clinic contrasts
with the anatomical observations. The inherent therapeutic difficulties of this type of localization are exposed, just as the various
techniques suggested for the restoration of the airway after partial resection of the laryngotracheal routes.
Keywords: Thyroid carcinoma - Laryngotracheal invasion - Surgery.
Tableau I. Fréquence des extensions laryngotrachéales des carcinomes
thyroïdiens.
Auteurs Nombre de cas Extension Pourcentage
de cancer laryngotrachéale
de la thyroïde
Djalilian et al. (1) 2 000 18 0,9
Breaux et al. (2) 210 44 2,1
Friedman (3) 190 13 6,8

souvent (80 %) au cours du suivi d’un cancer déjà traité (3). Le
délai d’apparition de l’envahissement laryngotrachéal est variable
selon le cancer primitif. Il est en moyenne de six ans et peut même
atteindre 26 ans (4). La tumeur peut se présenter sous la forme
d’un nodule ferme, unique, parfois multiple, parfois associé à des
signes de compression ou d’envahissement locorégional à type
de dysphonie, de dyspnée ou de dysphagie (1, 4). Une toux irri-
tative avec des crachats hémoptoïques a également été rapportée
(1). L’existence d’adénopathies satellites et/ou d’une paralysie
récurrentielle peut orienter le diagnostic vers une étiologie can-
céreuse (1, 4).
Rappelons, pour mémoire, l’existence possible d’un tissu thy-
roïdien ectopique dans la paroi trachéale (6-8). Il faut souligner
ici qu’un carcinome thyroïdien intraluminal peut simuler une
lésion primitive laryngotrachéale ou hypopharyngée.
BILAN D’EXTENSION
L’examen préopératoire doit être aussi complet que possible. Il
doit comprendre une laryngotrachéoscopie, une œsophagosco-
pie ainsi qu’une tomodensitométrie cervicothoracique (figure 1)
afin de déterminer le plus précisément possible l’extension extra-
thyroïdienne (9, 10). S’il existe une atteinte muqueuse, la biop-
sie peut apporter la clé du diagnostic.
TRAITEMENT
L’attitude thérapeutique peut varier en fonction de l’agressivité
du cancer. En ce qui concerne le cartilage cricoïde, l’attitude
dépend du stade de l’invasion néoplasique (9, 10). En cas d’enva-
hissement inférieur à 25 % de la circonférence, une résection
chondromuqueuse en zone saine avec une fermeture par lambeau
myopérichondral sans calibrage doit être associée à la thyroï-
dectomie totale (9). En position antérieure, le risque de sténose
est plus élevé et il faut envisager une plastie armée (9, 10). Entre
25 et 70 %, la mise en place d’un tube de Montgomery comme
tuteur est justifiée (9, 11). Au-delà de 70 %, la résection-anasto-
mose thyrotrachéale permet un bon rétablissement de la conti-
nuité (9, 10).
En cas d’atteinte de l’unité cricoaryténoïdienne, le choix se fait
entre la laryngectomie subtotale de type Pearson, si l’atteinte ne
dépasse pas la ligne médiane, et la laryngectomie totale, si l’enva-
hissement est bilatéral (11).
Pour le cartilage thyroïde, le geste consiste en une résection par-
tielle ou totale d’une aile thyroïdienne en fonction du degré de
l’infiltration néoplasique, avec une fermeture par des lambeaux
musculaires locaux. Friedman et al. (12) avaient utilisé un lam-
beau myopérichondral du sternocléidomastoïdien à base supé-
rieure.
Si l’envahissement se situe en avant de la ligne médiane, la résec-
tion devient plus importante et, en fonction de l’état général du
malade et de son âge, le choix se fait entre une cricohyoïdoépi-
glottopexie et une cricohyoïdopexie, voire une laryngectomie
frontale antérieure reconstructive de type Tucker (11).
Deux techniques chirurgicales sont possibles pour traiter un enva-
hissement trachéal : la shave excision de McCaffrey (13) ou la
résection trachéale (14, 15). La shave excision consiste en une
exérèse tumorale aussi complète que possible respectant la tra-
chée ; elle peut laisser des résidus tumoraux microscopiques, qui
peuvent être détruits par une radiothérapie. Elle n’est envisa-
geable qu’en cas d’atteinte trachéale superficielle (9, 16). En cas
d’envahissement massif de la trachée et, de surcroît, d’envahis-
sement endoluminal, la résection complète de la paroi trachéale
s’impose.
La résection trachéale peut être cunéiforme ou circonférentielle.
Pour certains auteurs (17-19), les deux techniques sont utilisables :
la résection cunéiforme est pratiquée pour des atteintes trachéales
inférieures à la moitié de la circonférence, alors qu’une résection
circonférentielle est préférable pour des envahissements plus
importants. Pour d’autres (20), il faut systématiquement prati-
quer des résections circonférentielles. En effet, Ozaki et al. ont
montré que l’extension muqueuse circonférentielle dépasse celle
de l’adventice (20). Ces deux types de résection sont suivis d’une
anastomose immédiate.
L’atteinte œsophagienne est le plus souvent limitée au plan mus-
culaire ; une résection sous-muqueuse est alors réalisable avec
suture de la musculeuse. L’atteinte endoluminale est beaucoup
plus rare et nécessite une exérèse de toute la paroi œsophagienne
suivie d’une suture de la brèche (17, 18, 20).
Les taux de survie obtenus dans ces différents cas de figure sont
difficiles à comparer, d’abord parce que cette indication n’est pas
DOSSIER
20
La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no301 - novembre-décembre 2005
Figure 1. Aspect scanographique en coupe axiale : processus tissulaire
de la glande thyroïde infiltrant l’axe laryngotrachéal.
Grillo (9) a proposé une classification du degré d’envahissement
de l’axe laryngotrachéal suivant la profondeur d’envahissement
tumoral :
–stade 0 : carcinome limité à la glande thyroïde ;
–stade 1 : carcinome débordant la glande, érodant le périchondre
externe sans envahissement cartilagineux ;
–stade 2 : envahissement du cartilage ou du ligament annulaire ;
–stade 3 : envahissement de la lamina propria de la sous-
muqueuse, sans atteinte muqueuse ;
–stade 4 : envahissement de la muqueuse.

toujours donnée, mais aussi parce que sa valeur est discutable du
fait de la variété des extensions néoplasiques observées, de la
nature histologique de ces tumeurs, de l’état général des malades.
CONCLUSION
En cas d’extension laryngotrachéale d’un cancer de la thyroïde,
l’exérèse de principe et la restauration immédiate de l’axe aérien,
chaque fois qu’elles sont possibles, paraissent préférables au trai-
tement d’une récidive localisée tardive, d’autant que l’âge du
patient vient alors souvent compliquer les conditions de l’inter-
vention secondaire. ■
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Djalilian M, Beahs OH, Devine KD, Weiland LH, DeSanto LW. Intralumi-
nal involvement of the larynx and trachea by thyroid cancer. Ann J Surg 1974;
128(4):500-4.
2. Breaux EP, Guillamondeguio M. Treatment of locally invasive carcinoma
of the thyroid. How radical? Ann J Surg 1980;140:514-7.
3. Friedman M. Surgical management of thyroid carcinoma with laryngotra-
cheal invasion. Otolaryngol Clin North Am 1990;23:495-507.
4. Machens A, Hinze R, Lautenschlager CH, Thomusch O, Dralle H. Thyroid
carcinoma invading the cervicovisceral axis: Routes of invasion and clinical
implications. Surgery 2001;129:23-8.
5. André P, Pinel J, Laccourreye H. La chirurgie thyroïdienne élargie. JF
ORL 1972;21:565-70.
6. Muysoms F, Boedts M, Claeys D. Intratracheal ectopic thyroid tissue mass.
Chest 1997;112:1684-5.
7. Koike E, Yamashita H, Noguchi S et al. Bronchoscopic diagnosis of thyroid
cancer with laryngotracheal invasion. Arch Surg 2001;136:1185-9.
8. Zannini P, Melloni G. Surgical management of thyroid cancer invading the
trachea. Chest Surg Clin North Am 1996;6:777-90.
9. Grillo HC, Suen HC, Mathisen DJ, Wain JC. Resectional management of
thyroid carcinoma invading the airway. Ann Thorac Surg 1992;54:3-10.
10. Kim KH, Sung MW, Chang KH, Kang BS. Therapeutic dilemmas in the
management of thyroid cancer with laryngotracheal involvement. Otolaryngol
Head Neck Surg 2000;122:763-7.
11. Bales SW. Management of thyroid carcinoma invading the aero digestive
tract. Laryngoscope 1998;108:1402-7.
12. Friedman M, Ibrahim H, Ramakrishnan V. Management of invasive thy-
roid carcinoma operative techniques in otolaryngology. Head Neck Surg
2003;14:86-9.
13. McCaffrey JC. Evaluation and treatment of aerodigestive tract invasion
by well-differentiated thyroid carcinoma. Cancer Control 2000;7:246-52.
14. Nishida T, Nakao K, Hamaji M. Differentiated thyroid carcinoma with
airway invasion: indication for tracheal resection based on the extent of can-
cer invasion. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;114:84-92.
15. Visset J, Chigot JP. Conduite à tenir devant un cancer invasif. Le traite-
ment du cancer du corps thyroïde. Rapport présenté au 100
e
Congrès français
de chirurgie. Monographie de l’Association française de chirurgie. Paris:
Arnette, 1998:105-8.
16. Ishihara T, Kobayashi K, Kikuchi K, Kato R, Kawamura M, Ito K. Surgi-
cal treatment of advanced thyroid carcinoma invading the trachea. J Thorac
Cardiovasc Surg 2002;102:717-20.
17. Melliere DJM, Ben Vahia NE, Bacquemin JP, Lange F, Boulahdour H.
Thyroid carcinoma with tracheal or esophageal involvement: limited or maxi-
mal surgery? Surgery 1993;113:166-72.
18. Gillenwater AM. Surgical management of laryngotracheal and esopha-
geal involvement by locally advanced thyroid cancer. Semin Surg Oncol 1999;
16:19-29.
19. Ozaki O, Sugino K, Mimura T, Ito K. Surgery for patients with thyroid
carcinoma invading the trachea: Circumferential sleeve resection followed by
end to end anastomosis. Surgery 1995;117:268-71.
20. Lifante JC, Mancini F, Mitheux F, Berger N, Latreche A, Peix JL. Résul-
tats des résections trachéales ou œsophagiennes dans les carcinomes invasifs
de la thyroïde. Ann Chir 2001;126:236-41.
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