Extension laryngotrachéale des carcinomes de la thyroïde D

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Extension laryngotrachéale des carcinomes de la thyroïde
Thyroid carcinoma invading the airway
● A. Oudidi*, M.N. El Alami*
Résumé : Les auteurs rappellent les modalités de l’extension cricotrachéale des carcinomes du corps thyroïde et sa relative
rareté en clinique, qui contraste avec les constatations anatomiques. Les difficultés thérapeutiques inhérentes à ce type de
localisation sont exposées, de même que les différentes techniques proposées pour la restauration de la filière laryngotrachéale
après résection laryngotrachéale partielle.
Mots-clés : Carcinome thyroïdien - Invasion laryngotrachéale - Chirurgie.
Summary: The authors point out the methods of airway invasion from thyroid carcinoma. Its relative scarcity in clinic contrasts
with the anatomical observations. The inherent therapeutic difficulties of this type of localization are exposed, just as the various
techniques suggested for the restoration of the airway after partial resection of the laryngotracheal routes.
Keywords: Thyroid carcinoma - Laryngotracheal invasion - Surgery.
envahissement de l’axe laryngotrachéal par un carcinome de la thyroïde pose au chirurgien cervicofacial des problèmes à la fois diagnostiques et thérapeutiques. Dans ce dossier, nous avons voulu souligner sa
relative rareté en clinique et faire le point sur les difficultés diagnostiques inhérentes à ce type de localisation ainsi que sur les
positions thérapeutiques des différents auteurs.
L’
FRÉQUENCE
L’extension laryngotrachéale des carcinomes thyroïdiens, bien
que rare, n’est cependant pas exceptionnelle et est diversement
appréciée par les différents auteurs, comme l’indique la revue de
la littérature (tableau I). Friedman (3) aborde ce problème à propos d’une observation d’envahissement trachéal et souligne que
cette extension locorégionale est fréquente dans les carcinomes
Tableau I. Fréquence des extensions laryngotrachéales des carcinomes
thyroïdiens.
Auteurs
Djalilian et al. (1)
Breaux et al. (2)
Friedman (3)
Nombre de cas
de cancer
de la thyroïde
Extension
laryngotrachéale
Pourcentage
2 000
210
190
18
44
13
0,9
2,1
6,8
* Service ORL, CHU Hassan-II, Fès, Maroc.
indifférenciés et médullaires. Cette constatation a été confirmée
par les observations de Machens et al. (4), qui, sur une série de
58 extensions extrathyroïdiennes, comptent 28 carcinomes
médullaires.
PATHOGÉNIE
Plusieurs hypothèses ont été avancées pour expliquer cette extension (3, 5) : un phénomène d’autolyse secondaire aux enzymes
protéolytiques sécrétées par le tissu tumoral, une inflammation
chronique qui induit une réaction macrophagique et une rupture
de la paroi de la tumeur, une ischémie liée à l’augmentation rapide
de la taille de la masse tumorale ou, éventuellement, l’infection
de la masse tumorale qui fragilise sa paroi.
Pour André (5), le larynx est atteint suivant plusieurs processus :
– à partir d’une localisation trachéale haute gagnant de proche en
proche la région sous-glottique ;
– le long du nerf récurrent et de sa chaîne lymphatique, entre cartilage cricoïde et thyroïde, vers la sous-glotte et le plancher ventriculaire ;
– au travers de l’aile thyroïdienne ou en contournant son bord
postérieur.
CLINIQUE
Les effractions laryngotrachéales découvertes en peropératoire
peuvent être révélatrices d’un cancer thyroïdien jusque-là
méconnu. Elles peuvent aussi être mises en évidence lors du bilan
d’extension d’un cancer de la thyroïde. Elles apparaissent le plus
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souvent (80 %) au cours du suivi d’un cancer déjà traité (3). Le
délai d’apparition de l’envahissement laryngotrachéal est variable
selon le cancer primitif. Il est en moyenne de six ans et peut même
atteindre 26 ans (4). La tumeur peut se présenter sous la forme
d’un nodule ferme, unique, parfois multiple, parfois associé à des
signes de compression ou d’envahissement locorégional à type
de dysphonie, de dyspnée ou de dysphagie (1, 4). Une toux irritative avec des crachats hémoptoïques a également été rapportée
(1). L’existence d’adénopathies satellites et/ou d’une paralysie
récurrentielle peut orienter le diagnostic vers une étiologie cancéreuse (1, 4).
Rappelons, pour mémoire, l’existence possible d’un tissu thyroïdien ectopique dans la paroi trachéale (6-8). Il faut souligner
ici qu’un carcinome thyroïdien intraluminal peut simuler une
lésion primitive laryngotrachéale ou hypopharyngée.
BILAN D’EXTENSION
L’examen préopératoire doit être aussi complet que possible. Il
doit comprendre une laryngotrachéoscopie, une œsophagoscopie ainsi qu’une tomodensitométrie cervicothoracique (figure 1)
afin de déterminer le plus précisément possible l’extension extrathyroïdienne (9, 10). S’il existe une atteinte muqueuse, la biopsie peut apporter la clé du diagnostic.
Figure 1. Aspect scanographique en coupe axiale : processus tissulaire
de la glande thyroïde infiltrant l’axe laryngotrachéal.
Grillo (9) a proposé une classification du degré d’envahissement
de l’axe laryngotrachéal suivant la profondeur d’envahissement
tumoral :
– stade 0 : carcinome limité à la glande thyroïde ;
– stade 1 : carcinome débordant la glande, érodant le périchondre
externe sans envahissement cartilagineux ;
– stade 2 : envahissement du cartilage ou du ligament annulaire ;
– stade 3 : envahissement de la lamina propria de la sousmuqueuse, sans atteinte muqueuse ;
– stade 4 : envahissement de la muqueuse.
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TRAITEMENT
L’attitude thérapeutique peut varier en fonction de l’agressivité
du cancer. En ce qui concerne le cartilage cricoïde, l’attitude
dépend du stade de l’invasion néoplasique (9, 10). En cas d’envahissement inférieur à 25 % de la circonférence, une résection
chondromuqueuse en zone saine avec une fermeture par lambeau
myopérichondral sans calibrage doit être associée à la thyroïdectomie totale (9). En position antérieure, le risque de sténose
est plus élevé et il faut envisager une plastie armée (9, 10). Entre
25 et 70 %, la mise en place d’un tube de Montgomery comme
tuteur est justifiée (9, 11). Au-delà de 70 %, la résection-anastomose thyrotrachéale permet un bon rétablissement de la continuité (9, 10).
En cas d’atteinte de l’unité cricoaryténoïdienne, le choix se fait
entre la laryngectomie subtotale de type Pearson, si l’atteinte ne
dépasse pas la ligne médiane, et la laryngectomie totale, si l’envahissement est bilatéral (11).
Pour le cartilage thyroïde, le geste consiste en une résection partielle ou totale d’une aile thyroïdienne en fonction du degré de
l’infiltration néoplasique, avec une fermeture par des lambeaux
musculaires locaux. Friedman et al. (12) avaient utilisé un lambeau myopérichondral du sternocléidomastoïdien à base supérieure.
Si l’envahissement se situe en avant de la ligne médiane, la résection devient plus importante et, en fonction de l’état général du
malade et de son âge, le choix se fait entre une cricohyoïdoépiglottopexie et une cricohyoïdopexie, voire une laryngectomie
frontale antérieure reconstructive de type Tucker (11).
Deux techniques chirurgicales sont possibles pour traiter un envahissement trachéal : la shave excision de McCaffrey (13) ou la
résection trachéale (14, 15). La shave excision consiste en une
exérèse tumorale aussi complète que possible respectant la trachée ; elle peut laisser des résidus tumoraux microscopiques, qui
peuvent être détruits par une radiothérapie. Elle n’est envisageable qu’en cas d’atteinte trachéale superficielle (9, 16). En cas
d’envahissement massif de la trachée et, de surcroît, d’envahissement endoluminal, la résection complète de la paroi trachéale
s’impose.
La résection trachéale peut être cunéiforme ou circonférentielle.
Pour certains auteurs (17-19), les deux techniques sont utilisables :
la résection cunéiforme est pratiquée pour des atteintes trachéales
inférieures à la moitié de la circonférence, alors qu’une résection
circonférentielle est préférable pour des envahissements plus
importants. Pour d’autres (20), il faut systématiquement pratiquer des résections circonférentielles. En effet, Ozaki et al. ont
montré que l’extension muqueuse circonférentielle dépasse celle
de l’adventice (20). Ces deux types de résection sont suivis d’une
anastomose immédiate.
L’atteinte œsophagienne est le plus souvent limitée au plan musculaire ; une résection sous-muqueuse est alors réalisable avec
suture de la musculeuse. L’atteinte endoluminale est beaucoup
plus rare et nécessite une exérèse de toute la paroi œsophagienne
suivie d’une suture de la brèche (17, 18, 20).
Les taux de survie obtenus dans ces différents cas de figure sont
difficiles à comparer, d’abord parce que cette indication n’est pas
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toujours donnée, mais aussi parce que sa valeur est discutable du
fait de la variété des extensions néoplasiques observées, de la
nature histologique de ces tumeurs, de l’état général des malades.
CONCLUSION
En cas d’extension laryngotrachéale d’un cancer de la thyroïde,
l’exérèse de principe et la restauration immédiate de l’axe aérien,
chaque fois qu’elles sont possibles, paraissent préférables au traitement d’une récidive localisée tardive, d’autant que l’âge du
patient vient alors souvent compliquer les conditions de l’intervention secondaire.
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