n° 2 Fiche technique Indications et modalités pratiques de l’IRAthérapie dans la prise en charge des cancers différenciés de la thyroïde M.E. Toubert, A. Dib-Deperret Médecine nucléaire, hôpital Saint-Louis, Paris. Indications et modalités pratiques de l’IRAthérapie dans la prise en charge des cancers différenciés de la thyroïde L’ administration d’une dose thérapeutique d’iode 131 est le traitement complémentaire classique du cancer différencié de la thyroïde après thyroïdectomie chirurgicale (1). OBJECTIFS Fiche à détacher et à archiver Après la chirurgie, les objectifs de l’administration de l’iode 131 sont (1, 2) : 1. La destruction des reliquats thyroïdiens normaux qui va faciliter la surveillance ultérieure par le dosage de la thyroglobuline (Tg) et l’examen scintigraphique. 2. La destruction des foyers tumoraux résiduels qui va diminuer le risque de rechute. 3. L’obtention d’un examen scintigraphique du corps entier de haute sensibilité, obtenu 3 à 5 jours après l’administration thérapeutique de l’iode 131 (3700 MBq) : c’est le bilan d’extension. INDICATIONS Fiche technique Sous la responsabilité de leurs auteurs Elles ont été réévaluées ces dernières années après la publication des consensus européen et américain (3-5) ne mettant pas en évidence de bénéfice de l’IRAthérapie sur la mortalité dans les formes à faible risque, mais confirmant son efficacité sur le risque de récidive et sur la mortalité dans les formes à risque intermédiaire ou élevé (tableau). Les facteurs de risque principaux sont l’âge (≥ 45 ans = risque élevé) et le stade histologique (6). MODALITéS PRATIQUES Elles résultent d’une part des mesures nécessaires à une bonne captation de l’iode, ce qui conditionne l’efficacité thérapeutique, et, d’autre part, des mesures de radioprotection du patient et de son entourage. Préparation pour optimiser l’efficacité du traitement 1. Éviter d’absorber tout produit iodé dans le mois, voire les deux mois, précédant le traitement : Tableau. Indications de l’IRAthérapie proposées par le consensus européen. Absence d’indication Indications indiscutables Indications probables – Chirurgie complète – Résection tumorale incomplète – Histologie favorable – Résection tumorale complète, mais risque élevé de récurrence et de mortalité – Âge < 16 ans – Lésion unifocale ≤ 1 cm, N0, M0 – Extension extrathyroïdienne (T3 ouT4) – Absence d’extension extrathyroïdienne – Métastases ganglionnaires – Histologie défavorable : • papillaire – cellules hautes ou cylindriques, sclérosant diffus ; • vésiculaire – invasif ou peu différencié – Thyroïdectomie non totale – Absence de curage ganglionnaire – T1 > 1 cm ou T2 La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - n° 309-310 - avril-septembre 2007 23 Fiche technique n° 2 Indications et modalités pratiques de l’IRAthérapie dans la prise en charge des cancers différenciés de la thyroïde Fiche technique Sous la responsabilité de leurs auteurs – médicaments iodés (par voie orale, cutanée, collyres, préparations pharmaceutiques ; Betadine®, Cordarone®, Cuterpès®, par exemple) ; – examen radiologique avec injection de produit de contraste iodé (2 mois avant), scanner injecté par exemple ; – aliments riches en iode : crustacés, algues, nourriture chinoise. 2. Interrompre le traitement par hormones thyroïdiennes : 4 à 5 semaines pour Lévothyrox®, L-thyroxine®, Euthyral®, 2 semaines pour Cynomel®. Mesures de radioprotection du patient et de son entourage 2. Hospitalisation en chambre protégée reliée à des cuves de décroissance pour le recueil des urines : le traitement se fait par voie orale (gélule le plus souvent, ou liquide), en une seule fois, le premier jour de l’hospitalisation ; la durée moyenne de l’hospitalisation est de 72 heures pendant lesquelles plus de 90 % de la dose thérapeutique administrée est éliminée, par voie urinaire principalement (on demandera au patient de boire beaucoup), mais aussi par la sueur, par les selles et par les sécrétions salivaires et nasales. Les visites sont interdites pendant l’hospitalisation. 24 Ils sont rares, et transitoires pour la plupart d’entre eux. – Précoces : nausées, troubles digestifs, inflammation locorégionale, notamment en cas de reliquats postopératoires importants (œdème cervical, douleur, parfois dysphagie et gêne respiratoire, cédant à la corticothérapie), perte de goût et sécheresse de la bouche possibles et transitoires. – Tardifs : infertilité transitoire chez l’homme, fausses couches et malformations en cas de grossesse dans les 6 mois chez les femmes. Rarement, lithiase salivaire ou des glandes lacrymales. En cas d’administrations répétées d’iode 131 et pour des doses cumulatives élevées, des infertilités définitives ont été rapportées ainsi que certains cancers (côlon et vessie notamment). Références bibliographiques 1. Robbins RJ, Schlumberger MJ. The evolving role of 131I for the treatment of differentiated thyroid carcinoma. J Nucl Med 2005;46:28S-37S. 2. Schlumberger M. Papillary and follicular thyroid carcinoma. N Engl J Med 1998;338(5):297-306. 3. Pacini F, Schlumberger M, Harmer C et al. Post-surgical use of raidoiodine(131I) in patients with papillary and follicular thyroid cancer and the issue of remnants ablation: a consensus report. Eur J Endocrinol 2005;153(5):651-9. 3. À la sortie, début du traitement hormonal freinateur. La limitation des contacts avec conjoints, femmes enceintes et jeunes enfants est recommandée durant les 8 jours qui suivent l’administration thérapeutique. 4. Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, Elisei R, Smit JW, Wiersinga W, European 4. Poursuite d’une contraception efficace pendant 6 mois au minimum (en pratique un an) chez les femmes en âge de procréer ; délai recommandé de 6 mois avant conception pour les hommes. Guidelines Taskforce. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2006;16(2):109-42. Thyroid Cancer Taskforce. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 2006;154(6):787-803. 5. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR et al. The American Thyroid Association 6. Mazzaferri EL, Jhiang S. Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. Am J Med 1994;97(5):418-28. La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - n° 309-310 - avril-septembre 2007 Fiche à détacher et à archiver 1. Grossesse et allaitement sont des contre-indications absolues. Une contraception efficace doit être instaurée avant le traitement par l’iode 131. EFFETS indésirables