L Cancer du sein : peut-on conserver le sein

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dossier thématique
Cancers de l’adolescent
Cancer du sein :
peut-on conserver le sein
chez la femme jeune ?
Breast cancer: can a young woman’s breast be conserved?
M.A. Bollet*, A. Fourquet*
L
e cancer du sein est un événement rare chez la
femme jeune. Selon France-cancer-incidence
et mortalité (Francim 2000), les patientes
diagnostiquées avant l’âge de 50 ans, 40 ans et
35 ans représentent respectivement 24 %, 6 % et
seulement 2 % de l’ensemble des patientes (1).
Notre réflexion portera électivement sur le cas
général d’un carcinome mammaire non métastatique, de petite taille, accessible selon les critères
chirurgicaux habituels à une conservation du sein.
Le traitement conservateur du sein consistera dans
cet article en une tumorectomie première suivie
d’une irradiation systématique du sein, avec ou sans
irradiation des aires ganglionnaires.
Proposer ou refuser un traitement non conservateur à une jeune patiente dépend de deux critères :
l’efficacité et/ou la tolérance.
Le traitement conservateur
est-il moins efficace
que le traitement
non conservateur
chez la femme jeune ?
Il faut se rappeler que, comme l’a montré l’équipe
d’Oxford, le traitement locorégional contribue aussi
à augmenter les taux de survie globale (SG).
Faute d’avoir, dans la littérature, une comparaison directe des efficacités relatives des traitements conservateurs ou non chez les femmes en
fonction de leur âge, nous aborderons différentes
questions.
Le traitement conservateur est-il
plus efficace que le traitement non
conservateur en général ?
La dernière méta-analyse d’Oxford publiée rapportait 7 essais randomisés, comparant la mastectomie
(+ curage axillaire) à la chirurgie conservatrice
(+ curage axillaire) suivie d’une radiothérapie (2).
Le bras de traitement n’avait pas d’incidence sur le
contrôle local, sauf en l’absence d’envahissement
ganglionnaire ; dans ce cas, le contrôle local était
statistiquement meilleur dans le groupe de patientes
traitées de façon non conservatrice (sans retentissement sur la survie spécifique ou sur la SG). Deux essais
randomisés comparant les traitements conservateurs
et non conservateurs, associés dans les deux cas à un
curage axillaire et à une radiothérapie, ont également
fait l’objet d’une méta-analyse. Ici aussi, aucune incidence sur le contrôle local n’a été retrouvée.
Le jeune âge est-il un facteur
de risque de récidive locorégionale après
traitement conservateur ?
Les travaux menés à l’Institut Curie, portant sur
1 425 patientes non ménopausées et traitées
par chirurgie conservatrice première suivie d’une
radiothérapie, avec un suivi médian de 10 ans, ont
identifié le jeune âge comme étant le seul facteur
pronostique indépendant de récidive locale. Le risque
relatif (RR) de récidive locale diminuait de 8 % par
année supplémentaire au diagnostic (3). De la même
façon, l’étude des 5 569 patientes de l’étude randomisée BOOST de l’EORTC (European Organisation
* Département d’oncologie radiothérapique, Institut Curie, Paris.
La Lettre du Cancérologue • Vol. XVIII - n° 3 - mars 2009 | 157
Résumé
Mots-clés
Cancer du sein
Traitement conservateur
Femme jeune
Highlights
Breast conserving treatment is
considered as a standard procedure for early breast cancers,
with the same survival rate as
a mastectomy. It is also the
preferred choice of a number
of patients. Is it an appropriate
therapeutic option for young
patients who are exposed to a
higher risk of local relapse?
Keywords
Breast cancer
Conservative treatments
Young women
Le traitement conservateur est considéré comme un standard thérapeutique des petits cancers du sein, avec des
résultats, en termes de survie, équivalents à ceux de la mastectomie. Il répond par ailleurs à la demande d’un
grand nombre de patientes. Peut-on le proposer à des patientes jeunes qui encourent un risque de récidive locale
plus important ?
for Research and Treatment of Cancer) a retrouvé
le jeune âge comme principal facteur pronostique
indépendant de récidive locale après traitement
conservateur suivi d’une radiothérapie mammaire
avec ou sans complément de dose (4). Autrement
dit, à profil égal, les patientes jeunes avaient un
risque augmenté de récidive locale.
L’une des hypothèses initialement formulées était
que les facteurs de prédisposition familiale, plus
fréquemment retrouvés chez les femmes jeunes,
tendaient à expliquer la majoration du risque de
récidive locale. Plusieurs équipes ont évalué le risque
de récidive locale après traitement conservateur
chez les patientes avec des facteurs de prédisposition familiale de développer un cancer du sein, par
rapport à des patientes présentant des cancers sporadiques. Mis à part l’équipe de Yale (5, 6), les auteurs
ont conclu à l’absence de différence significative en
termes de contrôle local (7-13). Ici encore, le jeune
âge était retrouvé comme premier facteur de risque
indépendant de récidive locale (10, 11). Toutes les
études ont insisté en revanche sur la majoration très
importante du risque de développer un cancer du
sein controlatéral chez les patientes avec prédisposition familiale (taux annuel de l’ordre de 3 %).
Le jeune âge est-il un facteur
de risque de récidive locorégionale
après traitement non conservateur ?
A. Taghian et al. (14) ont rapporté un travail portant
sur 5 758 patientes incluses dans les études randomisées du National Surgical Adjuvant Breast and Bowel
Project (NSABP), après mastectomie sans radiothérapie. Contrairement aux constatations faites par
d’autres auteurs (15-20), cette étude multivariée
retrouvait ici encore le jeune âge comme facteur
pronostique indépendant de récidive locale.
Le jeune âge est-il un facteur
de moins bonne tolérance après
traitement conservateur du sein ?
Peu d’informations existent quant aux tolérances
respectives d’un traitement conservateur ou non
(avec radiothérapie adjuvante). Les toxicités encou-
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rues après radiothérapie du sein (avec ou sans
aires ganglionnaires) sont essentiellement cardiovasculaires, tardives (du type fibrose cutanée ou
pulmonaire) ou liées à la cancérogenèse radioinduite (21). Les facteurs de risque des complications
radio-induites sont avant tout techniques (zones de
surdosage, volumes irradiés, fractionnement, etc.),
toxiques (chimiothérapie concomitante, tabagisme,
etc.) ou médicaux (certaines comorbidités comme
le diabète, l’hypertension artérielle ou d’autres
pathologies cardio-vasculaires préexistantes…).
Certaines prédispositions génétiques, telles que
l’ataxie-télangiectasie (AT), sont connues depuis
longtemps (22) ; d’autres doivent encore être découvertes (23). Une altération des gènes BRCA (11) ne
semble pas augmenter le risque de développer des
complications tardives – l’augmentation de la toxicité aiguë est débattue (11, 24). Le jeune âge n’est
généralement pas cité comme étant un facteur de
risque de complications radio-induites (2).
Si un traitement conservateur du sein peut être
proposé à nos jeunes patientes, il faut cependant
insister sur certains points, que nous détaillerons
dans la suite de cet article.
Jeune âge
et nécessité d’un traitement
conservateur adapté
La décision thérapeutique
◆◆ Évaluation du volume tumoral
La première question est d’ordre chirurgical : la
conservation mammaire première est-elle réalisable ?
L’exérèse en bloc de la tumeur avec des marges satisfaisantes sera-t-elle compatible avec la conservation
d’un sein satisfaisant aux critères esthétiques ? Il
s’agit là d’une décision avant tout chirurgicale dont
les critères sont liés au volume tumoral (rapporté
au volume mammaire), à la localisation tumorale et
aux possibilités d’oncoplastie. L’évaluation du volume
tumoral présente des parti­cularités chez la femme
jeune. Une densité mammaire plus importante,
rendant les mammographies moins performantes,
justifie la réalisation systématique d’une échographie.
Le recours à l’IRM peut également être envisagé.
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Cancers de l’adolescent
Cancer du sein :
peut-on conserver le sein chez la femme jeune ?
Certaines situations (particularités anatomiques,
comorbidités…) nécessitent un avis pluridisciplinaire,
notamment celui de l’oncologue-radiothérapeute,
afin de vérifier qu’une radiothérapie mammaire sera
réalisable.
◆◆ Décision partagée
Si la conservation mammaire est techniquement
réalisable, il faut, comme toujours, respecter le choix
de la patiente, éclairé par une information claire et
honnête. Il serait erroné de penser que toute jeune
femme tient à ce qu’on conserve son sein (25).
Chirurgie
L’étude de J.J. Jobsen et al. (26), qui rapporte, avec un
suivi médian de 6,5 ans, les résultats d’une série de
1 752 patientes traitées par chirurgie conservatrice
suivie de radiothérapie (89 % avec berges chirurgicales saines, 11 % avec berges chirurgicales atteintes)
a relevé un taux de récidives locales significativement
plus important chez les patientes de moins de 40 ans
ayant une atteinte des berges, alors qu’il n’y avait
pas de différence significative en fonction de l’état
des berges chez les patientes plus âgées.
L’analyse des patientes incluses dans l’essai BOOST
de l’EORTC, reflet de la pratique chirurgicale du
début des années 1990 (31 centres de radiothérapie, 9 pays, 5 569 patientes), a démontré que la
chirurgie mammaire était plus économe chez les
femmes jeunes que chez les femmes plus âgées. Les
femmes jeunes étaient donc plus souvent exposées
à une situation où les berges chirurgicales initiales
étaient envahies par la composante infiltrante et
donc à la nécessité de réaliser une réexcision, avec
des berges définitives plus souvent envahies par la
composante in situ (4). L’interprétation de ces différences balance entre la technique et la psychologie.
L’extension du cancer du sein était-elle plus difficile
à apprécier chez la femme jeune, ou le chirurgien
a-t-il été plus soucieux de l’aspect esthétique postchirurgical ?
Radiothérapie
L’essai BOOST a par ailleurs démontré le bénéfice lié
à la réalisation d’un complément de dose de 16 Gy
au niveau du lit de tumorectomie, en plus des 50 Gy
délivrés à l’ensemble du sein (27). La réduction relative du risque de récidive locale est la même quelle
que soit la tranche d’âge (40 %), mais le bénéfice
absolu est d’autant plus important que le risque de
base est élevé, et donc particulièrement sensible
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pour les femmes jeunes. L’essai YOUNG BOOST,
actuellement en cours, a pour objectif de déterminer
si, chez les femmes de moins de 51 ans, un complément de dose de 26 Gy permettrait d’améliorer le
contrôle local de 5 % à 10 ans par rapport au standard actuel de 16 Gy. Une radiothérapie adéquate
repose également sur la bonne définition du volume
au sein duquel il faut apporter le complément de
dose (28).
Le respect des critères de qualité, assez simples
(central lung distance, maximum heart distance [29])
ou plus sophistiqués (histogrammes dose-volume),
est indispensable (30). Le ratio thérapeutique sera
amélioré par le recours à des techniques de radiothérapie préservant les tissus sains (cœur, poumon, sein
controlatéral…) [31] et ne nécessitant parfois qu’une
modification de la position des patientes (32).
Traitements systémiques
Il est inutile de rappeler que les traitements systé­
miques (hormonothérapie, chimiothérapie) contribuent également à améliorer le contrôle local
d’environ 50 % (33). L’évaluation de nouvelles associations entre la radiothérapie et les traitements
systémiques est indispensable.
Surveillance
La surveillance du sein traité, en raison d’un rapport
signal/bruit insatisfaisant en mammographie chez
la femme jeune, nécessite un recours systématique
à l’échographie. La place de l’IRM mammaire doit
également être définie, tant pour le diagnostic
précoce de récidive que pour le dépistage d’un cancer
du sein controlatéral (34).
Une surveillance prolongée s’impose également
pour le diagnostic d’éventuelles complications
tardives.
Avant de conclure, un mot sur la place des traitements systémiques néo-adjuvants. Ils n’ont concerné
pour l’instant, chez la femme jeune, que la chimiothérapie. Les seuls bénéfices reconnus sont la conservation mammaire possible chez certaines patientes
“bonnes répondeuses” et l’évaluation in vivo de la
sensibilité tumorale aux agents utilisés. Aux critères
de sélection déjà cités (avec une mention particulière pour l’évaluation IRM et la mise en place de
coils, surtout en cas de fonte tumorale rapide), il faut
ajouter des critères biologiques de réponse tumorale (prolifération, absence de récepteurs hormonaux). Plusieurs équipes cherchent actuellement
de nouveaux facteurs prédictifs (35).
dossier thématique
Conclusion et perspectives
La première constatation est que toute définition
du jeune âge est arbitraire. Il existe un continuum
qui expose la femme à un risque de connaître une
récidive locorégionale de son cancer du sein d’autant
plus élevé qu’elle est jeune, et ce que le traitement
ait été conservateur (tumorectomie suivie de radiothérapie mammaire) ou réalisé par mastectomie.
Le jeune âge n’apparaît donc pas, en l’état actuel
de nos connaissances, comme un élément suffisant
pour récuser le recours à un traitement conservateur
du sein.
Si le traitement conservateur du sein peut être
proposé, il doit l’être après une sélection rigoureuse
des patientes. Celle-ci repose sur une appréciation
fidèle du volume tumoral, qui tient compte de la
densité mammaire propre au jeune âge. Plusieurs
équipes sont par ailleurs en quête d’un “profil”
transcriptomique qui serait corrélé à un risque particulier de récidive locale après traitement conservateur (36-38). Les études publiées n’ont pour l’instant
pas abouti à l’établissement d’une signature biologique validée, pronostique d’un risque majoré de
récidive locale. Les efforts doivent se poursuivre en
regroupant les banques tumorales et en définissant
plus précisément les vraies récidives, c’est-à-dire les
poursuites évolutives se produisant à partir d’une
fraction de la population de cellules tumorales qui
n’aurait pas été enlevée chirurgicalement et qui aurait
progressé malgré l’administration de la radiothérapie
et d’éventuels autres traitements adjuvants (39).
La décision partagée et éclairée s’impose, ici comme
ailleurs, sans préjuger de la volonté de la jeune
patiente de vouloir conserver son sein.
Les jeunes patientes doivent également avoir un
traitement adapté. La chirurgie doit assurer des
marges saines suffisantes. Une radiothérapie,
économe en tissu sain irradié, devra être systématiquement administrée sur l’ensemble du sein, avec
un complément de dose bien ciblé au lit de la tumorectomie. Le recours aux traitements systémiques
contribuera aussi à augmenter le contrôle local du
cancer du sein.
Enfin, la surveillance de nos jeunes patientes
devra être adaptée, avec un souci particulier
de diagnostiquer précocement une récidive
locale ou un cancer du sein controlatéral. ■
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bibliographiques sur www.edimark.fr
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Cancers de l’adolescent
Cancer du sein :
peut-on conserver le sein chez la femme jeune ?
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