SOMMAIRE La cholécystectomie cœlioscopie avec sphinctérotomie endoscopique

SOMMAIRE
La cholécystectomie cœlioscopie avec sphinctérotomie endoscopique
per-opératoire sans lithiase de la voie biliaire principale
S.ROHR, B.ROMAIN,
C.BRIGAND, N. CHILINTSEVA
Lithiase de la voie biliaire principale le tout coelioscopique
F. RECHE, A. TUDOR,
C. LETOUBLON, C. ARVIEUX
Lithiase de la voie biliaire principale de rencontre. Que Faire ?
A. AYAV
FCC 5 LA LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE EN 2010
LA CHOLECYSTECTOMIE CŒLIOSCOPIE AVEC SPHINCTEROTOMIE
ENDOSCOPIQUE PER-OPERATOIRE SANS LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE
PRINCIPALE
S. ROHR , B. ROMAIN, C.BRIGAND, N. CHILINTSEVA
La relative difficulté de la réalisation d’une extraction de calculs cholédociens par cholédocotomie fait par
cœlioscopie et l’impossibilité dans environ 1/3 des cas d’extractions de calculs cholédociens par le canal
cystique a fait proposer de réaliser lors du même temps opératoire une cholécystectomie par cœlioscopie et
une sphinctérotomie endoscopique per-opératoire.
Faisabilité succès de la méthode
Plusieurs études ont montré la faisabilité de la méthode avec un taux de vacuité de la voie biliaire de 92 à 100%
(1, 2, 3, 4).
La technique de la sphinctérotomie endoscopique est d’autant plus fiable que le geste de sphinctérotomie
endoscopique est fait par un endoscopiste entraîné et que sont associées des techniques de repérage de la
papille et de guidage de l’endoscope vers le cholédoque.
La technique qui nous parait la plus efficiente a été décrite par Cavina (2) avec des modifications détaillées par
Enochsson(1)
L’artifice consiste à introduire un guide par la cystique qui traverse la papille et qui est récupéré par le
duodénoscope permettant un bon positionnement du sphinctérotome.
La sphinctérotomie pour être plus efficace peut être associée à des techniques de litothritie voir de pose
temporaire de stent.
Avantages de la méthode
Cette approche évite les ERCP inutiles pouvant être responsable de pancréatite aiguë avec une incidence de 1 à
13% ( 5,6)
Le pourcentage d’ERCP inutiles peut atteindre 10% même avec des critères cliniques et échographiques très
stricts (7). La cholangio-IRM faite devant un doute diagnostique n’empêchera pas des ERCP inutiles, ayant une
sensibilité de 93 à 100% et une spécificité variant de 73 à 100% selon les séries (8)
L’avantage principal est de pouvoir faire le geste lors d’une seule anesthésie générale comme lors de la
réalisation d’une cholécystectomie et d’une cholédocotomie
Par ailleurs, la durée d’hospitalisation (en dehors de complications) est courte presque identique à une
cholécystectomie par cœlioscopie (1,4)
Le diamètre des calculs n’est pas un obstacle à la technique, de même que le nombre de calculs. L’existence de
très nombreux calculs peut amener à poser une prothèse provisoire avec un contrôle ultérieur.
La taille du cholédoque constitue une difficulté à la réalisation de la SE per-opératoire. Comparativement à une
cholédocotomie, le risque paraît moindre.
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Limites de la méthode
Les limites de la méthode sont secondaires éventuellement à des particularités anatomiques, papille située bas
dans le 2ème duodénum, papille éventrée, diverticule duodénal, présence d’un calcul enclavé au dessus de la
papille, antécédents de gastrectomie de type Billroth, sténose bulbaire ou duodénale.
Les échecs dus à ces particularités anatomiques sont de l’ordre de 2 à 4% (9). Ce taux est faible. Néanmoins, un
échec de SE per-opératoire signifie une nette augmentation du temps opératoire du fait de la nécessité
secondaire d’une cholédocotomie soit par cœlioscopie soit par laparotomie.
Ces échecs pourraient être majorés par la réalisation de la sphinctérotomie endoscopique en décubitus dorsal
ou en décubitus latéral (4)
Les méthodes d’extraction habituelles par sphinctérotomie endoscopique ne libèrent complètement les voies
biliaires que dans 85 à 90%. ( 8)
Par ailleurs l’extraction des calculs volumineux nécessitera des techniques associées de litothritie mécanique
ou électrique de réalisation souvent délicate, faite par un endoscopiste très entraîné.
La réalisation d’un traitement séquentiel peropératoire dépend directement d’une bonne collaboration entre
le chirurgien et l’endoscopiste. L’endoscopiste doit être très disponible en sachant que la sphinctérotomie
endoscopique ne sera réalisée dans des cas sélectionnés qu’une fois sur deux (4).
Nous avions étudié l’évolution du traitement séquentiel dans le service (4). De 1994 à 1995, 6% de traitement
en 1 temps de lithiase du cholédoque était réalisé sur un total de 110 patients, ce pourcentage était de 38% de
1996 à 1997 sur un total de 97 patients ; dans la période plus actuelle de 2008 à 2009, ce pourcentage était de
4% sur un total de 72 patients.
Inconvénients de la méthode
Les inconvénients de la méthode sont liés à la réalisation de la sphinctérotomie endoscopique.
Les complications de la sphinctérotomie endoscopique ont une incidence de 5 à 13% avec une mortalité liée au
geste inférieur à 1% (8).
Les complications du cathétérisme rétrograde associé à une sphinctérotomie endoscopique sont à type de
pancréatite aiguë ( 2 à 6%), d’hémorragie de la papille ( 1 à 3%) d’ infection biliaire ( 1.5 à 3%) de perforation
duodénale ( 0.5 à 1%)
Les complications tardives sont à type de récidive de la LVBP, de sténose de la sphinctérotomie endoscopique
et/ou d’angiocholite par reflux. L’incidence de ces complications varie de 5 à 18%, ce taux étant d’autant plus
élevé que les patients sont suivis plus de 10 ans (8).
Cette méthode séquentielle est en concurrence avec la réalisation d’une sphinctérotomie endoscopique
préopératoire. Une étude prospective randomisée récente comparant 2 x 100 patients a répondu à cette
question (9). Il n’y avait aucune différence en terme de lithiase résiduelle, de temps opératoire et de
complications. La seule différence concerne le temps d’hospitalisation (groupe SE perop + VSC = 1.3 j en
moyenne (1-4 j), groupe SE postop + VSC = 3 jours en moyenne ( 2-11).
Aucune étude prospective randomisée n’a comparé cette technique à la cholédocotomie idéale ou à la
cholécystectomie avec sphinctérotomie postopératoire.
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Conclusions
Cette approche en un temps nous semble utile et efficace en évitant des cholangiograhies rétrogrades inutiles
et dangereuses avec une durée d’hospitalisation très courte en dehors de complications.
Néanmoins, les cholangiographies rétrogrades inutiles préopératoires ont régressé avec les progrès de
l’imagerie par résonance magnétique.
Cette approche n’est toutefois pas dénuée de complications qui peuvent être graves. De ce fait, la
cholédocotomie coelioscopique nous paraît être d’une grande utilité en présence d’une voie biliaire principale
dilatée.
La limite majeure de la technique nous semble être la disponibilité de l’endoscopiste. Pour pallier à cet
inconvénient, il nous semblerait intéressant de former des chirurgiens à cette technique, comme dans des pays
voisins (Allemagne ou Italie).
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1) Enochsson L, Lindberg B, Swahn F etal
Intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) to remove common bile duct
stones during routing laparoscopic cholecystectomy does not prolong hospilization
Surg End 2004; 18: 367-371
2) Cavina E, Framceschi M, Sidoti F etal
laparoendoscopic “rendez-vous” a new technique in the choledocolothiasis treatment
Hepatogastroenterology 1998; 45: 1430-1435
3) Iodice G, Giardiello C, Francica G etal
Single-step treatment of gallbladder and bile duct stones : a combined endoscopic-laparoscopic technique
Gastrointest Endosc 2001; 53 : 336-338
4) Meyer C, Vo Huu Le J, Rohr S etal
Management of common bile duct stones in a single operation combining laparoscopic cholecystectomy
and perioperatoire endoscopic sphincterotomy
Surg Endosc 1999; 13: 874-877
5) Dickinson RJ, Davies S
Post ERCP pancreatits and hyperamylasenia : the role of operative and patients factors
En J Gastroenterol Hepatol 1998; 10: 423-428
6) Poon RT, Yung C, Lo CM etal
Prophylactic effect of somatotastin on post ERCP pancreatits a randomized controlled trial
Gastroint Endosc 1999; 49 : 593-598
7) Coppola R, Riccioni ME, Ciletti S et al
Selective use of endoscopic retrograde cholangio pancreatography to facilitate laparoscopic
cholecystectomy without cholangiography = a review of 1139 consecutive cases
Surg Endosc 2001; 15: 1213-1216
8) Gayal F, Millat B
Lithiase de la voie biliaire principale
Rapport AFC , collection Arnette, Paris 1999
9) Ahmed AE, Gamal KE, Yussef Pn
Preoprative versus intraoperative endoscopic sphincterotomy for management of common bile duct
stones
Surg Endosc published online 17 sept. 2010
FCC 5 LA LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE EN 2010
LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE
LE TOUT COELIOSCOPIQUE
Dr Fabian RECHE, Dr Alexandru TUDOR, Pr Christian LETOUBLON, Pr Catherine ARVIEUX.
Clinique Universitaire de Chirurgie Digestive et de l’Urgence
BP 217, 38043 CHU Grenoble 9
Introduction
Environ 10% des patients devant subir une cholécystectomie présentent une lithiase de la voie biliaire
principale (LVBP). Dans cette situation le traitement définitif comporte donc, en plus de la cholécystectomie,
l’obtention de la vacuité complète du cholédoque. Sur le plan historique il est aussi intéressant de noter
qu’avant l’ère de la coelioscopie, le traitement chirurgical d’une lithiase de la VBP était réalisé dans le même
temps de la cholécystectomie dans plus de 90% des cas. Depuis, dans la majorité des équipes, les pratiques ont
radicalement évoluées avec un abandon progressif du dogme du traitement en un temps de la maladie
lithiasique au profit de l’extraction endoscopique par cholangiographie rétrograde endoscopique (CPRE) des
LVBP. Parallèlement, les techniques de détection préopératoire sont devenues de plus en plus sophistiquées
(Bili-IRM) tout comme le matériel permettant de réaliser une endoscopie biliaire et d’extraire des lithiases
avant ou après la cholécystectomie. Le rapport Cochrane datant de 2006 (MARTIN, Cochrane Database Rev
2006) a comparé les résultats de la chirurgie et de la CPRE dans le traitement de la LVBP. Il relève que la
chirurgie était supérieure à la CPRE en matière d’efficacité à l’époque de la laparotomie mais que les résultas
étaient comparables depuis l’avènement de la cholécystectomie par laparoscopie. L’abord combiné peropératoire associant laparoscopie et CPRE (IODICE, Gastrointest Endosc 2001, GHAZAL Int J Surg 2009) permet
de ne plus exposer au dilemme du choix entre les deux techniques et est désormais adopté dans certains pays
avec d’excellents résultats en terme de coût et d’efficacité (ENOCHSSON Surg Endosc 2004, FERNANDEZ Int
Surg 2003)
Série du CHU de Grenoble
De mars 2004 à Juin 2010, chez 85 patients opérés d’une cholécystectomie dans la Clinique Universitaire de
Chirurgie Digestive et de l’Urgence du CHU de Grenoble il a été suspecté en préopératoire ou il a été découvert
sur la cholangiographie per-opératoire (CPO) une LVBP. 47 patients (55%) avait été opérés par laparoscopie
première. Il y avait 33 femmes et 14 hommes d’un age moyen de 59 ans (min 22/max 93).
- Chez 24 patients (51%), le traitement de la lithiase a été « tout laparoscopique ». La durée moyenne
d’intervention était de 208 minutes (min 105 / max 370). Chez 2 patients, l’extraction de la lithiase s’est faite
par voie trans-cystique. Chez les 22 autres patients l’extraction s’est faite par cholédocotomie, puis suture
cholédocienne sur drain de Kehr chez 13 patients (59%), sur drain trans-cystique chez 6 patients (27%) sans
drainage biliaire chez 3 patients (14%). Des complications sont survenues chez 8 patients (33%), sans mortalité.
Il s’agissait de 3 fistules biliaires (dont une ayant nécessité d’un lavage-drainage par coelioscopie), d’une
collection abdominale et une sepsis à gram (-) traité par antibiothérapie, d’une lithiase résiduelle traitée par
CPRE, d’un épanchement pleural, et d’un hématome de paroi pour saignement sur orifice de trocart. La durée
moyenne de l’hospitalisation était de 7,6 jours (1-38 jours).
- Chez 16 patients (34 %) il a été réalisé une conversion en laparotomie dont les causes étaient : Des difficultés
dans la dissection due à des phénomènes inflammatoires importants : 9 patients, une hémorragie au niveau du
pédicule hépatique : 2 patients, une plaie du grêle : 1 patient, une sonde de Dormia incarcérée : 1 patient, un
problème technique (cholédoscope flexible non disponible) : 1 patient, un calcul intra hépatique : 1 patient et
disposition anatomique de la voie biliaire : 1 patient.
FCC 5 LA LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE EN 2010
- Chez 7 patients il existait un doute ou une décision de non traitement de la LVBP et un drain trans-cystique a
été laissé en place : 3 patients ont bénéficié d’une CPRE associé à une sphinctérotomie devant la confirmation
d’une LVBP.
Discussion
Notre expérience dans le traitement tout coelioscopique de la LVBP montre que cette technique est faisable
sur le plan technique, à condition de disposer d’une installation et d’un matériel adéquats, permettant de
réaliser un cholangiogramme, une cholédocotomie, une cholédoscopie et une extraction des lithiases.
L’extraction par voie trans-cystique n’a été possible que chez 10% des patients de notre série alors qu’elle est
réalisée au moins chez la moitié des patients dans la plupart des séries publiées (NATHANSON, Ann Surg 2005).
La durée moyenne d’une intervention associant une cholécystectomie à une extraction dune lithiase de la VBP
était de 208mn dans notre série. Une augmentation de 50 à 100% de la durée opératoire par rapport à une
cholécystectomie standard est retrouvée dans la littérature, y compris dans les centres expérimentés (PETELIN,
Surg Endos 2003). En ce qui concerne les complications, la mortalité de notre série est nulle, mais le taux de
complication chirurgicale élevé (33%), ce qui est retrouvé dans d’autre étude randomisée où la morbidité
chirurgicale de la cholédocotomie par laparoscopie est de 17% (NATHANSON, Ann Surg 2005). La mortalité est
plus élevée (1%) et le taux de complication chirurgicale (7%) plus faible dans la série de PETELIN où un seul
opérateur a réalisé plus de 3000 cholécystectomies avec extraction de 326 lithiases de la VBP. Dans les séries
rapportant l’expérience de l’approche combinée laparoscopie + CPRE peropératoire la durée opératoire n’est
prolongée que de 20%, la morbidité est inférieure à 10% et la clairance du cholédoque obtenue dans 100% des
cas (IODICE, Gastrointest Endosc 2001, FERNANDEZ, Int Surg 2003, ENOCHSSON Surg Endosc 2004, GHAZAL Int
J Surg 2009).
Pour résumer, les arguments en faveur et contre les différentes approches devant une LVBP sont résumés dans
le tableau suivant :
Traitement
Avantages
Inconvénients
CPRE
Pas de suture de la VBP Risque de pancréatite
Risque de cholécystite (si pré-op)
Risque d’hémorragie
Deux anesthésies
Durée totale d’hospitalisation prolongée
Si impossibilité d’extraction de la lithiase, nécessité
nouvelle anesthésie.
Traitement
Traitement
en
un Allongement du temps opératoire (X2)
laparoscopique
temps
Drainage prolongé (trans-cystique, Kehr)
Fuite biliaire, abcès
Sténose VBP si cholédocotomie
Traitement combiné Traitement
en
un Risque de pancréatite
laparoscopie + CPRE
temps
Risque de cholécystite (si pré-op)
Durée d’hospitalisation Risque d’hémorragie
minimale
Allongement du temps opératoire (X 1,2)
Pas de suture de la VBP Nécessité de coordination entre le chirurgien et le
gastroentérologue.
FCC 5 LA LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE EN 2010
Conclusion
Dans notre expérience, le traitement tout laparoscopique de la LVBP est possible au prix d’un allongement
sensible de la durée opératoire et d’une augmentation du taux de complications chirurgicales. L’extraction par
voie trans-cystique est grevée d’une faible morbidité et doit être systématiquement tenté. Le traitement tout
laparoscopique avec cholédocotomie doit être réservé à des patients sélectionnés (absence d’inflammation
pédiculaire, cholédoque >8mm) et à des chirurgiens entraînés en chirurgie biliaire et en coelioscopie. Le
traitement en un temps associant laparoscopie et CPRE est la voie d’avenir.
Références
ENOCHSSON et al. Intraoperative ERCP to remove common bile duct stones during routine laparoscopic
cholecystectomy does not prolong hospitalization: a 2-year experience. Surg Endosc (2004) 18 : 367-371.
FERNANDEZ et al. Management of common bile duct stones: the stae of the art in 2000. Int surg (2003) 88:
159-163.
GHAZAL et al. Single step treatment of gallbladder and bile duct stones: a combined endoscopic-laparoscopic
technique. Int J Surg (2009) 7:338-346.
IODICE et al. Single-step treatment og gallbladder and bile duct stones: a combined endoscopic–laparoscopic
technique. Gastrointestinal Endosc (2001) 53:336-338.
MARTIN et al. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct calculi. Cochrane Database Rev (2006)
NATHANSON et al. Postopérative ERCP versus laparoscopic choledochotomy for clearance of selected bile duct
calculi. A randomized trial. Ann Surg (2005) 242:188-192.
PETELIN JB. Laparoscopic bile duct exploration. Lessons learned from>12 years’ experience. Surg Endos (2003)
17:1705-1715.
FCC 5 LA LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE EN 2010
LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE DE RENCONTRE. QUE FAIRE ?
Pr AYAV
Service de Chirurgie Digestive.
CHU Nancy
L’incidence de la lithiase de la voie biliaire principale (LVBP) de rencontre est estimée à 5 à 8% des
1
cholecystectomies coelioscopique au cours desquelles une cholangiographie peropératoire est réalisée. Ce
chiffre ne tenant pas compte des cas « suspectées » de LVBP sur le bilan préopératoire.
Plusieurs possibilités s’offrent alors au chirurgien :
1- Conversion en laparotomie
2- Extraction des calculs par voie coelisocopique
3- Réaliser une CPRE per opératoire
4- Proposer une CPRE post opératoire.
I-
Conversion en laparotomie
Les indications de conversion sont principalement : les difficultés d’abord du pédicule hépatique, l’absence de
matériel nécessaire pour réaliser une extraction des LVBP sous coelio, l’absence d’expérience du chirurgien, et
surtout éviter une CPRE postopératoire.
L’analyse de la littérature comparant la laparotomie à la CPRE postopératoire montre des résultats
comparables en terme de morbi-mortalité, de réussite de vidange complète de la VBP, de durée
d’hospitalisation et de coût. Cependant, il convient de noter que toutes ces études sont « anciennes ».1
Nous pouvons donc conclure que ce n’est pas une faute de convertir surtout si il n’y a pas de possibilité de
réaliser une CPRE postopératoire. De plus si la conversion a été faite avant le diagnostic de LVBP, c.a.d. avant la
cholangio perop, dans ce cas il faut réaliser l’extraction des calculs.
II-
Le tout coelioscopique
De nombreuses études ont montré la faisabilité du tout coelisocopique. Cependant, cela reste un geste
techniquement difficile, et nécessitant une certaine expérience du chirurgien ainsi que du matériel adapté.
Il faut distinguer l’extraction des LVBP par voie trans-cystique de l’extraction par cholédocotomie, qui sont 2
interventions totalement différentes, et qui gardent chacune leurs indications. En effet, l’extraction transcystique ne sera possible que pour des calculs de faible taille et situés sous l’implantation du canal cystique.
Inversement la cholédocotomie sera nécessaire pour les calculs > 1cm, situés au dessus de l’implantation
cystique, ou alors en cas d’échec de l’abord trans-cystique.
Martin et al rapportent un taux de réintervention de 8% après cholédocotomie contre 0,5% après extraction
2
trans-cystique. Dans une étude randomisée, Nathanson et al ont comparé cholédocotomie à CPRE
postopératoire. 3 Bien qu’il n’y ait pas de différence en terme de morbidité globale ou de durée
d’hospitalisation, les auteurs rapportent un taux de 14% de fistule biliaire après cholédocotomie vs 0% après
CPRE (p=0,01). Les auteurs concluant qu’il ne faut pas faire de cholédocotomie si la VBP n’est pas dilatée et si il
y a une inflammation du pédicule hépatique.
FCC 5 LA LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE EN 2010
Nous pouvons conclure que le tout coelioscopique par voie trans-cystique doit être privilégié, par contre la
cholédocotomie doit être réservée aux VBP dilatées (>1cm), si il n’y a pas d’inflammation pédiculaire, et aussi si
le matériel est disponible ainsi que le chirurgien expérimenté.
III-
La CPRE per opératoire
4
Une étude suèdoise a évalué l’intérêt d’un CPRE peropératoire en cas de découverte de LVBP. Afin de faciliter
la CPRE, un drain trans-cystique était inséré et poussé en transpapillaire. Cette stratégie augmente la durée
opératoire, permet une extraction des LVBP dans 94% des cas, et n’augmente pas la durée d’hospitalisation.
Cette stratégie paraissant séduisante est difficilement applicable dans notre pratique quotidienne.
IV-
La CPRE post opératoire
La CPRE post opératoire permet d’obtenir une vidange complète de la VBP dans plus de 95% des cas, même si
cela peut nécessiter plusieurs tentatives de CPRE. 1,3
La question soulevée est celle de nécessité ou non de laisser un drain trans-cystique lors de la cholecystectomie
. Collins et al rapportent 26% de faux positif lors des cholangiographies peropératoires, et que dans encore 26%
des cas les lithiases de la VBP vont se vidanger spontanément à 6 semaines.5 Ce qui revient à dire que dans plus
de 50% des cas, la CPRE est probablement inutile lorsqu’il y a une suspicion de LVBP sur la cholangiographie
peropératoire. Ces auteurs préconisent donc de toujours laisser un drain trans-cystique pour réaliser une
opacification postopératoire, ce d’autant qu’ils ne rapportent aucune morbidité relative à ce drain. De plus, en
cas d’échec de CPRE, ce drain trans-cystique peut faciliter la CPRE en autorisant la réalisation d’un « RendezVous » en passant un guide trans-cystique et transpapillaire
Nous pouvons donc dire que laisser un drain trans-cystique, qui est un geste simple, permettrait d’éviter près
de 50% de CPRE « inutiles ».
CONCLUSION
La cholangiographie peropératoire permet de découvrir une lithiase non suspectée de la VBP dans plus de 5%
des cas. L’extraction trans-cystique mérite d’être tentée systématiquement sauf en cas de gros calculs et de
calculs au dessus de l’implantation cystique.
En cas d’échec, la conversion en laparotomie ne peut pas être opposable. Cependant, notre préférence ira à la
mise en place d’un drain trans-cystique pour confirmer en postopératoire la LVBP et éventuellement faciliter la
CPRE (technique du rendez vous). Ce drain trans-cystique pourrait également faciliter la réalisation d’une CPRE
per opératoire, mais qui est malheureusement très difficile à mettre en œuvre dans nos institutions. La
cholédocotomie, même si elle est faisable, n’est pas simple et peut avoir une morbidité spécifique.
FCC 5 LA LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE EN 2010
BIBLIOGRAPHIE
1- Surgical versus endoscopic treatment of bile buct stones (Review). Martin DJ, Vernon D, Toouli J.
Cochrane database Syst Rev 2006, April 19 ; (2)
2- Towards T-tube free laparoscopic bile duct exploration : a methodologic evolution during 300
consecutive procedures. Martin IJ, Bailey IS, Rhodes M, et al. Ann Surg 1998 ; 228 : 29-34
3- Postoperative ERCP versus laparoscopic choledochotomy for clearance of selected bile duct calculi. A
randomized trial. Nathanson L, O’Rourke N, Martin IJ, et al. Ann Surg 2005 ; 242 : 188-192
4- Intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatgraphy (ERCP) to remove common bile duct
stones during routine laparoscopic cholecystectomy does not prolong hospitalization. A 2 year
experience. Enochsson L, Lindberg B, Swahn F, Arnelo U. Surg Endosc 2004 ; 18 : 367-371
5- A prospective study of common bile duct calculi in partients undergoing laparoscopic
cholecystectomy. Natural history of choledocholithiasis revisited. Collins C, Maguire D, Ireland A et al.
Ann Surg 2004 ; 239 : 28-33
FCC 5 LA LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE EN 2010