Pancréatites aiguës

SOMMAIRE
Président :
F. PAYE (Paris)
Introduction
F. PAYE (Paris)
1. Radiologie des pancréatites aiguës
J. CAZEJUST (Paris)
2. Réanimation et nutrition des pancréatites aiguës
T. LESCOT (Caen)
3. Indications et modalités du traitement chirurgical
N. CHAFAÏ (Paris)
4. Indications et modalités du traitement endoscopique
I. NION (Evry)
Conclusion : quel traitement choisir?
F. PAYE (Paris)
FCC 19 – Pancréatites aiguës
LA RADIOLOGIE DANS LA PRISE EN CHARGE DES PANCREATITES
AIGUËS NECROSANTES
J. Cazejust (Paris)
Service de radiologie Hôpital Saint Antoine 75012 Paris
Alors que le diagnostic positif d’une pancréatite aiguë est clinico-biologique, l’imagerie est au
centre de la prise en charge des pancréatites aiguës tant pour le diagnostic étiologique que
surtout pour le diagnostic de gravité et la recherche de complications.
Les principales complications à rechercher sont infectieuses et hémorragiques. L’imagerie
permet de guider le traitement de ces complications, en particulier en choisissant la
technique optimale pour le traitement des nécroses infectées (chirurgicale, endoscopique ou
radiologique).
Rôle de l’imagerie diagnostique
L’imagerie doit aider au diagnostic étiologique, en recherchant des calculs biliaires,
vésiculaires et leurs complications (calcul enclavé, dilatation des voies biliaires). Pour ce
faire l’examen de première intention est l’échographie abdominale qui doit être réalisée dans
les 24 premières heures de la symptomatologie. En cas d’examen non conclusif, le scanner
est une méthode de substitution efficace pour la recherche de dilatation des voies biliaires,
mais les calculs ne sont visibles au scanner que dans 50% des cas. L’IRM est plus sensible
et plus spécifique pour la détection des calculs, mais son accessibilité limitée en urgence.
Le diagnostic de gravité d’une pancréatite aiguë est clinque et biologique avec les scores de
Ranson et APACHE II, mais également radiologique. Le rôle majeur de l’imagerie est de
déterminer la gravité de la pancréatite aiguë en déterminant son type (oedémateuse ou
nécrosante) et en recherchant des complications (surinfection de nécrose, hémorragie
digestive). Plusieurs index de gravité scannographiques ont été proposés. L’index de
sévérité scannographique (CTSI) (3), qui donne la meilleure concordance avec la gravité
clinico-biologique, la survenue de complication et le taux de mortalité comprend l’évaluation
de l’inflammation de la glande pancréatique elle-même (dit score de Balthazar) et du
pourcentage de nécrose du parenchyme pancréatique. Le CTSI modifié (MCTSI) (4)
équivalent en termes de pronostic et d’évaluation de la gravité comprend 3 items :
inflammation de la glande pancréatique, pourcentage de nécrose du parenchyme
pancréatique et complications extra-pancréatiques (cf tableau 1). Les scores CTSI et MCTSI
sont comparables pour évaluer la gravité des pancréatites aiguës et significativement
supérieurs au score Apache II pour la décision d’intervention nécessaire, le diagnostic d’une
infection de nécrose et permettent une meilleure évaluation de la gravité (5).
FCC 19 – Pancréatites aiguës
Les pancréatites aiguës graves sont principalement l’apanage des pancréatites nécrosantes
(6). Elles représentent 20% des pancréatites aiguës, avec un taux de mortalité de 10 à 25%
(< 1% pour les pancréatites œdémateuses). Le risque de surinfection est de 30 à 70%. Le
taux de mortalité est de 67% en cas de nécrose pancréatique infectée si > 50% de la glande
est nécrosée. Au total, les pancréatites aiguës graves représentent 80% des causes de
décès secondaire à une pancréatite aiguë (7). Le pic de nécrose pancréatique est atteint à
J5, donc un scanner réalisé trop précocement peut être faussement rassurant.
Complications
Les
complications
vasculaires
comprennent
les
complications
hémorragiques
et
thrombotiques. Les hémorragies sont le plus souvent d’origine artérielle par érosion d’une
artère digestive (artère gastroduodénale ou artère splénique le plus souvent), ou formation
d’un faux-anévrysme (dans 3.5 à 10% des pancréatites aiguës graves) et plus rarement
d’origine veineuse ; tandis que les thromboses sont presque exclusivement veineuses,
notamment de la veine splénique (10 à 40% des cas) avec risque d’hypertension portale
segmentaire.
Les complications infectieuses sont fréquentes : elles touchent 30 à 71% des patients ayant
une nécrose encapsulée (9) avec un taux de mortalité de 67% (10). Le pic de surinfection
survient environ 3 semaines après le début de la pancréatite nécrosante (11). Il convient de
noter que la surinfection des pseudokystes est rare, alors que le risque de contamination
bactérienne d’un pseudokyste stérile par un drainage non approprié est de 8% (9).
Traitement radiologique des collections d’origine pancréatiques :
Tout d’abord, il faut distinguer les collections liquidiennes, des collections nécrotiques et des
collections infectées. Le diagnostic n’est pas toujours évident et le seul argument
radiologique pour une nécrose infectée est la présence de bulles d’air dans la collection.
Dans tous les autres cas, la ponction est nécessaire pour pouvoir affirmer l’infection de la
nécrose.
La place de la ponction-aspiration est encore mal définie en raison du faible nombre de
données réellement exploitables. En particulier, il n’y a pas d’étude comparant l’aspiration à
l’aiguille fine au drainage de collections nécrotiques stériles chez des patients instables. Une
étude rétrospective comparant ponction et drainage de collections liquidiennes stériles chez
des patients stables montre que dans le groupe drainage il y a significativement moins
d’interventions ultérieures que dans le groupe ponction, mais avec un risque plus élevé
d’infections ultérieures secondaires au geste (12). La ponction aspiration ne se discute pas
dans le traitement des collections infectées, qui doivent être drainées.
FCC 19 – Pancréatites aiguës
L’indication à retenir de la ponction aspiration reste la suspicion de surinfection de nécrose
sur les paramètres clinico-biologiques.
Le drainage percutané est une alternative efficace à la chirurgie (6). Il peut se discuter dans
plusieurs situations : soit rapidement au cours de l’évolution d’une pancréatite nécrosante
chez un patient instable avant chirurgie (bridge), soit à visée thérapeutique « exclusive », soit
associé à d’autres techniques, soit après traitement incomplet (mais dans ce cas, le succès
clinique est variable).
La technique de drainage percutanée est variable d’un centre à l’autre, elle peut aller de la
mise en place d’un drain unique à une « nécrosectomie percutanée » avec mise en place de
multiples drains. Le calibre minimum des drains doit être de 12F, mais les changements de
drains doivent se discuter en cas d’inefficacité de la prise en charge initiale pouvant aller
jusqu’à des calibres de 30F. En théorie, il faut poser un drain par collection indépendante et
au moins trois irrigations par jour sont nécessaires. En pratique cependant, il n’y a pas de
recommandation pour la taille ni le nombre de drains « radiologiques » à poser.
Les voies d’abord trans ou rétropéritonéales sont possible, bien que la voie rétropéritonéale
soit la voie préférentielle, permettant d’éviter contamination, fistule digestive et facilitant
l’approche « pas à pas » (13).
Des trois séries radiologiques rétrospectives les plus récentes, on peut retenir : 1- Le
drainage permet d’éviter ou de différer la chirurgie à une date optimale (14) 2- Il n’y a pas de
différence si la nécrose est infectée ou non (15) 3- Le meilleur facteur prédictif de l’évolution
est la présence d’une défaillance multiviscérale (15) 4- Le drainage percutané est plus
efficace si le score de Ranson < 3 et le délai de drainage > 18 jours après le début de la
maladie (16).
Dans une revue systématique de drainages percutanés en première intention de pancréatite
nécrosante incluant 11 études et 384 patients publiée en 2011 (17), il n’y avait qu’un seul
essai randomisé, seules 4 études décrivaient les défaillances viscérales (67% des cas / 116
patients) et 70% des patients avaient une nécrose infectée. Le traitement était réalisé par
drainage percutané seul dans 56% des cas et le taux de mortalité globale de 17.4%.
Deux études prospectives évaluent le succès clinique du drainage seul à 35 et 33% (13,18).
L’approche « pas à pas » (step-up approach) diminue les complications et la mortalité
comparativement au groupe nécrosectomie d’emblée ; mais les complications à type de
fistule externe étaient notées dans 27% des cas.
Même s’il n’existe pas d’algorythme universel établi, on peut retenir qu’une nécrose stérile ne
nécessite pas de drainage percutané en première intention, tandis qu’une nécrose infectée
pourrait être traitée en première intention par drainage percutané.
FCC 19 – Pancréatites aiguës
Dans le cas de la nécrose stérile, la prise en charge que nous proposons est : scanner à J7J10 pour évaluer l’évolution de la nécrose, l’apparition de bulles d’air et rechercher une autre
complication. En cas de mauvais état clinique et de scanner non contributif : discuter la
ponction aspiration.
Conclusion
Le scanner dans la pancréatite aigüe nécrosante a pour but principal d’évaluer la nécrose et
les complications vasculaires. Le drainage percutané est une alternative, d’efficacité
variable, aux autres techniques (endoscopique ou chirurgicale) pour le traitement des
nécroses pancréatiques. L’efficacité semble maximale si chaque collection indépendante est
drainée, dans un délai de plus de 15 jours après le début de la maladie, chez des patients à
l’état clinique relativement conservé (les défaillances multiviscérales étant le facteur
pronostic principal de mortalité plus puissant que l’infection de nécrose).
Références :
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2. Swaroop. Severe acute pancreatitis. JAMA 2004
3. Balthazar. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990
4. Mortele. A modified CTSI for evaluating acute pancreatitis: improved correlation with
patient outcome. AJR 2004
5. Bollen. Comparative Evaluation of the Modified CT Severity Index and CT Severity Index
in Assessing Severity of Acute Pancreatitis. AJR 2011
6. Thoeni. The revisited Atlanta Classification of AP: its importance for the radiologist and its
effect on treatment. Radiology 2012
7. Freeman. Intervention for Necrotizing Pancreatitis. Pancreas 2012
9. Maher. Acute pancreatits : the role of imaging and interventional radiology. CVIR 2004
10. Beger . Bacterial contamination of pancreatic necrosis : a prospective study.
Gastroenterology 1986
11. Bradley. A clinically based classification system for acute pancreatits. Arch Surg. 1993
12. Wasler. Sterile fluid collections in acute pancreatitis: catheter drainage versus simple
aspiration. CVIR 2006
13. van Santvoort. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis.
NEJM 2010
14. Bruennler. Percutaneous necrosectomy in patients with acute, necrotizing pancreatitis.
Eur Radiol 2008
FCC 19 – Pancréatites aiguës
15. Mortele. CT-guided percutaneous catheter drainage of acute necrotizing pancreatitis:
clinical experience and observations in patients with sterile and infected necrosis. AJR 2009
16. Baudin. CT-guided percutaneous catheter drainage of acute infectious necrotizing
pancreatitis: assessment of effectiveness and safety. AJR 2012
17. van Baal. Systematic review of percutaneous catheter drainage as primary treatment for
necrotizing pancreatitis. Br J Surg 2011
18. Horvath. Safety and efficacy of video-assisted retroperitoneal debridement for infected
pancreatic collections: a multicenter, prospective, single-arm phase 2 study. Arch Surg. 2010
19. Rocha. Impact of radiologic intervention on mortality in necrotizing pancreatitis: the role
of organ failure. Arch Surg. 2009
20. Bucher. Minimally invasive necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis. Pancreas
2008
21. Tang. Percutaneous catheter drainage in combination with choledochoscope-guided
debridement in treatment of peripancreatic infection. World J Gastroenterol 2010
FCC 19 – Pancréatites aiguës
REANIMATION
ET NUTRITION
DES
PANCREATITES
AIGUES
SEVERES
T. Lescot, B. Bonnot (Paris)
Réanimation chirurgicale digestive, Département d’Anesthésie Réanimation
Hôpital Saint-Antoine 75012 Paris
On estime à environ 11 000, le nombre de patients hospitalisés chaque année pour
pancréatite aigüe (PA). Dans sa dernière révision parue en 2012, la classification d’Atlanta
définit trois grades de sévérité de la pancréatite aigüe : « bénigne » (mild acute pancreatitis)
si il n’existe ni dysfonction d’organe ni complication systémique, « modérément sévère »
(moderately severe pancreatitis) lorsqu’il existe, de façon transitoire, (<48 heures après
l'admission) soit une défaillance d’organe, soit une complication systémique ou « sévère »
(severe acute pancreatitis) lorsqu’une défaillance d’organe persiste au-delà de 48 heures 1.
Les formes bénignes se rencontrent chez environ 2/3 des patients et ne justifient le plus
souvent pas d’une admission en réanimation. La prise en charge initiale des formes sévères
et modérément sévères doit s’attacher à (1) évaluer la gravité de l’atteinte, (2) traiter
précocement les différentes dysfonctions d’organes et (3) assurer un apport proteinoénergétique qualitativement et quantitativement adapté.
Lorsqu’une dysfonction d’organe est présente, le patient doit être transféré dans une unité de
réanimation. Parmi les 108 patients hospitalisés en réanimation pour pancréatite aigüe dans
notre centre au cours des cinq dernières années, 86 ont été inclus dans une étude
observationnelle rétrospective (données personnelles non encore publiées). Une dysfonction
d’organe était présente à l’admission chez 3/4 des patients. La détresse respiratoire
représentait la défaillance la plus fréquemment retrouvée (2/3 des défaillances). Elle
s’explique par une dysfonction diaphragmatique, des épanchements pleuraux et une
inflammation 2 pouvant conduire au développement d’un syndrome de détresse respiratoire
aigu (SDRA); une ventilation artificielle est d’ailleurs habituellement nécessaire chez environ
2/3 de patients hospitalisés en réanimation pour pancréatite aigue3. Une dysfonction
hémodynamique est fréquente (40% dès notre série) conséquence à la fois d’une
hypovolémie et d’un syndrome de réponse inflammatoire systémique. Le traitement
symptomatique guidé par un monitorage hémodynamique associe une optimisation des
apports liquidiens et l’administration de catécholamines. Enfin, une insuffisance rénale aigue
compliquait 20 % des patients de notre série. Son mécanisme est le plus souvent mixte :
FCC 19 – Pancréatites aiguës
fonctionnel par hypovolémie relative et organique dans le cadre d’un syndrome inflammatoire
systémique marqué.
Si de nombreux scores pronostics du devenir ont été développés à partir d’éléments
cliniques, biologiques et scanographiques, peu sont en fait utilisés en pratique clinique. A la
place il paraît plus aisé d’apprécier le nombre de défaillances d’organes et leur évolution. La
persistance d’une défaillance d’organe au-delà des 48 premières heures suivant l’admission
est en effet associée à un plus mauvais devenir 4, appuyant la dernière révision de la
classification d’Atlanta des différentes formes de pancréatite aigüe. De même, lorsqu’une
défaillance se prolonge au-delà du 7ème jour d’admission en réanimation, la mortalité
hospitalière est doublée par rapport aux patients dont la défaillance d’organe cède durant la
première semaine (données personnelles non publiées).
Bien que toujours controversée, il semble qu’une antibiothérapie prophylactique de l’infection
de nécrose ne permette pas d’améliorer le devenir des patients et n’est donc pas
recommandée mais peut-être discutée en cas de défaillances polyviscérales 5.
L’optimisation des apports nutritionnels est d’importance. Les aliments constituent l’unique
source d’énergie indispensable à la vie humaine. Lors d’une agression, les priorités
métaboliques changent. Dans ce contexte, le catabolisme accru de la masse maigre destiné
à ré-orienter le métabolisme vers les processus de cicatrisation et d’immunité se fait
essentiellement aux dépends des muscles. Si les besoins nutritionnels ne sont pas couverts
par les apports, un déficit proteino-energétique se développe et est associé à une plus
grande fréquence d’infections, un allongement de la durée de ventilation artificielle et de la
durée de séjour en réanimation 6. Le praticien doit donc s’attacher à assurer un apport
nutritionnel compris entre 25 et 30 kcal/kg/jour soit 2000 à 2400 kcal/j pour un poids de 80
kg7. La voie entérale doit toujours être privilégiée même si cette nouvelle recommandation
peine encore à s’imposer 8,9. L’ajoût de probiotiques n’est pas recommandé dans cette
indiction, les données récentes d’un essai multicentrique randomisé rapportant une
surmortalité dans le groupe des patients traités par probiotiques 10.
L’infection des formes nécrosantes constitue un tournant dans l’évolution de la maladie. Elle
doit être suspectée en cas de bulles d’air pancréatiques au scanner, de fièvre et
d’hyperleucocytose persistante ou bien en cas d’apparition de nouvelles dysfonctions
d’organes. Sa confirmation repose sur l’examen bactériologique de ponctions aspirations à
l’aiguille fine de la nécrose pancréatique, guidées par scanner. Son traitement impose le
drainage des collections infectées associé à une antibiothérapie adaptée. Le drainage des
FCC 19 – Pancréatites aiguës
collections infectées peut être proposé par voie percutanée sous contrôle radiologique,
(échographie ou scanner), par une voie trans abdominale ou retro péritonéale.
La pancréatite aiguë est une maladie grave lorsque se développe une dysfonction d’organe.
Une admission en service de réanimation est fréquente dans ce contexte et vise à la
suppléance des grandes fonctions vitales par le traitement symptomatique de chacune des
défaillances. L’optimisation des apports énergétique doit être rapide: la nutrition entérale doit
être privilégie en première intention. L’infection de la nécrose doit être suspectée et
recherchée en cas de syndrome infectieux.
Références
1
Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis--2012:
revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2012; 62:
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124: 2341–51.
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prospective multicentrique a partir de la base de donnees CClin Sud-Est. Annales
Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2011; 30: 8–8.
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dysfunction determines outcome in acute pancreatitis. Br J Surg 2002; 89: 298–302.
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may never know the answer ... Crit Care 2008; 12: 195.
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energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clinical Nutrition 2005; 24: 502–9.
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Kreymann KG, Berger MM, Deutz NEP, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:
Intensive care. Clinical Nutrition 2006; 25: 210–23.
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Thomson AA, Subramaniam KK, Davies AA. Nutritional therapy in acute pancreatitis--
time to take stock. Nutrition 2012; 28: 731–2.
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Besselink MG, van Santvoort HC, Buskens E, et al. Probiotic prophylaxis in predicted
severe acute pancreatitis: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet
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FCC 19 – Pancréatites aiguës
Traitement chirurgical de la pancréatite aiguë grave
N. Chafai, F. Paye (Paris)
Centre de chirurgie générale et digestive
hôpital saint Antoine –Paris
APHP
La pancréatite aiguë (PA) est une pathologie potentiellement sévère pouvant entrainer des
complications
locales,
régionales
et
générales
justifiant
une
prise
en
charge
multidisciplinaire. Si le traitement demeure médical dans plus de 85 % des cas, un traitement
chirurgical est parfois requis, essentiellement dans les formes nécrosantes (1). Certaines
complications aiguës associées imposent de façon formelle une intervention chirurgicale en
urgence, notamment en cas de perforation digestive, d’infarctus mésentérique, d’hémorragie
intra abdominale active ou de syndrome du compartiment abdominal (2). La prise en charge
de la nécrose pancréatique isolée fait par contre encore l’objet de nombreuses controverses.
Les principales questions, qui sont toujours d’actualité, sont : qui opérer (quelles indications),
quand opérer (dans quels délais) et comment opérer ?
Qui opérer ?
La nécrose pancréatique et/ou des tissus péri pancréatiques survient dans 10 à 20 % des
cas de PA (3). Néanmoins, la prise en charge chirurgicale spécifique de cette nécrose
demeure rare comme en témoigne une série anglaise récente portant sur 1535 malades, sur
une période de 8 ans, dont seulement 1,8% ont nécessité une nécrosectomie chirurgicale
(2).
Actuellement, quatre situations doivent faire craindre la survenue de complications graves
associées à la nécrose pancréatique et donc mener à une attitude interventionnelle plus
agressive.
La première indication qui est formelle et la plus fréquente (plus de 50% des cas) est la
surinfection de la nécrose pancréatique, suspectée ou avérée, responsable d’un syndrome
septique non contrôlé par l’antibiothérapie. Elle doit conduire à un drainage, quelles qu’en
soient les modalités, pour assurer une détersion des foyers septiques intra-abdominaux
source de complications systémiques avec défaillances viscérales (4). Cette surinfection
peut être prouvée par une ponction radioguidée à l’aiguille fine, permettant une analyse
bactériologique et mycologique, mais qui n’est positive que dans 34 à 50% des cas (1).Un
signe radiologique indirect de surinfection est la présence de bulles de gaz extra digestives
notamment au sein de foyers de nécrose ou de collections liquidiennes.
FCC 19 – Pancréatites aiguës
La deuxième indication est la persistance ou l’aggravation de défaillances viscérales malgré
une réanimation maximale. Cette situation, fréquente en pratique clinique, doit faire craindre
une complication viscérale associée ou un faux négatif de la ponction bactériologique. Le
bénéfice des interventions de sauvetage est loin d’être démontré dans cette situation grave
quand la nécrose s’avère finalement stérile et la mortalité post-opératoire est de 40 %, mais
elles peuvent être salvatrices si elles découvrent et traitent une perforation digestive
notamment par nécrose colique possible dans ce contexte (2).
Une troisième situation, plus rare, est la persistance ou l’apparition d’un syndrome
inflammatoire ou septique chez un malade qui se dégrade progressivement avec dénutrition,
en dehors de tout foyer infectieux autre retrouvé et dont les collections nécrotiques persistent
ou se majorent a plus de 6 semaines du début de la PA (3).
Ces deux dernières situations sont sujettes à des critères plus subjectifs et sont donc moins
consensuelles.
La quatrième situation, souvent associée aux précédentes, est l’apparition d’un syndrome du
compartiment abdominal détecté par la mesure de la pression vésicale qui doit faire
envisager une intervention de décompression dont les modalités sont variables suivant les
équipes.
Quand opérer ?
Après avoir identifié la population qui va nécessiter une prise en charge agressive il reste à
déterminer quel est le délai optimal par rapport au début de la PA. Les premières études
cliniques dans ce sens, dans les années 90, ont montré que la nécrosectomie « précoce »
(48 à 72h après le début de la maladie) était associée à un risque relatif de mortalité 3,4 fois
plus élevé qu’en cas de résection de nécrose « tardive » (plus de 12 jour du début de la PA)
(5). Cette constatation a été largement rapportée par la suite et confirmée par des études
plus récentes, la chirurgie devant être, si possible, retardée au maximum après le début des
symptômes, avec un délai minimum de 2 à 3 semaines (6). Ainsi, dans les séries récentes,
pour Babu et al. le délai moyen était de 34 jours entre l’admission et la nécrosectomie
chirurgicale (2) et pour Rodriguez et al. de 52,4 jours (3). Le bénéfice de ces interventions
retardées résulte du fait que la mortalité précoce est due à des défaillances multi viscérales
réfractaires alors que la mortalité tardive est généralement induite par un sepsis d’origine
intra abdominale qui serait lui plus facilement accessible à un traitement chirurgical (7). La
période initiale de la PA est en effet marquée par un processus inflammatoire diffus des
espaces retro et intra péritonéaux responsable d’un syndrome généralisé de réponse
inflammatoire systémique (le SIRS des anglo-saxons) (8). Puis dans un deuxième temps
apparaissent les foyers de nécrose qui s’organisent puis s’encapsulent (6). Une intervention
trop précoce risque donc de ne pas permettre un débridement efficace, les zones
FCC 19 – Pancréatites aiguës
nécrotiques n’étant pas encore bien délimitées par le processus évolutif de la PA, mais une
intervention trop tardive induit un risque de décès du patient, secondaire à une complication
septique. L’analyse de la littérature reste néanmoins difficile car les patients opérés
précocement au cours de l’évolution de la maladie (dans les 2 à 3 premières semaines) et
dont la mortalité post-opératoire est la plus élevée, atteignant 40 à 50% dans certaines
séries rétrospectives, sont aussi ceux dont la sévérité de la PA initiale, jugée sur les scores
pronostiques, est maximale (1). Ainsi une étude américaine, portant sur 167 malades,
comparant deux groupes où la chirurgie était pratiquée avant et après le 28ème jour, a
montré un taux de mortalité significativement différent, respectivement de 20% et 5%, et
aussi un score moyen APACHE II significativement plus sévère dans le groupe précoce (11
vs 8) (3).
Comment opérer ?
Les différentes techniques disponibles peuvent être divisées en deux grands groupes.
La chirurgie conventionnelle :
Sachant que la nécrose pancréatique et péri pancréatique est un phénomène évolutif, un
des objectifs de ce traitement chirurgical est d’assurer une détersion pérenne des foyers
nécrotiques. La technique associant débridement, nécrosectomie, drainage et irrigationlavage continue intra abdominal est la plus répandue. Il s’agit d’une intervention
standardisée (9). Elle débute par une laparotomie antérieure, plutôt bi sous costale que
médiane, qui donne un large jour sur la cavité péritonéale. Elle permet de réaliser un
véritable débridement intra abdominal en ouvrant toutes les zones de diffusion des coulées
de nécrose pancréatique, à savoir, les gouttières pariéto coliques et espaces pré rénaux, le
bloc duodéno pancréatique, la racine du mésentère et du méso colon transverse. Après
ouverture de l’arrière cavité des épiploons, la loge pancréatique est également accessible.
Les foyers nécrotiques peuvent alors être détergés en totalité et les collections évacuées.
L’étape suivante est la mise en place de drains de bon calibre, dans les zones de
nécrosectomie, qui vont permettre en post opératoire des lavages continus à grand débit
(plusieurs litres/24 heures) au sérum physiologique. Si ces espaces sont très cruentés ou
hémorragiques, un packing intra abdominal est utilisable, constitué par exemple de sacs de
Mikulicz. Les drains et irrigations sont maintenus en post opératoire tant que la nécrose et/ou
la surinfection persistent puis seront enlevés progressivement, habituellement après
plusieurs semaines. Le but de cette opération est d’obtenir une détersion complète et
durable de l’abdomen et donc d’éviter si possible les ré-interventions pour drainages ou
nécrosectomie itératives. Cette technique a aussi comme avantage de permettre une
cholécystectomie en cas de cause biliaire à la PA, avec éventuel drainage biliaire
FCC 19 – Pancréatites aiguës
transcystique, ainsi que la confection d’une jéjunostomie d’alimentation très utile pour la
longue période post opératoire. Cette large voie d’abord permet également de traiter
d’éventuelles complications digestives associées à type de perforations ou nécroses
intestinales parfois passées inaperçues et découvertes en per opératoire.
Cette procédure chirurgicale de nécrosectomie, drainage et lavage peut parfois être
proposée par une voie d’abord chirurgicale rétro péritonéale (ou lombotomie) uni ou
bilatérale si les foyers sont localisés aux espaces rétropéritonéaux. Cette nécrosectomie
étant réalisée à l’aveugle peut être parfois dangereuse avec un risque hémorragique ou de
plaies digestives. De plus, elle ne permet pas d’associer la cholécystectomie et la
jéjunostomie d’alimentation et fait l’impasse sur d’éventuelles lésions digestives associées
D’autres modalités chirurgicales ont été proposées et abandonnées car inefficaces ou trop
morbides comme les résections pancréatiques réglées. La technique de ventre ouvert (ou
laparostomie) nécessite des chirurgies itératives et rapprochées qui sollicitent des moyens
et les équipes soignantes de façon répétée (1,6). Elle est aussi associée à une morbidité
importante, notamment par fistules digestives et est aujourd’hui abandonnée
Les techniques mini invasives
Le 21ème siècle a vu l’avènement des approches mini invasives dans la prise en charge des
PA nécrosantes. Ces techniques ont bénéficié des progrès réalisés ces dernières années en
matière de chirurgie laparoscopique, de radiologie et d’endoscopie interventionnelles.
Véritable alternative à la chirurgie conventionnelle, elles continuent de se développer et sont
actuellement considérées comme faisables et sûres (6,10).
Certaines équipes proposent donc de réaliser ces nécrosectomies chirurgicales par un abord
abdominal antérieur ou rétro péritonéal, à l’aide d’un laparoscope, la cœlioscopie remplaçant
la laparotomie ou lombotomie conventionnelles. Des trocarts opérateurs sont donc
positionnés au bloc opératoire et la nécrosectomie est réalisée par une voie d’abord sous
contrôle scopique. Ceci permet principalement de diminuer le traumatisme pariétal et semble
réduire peut être le taux de fistules post opératoires (11).
Conclusion
Au cours de l’évolution d’une PA grave, une attitude interventionnelle s’impose en cas de
surinfection prouvée ou suspectée de la nécrose pancréatique chez un malade septique ou
qui ne s’améliore pas malgré une réanimation active. La nécrosectomie chirurgicale réalisée
précocement après le début des symptômes doit être évitée car le taux de mortalité est alors
très élevé. Il est recommandé d’attendre au moins 3 à 4 semaines sauf si une complication
grave associée à la nécrose est suspectée devant un sepsis incontrôlé ou parfois devant une
défaillance multiviscérale mal contrôlée par la réanimation. La necrosectomie endoscopique
FCC 19 – Pancréatites aiguës
est en plein essor et concurrence aujourd’hui les techniques chirurgicales classiques ou
mini-invasives mais elle nécessite des équipes d’endodocopistes entrainées à ces
procédures longues et dont l’effet bénéfique sur la mortalité n’est pas à ce jour encore
parfaitement démontré.
Références
1 Netto MZ, Paye F. Surgical treatment of severe acute pancreatitis. Rev Prat. 2011
Feb;61(2):226-8
2 Babu BI, Sheen AJ, Lee SH, et al. Open pancreatic necrosectomy in the multidisciplinary
management of postinflammatory necrosis. Ann Surg. 2010 May;251(5):783-6
3 Rodriguez JR, Razo AO, Targarona J, et al. Debridement and closed packing for sterile or
infected necrotizing pancreatitis: insights into indications and outcomes in 167 patients. Ann
Surg. 2008 Feb;247(2):294-9
4 Millat B, Borie F, Guillon F. Surgical treatment of sterile and infected pancreatic and peripancreatic necrosis. Gastroenterol Clin Biol. 2001 Jan;25(1 Suppl):1S112-8
5 Mier J, León EL, Castillo A, et al. Early versus late necrosectomy in severe necrotizing
pancreatitis. Am J Surg. 1997 Feb;173(2):71-5
6 Brisinda G, Mazzari A, Crocco A, et al. Open pancreatic necrosectomy in the
multidisciplinary
management
of
postinflammatory
necrosis.
Ann
Surg.
2011
May;253(5):1049-51
7 Beattie GC, Mason J, Swan D, et al. Outcome of necrosectomy in acute pancreatitis: the
case for continued vigilance. Scand J Gastroenterol. 2002 Dec;37(12):1449-53
8 Besselink MG, van Santvoort HC, Nieuwenhuijs VB, et al.; Dutch Acute Pancreatitis Study
Group. Minimally invasive 'step-up approach' versus maximal necrosectomy in patients with
acute necrotising pancreatitis (PANTER trial): design and rationale of a randomised
controlledmulticenter trial [ISRCTN13975868]. BMC Surg. 2006 Apr 11;6:6
9 Warshaw AL, Jin GL. Improved survival in 45 patients with pancreatic abscess. Ann Surg.
1985 Oct;202(4):408-17
10 Castellanos G, Piñero A, Doig LA, et al. Management of infected pancreatic necrosis
using retroperitoneal necrosectomy with flexible endoscope: 10 years of experience. Surg
Endosc. 2012 Jul 18
11 Parekh D. Laparoscopic-assisted pancreatic necrosectomy: A new surgical option for
treatment of severe necrotizing pancreatitis. Arch Surg. 2006 Sep;141(9):895-902
FCC 19 – Pancréatites aiguës
Indications et modalités du traitement endoscopique
I. Nion Larmurier, B. Desaint (Paris)
Unité d’endoscopie digestive. Hôpital Saint Antoine, 75012 Paris
La présence d’une nécrose pancréatique est un des deux principaux facteurs de gravité de
la pancréatite aiguë avec la défaillance viscérale. L’incidence de l’infection de celle-ci
augmente avec l’étendue des zones nécrotiques et le temps. La révision récente de la
classification d’Atlanta rappelle que la nécrose pancréatique est collectée généralement à la
4ème semaine.
Il s’agira d’envisager le traitement de la nécrose dans la phase plus tardive de la pancréatite
aiguë après un délai minimal de 30 à 40 jours par rapport au début de la pancréatite et
seulement en cas de nécrose infectée non contrôlée. (1, 2, 3)
Pendant des années, la seule possibilité de drainage de la nécrose ou des collections
infectées a reposé sur la nécrosectomie chirurgicale par laparotomie dont la mortalité variait
de 11 à 39 %, les complications de 34 à 95 % avec un risque important d’insuffisance
pancréatique.
Des techniques mini invasives ont été développées depuis et incluent le
drainage percutané radiologique, la nécrosectomie par voie endoscopique, la nécrosectomie
transmesocolique sous contrôle laparoscopique et la nécrosectomie par voie retropéritonéale
video assistée.
Modalités de la nécrosectomie endoscopique
L’objectif du traitement endoscopique est de contrôler le sepsis en débridant les tissus
pancréatiques et péripancréatiques, évacuant le matériel purulent, et drainant la collection
sans toutefois obtenir un débridement total. Ceci sera associé au traitement endoscopique
spécifique d’une sténose ou d’une éventuelle communication avec les canaux pancréatiques
par la mise en place d’une prothèse canalaire au cours d’un cathétérisme rétrograde du
Wirsung.
La première étape consiste à créer un accès transgastrique (idéalement à la face
postérieure) ou plus rarement transduodénal à la cavité rétropéritonéale par ponction sous
échoendoscopie à l’aiguille de 19 Gauge suivie d’un élargissement de l’ouverture à l’aide
d’un cystostome. Le contrôle échoendoscopique permet de déterminer le site optimal de
drainage et de réduire le risque hémorragique en repérant les vaisseaux et en dépistant une
éventuelle hypertension portale. Ce geste doit être fait sous insufflation au C02 afin de
minimiser le risque d’embolie gazeuse. Après insertion d’un fil guide dans la collection sous
FCC 19 – Pancréatites aiguës
guidage fluoroscopique, est mis en place un drain nasokystique pour le lavage et une ou
plusieurs prothèses en queue de cochon ou une prothèse métallique pour le drainage (figure
A). La deuxième étape, réalisée généralement après 48 h et en l’absence d’amélioration,
consiste à dilater davantage l’orifice par un ballonnet de diamètre variant de 15 à 30 mm
puis à introduire un gastroscope dans la cavité permettant l’ irrigation, l’aspiration et un
débridement endoscopique de la nécrose à l’aide de divers instruments d’endoscopie
interventionnelle non spécifiques à ce geste ( anses, paniers, pinces…) (figure B). (2)
La nécrosectomie est généralement réalisée en plusieurs séances (en moyenne 1 à 4)
séparées de 2 à 4 jours jusqu’à ce que la majorité des débris nécrotiques ait été enlevée et
le sepsis contrôlé. Enfin, le drainage de la cavité résiduelle doit se faire à l’aide des
prothèses en double queue de cochon pendant une durée de 6 à 12 semaines. (2, 3, 4)
Principales étapes de la nécrosectomie endoscopique (2)
D’ après Van Brunschot et al Clinical Gastroenterology and Hepatology 2012 ;1 :1190-1201.
Treatment of necrotizing pancreatitis)
FCC 19 – Pancréatites aiguës
Globalement, selon les études rétrospectives multicentriques récentes, l’efficacité de la
procédure varie de 75 à 91 %, avec une morbidité de 14 à 33 % et une mortalité de 6 à 11
%. Les principales complications sont la perforation et les hémorragies. La mortalité est liée
à des hémorragies massives et des embolies gazeuses (diminution avec insufflation au
C02). A noter que le nombre moyen de séances varie de 3 à 6 et le délai moyen par rapport
au début de la pancréatite est de 40 jours. Le tableau 1 résume ainsi les 3 principales études
rétrospectives récentes allemande, américaine et japonaise. (3, 5, 6)
Etude GEPARD*
Etude US**
Etude JENIPaN ***
Patients
93
104
57
Nécrose infectée
76%
42%
100%
Douleurs persistantes
88%
61%
ND
Nombre moyen de
6.2%(1-35)
3.7 (1-13)
5(1-20)
43 jours (11-158)
46 jours (6-510)
50 jours (13-436)
Succès
80%
91.3%
75%
Complications (a)
26%
14%
33%
Mortalité
7.5%
5.7%
11%
séances
Délai par rapport à la
PA
(a) complications : hémorragies mineures ou majeures, perforations péritonéales, fistules, pneumopétitoine,
embolies gazeuses.
* Seifert H et al. Gut 2009;58:1260-1266; ** Gardner TB et al. Gastrointest Endosc 2011;73:718-726
*** I.Yasuda et al. Endoscopy 2013;45 : 627-634.
La nécrosectomie endoscopique, bien que moins invasive par rapport au traitement
chirurgical, reste un traitement avec une morbidité élevée qui nécessite une prise en charge
par une équipe multidisciplinaire avec des endoscopistes interventionnels, des radiologues
et des chirurgiens afin de prendre en charge les éventuelles complications du geste.
Indications
Il est actuellement recommandé une approche graduée « Minimally Step Up approach »
associant des techniques de nécrosectomie mini invasives en fonction de l’évolution du
sepsis. Par rapport à la chirurgie ouverte, la stratégie step-up a pour objectif principal le
contrôle de la source de l’infection plutôt qu’obtenir l’ablation complète de l’ensemble de la
nécrose infectée. (2)
FCC 19 – Pancréatites aiguës
L’étude néerlandaise randomisée PANTER a mis en évidence le bénéfice des techniques
miniinvasives par rapport à la chirurgie ouverte en comparant, chez 88 patients, une
approche dite step up
(drainage percutané ou transgastrique endoscopique) suivi d’un
éventuel débridement rétropéritonéal sous coelioscopie en cas de non-amélioration au bout
de 72 heures à la chirurgie ouverte (7). Le critère de jugement principal était la survenue de
complications majeures (décès, survenue d’une défaillance multiviscérale, perforation
d’organes creux, saignements).
Le risque de survenue de complications majeures et de défaillance viscérale était
statistiquement supérieur dans le groupe chirurgie ouverte comparé au groupe approche
mini-invasive (69 %vs 40 %, p<0,006 ; 42% vs12%,p<0,001) et le risque de survenue d’un
diabète
séquellaire
et
d’une
insuffisance
pancréatique
exocrine
était
également
statistiquement moindre dans le groupe approche mini-invasive (16 % vs 38 %, p<0,02 ; 7%
vs 33%,p<0,002). En revanche, la mortalité globale n’était pas statistiquement significative
(19 % pour la chirurgie ouverte vs 16 % pour l’approche mini-invasive). A noter que 35 %
des patients dans le groupe step-up ont été traité avec un drainage percutané seul.
La place de la nécrosectomie endoscopique parmi les techniques mini invasives a été
étudiée dans une étude randomisée du même groupe, l’étude PENGUIN, qui a comparé la
nécrosectomie par voie transgastrique à la nécrosectomie par voie retropéritonéale video
assistée ou transpéritonéale chez 20 patients avec comme objectif principal l’évolution du
profil inflammatoire en post-procédure (évolution du taux d’interleukine- 6 [IL-6]) et comme
objectifs secondaires la survenue de complications majeures (défaillance multiviscérale,
saignement intra-abdominal, fistule entérocutanée ou pancréatique et décès) (figure C) (8)
Figure C : description des deux techniques (JAMA. 2012;307(10):1053-1061).
FCC 19 – Pancréatites aiguës
Le taux d’IL-6, pro inflammatoire, baissait significativement chez 80 % des patients du
groupe endoscopie vs 20 % du groupe chirurgie (RR=0,60 ; 95 % CI [0,16-0,80] ; p=0,04).
Figure D : évolution du taux d’interleukine 6 dans le temps en fonction du geste
endoscopique ou chirurugical (8).
Aucun patient du groupe endoscopie n’a présenté de défaillance multiviscérale en postprocédure contre 50 % dans le groupe chirurgie (0 % vs 50 %, RR : 0,50 ; 95 % CI [0,120,76] ; p=0,03). Le taux de fistule pancréatique post-procédure était significativement
diminué dans le groupe endoscopie (10 % vs 70 % ; RR ; 0,60 ; 95 % CI [0,17-0,81] ;
p=0,02). Enfin le taux de mortalité était de 10 % soit quatre fois moindre dans le groupe
endoscopie sans cependant atteindre la significativité statistique (RR=0,30 ; 95 % CI [0,080,60] ; p=0,3). A noter encore un effet bénéfique du traitement endoscopique sur le risque
de développement d’une insuffisance pancréatique exocrine (30% dans le groupe chirurgical
contre 0% dans le groupe endoscopie ; p ,004).
Conclusion
La nécrosectomie endoscopique doit être seulement discutée en cas de survenue d’une
infection de la nécrose de préférence plus de 4 semaines après le début de la pancréatite
aigue. Ce geste doit être réalisé dans un centre ayant une expertise en endoscopie
interventionnelle et dans la gestion des pancréatites aigues sévères en raison de la morbi
mortalité liée à ce geste. Une approche multidisciplinaire « step up »de la nécrose infectée
doit être privilégiée avec dans un premier temps un drainage percutané radiologique ou
transgastrique endoscopique puis secondairement, en cas de persistance du sepsis, un
débridement par voie endoscopique ou par voie transmesocolique sous contrôle
laparoscopique ou retropéritonéale video assistée.
FCC 19 – Pancréatites aiguës
Références:
1: Peter A Banks et al, Gut Jan 2013;62:102–111. Classification of acute pancreatitis—2012:
revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus
2: Van Brunschot et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2012 ;1 :1190-1201.
Treatment of necrotizing pancreatitis
3: Seifert et al. Gut 2009; 58:1260-6. Transluminal endoscopic necrosectomy after acute
pancreatitis: a multicentre study with long term follow-up( the GEPARD Study)
4: Gardner T B et al. Gastrointest Endosc 2009;69:1085–1094. A comparison of direct
endoscopic necrosectomy with transmural endoscopic drainage for the treatment of walledoff pancreatic necrosis.
5 : Gardner TB et al. Gastrointest Endosc 2011;73:718-726. Direct endoscopic necrosectomy
for the treatment of walled-off pancreatic necrosis: results from a multicenter U.S. series.
6 : Yasuda et al. Endoscopy August 2013;45 : 627-634. Japanese multicenter experience of
endoscopic necrosectomy for infected walled-off pancreatic necrosis: The JENIPaN study.
7 : Van Santvoort HC, et al. N Engl J Med 2010 ;362:1491–502. A step up approach or
open necrosectomy for necrotizing pancreatitis.
8: Bakker OJ et al . JAMA 2012; 307:1053–61. Endoscopic transgastric vs surgical
FCC 19 – Pancréatites aiguës