Pancréatites aiguës

FCC 19 – Pancréatites aiguës
SOMMAIRE
Président :
F. PAYE (Paris)
Introduction
F. PAYE (Paris)
1. Radiologie des pancréatites aiguës
J. CAZEJUST (Paris)
2. Réanimation et nutrition des pancréatites aiguës
T. LESCOT (Caen)
3. Indications et modalités du traitement chirurgical
N. CHAFAÏ (Paris)
4. Indications et modalités du traitement endoscopique
I. NION (Evry)
Conclusion : quel traitement choisir?
F. PAYE (Paris)

FCC 19 – Pancréatites aiguës
LA RADIOLOGIE DANS LA PRISE EN CHARGE DES PANCREATITES
AIGUËS NECROSANTES
J. Cazejust (Paris)
Service de radiologie Hôpital Saint Antoine 75012 Paris
Alors que le diagnostic positif d’une pancréatite aiguë est clinico-biologique, l’imagerie est au
centre de la prise en charge des pancréatites aiguës tant pour le diagnostic étiologique que
surtout pour le diagnostic de gravité et la recherche de complications.
Les principales complications à rechercher sont infectieuses et hémorragiques. L’imagerie
permet de guider le traitement de ces complications, en particulier en choisissant la
technique optimale pour le traitement des nécroses infectées (chirurgicale, endoscopique ou
radiologique).
Rôle de l’imagerie diagnostique
L’imagerie doit aider au diagnostic étiologique, en recherchant des calculs biliaires,
vésiculaires et leurs complications (calcul enclavé, dilatation des voies biliaires). Pour ce
faire l’examen de première intention est l’échographie abdominale qui doit être réalisée dans
les 24 premières heures de la symptomatologie. En cas d’examen non conclusif, le scanner
est une méthode de substitution efficace pour la recherche de dilatation des voies biliaires,
mais les calculs ne sont visibles au scanner que dans 50% des cas. L’IRM est plus sensible
et plus spécifique pour la détection des calculs, mais son accessibilité limitée en urgence.
Le diagnostic de gravité d’une pancréatite aiguë est clinque et biologique avec les scores de
Ranson et APACHE II, mais également radiologique. Le rôle majeur de l’imagerie est de
déterminer la gravité de la pancréatite aiguë en déterminant son type (oedémateuse ou
nécrosante) et en recherchant des complications (surinfection de nécrose, hémorragie
digestive). Plusieurs index de gravité scannographiques ont été proposés. L’index de
sévérité scannographique (CTSI) (3), qui donne la meilleure concordance avec la gravité
clinico-biologique, la survenue de complication et le taux de mortalité comprend l’évaluation
de l’inflammation de la glande pancréatique elle-même (dit score de Balthazar) et du
pourcentage de nécrose du parenchyme pancréatique. Le CTSI modifié (MCTSI) (4)
équivalent en termes de pronostic et d’évaluation de la gravité comprend 3 items :
inflammation de la glande pancréatique, pourcentage de nécrose du parenchyme
pancréatique et complications extra-pancréatiques (cf tableau 1). Les scores CTSI et MCTSI
sont comparables pour évaluer la gravité des pancréatites aiguës et significativement
supérieurs au score Apache II pour la décision d’intervention nécessaire, le diagnostic d’une
infection de nécrose et permettent une meilleure évaluation de la gravité (5).

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Les pancréatites aiguës graves sont principalement l’apanage des pancréatites nécrosantes
(6). Elles représentent 20% des pancréatites aiguës, avec un taux de mortalité de 10 à 25%
(< 1% pour les pancréatites œdémateuses). Le risque de surinfection est de 30 à 70%. Le
taux de mortalité est de 67% en cas de nécrose pancréatique infectée si > 50% de la glande
est nécrosée. Au total, les pancréatites aiguës graves représentent 80% des causes de
décès secondaire à une pancréatite aiguë (7). Le pic de nécrose pancréatique est atteint à
J5, donc un scanner réalisé trop précocement peut être faussement rassurant.
Complications
Les complications vasculaires comprennent les complications hémorragiques et
thrombotiques. Les hémorragies sont le plus souvent d’origine artérielle par érosion d’une
artère digestive (artère gastroduodénale ou artère splénique le plus souvent), ou formation
d’un faux-anévrysme (dans 3.5 à 10% des pancréatites aiguës graves) et plus rarement
d’origine veineuse ; tandis que les thromboses sont presque exclusivement veineuses,
notamment de la veine splénique (10 à 40% des cas) avec risque d’hypertension portale
segmentaire.
Les complications infectieuses sont fréquentes : elles touchent 30 à 71% des patients ayant
une nécrose encapsulée (9) avec un taux de mortalité de 67% (10). Le pic de surinfection
survient environ 3 semaines après le début de la pancréatite nécrosante (11). Il convient de
noter que la surinfection des pseudokystes est rare, alors que le risque de contamination
bactérienne d’un pseudokyste stérile par un drainage non approprié est de 8% (9).
Traitement radiologique des collections d’origine pancréatiques :
Tout d’abord, il faut distinguer les collections liquidiennes, des collections nécrotiques et des
collections infectées. Le diagnostic n’est pas toujours évident et le seul argument
radiologique pour une nécrose infectée est la présence de bulles d’air dans la collection.
Dans tous les autres cas, la ponction est nécessaire pour pouvoir affirmer l’infection de la
nécrose.
La place de la ponction-aspiration est encore mal définie en raison du faible nombre de
données réellement exploitables. En particulier, il n’y a pas d’étude comparant l’aspiration à
l’aiguille fine au drainage de collections nécrotiques stériles chez des patients instables. Une
étude rétrospective comparant ponction et drainage de collections liquidiennes stériles chez
des patients stables montre que dans le groupe drainage il y a significativement moins
d’interventions ultérieures que dans le groupe ponction, mais avec un risque plus élevé
d’infections ultérieures secondaires au geste (12). La ponction aspiration ne se discute pas
dans le traitement des collections infectées, qui doivent être drainées.

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L’indication à retenir de la ponction aspiration reste la suspicion de surinfection de nécrose
sur les paramètres clinico-biologiques.
Le drainage percutané est une alternative efficace à la chirurgie (6). Il peut se discuter dans
plusieurs situations : soit rapidement au cours de l’évolution d’une pancréatite nécrosante
chez un patient instable avant chirurgie (bridge), soit à visée thérapeutique « exclusive », soit
associé à d’autres techniques, soit après traitement incomplet (mais dans ce cas, le succès
clinique est variable).
La technique de drainage percutanée est variable d’un centre à l’autre, elle peut aller de la
mise en place d’un drain unique à une « nécrosectomie percutanée » avec mise en place de
multiples drains. Le calibre minimum des drains doit être de 12F, mais les changements de
drains doivent se discuter en cas d’inefficacité de la prise en charge initiale pouvant aller
jusqu’à des calibres de 30F. En théorie, il faut poser un drain par collection indépendante et
au moins trois irrigations par jour sont nécessaires. En pratique cependant, il n’y a pas de
recommandation pour la taille ni le nombre de drains « radiologiques » à poser.
Les voies d’abord trans ou rétropéritonéales sont possible, bien que la voie rétropéritonéale
soit la voie préférentielle, permettant d’éviter contamination, fistule digestive et facilitant
l’approche « pas à pas » (13).
Des trois séries radiologiques rétrospectives les plus récentes, on peut retenir : 1- Le
drainage permet d’éviter ou de différer la chirurgie à une date optimale (14) 2- Il n’y a pas de
différence si la nécrose est infectée ou non (15) 3- Le meilleur facteur prédictif de l’évolution
est la présence d’une défaillance multiviscérale (15) 4- Le drainage percutané est plus
efficace si le score de Ranson < 3 et le délai de drainage > 18 jours après le début de la
maladie (16).
Dans une revue systématique de drainages percutanés en première intention de pancréatite
nécrosante incluant 11 études et 384 patients publiée en 2011 (17), il n’y avait qu’un seul
essai randomisé, seules 4 études décrivaient les défaillances viscérales (67% des cas / 116
patients) et 70% des patients avaient une nécrose infectée. Le traitement était réalisé par
drainage percutané seul dans 56% des cas et le taux de mortalité globale de 17.4%.
Deux études prospectives évaluent le succès clinique du drainage seul à 35 et 33% (13,18).
L’approche « pas à pas » (step-up approach) diminue les complications et la mortalité
comparativement au groupe nécrosectomie d’emblée ; mais les complications à type de
fistule externe étaient notées dans 27% des cas.
Même s’il n’existe pas d’algorythme universel établi, on peut retenir qu’une nécrose stérile ne
nécessite pas de drainage percutané en première intention, tandis qu’une nécrose infectée
pourrait être traitée en première intention par drainage percutané.

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Dans le cas de la nécrose stérile, la prise en charge que nous proposons est : scanner à J7-
J10 pour évaluer l’évolution de la nécrose, l’apparition de bulles d’air et rechercher une autre
complication. En cas de mauvais état clinique et de scanner non contributif : discuter la
ponction aspiration.
Conclusion
Le scanner dans la pancréatite aigüe nécrosante a pour but principal d’évaluer la nécrose et
les complications vasculaires. Le drainage percutané est une alternative, d’efficacité
variable, aux autres techniques (endoscopique ou chirurgicale) pour le traitement des
nécroses pancréatiques. L’efficacité semble maximale si chaque collection indépendante est
drainée, dans un délai de plus de 15 jours après le début de la maladie, chez des patients à
l’état clinique relativement conservé (les défaillances multiviscérales étant le facteur
pronostic principal de mortalité plus puissant que l’infection de nécrose).
Références :
1. O'Connor. Imaging of acute pancreatitis. AJR 2011
2. Swaroop. Severe acute pancreatitis. JAMA 2004
3. Balthazar. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990
4. Mortele. A modified CTSI for evaluating acute pancreatitis: improved correlation with
patient outcome. AJR 2004
5. Bollen. Comparative Evaluation of the Modified CT Severity Index and CT Severity Index
in Assessing Severity of Acute Pancreatitis. AJR 2011
6. Thoeni. The revisited Atlanta Classification of AP: its importance for the radiologist and its
effect on treatment. Radiology 2012
7. Freeman. Intervention for Necrotizing Pancreatitis. Pancreas 2012
9. Maher. Acute pancreatits : the role of imaging and interventional radiology. CVIR 2004
10. Beger . Bacterial contamination of pancreatic necrosis : a prospective study.
Gastroenterology 1986
11. Bradley. A clinically based classification system for acute pancreatits. Arch Surg. 1993
12. Wasler. Sterile fluid collections in acute pancreatitis: catheter drainage versus simple
aspiration. CVIR 2006
13. van Santvoort. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis.
NEJM 2010
14. Bruennler. Percutaneous necrosectomy in patients with acute, necrotizing pancreatitis.
Eur Radiol 2008