afc place de l`imagerie et de la radiologie (1) - Chirurgie

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PLACE DE L'IMAGERIE ET DE LA RADIOLOGIE (1)
PLACE DE L'IMAGERIE ET DE LA RADIOLOGIE
INTERVENTIONNELLE DANS LA PANCREATITE AIGUË
1 – INTRODUCTION
ème
- les collections aiguës de la phase précoce sont des coulées plus ou moins fluides, riches en enzymes pancréatiques et localisées en région péri pancréatique,
dans les replis péritonéaux. Des localisations inhabituelles sont possibles, tels que le médiastin, le pelvis ou des organes solides. Elles surviennent chez 40 % des
patients et sont spontanément résolutives dans 50 % des cas (3)
- La nécrose pancréatique se développe rapidement au cours des pancréatites aiguës ; elle est généralement bien visible à la 96è heure après le début des
symptômes cliniques (4) ; elle constitue du tissu pancréatique non viable et est typiquement associée à une nécrose de la graisse péri pancréatique. Elle est présente
chez plus de 20 % des patients qui ne répondent pas au traitement médical (5) ; elle est associée à une mortalité de 20 % et de 67 % en cas d'infection de la nécrose.
- Les pseudo kystes proviennent d'une collection aiguë de la phase précoce qui ne s'est pas résorbée ; à la différence des collections aiguës, ils ont une paroi
bien définie. Ils peuvent être intra ou le plus souvent extra pancréatiques. Ils apparaissent dans l'évolution de la pancréatite aiguë, après la 4è semaine.
- Les abcès apparaissent eux aussi après la 4è semaine d'évolution de la maladie. Leur origine peut être l'infection d'un pseudo kyste ou d'une zone de nécrose
après organisation de celle-ci. Comme le pseudo kyste, l'abcès a une paroi qui lui est propre. Cette dernière entité est souvent mal définie dans la littérature. Ceci
pose le problème, de l'appréciation de l'efficacité de la thérapeutique rapportée dans la littérature, sur les différentes lésions infectées au cours des pancréatites
aiguës, qui en faites regroupent des entités différentes.
2 – DIAGNOSTIC POSITIF
L'imagerie n'est pas un examen de diagnostic positif de la pancréatite aiguë. Ce dernier repose sur la clinique et la biologie. L'imagerie, et dans ce cas le scanner, ne
peut intervenir qu'en cas de doute avec une autre pathologie, ce qui, en fait, est exceptionnel.
3 – BILAN D'EXTENSION DE LA PANCREATITE AIGUË
3. 1 Technique
Le scanner volumique avec injection de produit de contraste est actuellement l'examen de référence dans l'évaluation des patients ayant une pancréatite aiguë (6). Il
doit être réalisé après ingestion de 2 à 3 verres d'eau, utilisés comme agent de contraste oral. Une acquisition en contraste spontané est tout d'abord réalisée,
recherchant des signes en faveur d'une hémorragie, de calcifications, qui pourront aider dans le diagnostic étiologique et surtout constitueront une mesure de base de
la densité du parenchyme pancréatique pour évaluer la qualité du rehaussement du parenchyme pancréatique.
Après injection de produit de contraste iodé, en bolus, une nouvelle acquisition est réalisée, centrée sur la pancréas à un temps pancréatique (40 à 45 secondes), puis
une dernière acquisition volumique, des coupoles diaphragmatiques jusqu'à la symphyse pubienne, est réalisée à un temps portal (70 à 80 secondes), permettant
d'évaluer au mieux les coulées aiguës de pancréatite.
L'échographie n'a pas de place dans le bilan d'extension de la pancréatite aiguë.
L'IRM pourrait avoir quelques avantages par rapport au scanner (7, 8). Tout d'abord, elle ne présente pas de toxicité due au produit de contraste. De plus la
sensibilité de l'IRM semble plus élevée pour le diagnostic de nécrose et notamment de nécrose graisseuse péri pancréatique. L'analyse du signal du contenu des
collections permet d'orienter vers leur nature. Enfin, elle permette dans le même temps un bilan étiologique à la recherche de calculs.
Toutefois, la disponibilité des IRM pose problème. La plupart des IRM n'est pas adaptée à la présence de patients nécessitant une réanimation. Enfin, les patients
souvent algiques et altérés ont du mal à avoir une respiration régulière, et encore plus à maintenir des apnées, même courtes.
3. 2 Bilan initial de la maladie
Le bilan initial recherchera deux types de lésions :
- Les coulées aiguës de pancréatite qui apparaissent sous forme de collections, modérément hypodenses car rarement très liquides, non rehaussées par le produit de
contraste.
Ces coulées sont le plus souvent localisées en avant du pancréas, dans la grande bourse omentale, le long des facias para rénaux antérieurs et dans les gouttières
pariéto coliques. Elles ne doivent pas être confondues avec une simple réaction péritonéale liquidienne.
Des localisations médiastinales ou viscérales, sont plus rares mais possibles.
- La nécrose pancréatique apparaît comme une zone de non rehaussement du parenchyme pancréatique après injection de produit de contraste iodé. La nécrose
pancréatique est fortement corrélée à la gravité de la maladie et à la mortalité (9). La nécrose de la tête du pancréas équivaut à un terme de pronostic à une nécrose
totale du pancréas (10).
Ces deux critères (coulées et nécrose) vont permettre d'établir la classification de Balthazar et le score de sévérité scanographique (4, 11). Ces scores sont rapportés
dans le tableau 1.
La classification de Balthazar est corrélée à la survenue de complications locales (fistules, complications pariétales, récidives de poussée, hémorragies,
hospitalisations supérieures à 30 jours). Il n'existe pas de corrélation de cette classification à la mortalité ou à la morbidité systémique. Seule, la nécrose est corrélée
à la mortalité (12, 13). Les pourcentages de mortalité et morbidité corrélés au score de sévérité en scanner sont rapportés dans le tableau 1.
Toutefois, ces classifications ont leur limite puisque dans 17 % des cas, la nécrose n'est pas détectée dans des pancréatites aiguës cliniquement sévères, et dans 35 %
des cas, des nécroses sont découvertes alors que la pancréatite aiguë est modérée.
Les performances même du scanner sont imparfaites puisque si 100 % des zones de nécrose sont découvertes lorsque celles-ci intéressent plus de 30 % du
parenchyme pancréatique, 50 % des pancréatites aiguës avec de petits foyers de nécrose focaux et isolés sont méconnus (14). Il est vraisemblable que l'apparition
des scanners multi-détecteurs augmente ces performances.
3. 3 Chronologie de réalisation de l'examen TDM
Le bilan initial en imagerie doit être réalisé entre la 48è et la 72è heure pour être le plus fiable possible et détecter le maximum de lésions, notamment de coulées. Il
faut se rappeler que la nécrose pancréatique, qui est un élément pronostique de mortalité est au mieux établi à 96 heure après le début des symptômes cliniques (9).
Un contrôle peut être réalisé de façon systématique à 10 jours, uniquement pour les pancréatites aiguës graves de stade D ou E de la classification de Balthazar, ou
ayant un score de sévérité scanographique supérieur à 3. Sinon, il n'y a aucune raison de réaliser un scanner de contrôle s'il ne survient aucun changement clinique ou
biologique. Par contre en cas de modification de ces paramètres, un nouvel examen TDM doit être réalisé. Dans ce cas, on découvre dans 13 % des cas une
aggravation dans la classification de Balthazar et dans 8 % des cas une pancréatite aiguë interstitielle aura évoluée vers une pancréatite aiguë nécrosante (9).
Un contrôle systématique à 1 mois a été proposé pour les pancréatites aiguës stade D ou E, et pour les pancréatites aiguës d'étiologie alcoolique ; ces situations
amenant à un nombre plus important de pseudo kystes (15, 16).
●Pancréatite aiguë : diagnostic et facteurs pronostiques (1)
●Pancréatite aiguë : diagnostic et facteurs pronostiques (2)
●Pancréatite aiguë : diagnostic et facteurs pronostiques (3)
●Place de l'imagerie et de la radiologie (2)
●Place de l'imagerie et de la radiologie (3)
●Le traitement chirurgical de la nécrose pancréatique (1)
●Le traitement chirurgical de la nécrose pancréatique (2)
●La prise en charge des pancréatites aiguës (1)
●La prise en charge des pancréatites aiguës (2)
●La prise en charge des pancréatites aiguës (3)

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