Pris en charge des Pancréatite aigue
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Prise en charge des Pancréatites aigues Benjamin Bonnot Département d’Anesthésie-Réanimation Hôpital Saint-Antoine Assistance Publique - Hôpitaux de Paris Université Pierre et Marie-Curie-Paris6 PANCREAS • • • • • « Tout en viande » (pan; kreas) Rétropéritonéale / sus mésocolique 15x6x3 cm– 80 grammes Tête – isthme - corps - queue Glande – Fonction Endocrine (α, glucagon; β, insuline;…) – Fonction Exocrine Pancréatite aigue 11 000 / an en France 60 % des malades sont de sexe masculin, Age moyen 54 ans 30 % USI ou REA (1/3 ventilés) Enquête hospitalière prospective en secteurs public et privé Société nationale française de gastro-entérologie (SNFGE), avril 2000 (898 cas) 2% des admissions en Réanimation Causes • Lithiase biliaire • Alcool 8090% • Médicaments • Métaboliques (hypercalcémie/hyperlipidémie) • Auto-immune • Génétiques • Infectieuses (virales) • idiopathiques Pancréatite aigue « Autodigestion de la glande » Douleurs Symptôme Fréquence (%) Douleur abdominale 90-95 Fièvre 75 Nausées/vomissements 50-80 Ileus réfexe 30 Tachycardie 65 État de choc 10-15 Dyspnée 15-20 Oligurie 10-15 Signes neurologiques 5 Signes d’infection 4 Enzymes pancréatiques • Élévation de la LIPASE (amylase) > 3 N Conférence de consensus Société Nationale Française de Gastro-Entérologie 2001 L’imagerie ECHOGRAPHIE ABDOMINALE SYSTEMATIQUE •H24 - Etiologie •Lithiase vésiculaire •Lithiase cholédocienne •Signes d’hépatopathie alcoolique TOMODENSITOMETRIE •H48-H72 +++ •PA œdémateuse • Complications ? J Cazejust – Revue du Praticien 2012 Pancréatite aigue bénigne • 70 à 80% des cas • Evolution favorable • Pas de réanimation • Morbidité faible / mortalité nulle Pancréatite aigue grave • 20 à 30% des cas • Défaillance d’organe • Complications • Mortalité élevée Pancréatite aigue sévère • SIRS / défaillance d’organes – Hémodynamique – Respiratoire – Rénale • Complications locorégionales – – – – Hémorragies Perforations Nécroses Infections Sytemic inflammatory response syndrome • Si au moins 2 des critères suivants Fréquence cardiaque > 90 bat/min Fréquence respiratoire > 20/min or PaCO2 <32 mmHg Température > 38°C ou < 36°C Leucocytose >12 000 ou <4000 cel/mm3 Dysfonction d’organe Hémodynamique • PAS <90 mm Hg malgré expansion volémique adéquat ou utilisation de catécholamines Rénale • Crétininémie >177 μmol/liter après réhydratation ou besoin d’épuration extrarénal Respiratoire • PaO2 <60 mm Hg malgré FIO2 of 0.30 Ou ventilation artificielle Bradley EL III. A clinically based classification system for acute pancreatitis: summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, GA, 1992. Arch Surg Défaillance Hémodynamique Vomissements 3ème secteur Resistances vasculaires Atteinte myocardique inflammatoire Expansion volémique importante Défaillance respiratoire Dysfonction diaphragmatique Epanchement pleuraux Pastor C M et al. Chest 2003;124:2341-2351 SDRA (≈10 %) ©2003 by American College of Chest Physicians Infections GUT 2013 Défaillance Rénale • Fonctionnelle • Organique Prise en charge des pancréatite aigues sévères • Apprécier la gravité de la PA • Traiter les dysfonctions d’organes • Support nutritionnel • Diagnostic de nécrose infectée • Antibioprophylaxie • Traitement des formes infectées Apprécier la gravité • Pancréatite aigue= la maladie des scores – Ranson – Imrie – CTSI – SOFA – APACHE II – Etc…. • …et des biomarquers 1974 score de Ranson Computed T tomography severity index En Pratique… • Gravité liée au terrain – Age > 80 ans – BMI > 30 kg/m2 – RANSON/IMRI/CTSI > 3 – CRP > 150 mg/ml • Dysfonction d’organe - SOFA - « Au talent »…?? Réanimation • KTC • Réanimation symptomatique des dysfonctions d’organes • Remplissage vasculaire +++ si HypoTA • Prélèvements multiples si fièvre • Antalgie • Antisécrétoires • Support nutritionnel Pancréatite aigue sévère • SIRS / défaillance d’organes – Hémodynamiques – Respiratoires – Rénale • Complications locorégionales – Nécrose – Perforation – Hémorragie – Infection Nécrose •Pancréas non rehaussé par les pdc •30 à 60 % des patients •Conditionne l’évolution Coulée péripancréatique Collection rétrorénale droite secondaire à une organisation d’une coulée liquidienne après pancréatite aiguë grave. AVANT APRES drainage chirurgical Thrombose de la veine splénique Faux anévrisme rompu situé sur une branche artérielle d’une arcade duodéno-pancréatique Surinfection d’un pseudo-kyste •Erosion de l’artère splénique. • Faux anévrisme avec fuite active de produit de contraste (*). •Embolisation de l’artère splénique Infection de nécrose • Infection de la nécrose pancréatique • Infections des coulées de nécrose • Infection du liquide d’ascite • 30 à 50% des PAN • 3ème semaine • Conditionne le pronostic • Modifie la prise en charge 731 Patients 154 PAN 72 infections de nécrose pancréatique • 26 (IQR 17-37) jours après l’admission • avec le % de nécrose Mortalité = 30% (vs 5,1%) Infection de nécrose :diagnostic - Fièvre - Hyperleucocytose - Apparition ou aggravation défaillances viscérales - Bactériémie à germes digestifs Infection de nécrose :diagnostic • Ponctions percutanées multiples sous TDM ou échographie • Analyses bactériologiques et mycologiques • Si toutes les collections visibles sont ponctionnées: - sensibilité 100 % - spécificité 98 Gerzof Gastroenterology 1987 Multiples bulles d’air intrapancréatiques Microbiologie des surinfections pancréatiques • • • • • • • Prélèvements polymicrobiens : 13 à 60 % E. coli 30 à 50 % Staphylococcus sp 2 à 57 % Entérocoques 5 à 40 % Pseudomonas sp 0 à 20 % Anaérobies 4 à 15 % Candida sp 4 à 20 % Montravers Gastroenterol Clin Biol 2001 Infection de nécrose : Antibioprophylaxie ? Meta analyse= NS Recommandations = NON ! Mais… Prise en charge thérapeutique de la nécrose infectée • Chirurgie – – – – Ventre ouvert (laparostomie) (mortalité 70%) nécrosectomie drainage Simple à ventre fermé (DC 40%) nécrosectomie et irrigation continue des sites de Drainage (DC 10 à 25%) Nécrosectomie retropéritonéale • Drainage sous scanner • Nécroectomie transgastrique endoscopique • Nécrostectomie rétropéritonéale sous videoscopie François Paye – Service de chirurgie digestive – Saint Antoine Prise en charge thérapeutique de la nécrose infectée • Chirurgie – – – – Ventre ouvert (laparostomie) (mortalité 70%) nécrosectomie drainage Simple à ventre fermé (DC 40%) nécrosectomie et irrigation continue des sites de drainage (DC 10 à 25%) Nécrosectomie retropéritonéale • Drainage sous scanner • Nécroectomie transgastrique endoscopique • Nécrostectomie rétropéritonéale sous videoscopie François Paye – Service de chirurgie digestive – Saint Antoine Prise en charge thérapeutique de la nécrose infectée • Chirurgie – – – – Ventre ouvert (laparostomie) (mortalité 70%) nécrosectomie drainage Simple à ventre fermé (DC 40%) nécrosectomie et irrigation continue des sites de Drainage (DC 10 à 25%) Nécrosectomie retropéritonéale • Drainage sous scanner • Nécroectomie transgastrique endoscopique • Nécrostectomie rétropéritonéale sous videoscopie Nécrosectomie rétropéritonéale Prise en charge thérapeutique de la nécrose infectée • Chirurgie – – – – Ventre ouvert (laparostomie) (mortalité 70%) nécrosectomie drainage Simple à ventre fermé (DC 40%) nécrosectomie et irrigation continue des sites de Drainage (DC 10 à 25%) Nécrosectomie retropéritonéale • Drainage sous scanner • Nécroectomie transgastrique endoscopique • Nécrostectomie rétropéritonéale sous videoscopie Drainage sous scanner d’une collection infectée •384 patients •Peu (1 seule) RCT •Drainage de nécrose/collection initialement infectées dans 70% des cas •Environ 1 patient sur 2 survivra sans chirurgie •Mortalité = 15 % Prise en charge thérapeutique de la nécrose infectée • Chirurgie – – – – Ventre ouvert (laparostomie) (mortalité 70%) nécrosectomie drainage Simple à ventre fermé (DC 40%) nécrosectomie et irrigation continue des sites de Drainage (DC 10 à 25%) Nécrosectomie retropéritonéale • Drainage sous scanner • Nécrosectomie transgastrique endoscopique • Nécrosectomie rétropéritonéale sous videoscopie JAMA. 2012;307(10):1053-1061. doi:10.1001/jama.2012.276 Date of download: 5/21/2012 Copyright © 2012 American Medical Association. All rights reserved. • Approche mini-invasive – Drainage endoscopique transgastrique – Drainage retropéritonéale sous vidéoscopie • Débridement chirurgicale à ventre ouvert . Réduction des complications majeures et décès dans le groupe « endoscopie » MAIS…..Techniques « mini invasives » • Expertise +++ • Disponibilité • Zones non accessibles • Procédures itératives (4 voir 5...transferts !) • Plutôt à distance (nécrose liquéfiée) • Ne doit pas faire retarder un traitement chirurgical nécessaire Stratification des patients Conclusion • Pathologie évolutive • PAS= pathologie de réanimation • Prise en charge multidisciplinaire++++ • Support nutritionnel • Pas d’antibioprophylaxie systématique • Traitement mini-invasives des formes infectées ?
