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Revue de presse
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R
Cette étude avait pour objectif de rapporter l’effet, avant
la transplantation, d’une monothérapie par bortézomib
chez des patients candidats à une transplantation qui
présentaient une immunisation anti-HLA spécifique du
donneur (DSA). Elle a également évalué la capacité de
ce traitement à améliorer les résultats d’une stratégie
par plasmaphérèses.
Les patients devaient avoir un cross-match cyto­
métrique B (BFXM) supérieur à 450 dirigé contre un
donneur vivant potentiel. Quatre patients ont reçu
4 doses de bortézomib (chacune de 1,3 ­mg/­m2) et
4 patients en ont reçu 16. Le nombre de clones DSA
a été déterminé par des tests Elispot. Cinq de ces
patients ont bénéficié de plasmaphérèses après le
traitement, et la réponse a aussi été analysée. Pour le
groupe global de 8 ans, le traitement par bortézomib
a permis la diminution des plasmocytes DSA dans la
moelle. En revanche, le traitement n’a pas diminué
les niveaux sériques de DSA. Il faut cependant noter
que les patients avec plasmaphérèses qui avaient été
traités par bortézomib ont montré une diminution
significativement plus importante qu’un groupe
contrôle sans bortézomib (figure).
Cet article rapporte les résultats de l’étude ZEUS : celleci avait pour but d’explorer les résultats, après transplantation rénale, d’une stratégie fondée sur l’arrêt
précoce des inhibiteurs de la calcineurine (ciclosporine,
en l’occurrence) avec une conversion pour un inhibiteur
de mTOR (évérolimus).
Dans cette étude, 503 patients à faible risque immunologique ont été inclus. Ils recevaient des traitements par
mycophénolate de sodium, des stéroïdes (≥ 5 ­mg/­j),
du basiliximab. Le reste du traitement comportait de
la ciclosporine, qui a été arrêtée après 4,5 mois, pour
être remplacée par de l’évérolimus, avec des concentrations cibles entre 6 et 10 ­ng/­ml. Après 4,6 mois, seuls
300 patients ont pu être réellement inclus, et seuls
118 patients du groupe évérolimus et 145 du groupe
ciclosporine ont terminé le suivi de l’étude à 12 mois,
c’est-à-dire respectivement 76 % et 81 % des patients
randomisés à 3 mois.
Le débit de filtration glomérulaire des patients toujours
sous évérolimus s’est amélioré significativement par
rapport au groupe ciclosporine (71,8 ­ml/­mn/1,73 m2
versus 61,9 ­ml/­mn/­1,73 m2, respectivement). L’incidence
du rejet aigu a été plus élevée dans le groupe évérolimus
que dans le groupe ciclosporine (15 parmi 154 [10 %])
versus 5 parmi 146 [3 %] ; p = 0,036). Ont aussi été notées
Commentaire. Le traitement par bortézomib ne cesse donc
pas de faire l’actualité en transplantation. Il semble de plus
en plus clair que, seul, il n’est pas suffisant pour contrôler
la réponse anticorps.
....
....
....
E n période prétransplantation, il pourrait être un agent
intéressant d’une stratégie plus classique de désensibilisation (plasmaphérèses ou immunoglobulines polyvalentes
associées ou non au rituximab).
....
A près la greffe, la prise en charge de tels patients (sans ou
avec rejet aigu humoral) reste sujette à discussion, même
si la place du bortézomib semble moins claire.
....
E nfin, son utilisation en cas d’apparition de DSA de novo
à distance de la transplantation constitue une question
importante. Ne doutons pas que les prochaines années
verront apparaître des réponses à ces questions.
....
....
CT2 - 2011
....
....
Étude ouverte de conversion
des inhibiteurs de la calcineurine
pour l’évérolimus
nts,
vous
E. Thervet, Paris
• Diwan TS, Raghavaiah S, Burns JM, Kremers WK, Gloor JM, Stegall MD.
The impact of proteasome inhibition on alloantibody-producing plasma
cells in vivo. Transplantation 2011;91(5):536-41.
700
600
Flow-cross-match B
ays.
Impact de l’inhibition
du protéasome sur la production
d’alloanticorps in vivo
500
400
300
200
100
0
BFXM < 300
p
Post-échanges
Inclusion
Post-échanges
plasmatiques
plasmatiques
A, groupe contrôle
B, bortézomib
0/8 (0 %)
3/5 (60 %)
0,035
Inclusion
Figure. Flow-cross-match B pré- et post-échanges.
n des
aires
Le Courrier de la Transplantation - Vol. XI - n° 2 - avril-mai-juin 2011
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Revue de presse
E. Thervet, Paris
• Budde K, Becker T, Arns W et al. Everolimus-based, calcineurin-inhibitor-free regimen in recipients of de-novo kidney
transplants: an open-label, randomised, controlled trial.
Lancet 2011;377(9768):837-47.
16,0
8,0
4,0
2,0
1,0
0,5
1990-1994
1995-1999
2000-2006
1990-1994
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1990-1994
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2000-2006
Commentaire. Cette étude intéressante
confirme les études antérieures (CONCEPT
et, dans une moindre mesure, SPARE THE
NEPHRON) construites sur des schémas comparables. Il semble de plus en plus clair que la
conversion des inhibiteurs de la calcineurine
pour des inhibiteurs de mTOR est bénéfique pour
la fonction rénale dans une population bien
choisie de receveurs de transplantés rénaux.
Elle répond aussi à quelques interrogations
que posaient les études antérieures : le fait
de laisser les stéroïdes dans le long terme ne
semble pas diminuer le risque de rejet dans le
groupe évérolimus, et les concentrations choisies
(plutôt basses) d’évérolimus ne semblent pas
améliorer la tolérance à ce traitement. Enfin,
cette conversion a un prix : certains patients
ne peuvent la tolérer car il existe une augmentation du risque de rejet aigu et quelques effets
indésirables deviennent plus fréquents.
Odds-ratio for Medication Use Within 4 Months
une élévation des concentrations lipidiques
et de l’excrétion protéique urinaire, et des
concentrations plus faibles en hémoglobine.
Anti- Diurétiques Inhibiteurs Autres
Bêta- Bloqueurs
calciques hyperbloquants du système plaquettaires
tenseurs
rénine angiotensine
Statines
Autres
agents
hypolipémiants
Figure. Utilisation des traitements.
ensemble sont les premières causes de morbimortalité dans cette population. De plus,
cet état de fait est particulièrement vexant,
puisqu’il existe des traitements qui ont fait
la preuve de leur efficacité. Pourtant, ces
traitements semblent sous-employés dans
cette population.
Traitements des maladies
cardiovasculaires :
résultats de l’étude PORT
Cette cohorte est passionnante, puisqu’elle
donne des informations sur l’utilisation
actuelle (et donc le degré possible d’amélioration) des traitements à visée cardiovasculaire chez les patients transplantés
rénaux. Cela est particulièrement important,
car les ­maladies cardiovasculaires dans leur
Commentaire. Les auteurs ont utilisé une base
de données, appelée “Patient Outcomes in
Renal Transplantation” (PORT), pour analyser
ces informations. Cette base, issue de 10 centres
dans le monde entier, inclut 14 236 receveurs
d’une transplantation rénale et précise le suivi
à 4 et 12 mois de la greffe. L’utilisation des traitements à visée cardiovasculaire a augmenté
entre les périodes 1990-1994 et 2000-2006. Cela
se caractérise par l’augmentation d’un facteur
12 pour les statines (OR = 12,28) mais aussi des
bêtabloquants (OR = 3,74), des bloqueurs du
système rénine-angiotensine (OR = 3,68) et des
agents antiplaquettaires (OR = 1,93) [figure].
Logiquement, les patients qui ont présenté une
complication cardiovasculaire reçoivent des traitements plus souvent que les autres. Cette amélioration doit être tempérée par 2 éléments : tout
d’abord, bizarrement, les traitements n’étaient
pas plus utilisés dans des populations à plus haut
risque, comme celle des patients diabétiques.
De plus, moins de 75 % des patients ayant dans
leurs antécédents un événement cardiovasculaire
reçoivent un traitement par statines et/ou antiplaquettaire.
C ette étude est donc optimiste, mais montre
tout le chemin qui reste à parcourir.
E. Thervet, Paris
• Pilmore HL, Skeans MA, Snyder JJ, Israni AK, Kasiske BL.
Cardiovascular disease medications after renal transplantation: results from the Patient Outcomes in Renal
Transplantation study. Transplantation 2011;91(5):542-51.
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