10.00 - Quelle opération pour quelle tumeur rectale?

Cancer du rectum
Quelle intervention pour quelle tumeur?
Total Mesorectal Excision
50 TME
Pathological characteristics according to Dukes and tumour node metastasis classifications
TN
T2N0
T3N0 (Mr -)
T3N0 (Mr+)
T3N1 (Mr -)
T3N1 (Mr+)
T3N2 (Mr -)
T3N2 (Mr+)
patients
6
16
5
10
3
1
9
Dukes stage
A
B
B
C
C
C
C
Mr + / - denotes the presence or absence of apparent non-nodal foci of adenocarcinoma (mesorectal
deposits) within the mesorectum.
Incidence of involvement of mesorectal nodes and deposits in the mesorectum
proximal, deep and distal to the tumour in 44 patients with pT3 tumours*
Proximal
Deep
Distal
Nodes positive
1
21
9
Deposit positive
9
16
6
*Overall, 23 patients had involved mesorectal nodes and 17 had involved tumour deposits: 12 had involved
distal mesorectum (> 2cm = 5)
Reynolds et al. Br J Surg 1996; 83: 1112-5
Qualité du mésorectum
Pourquoi est-ce important?
Pourquoi devons nous faire une TME?
Une TME a deux bénéfices:
• Oncologique +++
•
Récidive locale
•
Survie
• Fonctionnel pour la fonction sexuelle et urinaire
Apport de la TME aux Pays Bas
récidive locale : 9 vs 16%
survie globale : 86 vs 77%
Kapitjein E et al. Br J Surg 2002; 89: 1142-9
Implementation of TME as routine treatment in Norway
Local recurrence: 6% (TME) vs 12% (p<0.0001)
Non TME increased the risk of LR by 2.7
Overall 4-year survival: 73% vs 60% (p=0.03)
Non TME decreased the survival rate by 1.4
Wibe A et al. Dis Colon Rectum 2002; 45: 857-66
Différence de longueur de la marge distale mesurée
sur pièce fraiche ou après fixation
26 pièces de résection rectale ou sigmoïdienne
1.
2.
Marges de 5 cm marquées avant dévascularisation
Nouvelles mesures :
–
entre 10 et 20 minutes, avant fixation
•
Longueur médiane de 3cm
= raccourcissement de 40% de la marge initiale
–
Après 12 à 18 heures de fixation à la formaldéhyde
•
Nouvelle perte de 0.85cm, soit 2,15cm
= raccourcissement de 57% de la marge initiale
•
70% du raccourcissement surviennent dans les 10 premières minutes, et les 30% restants après
fixation.
•
Une correction par un facteur x2 doit donc être appliquée dans l’interprétation de la marge distale
Goldstein NS et al. Am J Clin Pathol 1999; 111: 349-51
Five-year local recurrence, distant metastases, and overall survival
according to distal resection margin measured in the fixed specimen
3342 patients
Colorectal Disease 2011; 14: e48-e55
Association between local recurrence and length of the distal margin
measured on the formalin-fixed specimen
A Rutkowski et al. Colorectal Disease 2011; 14: 71-8
11/20 patients had distal intramural spread (fixed specimen)
JJ Mezhir et al. Surgery 2005; 138: 658-63
Mesure de la marge distale: qui et quand?
1.
Mesure sur pièce fraiche par le chirurgien, immédiatement après la résection, à l’aide d’une réglette
graduée.
–
Une marge d’un centimètre sans traction est suffisante
–
Report de la mesure dans le CRO
–
Une extension de l’exérèse est encore possible si la marge est insuffisante
2.
Mesure par l’anatomopathologiste sur pièce fraiche ou épinglée sous faible tension. (Anne Rullier, rapport
AFC 2009)
3.
Mesure par l’anatomopathologiste sur pièce fixée.
Préservation du sphincter anal
• Elle doit être envisagée quand on peut obtenir sur pièce
fraîche une marge distale d’au moins 1 cm sous le pôle inférieur
de la tumeur (grade C).
• Cette marge distale peut éventuellement être obtenue par une
dissection inter sphinctérienne.
• Inversement, une amputation abdominopérinéale est indiquée
quand une marge distale de 1 cm ne peut être obtenue, ce qui
correspond aux tumeurs envahissant le plancher pelvien représenté
par les muscles releveurs de l’anus et aux tumeurs étendues
au canal anal.
•
< 20-25% des tumeurs rectales
RPC cancer du rectum. Gastroenterol Clin Biol 2005
•
•
•
•
Randomization was 2:1 in favor of laparoscopic surgery
794 patients (526 laparoscopic and 268 open) of 27 UK Centers
Rectum : 381
Conversion to open surgery : 25%
• There was no difference in 3-year OS and DFS for patients with rectal cancer
• Anterior resection 3-year OS: 66.7% (open) vs 74/6% (laparoscopic) (p=0.17)
• APER 3-year OS : 57.7 vs 65.2 (p=0.41)
J Clin Oncol 2007; 25: 3061-8
Rectal cancer
5-year OS rate was 52.9 (open) vs 60.3 (laparoscopic surgery) (p=0.13)
Anterior resection 5-year OS : 56.7 (open) vs 62.8 (laparosocpic surgery) (p=0.24)
APER 5-year OS : 41.8 (open) vs 53.2 (laparoscopic) (p=0.31)
5-year DFS rate was 52.1vs 53.2(p=0.95)
Conversion was associated with worse OS but not DFS
BJS 2010; 97: 1638-45
COREAN trial
340 patients with preoperative CT, BMI 24 (3.2), Conversion : 2 patients
Postoperative recovery and complications
SB Kang et al. Lancet Oncol 2010; 11: 637-45
Ann Surg 2011; 254: 941-6
Marge de sécurité distale
• sur le mésorectum : 5 cm sinon exérèse totale mésorectum
• sur le rectum : passée de 5 à 2 voire 1cm
si la conservation du sphincter en dépend
« If distal clearance of 1 cm can be achieved, a low rectal cancer may be suitable for anterior
resection »*
Guidelines for the management of colorectal cancer
The Royal College of Surgeons of England and Northern Ireland, 1996
Anastomose colorectale
Pôle inférieur de la tumeur à plus de 9-10 cm de la marge anale:
= tumeur intra-péritonéale
section du mésorectum et du rectum 5cm sous la tumeur
anastomose colorectale basse
Preservation of a short rectal segment < 4cm
does not offer any clinical advantage over
colonic J-pouch-anal anastomosis
Anastomose colo-anale
• Pôle inférieur de la tumeur à moins de 9-10 cm de la marge anale
= tumeur sous péritonéale
• exérèse totale du mésorectum
• Conservation sphinctérienne
• envisagée si marge distale per opératoire ≥ 1cm (grade B)
• éventuellement obtenue par une résection
inter-sphinctérienne
RPC cancer du rectum, 2005
Anastomose colo-anale directe
Syndrome de la résection antérieure > 50%
• augmentation de la fréquence des selles
• fragmentation
• impériosité
• incontinence
Anastomose colo-anale avec réservoir colique
• Le bénéfice du réservoir colique en J a été montré
dans au moins 7 études randomisées, et 1 méta-analyse
• L’amélioration porte sur la fonction et la qualité de vie
• Il est immédiat et persiste à long terme
Halböök et al. Ann Surg 1996; 224: 58-65
Harris et al. Br J Surg 2001; 88: 1623-7
Heriot et al Br J Surg 2006; 93: 19-32
Réservoir colique en J
• Taille optimale : 5-6cm
> 6 cm : troubles de l’évacuation (25%)
< 6 cm : perte de la fonction réservoir
• Côlon sigmoïde = côlon iliaque
( en l’absence de diverticules )
Hida JI et al. Dis Colon Rectum 1996; 39: 986-91
Heah SM et al. Dis Colon Rectum 2002; 45: 322-8
Alternatives au réservoir colique : la coloplastie transverse
a.
b.
c.
Colotomie longitudinale de 8 cm, 4 cm en amont
de l’extrémité distale du côlon
Fermeture transversale
Aspect final
Z’graggen et al. Gastroenterology 1997, 112: A1487
Alternatives au réservoir colique :
l‘anastomose colo-anale latéro-terminale
Anastomose colo-anale
anastomose manuelle
anastomose mécanique
Anastomose colo-anale
manuelle
mécanique
• ouverture du réservoir
• fermeture du moignon rectal
• anastomose à points séparés
• introduction de l’enclume
dans le réservoir
• anastomose mécanique trans-suturaire
Anastomose colo-anale manuelle ou mécanique
Etude randomisée de 36 patients
Manuelle
Mécanique
p
• Mortalité
0
0
ns
• Morbidité
4
3
ns
• Durée opératoire (min)
314±46
261±40
0,0008
• Distance anastomose marge anale
19 mm
27 mm
0,01
Laurent A et al. Dis Colon Rectum, 2005; 48: 729-34
Préservation du sphincter anal
• Elle doit être envisagée quand on peut obtenir sur pièce
fraîche une marge distale d’au moins 1 cm sous le pôle inférieur
de la tumeur (grade C).
• Cette marge distale peut éventuellement être obtenue par une
dissection inter sphinctérienne.
• Inversement, une amputation abdominopérinéale est indiquée
quand une marge distale de 1 cm ne peut être obtenue, ce qui
correspond aux tumeurs envahissant le plancher pelvien représenté
par les muscles releveurs de l’anus et aux tumeurs étendues
au canal anal.
RPC cancer du rectum. Gastroenterol Clin Biol 2005
Résection intersphinctérienne
Tumeur à 1-2 cm du bord supérieur du sphincter
Surgical technique
Circumferential incision of the
anal mucosa with special attention
to preserve a sufficient length
of anoderm.
After circumferential preparation
the rectum is mobile and the
external sphincter has been
completely preserved.
Schiessel et al. Dis Colon Rectum 2005; 48: 1858–1867
Surgical technique
A coloanal anastomosis is performed
with single sutures taking the anus and
parts of the external anal sphincter
Level of internal sphincter excision
3
2
1
3 Upper half
2 Subtotal
1 Total
Outcome after intersphincteric resection
Br J Surg 2012; 99: 603-12
Préservation du sphincter anal
• Elle doit être envisagée quand on peut obtenir sur pièce
fraîche une marge distale d’au moins 1 cm sous le pôle inférieur
de la tumeur (grade C).
• Cette marge distale peut éventuellement être obtenue par une
dissection inter sphinctérienne.
• Inversement, une amputation abdominopérinéale est indiquée
quand une marge distale de 1 cm ne peut être obtenue, ce qui
correspond aux tumeurs envahissant le plancher pelvien représenté
par les muscles releveurs de l’anus et aux tumeurs étendues
au canal anal.
•
< 20-25% des tumeurs rectales
RPC cancer du rectum. Gastroenterol Clin Biol 2005
Standard specimen with surgical « waist »
APER: systematically in prone position?
Limited Perianal incision
The dissection is carried up to the inferior aspect of the levators
The pelvis is entered posteriorly in the precoccygeal space
The levators are divided close to their lateral insertion
Then, starting the anterior dissection is the next step
The specimen is delivered through the perineal wound
Final section of the puborectalis muscles
Omentoplasty is sewn to the subcutaneous tissues
Perineal skin is closed primarily
Cylindrical Specimen
Exérèse locale
Avantages
• morbidité réduite
• pas de dysfonction intestinale et sexuelle
• pas de colostomie
Inconvénients
• pas de curage ganglionnaire
• pas de staging adéquat : pas de traitement adjuvant adapté
Exérèse locale
• Toucher rectal
• Echoendoscopie : uTis ou T1N0
• Diamètre < 3cm
• Plutôt face postérieure
• Exérèse monobloc, macroscopiquement complète, en muqueuse saine
• prenant toute l’épaisseur de la paroi rectale
• Pièce épinglée sur une planche
• Degré d’envahissement de la sous muqueuse à préciser
Extension sous-muqueuse et risque de métastase ganglionnaire
35%
Métatstase
ganglionnaire (%)
0
45%
10
20%
25
Kikuchi et al. Dis Colon Rectum 1995; 38: 1286-95
Place des traitements locaux
Et dans un avenir proche?
Tumeur T2-3 Nx
Radiochimiothérapie
Exérèse locale de la tumeur résiduelle ou de la cicatrice
Étude GRECCAR
Stage 0 rectal cancer disease is associated with excellent
long-term results irrespective of treatment strategy.
Surgical resection may not lead to improved outcome in this situation and
may be associated with high rates of temporary or definitive stoma
construction and unnecessary morbidity and mortality rates.
Ann Surg 2004; 240: 711–718