• R La corticothérapie anténatale diminue-t-elle le risque anténatal de

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Revue de presse
● Y. Ansquer*, O. Dupuis**, V. Gilly*, C. Poncelet*
• La corticothérapie anténatale
diminue-t-elle le risque anténatal de
leucomalacie périventriculaire ?
O. Dupuis
Canterino JC et al. Antenatal steroids and neonatal periventricular leukomalacia. Obstet Gynecol 2001 ; 97 : 135-9.
Résumé
Le but de cette étude est d’évaluer l’effet de la corticothérapie
anténatale sur le risque de leucomalacie périventriculaire
(LMPV).
Les auteurs ont réalisé une étude rétrospective de 1 161 nouveau-nés qui ont été répartis en deux groupes selon qu’ils
avaient ou non reçu une corticothérapie anténatale.
Tous les enfants nés entre 24 et 34 SA et d’un poids compris
entre 500 et 1 750 g ont été inclus.
Les échographies transfontanellaires (ETF) étaient réalisées au
3e et au 7e jour de vie. Les ETF étaient considérées comme
anormales s’il y avait une des trois anomalies suivantes : leucomalacie périventriculaire, hémorragie intraventriculaire ou
l’association de ces deux anomalies.
Cette étude montre que les enfants qui ont eu une corticothérapie anténatale ont une réduction de 56 % du risque de LMPV
associée à une hémorragie intraventriculaire et de 58 % du
risque de LMPV isolée. Les intervalles de confiance associés à
ces diminutions de risques sont, respectivement, de 0,25-0,77
et 0,20-0,88.
Selon cette étude, l’utilisation d’une corticothérapie anténatale
avant 34 SA diminue de plus de 50 % le risque de leucomalacie périventriculaire.
Commentaire
Compte tenu des bénéfices attendus en cas de corticothérapie
anténatale, les études randomisées contre placebo ne sont plus
éthiquement acceptables. Les séries rétrospectives gardent
donc toute leur valeur.
* Hôpital Bichat, service du Pr Madelenat, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris.
** Fédération femme, mère, nouveau-né des Prs Dargent, Mellier et Thoulon,
hôpital Edouard-Herriot, 5, place d’Arsonval, 69437 Lyon Cedex 03.
4
Cette étude rétrospective confirme les données obtenues en
France et publiées en 1999 dans le New England Journal of
Medicine par O. Baud (1) (tableau I). Dans cette série, le
risque de leucomalacie périventriculaire cavitaire passait de
8,4 % dans le groupe sans corticothérapie à 4,4 % dans le
groupe qui avait reçu de la bétaméthasone. Dans la série américaine, on observe également une diminution de plus de 50 %
du risque de leucomalacie périventriculaire isolée ou associée
à une hémorragie intraventriculaire.
Tableau I. Comparaison des séries étudiant l’impact de la corticothérapie anténatale sur le risque de leucomalacie.
Année
Pays
N
Terme de naissance
Molécule
Stratification
des résultats par
nombre de cures
Durée du suivi
des nouveau-nés
Baud O et al. (1)
1999
France
883
24-31 SA
Bétaméthasone (n = 361)
12 mg x 2 i.m.
Dexaméthasone (n = 165)
6 mg x 4 i.m.
Pas de traitement (n = 357)
Canterino JC
2001
États-Unis
1 161
24-34 SA
Bétaméthasone (n = 400)
12 mg x 2 i.m.
Pas de traitement (n = 761)
Oui
Non
Durée de l’hospitalisation
Durée de l’hospitalisation
Le bénéfice d’une corticothérapie est donc confirmé.
Il apparaît aujourd’hui dangereux de faire l’amalgame entre les
différents types de corticothérapie tant en ce qui concerne la
molécule (bétaméthasone et dexaméthasone) qu’en ce qui
concerne le nombre de cures (de une à plus de trois)
(tableau II).
Pour ce qui est du type de molécule, il a été démontré que,
contrairement à la bétaméthasone, la dexaméthasone a un
impact nul ou délétère sur le système nerveux (1). Cela pourrait être lié soit aux sulfites (qui sont neurotoxiques in vitro)
contenus dans les préparations de dexaméthasone, soit à la
petite différence de structure qui existe entre les deux molécules. C’est pour cette raison que la plupart des équipes ont
aujourd’hui abandonné la prescription de dexaméthasone.
Le délai entre la dernière cure et l’extraction n’est pas précisé
dans l’étude commentée ; en revanche, dans l’étude de Baud,
La Lettre du Gynécologue - n° 261 - avril 2001
Tableau II. Comparaison des effets de la bétaméthasone et de la
dexaméthasone.
Nom commercial
Diminution du risque de MMH
Diminution du risque de LMPV
Diminution de la mortalité néonatale
Nombre d’injections
Effet sur la variabilité du RCF
Bétaméthasone
Célestène®
Oui
Oui
Oui
2
+++
Dexaméthasone
Soludécadron®
Oui
Non
Non
4
+*
MMH : maladie des membranes hyalines ; LMPV : leucomalacie périventriculaire ; RCF : rythme cardiaque fœtal.
* Une étude récente réalisée sur les fœtus de brebis a montré qu’en cas
d’injection de dexaméthasone, la variabilité du RCF diminuait seulement pendant les 12 premières heures suivant l’injection ; cette même étude a montré
que la PAO2 fœtale diminuait significativement pendant les 24 heures suivant
l’injection (4) !
la corticothérapie semble aussi efficace, que le délai entre
l’extraction et la dernière prise soit < 48 h, compris entre 48 h
et 7 jours ou de plus de 7 jours (1). Notons que, pour ce qui est
de l’effet des corticoïdes sur le poumon, celui-ci est, au moins
chez l’agneau, évident dès 15 heures après l’injection (2).
Concernant le nombre de cures, de nombreuses incertitudes
demeurent. Dans la série américaine, les résultats ne sont pas
stratifiés par nombre de cures. Dans la série française, les
résultats ont été stratifiés et montrent que le bénéfice de la
bétaméthasone existe pour les patientes qui ont reçu une seule
cure ; en revanche, pour les patientes qui ont reçu deux ou trois
cures, le pourcentage de LMPV est le même dans les groupes
béta- et dexaméthasone. Malheureusement, dans cette série, les
résultats sont donnés mais n’ont pas été discutés (1).
On doit enfin connaître les résultats de l’étude de French (3),
obstétricien australien, qui a démontré en 1999, sur une série de
652 prématurés, l’impact délétère de la répétition des cures de
corticoïdes. Dans cette série, les nouveaux-nés qui ont reçu trois
cures ou plus ont un poids de naissance diminué en moyenne de
9 % (122 g) et une circonférence crânienne diminuée en
moyenne de 1 cm. On observe également une tendance à des
lésions pulmonaires séquellaires plus sévères ; en revanche,
l’examen de ces enfants à l’âge de trois ans ne met pas en évidence d’anomalies neurologiques. Dans cette série, les nouveaunés qui ont reçu plusieurs cures n’ont aucun bénéfice supplémentaire par rapport aux enfants qui ont reçu une seule cure (3).
En conclusion, on retiendra que la corticothérapie anténatale
par bétaméthasone (Célestène ®) non seulement apporte un
bénéfice dans la prévention de la maladie des membranes hyalines (MMH) mais permet également de diminuer de moitié le
risque de LMPV. Le bénéfice semble être maximal dès la première cure. En attendant les séries comparant l’administration
d’une ou de plusieurs cures de corticoïdes, et tant que l’innocuité de la répétition des cures n’est pas démontrée, il n’est pas
licite de prescrire systématiquement plusieurs cures.
R ÉFÉRENCES B IBLIOGRAPHIQUES
1. Baud O et al. Antenatal glucocorticoid treatment and cystic periventricular
leukomalacia in very premature infants. N Engl J Med 1999 ; 341 : 1190-6.
La Lettre du Gynécologue - n° 261 - avril 2001
2. Ikegami M et al. Minimum interval from betamethasone treatment to postnatal lung responses in preterm lambs. Am J Obstet Gynecol 1996 ; 174 : 1408-13.
3. French NP et al. Repeated antenatal corticosteroids : size at birth and subsequent development. Am J Obstet Gynecol 1999 ; 180 : 114-21.
4. Bennet L et al. Temporal changes in fetal cardiovascular, behavioural, metabolic and endocrine responses to maternally administered dexamethasone in the
late gestation fetal sheep. Br J Obstet Gynecol 1999 ; 106 : 331-9.
• Intérêt de l’oxymétrie de pouls
fœtal en cas d’anomalie du rythme
cardiaque fœtal pendant le travail.
Étude multicentrique contrôlée
randomisée nord-américaine
O. Dupuis
Garite TJ et al. A multicenter controlled trial of fetal pulse
oxymetry in the intrapartum management of non reassuring
fetal heart rate patterns. Am J Obstet Gynecol 2001 ; 183 :
1049-58.
Résumé
L’objectif de cette étude est de répondre à la question suivante : l’utilisation de l’oxymètre de pouls fœtal permet-elle de
diminuer le nombre de césariennes réalisées pour suspicion de
souffrance fœtale ?
Il s’agit d’une étude contrôlée randomisée réalisée dans neuf
maternités. Mille dix patientes en travail à terme qui avaient
des anomalies du RCF ont été randomisées en deux groupes :
les unes avaient une surveillance du RCF (n = 502), les autres
bénéficiaient d’une surveillance associant RCF et oxymétrie
fœtale (n = 508). Dans cette étude, l’oxymétrie était considérée
comme pathologique si les valeurs étaient inférieures à 30 %
dans l’intervalle entre deux contractions ou si elles n’étaient
pas enregistrables. Le critère de jugement principal était le
taux de césariennes réalisées pour suspicion de souffrance
fœtale.
Dans le groupe bénéficiant d’une surveillance mixte, on a
observé une diminution de plus de 50 % des césariennes faites
pour suspicion de souffrance fœtale ; néanmoins, le taux de
césariennes réalisées dans chaque groupe (toutes indications
confondues) n’est pas différent : 29 % versus 26 %. En effet,
dans le groupe “oxymétrie”, il existe un taux plus élevé de
césariennes pour dystocie. Enfin, on notera que la morbidité
néonatale évaluée tant sur la fréquence des pH < 7,15 que sur
le taux d’admission des nouveau-nés en réanimation est identique dans le groupe oxymétrie et dans le groupe RCF.
Les auteurs concluent que l’utilisation du saturomètre fœtal
permet de diminuer le taux de césariennes réalisées pour suspicion de souffrance fœtale, mais sans améliorer le taux global
de césariennes.
Commentaire
L’analyse du rythme cardiaque fœtal a été instaurée en 1968.
Initialement réservé à la surveillance des grossesses à risque,
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ce procédé a rapidement été étendu à la population générale :
en 1978, les deux tiers des femmes américaines en bénéficiaient. Pourtant, dès 1979, Haverkamp a montré que l’utilisation du RCF plutôt que celle de l’auscultation intermittente
entraînait une augmentation du taux de césariennes, ce taux
passant de 6 à 18 % sans améliorer le pronostic néonatal (1).
D’autres équipes ont montré que le taux de césariennes n’était
pas modifié, mais que celui de l’utilisation des forceps l’était.
Ainsi, MacDonald (2) retrouve un taux de forceps de 6 % dans
le groupe auscultation intermittente contre 8 % dans le groupe
RCF ; il montre cependant que dans le groupe RCF il existe
significativement moins de cas de convulsions néonatales, le
monitorage de 433 fœtus permettant d’éviter un cas de convulsions néonatales. Actuellement, il est admis que seules 20 à
40 % des anomalies du RCF sont associées à une acidose
fœtale.
Différentes techniques ont été proposées pour améliorer la spécificité du RCF, la technique de mesure du pH au scalp (Saling
et Schneider 1967) et, plus récemment, l’oxymétrie de pouls
fœtal. En théorie, pH au scalp et oxymétrie de pouls fœtal
s’opposent par leur mode d’enregistrement continu ou discontinu et par leur caractère invasif ou non.
Cette étude démontre que cette dichotomie est caricaturale ; en
effet, même si, dans cette série, un signal a pu être obtenu dans
95 % des cas, l’enregistrement n’était considéré comme satisfaisant que pendant 67 % du tracé (40 minutes de signal interprétable nécessitent 60 minutes d’enregistrement).
Le résultat le plus surprenant de cette série est le taux de césariennes pour dystocie. Celui-ci est en effet significativement
supérieur (19 % versus 9 %) dans le groupe oxymétrie.
L’analyse statistique a démontré que ce taux plus élevé persistait après correction des différences dans les taux d’utilisations
de prostaglandine et dans les taux de déclenchements de ces
deux groupes. Il n’est pas impossible que la mise en place du
capteur ait un rôle néfaste dans le bon déroulement de la dilatation cervicale ; malheureusement ce point n’est pas discuté
par les auteurs de l’étude. Enfin, il est possible que les
patientes qui ne sont pas césarisées pour anomalies du RCF
parce que l’oxymétrie est rassurante le soient quelque temps
plus tard pour dystocie. Autrement dit, il est possible que certaines anomalies du RCF (en particulier certains ralentissements variables) ne s’accompagnent pas d’hypoxie, mais
soient des marqueurs de risque de dystocie.
Il faut enfin noter que les études d’Haverkamp (1, 2) avaient
déjà montré que, dans le groupe de femmes suivies par RCF, le
taux de césariennes pour dystocie était supérieur à celui du
groupe “auscultation intermittente” (respectivement 5 et
11 %). Les auteurs évoquaient alors l’hypothèse de l’effet
néfaste de l’interventionnisme médical sur le bon déroulement
du travail.
Il apparaît en effet que ces techniques ont un impact non négligeable sur la femme en travail, surtout quand celle-ci non seulement a sous les yeux le déroulement du RCF, entend le bip
sonore du RCF, mais encore est confrontée à la visualisation
ou à la disparition (inquiétante) du chiffre d’oxymétrie.
Même si les auteurs de cette étude démontrent que l’oxymétrie
améliore la pertinence du diagnostic de souffrance fœtale (les
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sensibilité et spécificité de l’oxymétrie sont supérieures au
RCF isolé pour le diagnostic de souffrance fœtale), ils mettent
également en évidence que cette amélioration diagnostique n’a
pas de répercussion sur la morbidité néonatale.
Il faut garder à l’esprit le fait que, dans cette série, la morbidité
néonatale étant faible, ce type d’étude n’a probablement pas la
puissance suffisante pour retrouver un impact sur cette morbidité.
Une fois de plus, cette étude soulève le problème de la subjectivité de l’interprétation du RCF. On peut penser que les RCF
considérés comme “pathologiques” dans cette série rassemblent une population très hétérogène de situations fœtales.
L’idéal serait, peut-être, de comparer la surveillance par oxymétrie et RCF à la surveillance par RCF isolé dans des situations reproductibles, telles que les RCF plats, par exemple, ou
en sélectionnant un type de RCF pathologique par le biais
d’une analyse informatisée du RCF.
En somme, on peut retenir que l’oxymétrie de pouls améliore
la pertinence des décisions médicales (c’est-à-dire que les
fœtus des patientes qui sont césarisées pour anomalies du RCF
avec oxymétrie basse ont en effet plus de risques d’avoir une
acidose), mais sans qu’aucun bénéfice ne transparaisse pour
les patientes (le taux global de césariennes est le même).
Seules des études comportant un effectif plus important permettraient de s’assurer de l’impact de cette surveillance sur la
morbidité néonatale, impact qui, dans cette série, est nul
(pH < 7,15 et taux d’admissions en réanimation néonatale
identiques dans les groupes oxymétrie et RCF et RCF isolé).
R ÉFÉRENCES B IBLIOGRAPHIQUES
1. Haverkamp AD et al. A controlled trial of the differential effects of intrapartum fetal monitoring. Am J Obstet Gynecol 1979 ; 134 : 399-412.
2. Haverkamp AD et al. The evaluation of continuous fetal heart rate monitoring in high risk pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1976 ; 125 : 310-20.
• La fertiloscopie transvaginale
comparée à la cœlioscopie
dans l’évaluation de l’infertilité
féminine : une étude prospective
en double aveugle
V. Gilly, C. Poncelet
Darai E, Dessole L, Lecuru F, Soriano D. Transvaginal
hydrolaparoscopy compared with laparoscopy for the evaluation of infertile women : a comparative blind study. Hum
Reprod 2000 ; 15 : 2379-82.
Résumé
Cette étude prospective compare la cœlioscopie et la fertiloscopie ou hydrolaparoscopie transvaginale comme méthodes
d’exploration des organes pelviens dans le cadre du bilan de
La Lettre du Gynécologue - n° 261 - avril 2001
l’infertilité féminine. La fertiloscopie a l’avantage de pouvoir
être pratiquée sous anesthésie locale, en externe, ce qui réduit
les coûts et l’incidence des complications de l’anesthésie générale. De plus, elle permet de voir les organes pelviens dans leur
position anatomique sans manipulation grâce à l’hydroflottation.
Cette étude a inclus 60 femmes suivies pour infertilité secondaire sur une période d’un an. Les critères d’inclusion étaient
une infertilité secondaire > 2 ans, une ovulation normale, des
examens gynécologique et échographique pelviens normaux,
une hystérographie normale (sauf dans quatre cas pour lesquels on suspectait un spasme tubaire) et un spermogramme
normal (sauf dans deux cas d’oligospermie). La fertiloscopie
était pratiquée en deuxième partie de cycle, sous anesthésie
générale et par un chirurgien expérimenté, juste avant la cœlioscopie, pratiquée par un autre chirurgien ne connaissant pas les
résultats de l’examen précédent.
Après introduction d’une aiguille de Veress dans le cul-de-sac
vaginal postérieur, puis d’un trocard de 3 mm, une solution de
sérum physiologique était instillée dans le cul-de-sac de
Douglas et un endoscope semi-rigide permettait l’exploration
pelvienne. Une épreuve au bleu de méthylène rendait compte
de la perméabilité tubaire. La durée moyenne du geste était de
15 minutes. Une hystéroscopie évaluait la cavité utérine.
L’exploration par fertiloscopie a été réalisée chez 54 patientes.
L’examen de la face postérieure de l’utérus et du Douglas, des
trompes et des ovaires était possible dans 100 et 95 % des cas.
Les cas d’échec (6/60, soit 10 %) étaient liés à un utérus rétroversé (3 cas) ou à un pelvis inflammatoire et adhérentiel
(3 cas). L’évaluation des adhérences est moins précise par fertiloscopie, en particulier lorsqu’il s’agit d’adhérences péri-ovariennes. Quelques lésions d’endométriose n’ont pas été vues
par fertiloscopie du fait d’un processus adhérentiel associé. En
sachant que les faux négatifs ne sont appréciés qu’en cas
d’exploration complète du pelvis, la sensibilité est de 92,3 %,
la spécificité de 100 %, la valeur prédictive positive de 100 %
et la valeur prédictive négative de 92,3 %.
Commentaire
La fertiloscopie est une technique dérivant de la culdoscopie
qui a été abandonnée après l’avènement de la cœlioscopie. La
disponibilité de fibres optiques de faible calibre avec une
bonne résolution d’image fait réévaluer l’accès vaginal pour le
bilan d’infertilité. Cette étude tend à démontrer la faisabilité de
la fertiloscopie.
Cette technique comporte plusieurs avantages : sa réalisation
sous anesthésie locale, en externe, procurant un confort certain
aux patientes. Elle devrait donc être mieux acceptée et tolérée.
Elle permettrait de plus une interactivité entre la patiente et
son chirurgien durant toute la procédure. Cependant, ces avantages demeurent théoriques puisque aucun d’entre eux n’a été
évalué dans cette étude.
La seule contre-indication relative est la rétroversion utérine.
Les limites de cette méthode sont : la vision limitée à la partie
postérieure du pelvis, une vue panoramique cœlioscopique du
pelvis plus familière pour les chirurgiens, l’absence de manipulation annexielle, les possibilités exclusivement diagnostiques.
Comme l’ont très bien souligné les auteurs, la fertiloscopie
La Lettre du Gynécologue - n° 261 - avril 2001
impose une stricte sélection des indications. Elle pourrait être
considérée comme une alternative à la cœlioscopie dans un
cadre diagnostique de bilan d’infertilité chez des patientes supposées avoir un pelvis anatomiquement normal. En cas d’anomalie, elle ne permet cependant aucun geste chirurgical fonctionnel, conservateur et/ou radical. Actuellement, seule la
normalité du pelvis après exploration complète doit être considérée comme satisfaisante. Elle apporte néanmoins une alternative supplémentaire dans l’arsenal du bilan d’infertilité.
R ÉFÉRENCES B IBLIOGRAPHIQUES
❒ Brossens I, Campo R, Gordts S. Office hydrolaparoscopy for the diagnosis of
endometriosis and tubal infertility. Curr Opin Obstet Gynecol 1999 ; 11 : 371-7.
❒ Watrelot A, Dreyfus JM, Andine JP. Evaluation of the performance of fertiloscopy in 160 consecutive infertile patients with no obvious pathology. Hum
Reprod 1999 ; 14 : 707-11.
• Méta-analyse sur la précision
des prélèvements d’endomètre
dans le diagnostic des cancers
de l’endomètre et des hyperplasies
V. Gilly, C. Poncelet.
Paul F, Dijkhuizen HLJ, Mol BWJ, Brolmann HAM,
Peter A, Heintz M. The accuracy of endometrial sampling in
the diagnosis of patients with endometrial carcinoma and
hyperplasia. A meta-analysis. Cancer 2000 ; 89 : 1765-72.
Résumé
L’évaluation histologique endométriale par biopsie ou échantillon de cellules endométriales (pipelle, canule de Novak,
lavage) est une méthode alternative moins invasive que le
curetage après dilatation cervicale, hystéroscopie ou hystérectomie. À ce jour, le curetage utérin est la méthode de référence
pour le diagnostic de la pathologie endométriale chez les
femmes saignant anormalement. Cette méta-analyse évaluait et
comparait la sensibilité et la spécificité d’un échantillonnage
endométrial comparé au curetage, à l’hystéroscopie ou à l’hystérectomie pour le diagnostic d’adénocarcinome de l’endomètre et pour celui d’hyperplasie endométriale atypique.
Pour le diagnostic de cancer de l’endomètre, 39 études ont permis de calculer la sensibilité et 19 études la spécificité. La
symptomatologie des patientes et le type d’études analysées ne
semblaient pas modifier les résultats en termes de sensibilité et
de spécificité des méthodes d’échantillonnage. La sensibilité de
la pipelle (91 %) était significativement supérieure à celle des
autres méthodes (57 à 80 % ; p < 0,05), avec une spécificité de
93 à 100 % en fonction de l’examen utilisé comme référence.
La sensibilité des différentes méthodes, et notamment de la
pipelle, était meilleure chez les femmes ménopausées.
Parmi les études sur l’hyperplasie atypique, 19 ont permis le
calcul de la sensibilité et 17 celui de la spécificité. La sensibilité de la pipelle (82,3 %) était significativement supérieure à
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celle des autres méthodes (53 à 66,7 % ; p = 0,01). La spécificité était de 100 % et celle des autres méthodes allait de 98,9 à
99,8 % (p = 0,01).
Commentaire
La valeur diagnostique de la pipelle est meilleure que celle des
autres méthodes d’échantillonnage endométrial pour le diagnostic de cancer de l’endomètre ou d’hyperplasie endométriale atypique. Cette constatation apparaît d’autant plus vraie
chez les patientes ménopausées.
Ces conclusions paraissent attrayantes ; pourtant, des réserves
devraient être prises en considération. Comme toute méta-analyse, cette étude peut comporter des biais, et notamment des
biais de publications, qui, dans ce contexte, induiraient des
résultats optimistes pour les calculs de sensibilité et de spécificité. Les études incluses étaient très hétérogènes tant sur le plan
méthodologique que sur celui de la méthode utilisée comme
référence pour le diagnostic définitif. Aucune étude n’était prospective ou comparative, avec comme référence l’hystérectomie.
Toutes les études rapportées étaient unanimes sur le fait qu’un
prélèvement insuffisant ne devait pas être satisfaisant et nécessitait des investigations supplémentaires.
Malgré les bonnes valeurs de sensibilité et de spécificité de la
pipelle pour le diagnostic du cancer de l’endomètre et de
l’hyperplasie endométriale atypique, des études complémentaires prospectives, continues, comparatives, avec une méthode
de référence bien évaluée seraient nécessaires avant de
conclure définitivement. Par ailleurs, l’échographie endovaginale, moyen diagnostique non invasif, facilement disponible et
peu onéreux, mériterait également d’être évaluée.
R ÉFÉRENCES B IBLIOGRAPHIQUES
❒ Stovall TG, Solomon SK, Ling FW. Endometrial sampling prior to hysterectomy. Obstet Gynecol 1989 ; 106 : 623-32.
Salet-Lizee D, Gadonneix P, Van den Akker M, Villet R. Fiabilité des
méthodes d’exploration de l’endomètre. Etude comparative chez 178 patientes.
J Gynecol Obstet Biol Reprod 1993 ; 22 : 593-9.
❒
• Estrogènes et cancer du sein
Y. Ansquer, P. Madelenat
Clemons M, Goss P. Estrogen and the risk of breast cancer.
N Engl J Med 2001 ; 344 : 276-85.
Le New England Journal of Medicine a publié, le 25 janvier 2001, une revue sur les estrogènes et le risque de cancer
du sein (1).
Le lien entre les estrogènes et le cancer du sein est connu
depuis plus de 100 ans, lorsque George Beatson a montré que
l’ovariectomie bilatérale pouvait entraîner une rémission du
cancer du sein chez la femme non ménopausée (2).
Mécanisme d’action des estrogènes : les estrogènes diffusent
de façon passive au travers de la membrane cellulaire et
nucléaire. Lorsque la cellule porte des récepteurs aux estro8
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gènes, l’estrogène se fixe au récepteur, puis le complexe
hormone-récepteur migre vers le noyau et active la séquence
régulatrice de gènes impliqués dans la prolifération et la différenciation cellulaire.
Récepteurs aux estrogènes : le nombre de récepteurs aux
estrogènes est faible dans le tissu mammaire normal. Le risque
de cancer du sein est plus élevé chez les femmes ayant un taux
de récepteurs aux estrogènes élevé dans le tissu mammaire. Ce
taux de récepteurs augmente avec l’âge, et il est plus élevé chez
les femmes blanches que chez les femmes noires et les Japonaises. Deux types de récepteurs aux estrogènes sont connus :
le récepteur α et le récepteur ß. Le récepteur α a plus d’affinité
pour les estrogènes que le récepteur ß. In vitro, α et ß forment
un hétérodimère où ß agit comme modérateur de l’affinité de α
pour les estrogènes. ß est donc un régulateur physiologique des
effets prolifératifs du récepteur α. Le contrôle de la balance de
l’expression des récepteurs α et ß n’est pas connu dans le tissu
mammaire normal. Dans les cancers du sein, on observe un
déséquilibre en faveur du récepteur α.
Rôle des produits du métabolisme des estrogènes : parmi les
métabolites des estrogènes, les produits de la 16α-hydroxylation ont un effet estrogénique, donc supposé carcinogène, alors
que les métabolites de la 2-hydroxylation sont anticarcinogéniques. La 2-hydroxylation de l’estradiol est augmentée par le
tabac, ce qui pourrait expliquer en partie le plus faible risque
de cancer de l’utérus et le plus fort risque d’ostéoporose chez
les fumeuses. Concernant le risque de cancer du sein chez les
fumeuses, les résultats sont contradictoires et l’augmentation
de l’activité de la 2-hydroxylase pourrait être contrecarrée par
les effets carcinogènes de l’aromatisation des hydrocarbures.
Marqueurs de l’exposition aux estrogènes et risque de cancer du sein : des taux élevés d’estrogènes circulants sont associés à un excès de risque de cancer du sein chez la femme
ménopausée (3). Chez la femme non ménopausée, les résultats
sont contradictoires, probablement en raison de la variation du
taux circulant au cours du cycle.
Histologiquement, la densité du sein à la mammographie est
directement corrélée à l’importance des contingents fibreux et
épithéliaux et inversement corrélée à l’importance du contingent graisseux. Les femmes ayant des seins denses ont plus de
risques de développer un cancer du sein (4). Le traitement hormonal de la ménopause augmente la densité des seins, le
tamoxifène la diminue.
La densité osseuse pourrait être un marqueur de “l’exposition
aux estrogènes” dans la mesure où les estrogènes constituent
un élément clé de la minéralisation osseuse. Des études ont
ainsi montré un risque accru de cancer du sein chez les
femmes ayant une forte densité osseuse.
Rôle des thérapies estrogéniques : les premières études épidémiologiques concernant les contraceptifs oraux n’ont pas
montré d’augmentation du risque de cancer du sein liée à la
pilule. D’autres études ont montré une association, en particulier chez les femmes ayant adopté précocement ce type de
contraception ou pour les prises très prolongées. Cependant, il
ne semble pas y avoir d’excès de risque 10 ans après l’arrêt de
la contraception.
La Lettre du Gynécologue - n° 261 - avril 2001
L’excès de risque de cancer du sein associé au traitement hormonal substitutif de la ménopause (THS) est lié à la durée de
prise du traitement, n’existe que pendant cette prise et disparaît
rapidement à son arrêt. L’association d’un progestatif semble
augmenter le risque de cancer du sein (5). Malgré cet excès
d’incidence du cancer du sein, la mortalité globale est diminuée chez les utilisatrices de THS en raison de la protection
vis-à-vis des risques cardiovasculaires et de l’ostéoporose.
Un dernier reflet de l’implication des estrogènes dans le risque
de cancer du sein est l’effet protecteur des modulateurs du
récepteur aux estrogènes. Le tamoxifène diminue le risque de
cancer du sein chez les femmes ménopausées et non ménopausées ayant des facteurs de risque (6). Le raloxifène diminue le
risque de cancer du sein chez la femme ménopausée ostéoporotique (7).
R ÉFÉRENCES B IBLIOGRAPHIQUES
1. Clemons M, Goss P. Estrogen and the risk of breast cancer. N Engl J Med
2001 ; 344 : 276-85.
Beaton GT. On the treatment of inoperable cases of carcinoma of the
mamma : suggestions for a new method of treatment, with illustrative cases.
Lancet 1896 ; 13 : 104-7.
3. Cauley JA, Lucas FL, Kuller LH et al. Elevated serum estradiol and testosterone concentrations are associated with a high risk for breast cancer. Ann
Intern Med 1999 ; 130 : 270-7.
4. Boyd NF, Byng JW, Jong RA et al. Quantitative classification of mammographic densities and breast cancer risk : results from the Canadian National
Breast Screening Study. J Nat Cancer Inst 1995 ; 87 : 670-5.
5. Schairer C, Lubin J, Troisi R et al. Menopausal estrogen and estrogen-progestin replacement therapy and breast cancer risk. JAMA 2000 ; 283 : 485-91.
6. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL et al. Tamoxifen for prevention of
breast cancer : report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel
Project P-1 study. J Nat Cancer Inst 1998 ; 90 : 1371-88.
7. Cummings SR, Norton L, Eckert S et al. Raloxifen reduces the risk of breast
cancer and may decrease the risk of endometrial cancer in postmenopausal
women : two years findings from the Multiple Outcomes of Raloxifen Evaluation
(MORE) trial. Proc Am Soc Clin Oncol 1998 ; 17 : 2a (abstr.).
2.
• Facteurs pronostiques des cancers
épithéliaux de l’ovaire au stade I
Y. Ansquer, P. Madelenat
Vergote I, De Brabanter J, Fyles A et al. Prognostic importance of degree of differentiation and cyst rupture in stage I
invasive epithelial ovarian carcinoma. Lancet 2001 ; 357 :
176-82.
Résumé
Une étude rétrospective de six bases de données a permis
l’analyse multivariée des facteurs pronostiques de la survie
sans récidive de 1 545 patientes traitées pour cancer épithélial
de l’ovaire au stade I. Le degré de différenciation tumorale
était le facteur pronostique le plus important : OR = 3,13 (IC
95 % : 1,68-5,85) pour la comparaison “moyennement différencié” versus “bien différencié”, et OR = 8,89 (IC 95 % :
4,96-15,9) pour la comparaison “indifférencié” versus “bien
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différencié”. Les autres facteurs significativement liés au pronostic étaient : 1. la rupture du kyste avant la chirurgie :
OR = 2 (IC 95 % : 1,53-4,56) ; 2. la rupture du kyste pendant
la chirurgie : OR = 1,64 (IC 95 % : 1,07-2,51) ; 3. le stade Ib
(FIGO 1973) versus Ia : OR = 1,70 (IC 95 % : 1,01-2,85) ;
4. l’âge : par année OR = 1,02 (IC 95 % : 1,00-1,03).
Inversement, les facteurs suivants n’étaient pas pronostiques
de la survie sans récidive : type histologique, importance des
adhérences, tumeur extracapsulaire, ascite, stade FIGO 1988,
taille tumorale.
En conclusion, le degré de différenciation cellulaire devrait
être pris en compte dans le traitement et la classification FIGO
des cancers de l’ovaire au stade I. La rupture peropératoire de
ces tumeurs doit être évitée.
Commentaire
Les résultats de cette étude mettent en évidence le rôle majeur
du degré de différenciation cellulaire, qui pourrait à terme être
pris en compte dans la classification FIGO des cancers de
l’ovaire au stade I. La définition du grade d’une tumeur ovarienne pose le problème de sa reproductibilité. Le degré de
différenciation est cependant déjà pris en compte dans les
recommandations thérapeutiques puisque le comité de la
FIGO en onco-gynécologie recommande de ne pas administrer de chimiothérapie adjuvante aux femmes jeunes traitées
pour un cancer de l’ovaire de stade I grade 1 (et pas de biopsie de l’ovaire controlatéral s’il est macroscopiquement sain) ;
en revanche, une chimiothérapie est préconisée pour les
stades Ia grade 2 ou 3, les stades Ib et Ic (1). Il est à noter que
la FIGO recommande, pour ces cancers débutants de l’ovaire,
une stadification complète incluant un curage pelvien et
lombo-aortique. En effet, 4 % des patientes ayant une tumeur
apparemment de stade Ia ont une atteinte des ganglions
lombo-aortiques et 15 % une cytologie péritonéale positive.
Dans l’étude de Vergote, les curages ganglionnaires ainsi que
la cytologie péritonéale systématique n’ont pas concerné
toutes les patientes, ce qui constitue une des principales
limites de cette étude.
Concernant le risque lié à la rupture peropératoire, les auteurs
indiquent que l’excès de risque observé concernait des interventions pratiquées par laparotomie. Il n’y a donc pas de
conclusion définitive concernant l’usage de la cœlioscopie. La
cœlioscopie doit cependant être réservée aux kystes supposés
bénins, et la découverte inattendue d’un cancer de l’ovaire lors
de l’examen extemporané doit conduire à une exploration
immédiate et complète par laparotomie, l’influence du délai
entre la cœlioscopie et la laparotomie ayant par ailleurs été
démontrée (2).
R ÉFÉRENCES B IBLIOGRAPHIQUES
1. FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Staging classifications and clinical practice guidelines of gynecologic cancer. Int J Gynecol Oncol 2000 ; 70 :
207-312.
2. Lehner R, Wenzl R, Heinzl H et al. Influence of delayed staging laparotomy
after laparoscopic removal of ovarian masses later found malignant. Obstet
Gynecol 1998 ; 92 : 967-71.
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