Céphalées à 30 semaines d`aménorrhée Mme B, 35ans, d`origine
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Céphalées à 30 semaines d’aménorrhée Mme B, 35ans, d'origine ivoirienne, consulte en maternité aux urgences un dimanche après midi pour céphalées et phosphènes depuis ce matin. Elle est enceinte de 30 semaines d’aménorrhée (SA) et sa grossesse a été suivie en ville jusqu'ici. Elle n’a pas d’antécédents médicaux ou chirurgicaux particuliers. Au niveau gynécologique, elle est suivie régulièrement. Au niveau obstétrical, elle a eu 2 grossesses précédentes en Afrique, il y a 10 et 11ans, sans problème particulier, avec des enfants nés a terme et de poids normaux. La grossesse actuelle est d’un nouveau procréateur. Elle vous présente ses examens complémentaires : groupe sanguin : O positif, rubéole positif, toxoplasmose négatif, sérologie HIV négatif, HT 21 à 1/5000, Ag HbS négatif. 1ère échographie à 12 SA : Biométrie et clarté nucale normale. 2ème échographie à 22 SA : Biométrie au 30ème percentile, placenta postérieur normalement inséré. Doppler utérin droit pathologique avec notch positif. Doppler utérin gauche normal. QUESTION N° 1 Quelle est votre prise en charge obstétricale à son arrivée ? Et que recherchez vous particulièrement ? Réponse QUESTION N° 2 A l’examen : la TA est limite à 15/9 cm Hg au Dynamap*. Bandelette urinaire : glucose négatif, nitrites négatifs, protéine à 3 croix. Hauteur utérine (HU) à 22cm. Rythme cardiaque fœtal : 140bpm, réactifs et oscillants. Quel diagnostic suspectez vous ? Justifiez. Réponse QUESTION N° 3 Quel bilan pratiquez vous secondairement ? Réponse QUESTION N° 4 Votre bilan biologique est normal mais l’échographie confirme votre diagnostic en retrouvant un fœtus au 5ème percentile, avec un doppler ombilical pathologique, cérébral normal, et des dopplers utérins pathologiques avec des notchs bilatéraux. Quelle est votre CAT ? Réponse QUESTION N° 5 Il apparaît des anomalies du RCF, 3 jours plus tard, de type ralentissements à 70bpm, brefs mais répétés sur 2 RCF de contrôle. Que décidez vous ? Réponse QUESTION N° 6 A J2, vous êtes appelé au chevet de la maman pour douleur épigastrique, vomissements, un bilan est prescrit et retrouve : GB 12000/mm3, Hb 10g/dl , plaquettes : 90000/mm3, ASAT 150 UI, ALAT 160 UI, Bilirubine 20 UI, LDH 800 UI. Quel est votre diagnostic ? Justifiez Réponse QUESTION N° 1 (20) Mère : Interrogatoire : Mouvements actifs fœtaux (MAF) (1), contractions utérines (1), pertes de liquides (1), métrorragies (1), Signes fonctionnels HTA : acouphénes (1), phosphènes (1), barre épigastrique (1), oligurie (1) Examen : TA (1), (oubli = 0) poids (1), hauteur utérine (1), palpation utérine (1), toucher vaginal (1), bandelette urinaire (1) ROT vifs (1), œdème des membres inférieurs (1) Fœtal : Rythme Cardiaque Fœtal (RCF) (1) On recherche des éléments de préeclampsie (1.5) devant les signes fonctionnels et on évalue le bien-être fœtal (1.5) QUESTION N° 2 (20) Préeclampsie modérée (10) associée à un probable Retard de Croissance Intra-Utérin (RCIU) (5) Sur les arguments suivants : TA 15/9 (2), protéinurie à la bandelette (2) HU : 22cm (anormale pour le terme, devrait être à 26cm) (1) QUESTION N° 3 (15) Maternel : biologique : Bilan HTA : (7.5) Groupe, rhésus, RAI, NFS, TP, TCA, ionogramme sanguin, créatinine, LDH, uricémie, bilan hépatique complet, protéinurie des 24heures Fœtal : Echographie obstétricale (7.5) : Biométrie, vitalité, Dopplers fœtaux et utérins afin d’évaluer le RCIU QUESTION N° 4 (20) Hospitalisation en maternité de niveau III si possible (3) Repos au lit (1) Voie Veineuse Périphérique (1) Remplissage vasculaire par 1 litre de Ringer lactate (2) Traitement antihypertenseur : Inhibiteur calcique : Loxen* 2 à 4 mg /h (3) La bithérapie avec le Trandate* est parfois nécessaire Corticothérapie pour maturation pulmonaire par Chronocélesténe 12mg à J1 et J2 (3) Surveillance Maternelle (3) : Dynamap x3/jr, Signes fonctionnels d’HTA, diurèse, poids, métrorragies, contractions utérines Fœtale (2) : MAF, RCF 3/jrs, Echodoppler 1X/ semaine Biologiques (2) : Bilan HTA tous les 48 heures. QUESTION N° 5 (15) En accord avec les pédiatres, césarienne (7.5) pour aggravation de la souffrance fœtale chronique (7.5). QUESTION N° 6 (10) Hellp syndrome (5) Atcd de préeclampsie (1) Douleurs épigastriques, vomissements (1) Biologie : Thrombopénie (1) Cytolyse hépatique (1) LDH augmenté (1) (témoin d’une anémie hémolytique) NB : peut survenir dans le post-partum dans 20% des cas.
