Item 284 : Les troubles de la conduction intra
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Item 284 : Les troubles de la conduction intra cardiaque Introduction Les troubles de la conduction peuvent être présents aux différents étages de la conduction cardiaque : -sino-auriculaire -auriculaire -auriculo-ventriculaire : nœud auriculo-ventriculaire faisceau de His et ses branches -ventriculaire A chaque étage, les troubles de conduction ont des étiologies, une clinique et un traitement propre, c’est pourquoi nous allons les présenter successivement. I- Physiologie et définition Représentation schématique du tissu nodal intra-cardiaque Faisceau de Bachmann Nœud sinusal Voies internodales Antérieure Moyenne Postérieure Nœud auriculo-ventriculaire Tronc du faisceau de His Branche gauche (faisceau de His) Hémibranche antérieure Hémibranche postérieure Branche droite (faisceau de His) Purkinje 1 1 2 3 0 4 INa ICa,L ICa,T Ech Ito1 Ito2 IKr IKs IKur Ikp ou ICl IK1 If Activité électrique normale du coeur Les troubles conductifs intracardiaques sont secondaires à un ralentissement ou un blocage des voies de conduction. Il existe plusieurs types de troubles de conduction : les blocs sino auriculaires (BSA), les blocs auriculaires, les blocs auriculo-ventriculaires (BAV), les blocs de branches (BBD ou BBG) et les hémi blocs (atteinte de chacune des hémi branches de la branche gauche du faisceau de His) ; lorsque l’un de ces hémi blocs s’associe à un BBD, on parle de bloc bi fasciculaire, voire de bloc tri fasciculaire s’il existe de plus un BAV associé. II- Méthodes d’exploration 1. L’ECG standard La fréquence, L’onde P (durée, axe) (<0,11 sec, entre 0 et +80°) La concordance P-QRS L’espace PR (entre 0,12 et 0,20 sec) Les QRS (durée< 0,11 sec, morphologie, axe : entre –10 et 70°) La repolarisation Les manœuvres provocatrices (stimulation vagale, tests pharmacologiques) 2 2. L’électrocardiogramme ambulatoire (Holter) : si des anomalies sont repérées sur cet enregistrement, elles auront une grande valeur si elles sont contemporaines des symptômes ressentis par le patient. Des progrès récents permettent d'implanter pour une durée d'environ un an un petit enregistreur (Reveal) qui permettra, en cas de symptôme sévère mais peu fréquent, de faire un diagnostic. 3. L’exploration électrophysiologique endocavitaire consiste à introduire des sondes dans le coeur et à enregistrer l’activité électrique sélective de certaines structures trop discrètes pour apparaître sur l’ECG de surface. C’est le cas pour le faisceau de His dont l’activité est enregistrée par des électrodes situées au bout d’une sonde placée à la partie haute de la tricuspide à cheval sur l’oreillette et le ventricule droit où se projette le tissu de conduction. On peut ainsi mesurer des intervalles auriculo-hisien (AH ou temps de conduction nodal) et hiso- ventriculaire (HV ou temps de conduction hisien et sous-hisien). Une stimulation fixe ou programmée permet en outre de rechercher d’autres causes de syncope ou d’autres phénomènes pathologiques. Ces explorations ne doivent pas être systématiques. Technique d’enregistrement de l’activité électrique du faisceau de his 3 III- Bloc sino auriculaire 1. Les manifestations cliniques Souvent asymptomatique Parfois lipothymies Rarement syncope 2. Les étiologies Aiguës : IDM, digitaliques, hyperkaliémie (surtout chez le sujet âgé), infections aiguës Chroniques : progressif, idiopathique ou héréditaire 3. Manifestations ECG Les pauses sinusales : Elles correspondent à un BSA paroxystique, avec arrêt brutal de la commande sinusale, et reprise après un temps plus ou moins long soit d'une activité sinusale, soit d'un rythme d'échappement le plus souvent jonctionnel. Les BSA permanents qui peuvent s'exprimer sous la forme : . Soit d’un BSA du 1er degré : allongement de la conduction sino-auriculaire ; pas d’anomalie à l’ECG, puisque l’activité du nœud sinusal n’est pas détectable. . Soit d'un BSA du 2ème degré, réalisant dans son aspect le plus typique une absence d'ondes P une fois sur deux; les ventriculogrammes sont tous précédés d'une onde P normale. . Soit d'un BSA du 3ème degré : aucune excitation sinusale n'est transmise à l'oreillette. L'activation cardiaque est assurée par un centre automatique sous-jacent, le plus souvent jonctionnel, avec une bradycardie à QRS fins le plus souvent non précédés d'ondes P, ou parfois précédés d'ondes P négatives en D2 - D3, avec PR court ; la fréquence de ces bradycardies jonctionnelles se situe au repos entre 40 et 60 / mn. Schéma A BSA le diagramme décrit la conduction électrique du nœud sinusal aux ventricules : à la 5e stimulation partant du nœud sinusal, on observe un blocage de conduction au niveau sinusal, réalisant un BSA. 4 Schéma B Sur le dernier schéma, on observe des ESA bloquées (les flèches montrent les ESA bloquées au niveau des ondes T) ; c’est un diagnostic différentiel du BSA. 4. Une forme particulière : maladie de l’oreillette Alternance tachycardie et bradycardie souvent dépistées sur l’enregistrement holter Les manifestations cliniques Parfois lipothymies Rarement syncopes Palpitations essentiellement Enregistrement holter-ECG 5 à 20h30 : rythme sinusal. à 21h : fibrillation cédant brutalement. à 0h30 : grande bradycardie pouvant être symptomatique. IV- Les blocs auriculaires 1. Les manifestations cliniques Asymptomatiques Troubles du rythme auriculaires 2. Les étiologies Pathologies auriculaires Séquelles de fermetures de CIA Cardiopathies ischémiques … 3. Les manifestations ECG V- Bloc auriculo-ventriculaire 1. Les manifestations cliniques Etroitement liées au degré du bloc. Essentiellement pour les BAV III (bradycardie). Syndrome d’Adams-Stokes surtout pour les BAV paroxystiques malaises ou syncopes à l’emporte pièce. 6 2. Les étiologies Congénitaux (rares) Blocs chroniques - Idiopathiques ou dégénératifs: sujets âgés, évolution progressive (dégénératif) avec souvent un trouble d’abord latent (bloc de branche) pour évoluer vers un bloc complet souvent paroxystique au début. - Secondaires à une cardiopathie, une valvulopathie (RAo) - Prédisposition génétique Blocs aigüs - Infarctus du myocarde inférieur, antérieur - Maladies inflammatoires, infectieuses, endocardites - Médicamenteux, traumatiques ou chirurgicaux 3. Manifestations ECG - Un bloc AV du 1er degré (BAV I) : l’espace PR est allongé, supérieur à 0,20 seconde, de façon constante. A chaque onde P correspond (comme normalement) un complexe QRS. Le bloc est haut situé, nodal (nœud AV). - Un bloc AV du deuxième degré (BAV 2) dont on distingue 3 variétés, de gravité croissante : • L’allongement progressif de l’espace PR, aboutissant à une onde P bloquée (non suivie de QRS), le cycle reprenant ensuite ; c’est la période de Luciani-Wenckebach, ou bloc de type Mobitz I. Le siège du bloc est en règle nodal. 7 • Le bloc fortuit d’une onde P ou bloc de type Mobitz II : l’espace PR est constant (normal ou allongé) ; par moments, une onde P n’est pas suivie d’un complexe QRS. Le bloc est surtout de siège infra-nodal. • Le bloc de haut degré : le blocage de l’onde P y est cyclique, PR étant constant. Un complexe QRS est absent toutes les 2 ou 3 ondes P (bloc 2/1, 3/1). La cadence ventriculaire est donc ralentie, de façon fixe ou variable. Cette bradycardie peut entraîner des malaises avec perte de connaissance. Le bloc est ici encore de siège distal. - Un bloc AV complet ou du 3e degré (BAV3) se traduit par l’indépendance complète des ondes P et des complexes QRS, ces derniers ayant une cadence plus lente que celle des ondes P. Aucune onde P n’est conduite aux ventricules. Ceux-ci sont tributaires de l’automatisme plus lent des structures sous-jacentes au siège du bloc. il peuvent être à QRS fins, le siège est habituellement nodal ; ou à QRS larges, plus haut, de siège infra-nodal. 8 - Synthèse des différents troubles de conduction : 4. Stratégie diagnostique Le but de cette stratégie est d’éliminer ou de prouver la concordance entre les symptômes et la survenue de troubles conductifs de haut degré. a. Le patient présente des symptômes et l’ECG confirme le trouble conductif de haut degré : L’indication d’un pacemaker est formelle s’il ne s’agit pas d’un trouble aigu et réversible. b. Le patient présente des symptômes (syncope de type Adams Stocke surtout) mais l’ECG n’est pas contributif : . Soit l’ECG retrouve des troubles conductifs de type bloc de branche alternant ou BBD et HBPG. Alors l’indication du PM est le plus souvent portée d’emblée. . Soit l’ECG retrouve des troubles conductifs mineurs type BAV1 ou BAV2 mobitz 1 ou BBD + HBAG ou BBG isolé. Alors le trouble conductif de haut degré est possible mais des investigations complémentaires sont nécessaires : exploration électro-physiologique surtout. . Enfin si l’ECG est normal et que le patient présente des symptômes fortement évocateurs d’un trouble conductif de haut degré, on commencera par l’EEP et si, elle aussi, est non contributive on pourra avoir recours à l’implantation d’un holter implantable ou dans certains cas à la mise en place d’un stimulateur cardiaque. 9 c. Le patient est asymptomatique mais il présente un trouble conductif : S’il s’agit d’un trouble conductif de haut degré (BAV 3, BAV 2 Mobitz 2) la pose de PM est proposée en première intention. Sinon une surveillance simple est nécessaire. 5. Traitements a. Les blocs aigus Les blocs aigus vont par définition régresser avec l'évolution de l'affection responsable. L'indication thérapeutique dépend donc du degré du bloc et de sa cause. Les blocs du 1er degré sont seulement surveillés par des ECG réguliers ; Les blocs du 2è et 3è degré nécessitent un monitorage ECG continu en unité de soins intensifs. Une perfusion d'isopropylnoradrénaline (Isuprel) est préparée en cas de ralentissement ventriculaire excessif ou de torsade de pointe. Enregistrement ECG de torsades de pointes : En cas de composante vagale (infarctus aigu en particulier inférieur) l'Atropine 1 mg IVD peut être utilisée. L'indication d'un entraînement électrosystolique temporaire par sonde endocavitaire placée dans le ventricule droit dépend de l'importance de la bradycardie, de l'étiologie (infarctus antérieur, surdosage en anti-arythmique) et de sa tolérance hémodynamique. En période post-opératoire de chirurgie cardiaque, cet entraînement est effectué par des électrodes épicardiques placées par le chirurgien. Dans tous les cas, il faut traiter la cause : arrêt d'un médicament, traitement antiinfectieux ou anti-inflammatoire. 10 b. Les blocs chroniques Les blocs du 1er degré sont seulement surveillés par des ECG réguliers. Les blocs d'un plus haut degré justifient l'implantation d'un stimulateur cardiaque définitif : • BAV complet du 3ème degré ; • BAV paroxystique documenté, même asymptomatique, après avoir éliminé une cause iatrogène ; • Bloc tri fasciculaire : BAV I + bloc de branche droit + hémibloc gauche même asymptomatique ; • Bloc bi fasciculaire : bloc de branche droit + hémibloc gauche si le patient est symptomatique. c. Nomenclature des pacemakers Première lettre : cavité stimulée : A : oreillette ; V : ventricule ; D : oreillette et ventricule. Deuxième lettre : cavité permettant l’écoute (A, V, D). Troisième lettre : phénomène provoqué par l’écoute : T (trigger) déclenche la stimulation ; I (inhibition) inhibe la stimulation, D (I et T) déclenche et/ou inhibe la stimulation. Quatrième lettre : correspond à des fonctions complémentaires programmables, exemple : la fréquence asservie.(R). Les stimulateurs sont tous programmables : mode de stimulation, sensibilité d’écoute, intensité et durée du courant de stimulation, délai AV, adaptation à l’effort, commutation de mode. VI- Bloc de branche 1. Etiologies a. BBDroit La forme dégénérative représente l'étiologie principale. Les cardiopathies congénitales sont également responsables d'environ 20% des blocs droits complets. Il s'agit essentiellement des cardiopathies avec retentissement sur le coeur droit, comme la tétralogie de Fallot. Le coeur pulmonaire chronique, l'HTAP, les cardiomyopathies primitives représentent les autres causes de blocs de branche droits complets. 11 b. BBGauche Le bloc de branche gauche n'a pas en soit de traduction clinique si ce n’est celles des cardiopathies associées quand elles existent. Toutes les cardiopathies peuvent se compliquer de blocs gauches, mais la grande majorité des étiologies est représentée par la forme dégénérative (la plus fréquente), les cardiopathies valvulaires aortiques, l'HTA, et les cardiomyopathies, qu'elles soient d'origine ischémique ou primitive. Chez l'enfant et le nourrisson, le bloc gauche est exceptionnel. 2. Manifestations ECG Bloc de branche droit complet • • • • 1. Durée de QRS > 0,12 seconde (à mesurer dans la dérivation où le QRS paraît le plus large, ou sur l'ensemble des dérivations). 2. Aspect RSR', où habituellement R'>R, dans les dérivations précordiales droites, surtout V1. 3. Onde S large et empâtée (durée >0,04 seconde ou S >R) dans les dérivations I et V6, parfois aussi en V5. 4. Retard de la déflexion intrinsécoïde > 0,05 seconde dans les précordiales droites (surtout V1). N.B.: la déflexion intrinsécoïde est le temps entre le début du QRS et la modification de la pente. • 5. Anomalie secondaire de repolarisation : onde T inversée dans les précordiales droites V1 et V2 et parfois segment ST légèrement sous dénivelé. 12 Anomalies de la branche gauche a. Bloc de branche gauche complet • • • • • • 1. Durée de QRS > 0,12 seconde; 2. Onde R élargie et crochetée : aspect en M dans les dérivations V5-V6 et IaVL; 3. Absence habituelle des ondes q et s dans les mêmes dérivations; 4. Retard d'apparition de la déflexion intrinsécoïde (>0,05 seconde) en V5-V6; 5. Onde S profonde et large avec aspect QS ou rS dans les précordiales droites, déplacement vers la gauche de la zone de transition; 6. Anomalie secondaire de repolarisation : onde T inversée et parfois léger sous-décalage de ST dans les dérivations précordiales gauches et les dérivations I, aVL, onde T positive et segment ST légèrement surélevé dans les précordiales droites. . 13 b. Hémibloc antérieur gauche • • • • 1. Déviation axiale gauche supérieure : QRS au delà de -30º; pour d'autres auteurs au delà de -45º (de -30ºà -90º); 2. Aspect qR ou R dans les dérivations aVL et I; 3. Aspect rS dans les dérivations inférieures II, III, aVF, ou RS en II et rS en III et aVF; 4. Durée de QRS normale ou légèrement allongée (0,09 à 0,12 seconde). c. Hémibloc postérieur gauche Beaucoup plus rare que le précédent (car la branche postérieure est plus épaisse et donc plus dure à léser que la branche antérieure). • • • Déviation axiale droite au-delà de 120° ; Aspect r1, q2, q3 initial, d’où l’aspect S1Q3 ; Absence d’hypertrophie ventriculaire droite. 14 Blocs de branche incomplet droit ou gauche Ils ont respectivement les mêmes critères que les blocs complets à l’exception de la durée du QRS qui est de 0.08 à O.12 seconde. BIBLIOGRAPHIE • • • • • • • • http://www.med.univ-rennes1.fr/etud/cardio/troubles_du_rythme(3).htm http://www.besancon-cardio.net/student/cours/37-blocav-ecg.htm http://www.besancon-cardio.net/student/cours/36-blocbran-ecg.htm http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/alpesmed/corpus.htm http://sprojects.mmi.mcgill.ca/heart/bro981107R7.html http://www.esculape.com/cardiologie/zz_troublesdurythme-grenoble.html Internat 2004 (KB) Cardiologie vasculaire, B. Besse- J. Lacotte- N. Lellouche, édition Vernazobres-Grego Cours du Pr. Le Marec « Les troubles de la conduction » 15
