Item 284 : Les troubles de la conduction intra

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Item 284 :
Les troubles de la conduction intra cardiaque
Introduction
Les troubles de la conduction peuvent être présents aux différents étages de la
conduction cardiaque :
-sino-auriculaire
-auriculaire
-auriculo-ventriculaire :
nœud auriculo-ventriculaire
faisceau de His et ses branches
-ventriculaire
A chaque étage, les troubles de conduction ont des étiologies, une clinique et un
traitement propre, c’est pourquoi nous allons les présenter successivement.
I- Physiologie et définition
Représentation schématique du tissu nodal intra-cardiaque
Nœud sinusal
Faisceau de Bachmann
Voies internodales
Antérieure
Moyenne
Postérieure
Nœud auriculo-ventriculaire
Tronc du faisceau de His
Branche droite
(faisceau de His)
Branche gauche (faisceau de His)
Purkinje
Hémibranche antérieure
Hémibranche postérieure
Nœud sinusal
Faisceau de Bachmann
Voies internodales
Antérieure
Moyenne
Postérieure
Nœud auriculo-ventriculaire
Tronc du faisceau de His
Branche droite
(faisceau de His)
Branche gauche (faisceau de His)
Purkinje
Hémibranche antérieure
Hémibranche postérieure

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Activité électrique normale du coeur
Les troubles conductifs intracardiaques sont secondaires à un ralentissement
ou un blocage des voies de conduction.
Il existe plusieurs types de troubles de conduction : les blocs sino auriculaires (BSA),
les blocs auriculaires, les blocs auriculo-ventriculaires (BAV), les blocs de branches
(BBD ou BBG) et les hémi blocs (atteinte de chacune des hémi branches de la
branche gauche du faisceau de His) ; lorsque l’un de ces hémi blocs s’associe à un
BBD, on parle de bloc bi fasciculaire, voire de bloc tri fasciculaire s’il existe de plus
un BAV associé.
II- Méthodes d’exploration
1. L’ECG standard
La fréquence,
L’onde P (durée, axe) (<0,11 sec, entre 0 et +80°)
La concordance P-QRS
L’espace PR (entre 0,12 et 0,20 sec)
Les QRS (durée< 0,11 sec, morphologie, axe : entre –10 et 70°)
La repolarisation
Les manœuvres provocatrices
(stimulation vagale, tests pharmacologiques)
INa
ICa,L
ICa,T
Ech
Ito1
Ito2
IKr
IKs
IKur
Ikp ou ICl
IK1
If
0
12
3
4

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2. L’électrocardiogramme ambulatoire (Holter) : si des anomalies sont repérées
sur cet enregistrement, elles auront une grande valeur si elles sont contemporaines
des symptômes ressentis par le patient.
Des progrès récents permettent d'implanter pour une durée d'environ un an un petit
enregistreur (Reveal) qui permettra, en cas de symptôme sévère mais peu fréquent,
de faire un diagnostic.
3. L’exploration électrophysiologique endocavitaire consiste à introduire des
sondes dans le coeur et à enregistrer l’activité électrique sélective de certaines
structures trop discrètes pour apparaître sur l’ECG de surface. C’est le cas pour le
faisceau de His dont l’activité est enregistrée par des électrodes situées au bout
d’une sonde placée à la partie haute de la tricuspide à cheval sur l’oreillette et le
ventricule droit où se projette le tissu de conduction.
On peut ainsi mesurer des intervalles auriculo-hisien (AH ou temps de conduction
nodal) et hiso- ventriculaire (HV ou temps de conduction hisien et sous-hisien). Une
stimulation fixe ou programmée permet en outre de rechercher d’autres causes de
syncope ou d’autres phénomènes pathologiques. Ces explorations ne doivent pas
être systématiques.
Technique d’enregistrement de l’activité électrique du faisceau de his

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III- Bloc sino auriculaire
1. Les manifestations cliniques
Souvent asymptomatique
Parfois lipothymies
Rarement syncope
2. Les étiologies
Aiguës : IDM, digitaliques, hyperkaliémie (surtout chez le sujet âgé), infections aiguës
Chroniques : progressif, idiopathique ou héréditaire
3. Manifestations ECG
Les pauses sinusales : Elles correspondent à un BSA paroxystique, avec arrêt brutal
de la commande sinusale, et reprise après un temps plus ou moins long soit d'une
activité sinusale, soit d'un rythme d'échappement le plus souvent jonctionnel.
Les BSA permanents qui peuvent s'exprimer sous la forme :
. Soit d’un BSA du 1er degré : allongement de la conduction sino-auriculaire ; pas
d’anomalie à l’ECG, puisque l’activité du nœud sinusal n’est pas détectable.
. Soit d'un BSA du 2ème degré, réalisant dans son aspect le plus typique une
absence d'ondes P une fois sur deux; les ventriculogrammes sont tous précédés
d'une onde P normale.
. Soit d'un BSA du 3ème degré : aucune excitation sinusale n'est transmise à
l'oreillette. L'activation cardiaque est assurée par un centre automatique sous-jacent,
le plus souvent jonctionnel, avec une bradycardie à QRS fins le plus souvent non
précédés d'ondes P, ou parfois précédés d'ondes P négatives en D2 - D3, avec PR
court ; la fréquence de ces bradycardies jonctionnelles se situe au repos entre 40 et
60 / mn.
BSA
Schéma A
le diagramme décrit la conduction électrique du nœud sinusal aux ventricules :
à la 5e stimulation partant du nœud sinusal, on observe un blocage de conduction au
niveau sinusal, réalisant un BSA.

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Schéma B
Sur le dernier schéma, on observe des ESA bloquées (les flèches montrent les ESA
bloquées au niveau des ondes T) ; c’est un diagnostic différentiel du BSA.
4. Une forme particulière : maladie de l’oreillette
Alternance tachycardie et bradycardie souvent dépistées sur l’enregistrement holter
Les manifestations cliniques
Parfois lipothymies
Rarement syncopes
Palpitations essentiellement
Enregistrement holter-ECG