L`algorithme diagnostique Cet algorithme comprenait 4 critères : 1e

L'algorithme diagnostique
Cet algorithme comprenait 4 critères :
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1e critère — en cas de dissociation auriculo-ventriculaire : diagnostic de TV.
2e critère — si le 1er critère est absent : si présence d'une onde R initiale en aVR,
diagnostic de TV.
3e critère — si le 2e critère est absent : si l'aspect ECG n'évoque ni un bloc de
branche ni un hémibloc, diagnostic de TV.
4e critère — si le 3e critère est absent : on mesure le rapport de vitesses des 40
premières et dernières millisecondes du QRS, mesuré au niveau de la dérivation la
plus biphasique, rapport Vi/Vr. Si le rapport est < 1 : diagnostic de TV. Si rapport
> 1 : diagnostic de TSV.
Analyse comparative avec l'algorithme de Brugada
L'algorithme analysé dans cette étude a permis de bien classer 409 des 453 tachycardies à
complexes larges (un bon diagnostic a été obtenu dans 90 % des cas (IC à 95 % ; 87,6-93 %),
ce qui est supérieur à l'algorithme de Brugada (p = 0,006). La méthode a permis un diagnostic
pour 384 patients soit 84,8 % (IC à 95 % ; 81,5-88,1 %).
Pourcentage de diagnostics corrects pour chaque critère de l'algorithme simplifié
Critère
Diagnostic correct
Les 4 critères
409/453 (90,3 %)
Dissociation auriculo-ventriculaire
35/35 (100 %)
R initiale en avR
135/138 (97,8 %)
Aspect des QRS de bloc de branche ou d'hémibloc 273/293 (93,2 %)
Vi / Vt = 1
359/437 (82,2 %)
Ce nouveau test est plus sensible (95,7 vs 88,2 %) et a une valeur prédictive négative (83,5 vs
65,3 %) plus élevée pour le diagnostic de TV que le test de Brugada. De même, le test est plus
spécifique et a une plus grande valeur prédictive négative pour le diagnostic de TSV que le
test de Brugada.
Critères de BRUGADA
Ce sont des critères morphologiques du complexe QRS, non valables en cas de traitement
antiaryhtmique de classe IC (flécaïne, Propafénone, …)
1. Absence de complexes RS dans toutes les dérivations précordiales = TV (Sensibilité à
21%, Spécificité à 100%)
2. S'il y a au moins un complexes RS, une largeur mesurée du début de l'onde R à la
partie profonde de l'onde S > 0,10 sec = TV (Sensibilité à 66%, Spécificité à 98%)
3. Une dissociation auriculo-ventriculaire = TV (mais aspect difficile à voir)
4. Autres critères (Analyse de V1, V2, V6)
(sensibilité à 98.7%, spécificité à 96.5%)
Si tachycardie avec aspect de retard droit:
En faveur d'une TV:
 En V1, une onde R monophasique ou un aspect QR ou QS
 En V6, une onde R monophasique, un aspect QR ou QS ou R/S < 1
En faveur d'une TSV
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une bloc de branche droit avec aspect triphasique en V1 ou V6
Si tachycardie avec aspect de retard gauche:
En faveur d'une TV:
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En V1, V2: R >30 ms ou durée jusqu'à l'acmé de l'onde S >60 ms
En V6, aspect QR ou QS
Autres critères en faveur d'une tachycardie ventriculaire
1. Critères de concordance:
Le diagnostic de TV est probable si les complexes QRS dans les dérivations
précordiales sont tous dirigés vers le bas ou vers le haut.
2. Présence de complexes de fusion:
Sur le tracé en tachycardie à complexes larges, on observe des complexes QRS
"anormaux", hybrides fusionnant un complexe QRS fin d'échappement et un complexe
QRS large ventriculaire.
3. Présence de complexes de capture:
Un complexe QRS étroit "précoce" au sein d'une tachycardie à complexes larges
est fortement évocateur d'une tachycardie ventriculaire.
4. ESV de morphologie identique sur un tracé précédent:
La présence sur un tracé antérieur d'ESV de morphologie identique aux complexes
QRS larges sur le tracé actuel affirme le diagnostic de TV.
5. Complexes QRS > 0.16 sec:
Un complexe QRS très large est fortement en faveur d'une tachycardie
ventriculaire. Cependant, plus la tachycardie ventriculaire naît près du faisceau de His,
plus le complexe QRS est fin.