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GASTROENTEROLOGIE 1 Chez un nourrisson déshydraté qui convulse, un hématome sousdural doit être éliminé La déshydratation survenue au cours d’une diarrhée aiguë reste une cause fréquente de mortalité et de morbidité dans notre contexte. La prise en charge des nourrissons déshydratés nécessite une surveillance particulière. En effet au cours de la réhydratation, ces nourrissons peuvent convulser. Les causes sont multiples. On devrait chercher entre autre un hématome sous-dural (intérêt de la mesure du périmètre crânien et de l’échographie trans-fontanellaire), un trouble métabolique (hypoglycémie, dysnatrémie) et enfin la recherche de la cause d’une éventuelle fièvre. La survenue de l’hématome sous-dural est d’autant plus fréquente que la déshydratation est sévère et que le nourrisson est jeune. 2 Devant toute pneumopathie récidivante chez un enfant, il faut éliminer un reflux gastro-oesophagien Les pneumopathies récidivantes restent fréquentes chez le nourrisson et reconnaissent plusieurs étiologies dont le reflux gastro-oesophagien. Ce dernier, en dehors de la forme classique émétisante, peut revêtir plusieurs aspects atypiques dont la forme respiratoire. La pneumopathie d’inhalation se manifeste essentiellement par une symptomatologie nocturne et posturale. La radiographie thoracique montre souvent des opacités systématisées apicales et du lobe moyen. Seule la Ph-mètrie est capable d’incriminer le reflux dans la survenue de ces pneumopathies à répétition. Le traitement est essentiellement médicopostural associé à une antibiothérapie en cas de surinfection. Seul le fait de penser au reflux gastro-oesophagien devant toute pneumopathie à répétition permettra d’éviter l’évolution vers des séquelles pulmonaires irréversibles comme les dilatations des bronches. 3 Devant des vomissements chroniques chez un nourrisson, il faut évoquer le reflux gastro-oesophagien Les vomissements chroniques sont un motif fréquent de consultation en pédiatrie, qui relèvent de plusieurs étiologies, dont le reflux gastro-oesophagien. Le reflux gastro-oesophagien peut prendre plusieurs aspects cliniques mais la forme émétisante reste la plus fréquente chez le nourrisson avant l’age de la marche. Sa gravité (œsophagite, sténose peptique) impose une prise en charge thérapeutique adéquate. Le recours à des examens complémentaires n’est nécessaire qu’après un échec thérapeutique ou évolution compliquée, d’ou l’intérêt de l’évoquer devant tout vomissement chronique chez le nourrisson. 4 Toute douleur abdominale chez l’enfant n’est pas obligatoirement d’origine abdominale La douleur abdominale est un motif fréquent de consultation en pédiatrie. Les étiologies sont fréquentes, nombreuses et ne sont pas obligatoirement d’origine abdominale. Ainsi, ces douleurs peuvent êtres soit d’origine abdominale de cause chirurgicale (invagination intestinale aigue, torsion du testicule ,occlusion intestinale, appendicite …) ou de cause médicale (purpura rhumatoïde , parasitose , hépatite …); soit d’origine bactérienne, hypertension artérielle, extra-abdominale angine, crise (pneumonie d’hémolyse, infection urinaire…). Ainsi devant toute douleur abdominale isolée de l’enfant, un interrogatoire et un examen complet s’imposent et permettent d’orienter le bilan complémentaire. 5 Devant une diarrhée chronique avec retentissement staturo-pondéral, il faut évoquer la maladie cœliaque La maladie cœliaque reste une cause importante de diarrhée chronique dans notre contexte. Elle est caractérisée typiquement par l’installation, suite à l’introduction précoce du gluten, d’une diarrhée chronique, ballonnement abdominal, vomissement et anorexie. La surveillance de la courbe du poids permettra de mettre en évidence un retard staturo-pondéral. La confirmation du diagnostic est apportée par la biopsie jéjunale (atrophie villositaire totale ou sub-totale). Enfin, l’évolution est spectaculaire sous régime sans gluten. D’où l’intérêt d’y penser devant toute diarrhée chronique avec retentissement staturo-pondéral. 6 Devant tout vomissement bilieux chez l’enfant, il faut éliminer de principe une cause chirurgicale Tout nourrisson ayant des vomissements bilieux doit être considéré comme un signe d’une occlusion et doit être orienté vers un service de chirurgie. En effet, l’occlusion intestinale est une urgence chirurgicale fréquente et grave mettant en jeu le pronostic vital et fonctionnel. Elle se manifeste essentiellement par des vomissements bilieux, un arrêt des matières et des gaz. Le diagnostic est orienté par un cliché d’abdomen sans préparation (niveaux hydro-aériques) et l’échographie abdominale. Les diagnostics redoutés sont l’invagination après 3 mois ou le volvulus du grêle avant 3 mois. Le traitement repose sur la réanimation et la chirurgie. Le pronostic dépend de l’étiologie et de la précocité du diagnostic et du traitement . 7 NEPHROLOGIE 8 Devant des convulsions apyrétiques chez un enfant, il faut prendre la tension artérielle et examiner les urines à l’aide de bandelettes à la recherche d’une glomérulonéphrite post-infectieuse La glomérulonéphrite post-infectieuse reste toujours un problème de santé au Maroc, touchant les enfants au delà de 2 ans. A côté de sa forme habituelle, il existe des formes compliquées (œdème aigu du poumon, insuffisance cardiaque, hypertension artérielle, œdème cérébral). D’où l’intérêt d’y penser chez tout enfant qui convulse dans un contexte apyrétique, ce qui impose de prendre systématiquement la tension artérielle et d’examiner les urines à la bandelette à la recherche d’une hématurie. Un diurétique doit être administré en urgence alors qu’un anti-hypertenseur est indiqué chaque fois que la composante diastolique est supérieure à 9. La prévention est possible grâce au traitement des angines et des pyodermites. 9 Toute infection urinaire chez un nourrisson est une pyélonéphrite jusqu’à preuve du contraire La pyélonéphrite aiguë est une infection grave qui survient chez un nourrisson dont le rein est en pleine croissance. Le risque vital (choc septique) et fonctionnel (insuffisance rénale chronique, hypertension artérielle, retard de croissance) sont mis en jeu. Les circonstances de découverte sont variables : pleurs au moment de la miction, troubles digestifs et fièvre isolée. La confirmation est apportée par l’examen cytobactériologique des urines. Une hospitalisation, une antibiothérapie ainsi qu’un bilan malformatif de l’appareil urinaire seront nécessaires. Enfin, seuls un diagnostic et une prise en charge précoces peuvent prévenir les conséquences néfastes d’une pyélonéphrite aiguë à cet age. 10 Tout anémie + insuffisance rénale chez un nourrisson est un syndrome hémolytique et urémique jusqu'à preuve du contraire Le syndrome hémolytique et urémique reste une maladie méconnue par les médecins malgré qu’il soit la première cause de l’insuffisance rénale aiguë du nourrisson. Les signes digestifs inauguraux peuvent être très trompeurs, mais le diagnostic est évoqué facilement devant l’association anémie, insuffisance rénale aiguë et thrombopénie chez un nourrisson. La confirmation repose sur la recherche de schizocytes au niveau du frottis sanguin. L’essentiel du traitement est symptomatique (prise en charge de l’insuffisance rénale aiguë) Cependant, seul un traitement précoce permet d’éviter les complications graves notamment neurologiques (convulsions) et l’évolution ultérieure l’insuffisance rénale chronique. 11 vers Devant toute pyurie ami-crobienne, il faut évoquer une tuberculose urogénitale La tuberculose reste toujours un problème majeur de santé au Maroc. Sa localisation uro-génitale est loin d’être rare et ses conséquences fonctionnelles (insuffisance rénale) et vitales imposent de l’évoquer devant toute pyurie amicrobienne. Le diagnostic est conforté par la recherche d’autres localisations essentiellement pulmonaires (radiographie du thorax + intradermo-réaction à la tuberculine) . La confirmation est apportée par l’isolement du Bacille de Koch par uro-culture. L’imagerie rénale contribue au bilan lésionnel : image de sténose, mutité rénale… Le traitement repose sur les antibacillaires ± la chirurgie. 12 PNEUMOLOGIE 13 Tout syndrome de pénétration impose la réalisation d’une bronchoscopie L’inhalation d’un corps étranger est une pathologie accidentelle loin d’être rare en pédiatrie, sa méconnaissance peut entraîner, dans l’immédiat le décès par suffocation, ou ultérieurement des complications respiratoires. Le syndrome de pénétration se présente classiquement par un accès brutal de suffocation, de toux violente quinteuse avec apnée et reprise inspiratoire bruyante. Toutefois, il peut bien passer inaperçu. Un examen clinique et un cliché thoracique normaux ne doivent pas faire retarder la réalisation d’une bronchoscopie qui s’impose de principe et en urgence aussi bien dans un but diagnostique et thérapeutique. Seule l’extraction précoce du corps étranger évitera l’évolution vers des complications. En effet, un corps étranger négligé prédisposera aux dilatations de bronches, aux infections respiratoires à répétition, à l’emphysème obstructif localisé et plus rarement à l’abcès pulmonaire. La prévention primaire passe par la sensibilisation des parents sur l’importance de ce problème. 14 Toute détresse respiratoire fébrile chez un nourrisson est une staphylococcie pleuro-pulmonaire jusqu’à preuve de contraire La staphylococcie pleuro-pulmonaire est une urgence redoutable qui peut mettre en jeu aussi bien le pronostic vital (détresse respiratoire) que fonctionnel (lourdes séquelles pleuro-pulmonaires). La présentation clinique habituelle associe un syndrome de détresse respiratoire, un syndrome toxi-infectieux (fièvre élevée, altération de l’état général, teint grisâtre) et un syndrome digestif (ballonnement abdominal, vomissement, diarrhée). L’examen clinique doit s’acharner à rechercher une porte d’entrée et d’éventuelles localisations secondaires (arthrite, méningite, péricardite…). La radiographie pulmonaire peut mettre en évidence une pleurésie, des bulles, un pneumothorax, un épanchement mixte ou bien être parfaitement normale au début, d’où l’intérêt d’évoquer systématiquement cette pathologie devant un tel tableau ou tout simplement devant une détresse respiratoire isolée. La confirmation bactériologique est apportée par la ponction pleurale et/ou la réalisation d’hémocultures avant toute antibiothérapie. La prise en charge est triple, associant une bi-antibiothérapie anti- staphylococcique, l’évacuation de l’épanchement pleural et une kinésithérapie respiratoire. 15 Tout nourrisson qui siffle n’a pas forcément une bronchiolite La bronchiolite virale est une infection respiratoire aiguë fréquente du nourrisson. Elle constitue un vrai problème de santé par la morbidité respiratoire et la mortalité qu’elle peut entraîner. La bronchiolite se présente essentiellement avec une dyspnée expiratoire avec wheezing ± associée à des signes infectieux. Le diagnostic est évoqué facilement pendant la période hivernale. Malgré la fréquence de cette affection, il ne faut pas méconnaître d’autres pathologies qui peuvent avoir une expression clinique similaire. Aussi, faut-il évoquer entre autres les obstructions des voies aériennes supérieures, les obstacles trachéo-bronchiques (corps étranger, trachéo-bronchomalacie…), une mucoviscidose, un reflux gastro-oesophagien, un asthme du nourrisson qui ne doit être évoqué qu’à partir du 3ème épisode de sibilance. Toutefois, le contexte épidémiologique, le caractère diffus des sibilants et le contexte infectieux sont en faveur de la bronchiolite, et au moindre doute, il faut savoir récuser le diagnostic et demander un premier examen : la radiographie thoracique. 16 Un enfant qui siffle n’est pas forcément asthmatique L’asthme de l’enfant reste parmi les maladies les plus fréquentes en pédiatrie et pose un problème de santé. Il s’agit d’une affection respiratoire chronique handicapante sur le plan fonctionnel, mettant parfois en jeu le pronostic vital dans les formes graves. Le tableau clinique est dominé par une dyspnée sifflante expiratoire associée à une toux paroxystique. Cependant, ce tableau n’est pas spécifique puisqu’il peut être révélateur d’autres pathologies notamment l’inhalation de corps étranger, une primo-infection tuberculeuse, un reflux gastro-oesophagien et certaines malformations trachéo-bronchiques et vasculaires. Ceci est d’autant plus vrai qu’il s’agit d’un nourrisson chez qui l’asthme est un diagnostic d’élimination. L’orientation diagnostique se base sur l’anamnèse, la recherche d’une notion d’atopie et un bon examen clinique. Une radiographie thoracique est toujours nécessaire lors d’une première crise afin d’éliminer les autres causes. Par la suite les tests de provocation, le bilan allergologique et l’exploration fonctionnelle respiratoire permettront d’affiner le diagnostic. Au total, une dyspnée sifflante chez un enfant ne signifie pas forcément asthme, il faudrait savoir évoquer les autres diagnostics dès la moindre atypie ou anomalie de l’examen clinique ou radiologique. 17 ORL OPHTALMOLOGIE 18 Devant tout trouble du langage, il faut éliminer une surdité Les troubles du langage constituent une cause fréquente d’échec scolaire et des troubles d’apprentissage. Cette situation impose la recherche systématique d’une surdité. En fait, la surdité peut être congénitale (embryofoetopathies, malformations…), ou acquise (intoxication aux aminosides, méningites…). Elle doit être dépistée dès le jeune âge vu son retentissement rapide sur l’acquisition du langage et la communication avec l’entourage. Il faut savoir y penser devant l’absence de réaction aux bruits, la perte progressive du babil et le retard d’apparition du premier mot. Avant 4 ans, le dépistage est basé sur les potentiels évoqués auditifs, au delà de cet âge l’audiogramme est indiqué. Enfin, le pronostic est fonction de la possibilité d’appareillage et des résultats de la rééducation orthophonique. 19 Toute laryngite à répétition chez un jeune nourrisson doit faire rechercher une anomalie du larynx La dyspnée laryngée est un motif de consultation peu fréquent chez le jeune nourrisson de moins de 6 mois, lorsqu’elle se répète elle devrait faire éliminer une cause locale essentiellement malformative. Le tableau clinique de la dyspnée laryngée peut associer dysphonie, hyper sialorrhée et fièvre. Une laryngite récidivante impose un examen clinique minutieux (recherche d’angiomes associés) et une laryngoscopie à la recherche d’une cause locale : laryngomalacie, angiome sous-glottique, diaphragme laryngé, sténose sous glottique, kyste laryngé, paralysie des dilatateurs… 20 Devant toute céphalée chez l’enfant, il faut évoquer un trouble de réfraction ou une sinusite Les céphalées constituent un motif fréquent de consultation chez l’enfant. Si l’hypertension intra-crânienne devrait être éliminée en premier, il ne faut pas hésiter à évoquer les céphalées projetées à savoir les sinusites et les troubles de réfraction. Le diagnostic de sinusite est d’autant plus facile qu’il existe une rhinorrhée purulente traînante et une céphalée frontale. En cas de suspicion d’un trouble de réfraction, une acuité visuelle sera facilement demandée d’autant plus que l’enfant présente des difficultés scolaires. 21 Une leucocorie chez un nourrisson est un rétinoblastome jusqu'a preuve du contraire Le rétinoblastome est l’une des tumeurs embryonnaires malignes les plus fréquentes chez l’enfant. Cliniquement, il se manifeste par une leucocorie et un strabisme. La confirmation diagnostique est apportée par l’échographie et le scanner. L’essentiel du traitement repose sur la radiothérapie localisée voire une énucléation. Enfin, seul un diagnostic et une prise en charge précoces permettent d’en améliorer le pronostic. 22 Devant toute mégalocornée, il faut évoquer un glaucome congénital Le glaucome congénital est une affection rare pouvant entraîner la cécité. Le diagnostic est évoqué devant un larmoiement, une photophobie, un blépharospasme et une buphtalmie. L’examen ophtalmologique, sous anesthésie générale, permettra de mesurer le diamètre cornéen et confirmera l’hypertension oculaire. Le pronostic est fonction de la précocité du diagnostic et de la prise en charge. 23 Toute angine est streptococcique jusqu'a preuve du contraire Le rhumatisme articulaire aigu constitue un vrai problème de santé au Maroc. Même si la cause virale reste prédominante, l’étiologie streptococcique doit être évoquée de principe en premier lieu. En effet, les complications poststreptococciques restent redoutables : complications cardiaques, glomérulonéphrite aiguë, chorée… etc., d’où l’intérêt de traiter à temps toute angine érythémateuse ou érythémato-pultacée par la pénicilline G ou par une injection unique d’extencilline. En cas d’allergie, un macrolide sera utilisé. Le traitement peu coûteux de l’angine reste le seul moyen pour éradiquer le rhumatisme articulaire aigu et éviter une lourde prise en charge en cas de complications. Traitement d’une angine = 10 DH Traitement d’une valvulopathie > 60 000 DH 24 ENDOCRINOLOGIE 25 Toute acidose n’est pas forcément d’origine diabétique Le diabète est l’endocrinopathie la plus fréquente chez l’enfant. On en meurt encore au Maroc surtout par ses complications aiguës notamment l’acidocétose diabétique. Cette acidocétose peut être révélatrice du diabète comme elle peut le compliquer, son diagnostic reste facile devant la polypnée, la déshydratation et l’odeur acétonémique de l’haleine. Cependant, une éventualité reste à écarter : c’est l’intoxication aux salicylés dont le diagnostic peut être éliminé facilement par l’interrogatoire et l’absence de cétose. La confirmation est facile par l’examen des urines aux bandelettes réactives (glycosurie, acétonurie), et le Dextrostix (hyperglycémie). L’essentiel du traitement repose sur la réhydratation associée à l’insulinothérapie. Enfin, l’éducation du diabétique reste l’élément clé de la réussite de la prise en charge. 26 DERMATOLOGIE 27 Toute lésion érythémato-squameuse du cuir chevelu chez un enfant est une teigne jusqu’à preuve de contraire Maladie très contagieuse, la teigne atteint essentiellement l’enfant en âge scolaire. La guérison est spontanée à la puberté sauf pour la forme favique. Elle reste un vrai problème de santé lié à des facteurs socio-économiques. Sur le plan clinique, la teigne réalise plusieurs aspects : tondantes, faviques, suppurées ou inflammatoires. Le traitement repose sur les soins locaux et la griséofulvine. 28 Toute lésion papulo-vésiculeuse prurigineuse chez un nourrisson doit faire évoquer une gale La gale reste une dermatose infectieuse sous diagnostiquée chez l’enfant. Elle s’installe rapidement avec apparition de vésicules et des nodules en particulier au niveau des organes génitaux et au niveau des aisselles. Les atteintes papulovésiculeuses palmo-plantaires caractéristiques et les sillons ne sont pas constamment retrouvés. La recherche du sarcopte n’est pas toujours évidente chez le nourrisson d’où l’intérêt de rechercher minutieusement un contage familial. 29 NEUROLOGIE 30 Toute paralysie flasque aiguë des membres inférieurs est une poliomyélite jusqu'a preuve du contraire La poliomyélite reste une maladie redoutable par ses complications aiguës (problème respiratoire) et ses problèmes fonctionnels (paralysies et amyotrophie). Afin d’éradiquer la poliomyélite aiguë, la déclaration de toute paralysie flasque aiguë comme poliomyélite s’impose surtout chez les enfants de moins de 15 ans. Enfin, la prévention repose sur la vaccination de masse. 31 Toute suspicion d’hypertension intracrânienne contre-indique la ponction lombaire La pratique de la ponction lombaire chez un enfant présentant une hypertension intracrânienne expose au décès par engagement. Ainsi, avant toute ponction lombaire, le praticien devrait éliminer l’existence d’éventuelles signes de focalisation ou des signes déficitaires. Le fond d’œil chez l’enfant n’a aucune valeur à la phase aiguë d’une hypertension intracrânienne, car il est souvent normal au début et risque même de retarder la prise en charge diagnostique et thérapeutique. Au moindre doute une imagerie cérébrale s’impose pour éliminer un processus cérébral expansif. En cas de forte suspicion de méningite compliquée d’abcédation cérébrale, une hémoculture est réalisée ainsi qu’une première injection d’antibiotique est administrée avant d’adresser l’enfant pour une imagerie cérébrale. 32 Toute convulsion fébrile chez un nourrisson impose la ponction lombaire La méningite purulente reste une pathologie infectieuse redoutable chez le nourrisson du fait de sa mortalité et de sa morbidité (séquelles neurosensorielles). Elle peut avoir plusieurs présentations cliniques dont la convulsion fébrile qui est la circonstance de découverte la plus habituelle à cet age. Ainsi, la ponction lombaire est indiquée systématiquement chez un nourrisson qui convulse dans un contexte fébrile, d’autant plus qu’il est jeune. Seul cet examen facile à cet age permettra de ne pas méconnaître une méningite purulente, d’en faire le diagnostic et de démarrer une antibiothérapie adaptée, précoce et efficace. 33 Devant toute macrocrânie du nourrisson, il faut savoir évoquer une hydrocéphalie La macrocrânie est une situation fréquemment révélatrice de l’hydrocéphalie du nourrisson. Ainsi, l’examen du nourrisson doit comprendre la mesure systématique du périmètre crânien afin de dépister une éventuelle accélération de la courbe. La constatation clinique d’une fontanelle antérieure bombante impose une échographie trans-fontanellaire. Le reste de l’imagerie cérébrale (TDM ou IRM) permettra de faire un bilan étiologique et lésionnel. Le pronostic reste en fonction de la précocité diagnostic et de l’étiologie présumée de l’hydrocéphalie. 34 Un coma après un intervalle libre, dans un contexte traumatique, doit faire évoquer un hématome extra-dural L’hématome extradural reste une urgence neurochirurgicale fréquente et grave surtout en l’absence d’un traitement urgent exposant au décès par engagement. Il devrait être facilement évoqué, chez un enfant qui présente une perte de connaissance initiale et des troubles de la conscience après un intervalle libre. L’interrogatoire doit s’acharner à trouver la notion du traumatisme crânien. L’imagerie cérébrale montre une lentille hyperdense biconvexe juxta-osseuse. Le traitement est très urgent, consistant en une évacuation de l’hématome par un seul trou de trépan. 35 Toute ataxie subaiguë devrait chercher une tumeur de la fosse cérébrale postérieure Les tumeurs de la fosse cérébrale postérieure restent fréquentes chez l’enfant. La précocité du diagnostic permet d’éviter le décès par engagement et les complications neuro-sensorielles. Le tableau clinique est caractérisé par l’hypertension intracrânienne associée à des troubles de la marche ou d’équilibre et des signes de focalisation. La moindre suspicion impose une imagerie cérébrale. La prise en charge thérapeutique et le pronostic dépendent du type histologique et de la précocité du diagnostic. 36 CARDIOLOGIE 37 Tout souffle systolique chez un petit nourrisson n’est pas forcément organique La constatation d’un souffle systolique chez le nourrisson au cours de l’examen clinique est une situation fréquente. L’analyse sémiologique fine permettra de distinguer les souffles innocents des souffles organiques. En fait, les souffles innocents sont très fréquent surtout en période périnatale et relèvent souvent d’une adaptation des petites branches pulmonaires ne justifiant pas d’investigations et ne s’accompagnant d’aucun signe fonctionnel. Quant aux souffles organiques, l’examen clinique soigneux retrouve des signes associés à type de cyanose, tachycardie ou d’asymétrie des pouls. L’échocardiographie couplée au Doppler s’impose dans ce cas à la recherche de cardiopathies malformatives notamment une coarctation de l’aorte, une communication interventriculaire, une communication inter-auriculaire, une persistance du canal artériel… Ainsi, seule une consultation cardio-pédiatrique spécialisée +/- associée à l’échocœur prouvera avec certitude le diagnostic étiologique du souffle systolique. 38 Devant une fièvre prolongée + souffle, il faut évoquer l’endocardite d’Osler L’endocardite d’Osler est une urgence diagnostique et thérapeutique, elle survient sur un endocarde préalablement endommagé par une affection surtout d’origine rhumatismale dans notre contexte, rarement d’origine congénitale. Du fait de la gravité de cette affection, toute fièvre prolongée et inexpliquée chez un cardiaque associée à un souffle devrait faire évoquer l’endocardite d’Osler. Ainsi, la moindre suspicion impose la pratique des hémocultures et une échocardiographie à la recherche de végétations. L’examen clinique doit être complet : la recherche d’une porte d’entrée et de métastases septiques est systématique. Une fois le diagnostic posé, une bi-antibiothérapie adaptée, synergique et de durée suffisante est impérative. La prévention de cette affection redoutable passe d’abord par la prévention primaire de l’atteinte rhumatismale, une bonne hygiène bucco-dentaire et une antibioprophylaxie couvrant tout geste à risque. 39 La prise de la tension artérielle est systématique lors de tout examen clinique La prise de la tension artérielle doit faire partie de tout examen clinique pédiatrique, surtout en cas de céphalées, vomissements, convulsions, symptômes néphro-urologiques, retard de croissance…Il faut se référer aux abaques en fonction de la taille (ou de l’age) et du sexe et utiliser des brassards adaptés à l’age (un brassard trop large sous estime et inversement). Le risque de défaillance viscérale (encéphalopathie hypertensive, insuffisance cardiaque gauche avec OAP) est majeur si les chiffres sont très élevés ou si l’hypertension est aiguë : glomérulonéphrite, syndrome hémolytique urémique… Le traitement médicamenteux reste impératif avec un avis spécialisé. 40 et Toute polyarthralgie n’est pas forcément un rhumatisme articulaire aigu Malgré sa fréquence, le rhumatisme articulaire aigu continue à poser parfois des difficultés de diagnostic dans certaines situations avec d’autres pathologies. En effet, si la forme typique faite de polyarthrite fugace et migratrice ne pose pas de problème de diagnostic, il existe d’autres situations où la sémiologie est peu évocatrice (arthralgies imprécises et atypiques), posant alors le risque d’erreur avec la leucémie aiguë, un lymphome ou un neuroblastome métastatique. Dans ce cas, un hémogramme et une vitesse de sédimentation permettront d’éliminer souvent une pathologie maligne (leucémie aiguë lymphoblastique, lymphome, neuroblastome, rétinoblastome). Au moindre doute, un myélogramme est indiqué pour vérifier l’absence de cellules malignes au niveau de la moelle. 41 Chez tout nouveau-né, la palpation des pouls périphériques doit être systématique afin d’éliminer une coarctation de l’aorte La coarctation de l’aorte est une affection pouvant encore passer inaperçue à la naissance au prix de complications ultérieures graves parfois mortelles. En effet, une coarctation méconnue peut être découverte tardivement dans un tableau sévère d’hypertension artérielle de l’enfant et du sujet jeune, grave, réfractaire et résiduelle après traitement, ou même dans un tableau d’accidents vasculaires cérébraux hémorragiques ou d’accidents emboliques redoutables, alors que la palpation systématique des pouls fémoraux chez tout nouveau-né peut facilement déceler cette pathologie en mettant en évidence leur abolition. La confirmation du diagnostic sera apportée par l’échocardiographie couplée au doppler, la radiographie standard montrant des érosions costales et plus rarement par l’artériographie. 42 INFECTIOLOGIE 43 Toute tuberculose impose un bilan d’extension La tuberculose reste un problème de santé au Maroc. La localisation pulmonaire est de loin la plus fréquente mais l’existence d’autres localisations n’est pas rare. Ainsi, toute tuberculose pulmonaire ou extra pulmonaire impose la recherche d’autres localisations associées. Le bilan d’extension devrait d’abord être clinique, puis para clinique selon les signes d’orientation. 44 Devant une splénomégalie fébrile, il faut évoquer la leishmaniose viscérale La leishmaniose constitue encore un problème de santé au Maroc, elle sévit à l’état endémique dans plusieurs régions du pays notamment Nador, Taza, Chefchaoun, Chichaoua, Ouarzazate, Essaouira….. La leishmaniose viscérale se caractérise par une splénomégalie énorme pouvant atteindre l’ombilic voire la crête iliaque, de caractère indolore avec une fièvre anarchique dite folle. En pratique, Il s’agit le plus souvent d’enfants âgés entre 1 et 6 ans présentant la triade : splénomégalie, pâleur, fièvre. La biologie montre une pancytopénie et une hyperprotidémie. La confirmation du diagnostic est obtenue par la mise en évidence de leishmanies au myélogramme. Le traitement repose sur la N-methyl-glucamine (Glucantine). 45 Devant toute crise convulsive focalisée répétitive, il faut évoquer une encéphalite herpétique L’encéphalite herpétique reste une pathologie neurologique infectieuse redoutable chez le nourrisson par sa mortalité et sa morbidité vu le risque de séquelles neuro-sensorielles (surdité, retard psychomoteur, cécité, épilepsie …). Le diagnostic devrait être évoqué chez un nourrisson qui convulse dans un contexte fébrile de façon répétitive et focalisée. L’imagerie cérébrale va contribuer au diagnostic en montrant des hypodensités temporo-fronto-pariétales ou des signaux anormaux, alors que l’électroencéphalogramme montrera un aspect pseudopériodique. La ponction lombaire pourra montrer une réaction lymphocytaire. Sur le plan biologique, la sérologie réalisée 7 à 15 jours d’intervalle, netterra en évidence une ascension du taux d’anticorps, mais seule la PCR permettra un diagnostic rapide en moins de 48 h. Le traitement repose essentiellement sur l’aciclovir et les mesures de réanimation. La prévention repose sur le dépistage et le traitement systématique de l’herpès génital chez la mère. 46 Toute méningite à méningocoque impose une chimioprophylaxie de l’entourage La méningite à méningocoque reste une pathologie infectieuse grave et très contagieuse qui évolue sous forme endémo-épidémique avec le risque d’évolution vers un purpura fulminans. Ainsi, devant tout cas confirmé de méningite à méningocoque, la déclaration est obligatoire de même que l’instauration d’une chimioprophylaxie. Chez le malade atteint, le traitement curatif (en dehors des céphalosporines) reste insuffisant pour supprimer le portage rhino-pharyngé de méningocoque. Une chimioprophylaxie devrait être instaurée chez le malade, sa famille, les collectivités et le personnel soignant. La vaccination, non encore généralisée, n’existe que pour les sérotypes : A, C, W135. 47 Toute tuberculose de l’enfant impose une enquête familiale à la recherche d’un contaminateur La tuberculose constitue toujours un vrai problème de santé dans notre pays. La tuberculose de l’enfant est une tuberculose de l’adulte, le premier étant un élément passif dans la transmission. En effet, le nombre croissant de malades adultes représente une source de contamination pour les enfants puisque le premier contact infectant par le bacille de Koch se fait par un adulte contagieux. L’enquête comportera une radiographie du thorax et une intradermo-réaction à la tuberculine, en fonction de l’âge. La tuberculose reste une maladie sociale, le Maroc étant pays d’endémie, le B.C.G. est toujours de mise. 48 Tout purpura fébrile est un purpura fulminans jusqu'à preuve du contraire Le purpura fulminant reste une grande urgence infectieuse. Il engage le pronostic vital (choc septique) et fonctionnel d'où l'intérêt de l'évoquer devant tout purpura survenu dans un contexte de fièvre chez l'enfant. L'urgence thérapeutique impose une prise en charge immédiate comprenant une antibiothérapie par voie parentérale, un remplissage vasculaire et une hospitalisation systématique. Enfin, la prévention par la vaccination pour cette infection essentiellement méningococcique, n’est possible que pour les sérotypes A, C et W135. 49 Toute fièvre isolée, mal tolérée, chez un nourrisson, devrait faire éliminer une méningite purulente ou une infection urinaire La fièvre aiguë est un motif fréquent de consultation en pédiatrie. Lorsque cette fièvre aiguë est accompagnée d’un teint gris, de geignements, de marbrures ou de frissons, elle doit être considérée comme bactérienne et impose une hospitalisation immédiate. Deux diagnostics prioritaires doivent être évoqués : la méningite et l’infection urinaire. Les infections urinaires chez le nourrisson peuvent réaliser une fièvre isolée, souvent trompeuse avec une stagnation pondérale, diarrhée et anorexie. Leur gravité (sepsis, insuffisance rénale...) impose l’examen cytobactériologique des urines dans un tel contexte. De même, les méningites doivent constituer la hantise de tout clinicien, du faite de leur extrême gravité (décès, séquelles neuro-sensorielles), par conséquent une ponction lombaire est à réaliser systématiquement. 50 Toute monoarthrite est septique jusqu'à preuve du contraire L’arthrite septique reste une infection grave surtout chez l’enfant exposant à de lourdes séquelles (raideur, ankylose, destruction articulaire….). Ainsi, devant une atteinte articulaire localisée, la hantise doit être avant tout, la crainte d’une arthrite septique. La ponction articulaire doit être indiquée de principe pour éliminer d’abord une arthrite septique, dont l’essentiel du traitement fait appel à l’antibiothérapie par voie parentérale, le drainage et l’immobilisation plâtrée. Ce n’est qu’après avoir éliminé l’origine septique que les autres étiologies, surtout rhumatismales, devraient être discutées. 51 NEONATOLOGIE 52 Toute symptomatologie neurologique chez un nouveau-né survenue après un intervalle libre doit faire rechercher une cause métabolique Les anomalies héréditaires du métabolisme sont souvent méconnues par les médecins du fait de leur symptomatologie atypique non expliquée, d’ou l'intérêt de savoir les évoquer devant toute anomalie neurologique (convulsions, somnolence, troubles du tonus …) survenant après intervalle libre de quelques jours à quelques semaines après la naissance. Le diagnostic est plus probable s’il n’y a pas un contexte d’infection ou d’anoxie en période néonatale. Un premier bilan para-clinique d'urgence serait nécessaire pour orienter l'enquête étiologique avant la disparition des anomalies biologiques. Ainsi, l'attitude du non spécialiste face à des situations pareilles doit se compléter par les conseils d'une équipe spécialisée pour une prise en charge adéquate. 53 Tout ictère cholestatique chez un nouveau-né doit faire évoquer une atrésie des voies biliaires jusqu'à preuve du contraire Les atrésies des voies biliaires constituent une urgence diagnostique et thérapeutique. Elles doivent être recherchées en premier lieu devant tout ictère néonatal d'allure cholestatique. En effet, le risque d'évolution vers la cirrhose biliaire impose une prise en charge précoce. Le risque immédiat est la carence en vitamine K. Le diagnostic repose sur la constatation d'un ictère, d’une hépatomégalie plus ou moins volumineuse et dure selon son origine extra ou intra hépatique, d’une décoloration des selles complète et permanente, et des urines foncés. La confirmation est apportée le plus souvent par l'échographie des voies biliaires. Le traitement repose sur une dérivation bilio-digestive. Ainsi, seul un diagnostic précoce et une prise en charge adéquate permettront d'améliorer le pronostic. Ne pas porter à tort le diagnostic d’ictère « physiologique » ou au lait de mère 54 Toute éruption cutanée chez un nouveau-né est une syphilis congénitale jusqu'a preuve du contraire La syphilis congénitale reste une infection à transmission verticale mère enfant fréquente dans notre contexte du faite de la recrudescence des infections sexuellement transmissibles chez l’adulte. Classiquement, la syphilis congénitale se présente par une triade : atteinte osseuse, viscérale (hépatomégalie, splénomégalie…) et cutanéo-muqueuse. Cette dernière peut avoir une présentation très variable : coryza, stomatite, syphilides, pemphigus et lésions palmo-plantaires. D’où l’intérêt d’évoquer le diagnostic de la syphilis congénitale devant toute éruption anormale chez le nouveau-né. La confirmation du diagnostic repose sur la sérologie TPHA-VDRL, mais surtout sur les IgM spécifiques et la radiographie de l’extrémité supérieure du tibia (atteinte métaphysaire). Le traitement repose sur la pénicillothérapie. Enfin, seule la prévention basée sur le dépistage et le traitement de la syphilis maternelle pourrait épargner de lourdes séquelles neuro-sensorielles au nouveau-né. 55 Tout signe anormal chez un nouveau-né doit faire évoquer une infection néonatale. L'infection est une cause importante de mortalité et de morbidité chez le nouveau-né. Elle reste redoutable en l'absence d'une prise en charge initiale précoce et adaptée. En effet, la fréquence et la gravité des infections s’expliquent par la faiblesse des moyens de défense du nouveau-né à cet âge et la rapidité de la diffusion de l'infection. En plus, la sémiologie clinique reste très variable et polymorphe. Ainsi, au moindre suspicion de l'infection, un bilan biologique et bactériologique est réalisé. L’antibiothérapie est démarrée afin d'éviter tout aggravation. Elle sera arrêtée, si au 3ème jour l’examen clinique et le bilan bactériologique et biologique se révèlent normaux. Seuls un diagnostic précoce et un traitement bien adapté assurent la guérison sans séquelles. 56 Toute fièvre du nouveau-né est une infection néonatale jusqu’à preuve de contraire Il n’existe à l’heure actuelle aucun élément prédictif suffisamment sûr pour écarter cliniquement une infection bactérienne chez un nouveau-né en dehors de tableaux cliniques très particuliers comme la déshydratation, le syndrome de sevrage, l’hyperthyroïdie. Un bilan infectieux complet doit toujours être réalisé, même chez le nouveau-né pauci-symptomatique, et débuter une antibiothérapie intraveineuse. Si le bilan bactériologique est négatif, il faut penser à l’herpès, car il serait dramatique de laisser évoluer une infection herpétique, et à l’entérovirus, souvent bénin mais particulièrement fréquent. 57 URGENCES 58 Une intoxication est évoquée chaque fois qu’un enfant est comateux sans raison apparente Souvent, l’anamnèse permet de retrouver la notion d’une prise de toxique. L’examen peut, dans certains cas, faire suggérer le toxique en cause. Par exemple, la présence d’un myosis fait évoquer une intoxication aux opiacés ou aux organophosphorés tandis qu’une mydriase est en faveur d’une intoxication à l’atropine. Un Dextrostix blanc oriente vers un produit hypoglycémiant, un Phénistix positif dans les urines conduit à un diagnostic d’intoxication salicylée. L’intoxication oxycarbonée doit être systématiquement évoquée devant tout coma dont l’origine n’est pas évidente. 59 Devant tout coma qui ne fait pas sa preuve, il faut penser à une hypoglycémie L’hypoglycémie reste une situation redoutable chez l’enfant vu les séquelles neurologiques irréversibles qu’elle pourrait entraîner. Devant un état comateux chez l’enfant et en l’absence de signes de localisation, l’hypoglycémie doit être évoquée de façon systématique ce qui impose la réalisation d’un Dextrostix complété par une glycémie. Le traitement de l’hypoglycémie en urgence repose sur l’injection de glucagon ou la perfusion de soluté glucosé hypertonique, sans oublier le bilan étiologique : erreur thérapeutique chez un diabétique, insulinome…. 60 Devant tout coma fébrile, il faut éliminer une infection du système nerveux central Le coma reste une grande urgence chez l’enfant. Les causes infectieuses (méningite, encéphalite, abcès cérébral) doivent rester toujours à l’esprit d’autant plus que le malade est fébrile. Après un interrogatoire minutieux et rapide de l’entourage, le médecin cherchera un syndrome méningé ou des signes neurologiques en foyer. La ponction lombaire est réalisée après avoir éliminé une éventuelle contreindication. L’électroencéphalogramme et l’imagerie cérébrale peuvent être utiles dans l’encéphalite et l’abcès cérébral. Une antibiothérapie est indiquée en cas de méningite purulente ou d’abcès cérébral. L’Aciclovir est prescrite en cas de suspicion d’encéphalite herpétique. Enfin, une bonne prise en charge diagnostique et thérapeutique précoce et adaptée permettra d’améliorer le pronostic. 61 HEMATOLOGIE 62 Toute adénopathie cervicale récente qui persiste au-delà d’un mois impose la réalisation d’une biopsie La plupart des adénopathies cervicales sont banales et ne nécessitent pas d’exploration. Un signe d’alerte : adénopathie isolée, volumineuse, sus claviculaire et d’apparition récente, situation qui peut être révélatrice d’une hémopathie maligne, d’une cause infectieuse (tuberculose….) ou d’étiologie bénigne (caries dentaires…) Si dans la majorité des cas, l’étiologie est bénigne, la crainte d’une hémopathie maligne ou d’une tuberculose doit nous inciter à rester vigilant. Ainsi, une adénopathie cervicale qui augmente de volume et qui ne fait pas sa preuve doit être biopsiée. Seule l’étude histologique est capable d’éliminer l’origine lymphomatose ou tuberculeuse. 63 Toute hémolyse aiguë chez le garçon devrait évoquer un déficit en glucose 6 phosphate désydrogénase Le déficit en glucose 6 phosphate désydrogénase (G6PD) reste l'étiologie la plus fréquente de l'hémolyse aiguë chez l’enfant de sexe masculin. Le diagnostic initial est facilement évoqué devant l’association : pâleur- subictère et aspect porto des urines. Il est confirmé par la présence de corps de Heinz au frottis sanguin et le dosage de G6PD à distance de la crise et en dehors des transfusions. La prévention repose sur l'éviction des facteurs déclenchants (médicamenteuse, infectieuse ou alimentaire). 64 DIVERS 65 Un nourrisson présentant un malaise doit être hospitalisé Un malaise du nourrisson (accès de cyanose, pâleur, hypotonie, apnée) peut être les prémices d’une mort subite, ou le signe d’une pathologie aiguë grave et nécessite une hospitalisation immédiate pour exploration. L’exploration permet de déterminer une cause à ce malaise (fièvre, invagination, intoxication, convulsion, reflux, hypotonie vagale…) et de discuter une surveillance monitorée à domicile. Tout malaise d’effort nécessite une exploration cardiologique. 66 Les parents fument, les enfants toussent «Le mal que se fait le fumeur à lui même est son affaire, mais le tort que le fumeur cause au non fumeur est une autre affaire » telle était la devise de la journée mondiale de lutte contre le tabac de l’an 2001. En effet, un bon nombre d’enfants souffrent de diverses pathologies imputables au tabagisme de leurs parents. Les effets nocifs du tabagisme passif sont à l’origine d’infections respiratoires hautes à type de rhinite, pharyngite et d’otite, d’encombrement bronchopulmonaire par altération de la fonction muco-ciliaire, d’asthme, de toux chronique et de recrudescence de broncho-pneumopathies virales voire même de mort subite, à ceci s’ajoute l’accoutumance expliquant la filiation : nourrisson exposé à adolescent fumeur aujourd’hui démontrée. Ce rôle est d’autant plus néfaste que la dose et la durée d’exposition sont importantes, que l’âge est jeune, que le terrain est prédisposant (allergie, broncho-pneumopathies obstructives) et que les agents polluants outre le tabac sont multiples. Enfin, la prévention prend tout son intérêt et passe d’abord par la sensibilisation des parents qui doivent cesser d’envenimer leurs enfants. 67 Tout enfant victime de sévices doit être hospitalisé Les sévices à enfant sont une entité encore méconnue des professionnels de santé dans notre contexte. En effet, des milliers d'enfants sont soumis à des sévices, le plus souvent, il s'agit de petites bonnes jetées sur le marché du travail vivant dans des conditions souvent très dures. La loi n°4-93 du juin 1993 définit bien les droits de l’enfant, son non respect expose à des sanctions. De ce faite, c’est de notre obligation nous les médecins de bien prendre en charge ces enfants, dès leur accueil (examen clinique et para-clinique, hospitalisation, avis du psychologue, signalisation du cas auprès de l’assistance sociale et le procureur du roi…). Le secret médical peut ne pas s’appliquer, le signalement étant du ressort de tout citoyen. Ce n'est qu'en conjuguant nos efforts qu'on peut sauver la vie et l'avenir de ces enfants, et cela par une démarche rigoureuse et adaptée à chaque situation. 68 Devant des infections à répétition, il faut savoir évoquer un déficit immunitaire chez l’enfant Si les infections bactériennes ou virales répétées sont un motif fréquent de consultation en pratique pédiatrique courante chez le jeune enfant, les déficits vrais de l'immunité sont des affections rares. Il est cependant important d'en faire précocement le diagnostic car les résultats des traitements préventifs, substitutifs, ou constitutifs sont meilleurs et le pronostic peut en être notablement amélioré. Les infections de la sphère ORL ou des voies respiratoires, même répétées, mais de courte durée, ne témoignent pas d'un déficit immunitaire chez le nourrisson. Leurs facteurs favorisants sont actuellement mieux connus : contage répété (crèches, écoles); atopie ou pollution atmosphérique (tabagisme); reflux gastro-œsophagien ; carence en fer. Ces infections ne sauraient évoquer un déficit immunitaire lorsqu'elles sont observées chez un enfant floride, sans retentissement sur l'état général et la courbe staturo-pondérale. A l'inverse, on devra évoquer un déficit immunitaire devant tout syndrome infectieux inhabituel : dans sa localisation; par la nature des germes responsables ; par son caractère pluri-focal; par sa persistance malgré un traitement bien conduit; par sa répétition lorsqu'elle s' accompagne d'un retentissement sur l'état général et la courbe staturo-pondérale. 69
