L Trouble bipolaire de l’enfant et de l’adolescent : diagnostics différentiels et comorbidités

12 | La Lettre du Psychiatre • Vol. IX - no 1 - janvier-février 2013
DOSSIER THÉMATIQUE
Les lignes de vie
du bipolaire
Trouble bipolaire de l’enfant
et de l’adolescent : diagnostics
différentiels et comorbidités
Bipolar disorder in childhood and adolescence:
differential diagnoses and comorbidities
B. Rolland*, P.A. Geoffroy*
* Pôle de psychiatrie, CHRU de Lille.
L
es troubles bipolaires de l’enfant et de l’ado-
lescent (TBEA) constituent un ensemble
complexe et hétérogène de pathologies où se
mélangent les formes classiques du trouble bipolaire
de l’adulte, c’est-à-dire les troubles bipolaires de
types I et II, mais aussi des troubles bipolaires plus
indifférenciés, habituellement regroupés au sein de
la catégorie assez imprécise des “troubles bipolaires ;
sans autre précision”. Une approche complète de ces
aspects nosologiques est proposée dans ce numéro,
dans l’article intitulé “Le trouble bipolaire de l’enfant
et de l’adolescent : caractéristiques cliniques et trai-
tement” (page 6).
Outre la complexité sémiologique intrinsèque aux
différents types de TBEA pouvant survenir à cet âge, un
niveau de complexité s’ajoute lorsque l’on envisage les
diagnostics différentiels. Il existe en effet de nombreux
recoupements avec d’autres types de tableaux cliniques,
lesquels sont susceptibles de s’exprimer par de l’agita-
tion, de l’excitation ou des comportements inadaptés.
La survenue de tels troubles peut alors être limitée dans
le temps, et l’intensité de leur expression, modérée ;
ils restent ainsi dans le cadre d’un fonctionnement
adolescent non pathologique, c’est-à-dire qu’ils ne
s’inscrivent dans aucun trouble psychiatrique constitué.
Au contraire, ils peuvent correspondre à un trouble
psychiatrique à part entière, qui s’intègre alors le plus
souvent à la catégorie des troubles dits d’externali-
sation. Les troubles d’externalisation regroupent le
trouble des conduites (TC), le trouble oppositionnel
avec provocation (TOP) et le trouble déficit de l’atten-
tion/hyperactivité (TDAH). Enfin, les prises de subs-
tances psychoactives pourront également poser des
problèmes de confusion diagnostique lors de l’évalua-
tion d’un enfant ou d’un adolescent.
Ces différents troubles, cliniquement proches du
TBEA, et susceptibles d’être confondus avec ce dernier,
peuvent être considérés comme des diagnostics diffé-
rentiels. Toutefois, il faut également tenir compte
du fait qu’en pratique de nombreuses situations de
comorbidité existent, formant d’ailleurs parfois avec
le TBEA des entités à part entière, dont les enjeux
pronostiques et thérapeutiques sont bien spécifiques.
Principaux diagnostics
différentiels à éliminer
à l’adolescence
Nous présentons dans le tableau (page 14) le
schéma que nous proposons de suivre dans le cadre
d’une démarche diagnostique.
Le processus adolescent lui-même
L’adolescence est une période de la vie qui peut être
associée de façon non pathologique à la survenue
d’une impulsivité susceptible d’aboutir à des
conduites de mise en danger, de recherche de sensa-
tions et de transgression de l’autorité (1). La présence
de tels comportements à cet âge ne traduit pas
forcément l’existence d’un réel trouble sous-jacent,
et ne relève ainsi pas automatiquement d’une prise
en charge psychiatrique au long cours. Toutefois,
c’est lorsque l’on aura éliminé les autres diagnostics
possibles que l’on pourra légitimement évoquer un
trouble du comportement passager ou occasionnel
et sans pathologie associée. C’est pourquoi, lors de
l’évaluation initiale d’un adolescent présentant une
B. Rolland

La Lettre du Psychiatre • Vol. IX - no 1 - janvier-février 2013 | 13
Points forts
» L’hétérogénéité clinique du trouble bipolaire de l’enfant et de l’adolescent (TBEA) rend son approche
diagnostique difficile. Le recoupement sémiologique avec d’autres troubles du comportement est fréquent.
»Les consommations de substances peuvent modifier le comportement et faire diagnostiquer à tort
un TBEA ou, au contraire, le masquer. L’interrogatoire addictologique doit donc faire partie intégrante
de l’évaluation initiale.
» Les troubles d’externalisation constituent les principaux diagnostics différentiels du TBEA, en parti-
culier le trouble déficit de l’attention/hyperactivité (TDAH).
»Certains critères cliniques ont été proposés pour différencier TBEA et TDAH.
» Les tableaux mixtes de TDAH et de TBEA semblent ceux dont le traitement est le plus difficile
et le pronostic psychiatrique, le plus péjoratif, ce qui rend d’autant plus nécessaire un diagnostic précis.
Mots-clés
Trouble bipolaire
Enfant
Adolescent
Trouble déficit
de l’attention/
hyperactivité
Trouble lié
à l’utilisation
de substance
Highlights
» Bipolar disorder in child-
hood and adolescence (BDCA)
is a very heterogeneous condi-
tion, which makes its diagnosis
difficult. In addition there is a
frequent semio logical overlap
between BDCA and other
impulsive or disruptive behav-
ioral disorders (IDBD).
» For example, IDBD may be
induced by substance use, a
condition that can both mimic
or mask BDCA. Externalization
disorders, i.e. conduct disorders,
oppositional defiant disorders,
and attention deficit/ hyperac-
tivity disorders are the main
differential diagnoses of BDCA.
» Subtle clinical differences
may sometimes allow distin-
guishing BDCA from such
pathologies.
» However, there are also
frequent comorbid states,
which may have specific
features, notably in terms of
outcome.
Keywords
Bipolar disorder
Childhood
Adolescence
Attention deficit/hyperactivity
disorder
Substance use disorder
impulsivité, le clinicien doit rechercher la présence
de certains éléments cliniques ou anamnestiques qui
font suspecter l’existence d’un trouble du comporte-
ment ou d’un trouble psychiatrique caractérisé. Ces
éléments sont la notion de rupture rapide dans le
comportement du sujet, l’impact scolaire ou familial
direct des troubles du comportement (2), ou bien
les répercussions judiciaires répétées (3) ou encore
les comportements de mise en danger importante
comme les tentatives de suicide (4) ou les compor-
tements sexuels à risques (5). Tous ces éléments
doivent donc être recherchés à l’interrogatoire par
le psychiatre ou le pédopsychiatre. En pratique,
ils sont souvent présents, puisqu’ils sont dans un
grand nombre de cas ce qui motive la consultation
psychiatrique initiale.
Troubles induits par des substances
psychoactives
Les substances psychoactives peuvent masquer ou
mimer certains troubles psychiatriques survenant
chez l’enfant ou l’adolescent. C’est en particulier le
cas pour les troubles thymiques, ce qui peut para-
siter le repérage d’un TBEA (6). La prise aiguë ou
chronique de psychostimulants, par exemple de
cocaïne ou d’amphétamine, peut entraîner à elle
seule l’apparition de comportements impulsifs ou
agressifs, voire celle de certains symptômes cardi-
naux des tableaux maniaques comme l’insomnie,
l’élation de l’humeur ou les idées de grandeur (7).
De la même façon, les abus d’alcool à l’adolescence
peuvent être associés à l’existence d’importants
troubles impulsifs (8-9).
Il convient d’évaluer systématiquement, et le plus
précocement possible, la part jouée par d’éventuelles
consommations de substances sur des troubles du
comportement. À cette fin, un interrogatoire addicto-
logique précis doit absolument compléter l’entretien
psychiatrique d’un adolescent rencontré en consulta-
tion. En cas de trouble du comportement évocateur
de TBEA ou de tout autre diagnostic psychiatrique,
et alors qu’il existe un contexte de consommation
de toxiques associés, il est préférable de tenter de
convaincre le sujet de se sevrer, évidemment dans un
objectif addictologique, mais aussi avec la perspective
psychiatrique de pouvoir réévaluer le tableau une fois
celui-ci nettoyé de l’effet des substances. Dans tous
les cas, aucun diagnostic définitif, qu’il soit addicto-
logique ou psychiatrique, ne devrait être posé lors de
la première consultation avec un sujet qui présente
de possibles troubles intriqués (10).
Troubles d’externalisation
◆Troubles des conduites
Malgré son nom peu explicite, le TC fait en réalité
référence au fonctionnement d’un enfant ou d’un
adolescent lorsque celui-ci se caractérise par une
transgression perpétuelle des règles sociales et une
volonté de domination des autres (11). Les critères
diagnostiques actuels du TC peuvent être consultés
dans le tableau. Ce trouble constitue en quelque sorte
le pendant infantile et adolescent du diagnostic de
personnalité antisociale de l’adulte. D’ailleurs, la
transition du TC vers une personnalité antisociale
fixée à l’âge adulte survient dans plus de 60 % des
cas (12). La prise en charge d’un TC isolé est essen-
tiellement éducative et psychosociale, mais des trai-
tements médicamenteux peuvent avoir leur place en
cas de comorbidités (13). Celles-ci sont nombreuses
et fréquentes, et le TBEA en fait clairement partie
puisqu’il a été évalué que 69 % des TBEA sont associés
à la survenue, à un moment ou à un autre, de critères
de TC, et que, plus le TBEA est de survenue précoce,
plus le risque de TC est élevé (14). La comorbidité
trouble bipolaire + TC est par ailleurs caractérisée par
la survenue de plus d’agressivité et d’agressions, et par
des associations de problèmes addictologiques plus
fréquentes que ne le présentent le trouble bipolaire
et le TC pris isolément (15). Certains auteurs ont donc
proposé que la comorbidité trouble bipolaire + TC
constitue un trouble à part entière dont l’évolution,
les complications, et la prise en charge spécifique
doivent être analysées ou définies séparément (16).
◆Troubles oppositionnel avec provocation
Le TOP est un trouble du comportement survenant
pendant l’enfance ou en début d’adolescence et se
manifestant par des réactions colériques anormales
associées à une contestation de l’autorité des adultes
(tableau) [11].

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DOSSIER THÉMATIQUE
Les lignes de vie
du bipolaire Trouble bipolaire de l’enfant et de l’adolescent :
diagnostics différentiels et comorbidités
Tableau. Critère DSM-IV-TR des principaux diagnostiques différentiels de TBEA.
Trouble des conduites
A. Au moins 3 critères suivants présents au cours des 12 derniers mois :
• brutalise, menace ou intimide souvent d’autres personnes
• commence souvent les bagarres
• a utilisé une arme pouvant blesser sérieusement autrui (par exemple un bâton, une brique, une bouteille cassée, un couteau, une arme à feu)
• a fait preuve de cruauté physique envers des personnes
• a fait preuve de cruauté physique envers des animaux
• a commis un vol en affrontant la victime (par exemple agression, vol de sac à main, extorsion d’argent, vol à main armée)
• a contraint quelqu’un à avoir des relations sexuelles
• a délibérément mis le feu avec l’intention de provoquer des dégâts importants
• a délibérément détruit le bien d’autrui (autrement qu’en y mettant le feu)
• a pénétré par effraction dans une maison, un bâtiment ou une voiture appartenant à autrui
• ment souvent pour obtenir des biens ou des faveurs ou pour échapper à des obligations (par exemple “arnaque“ les autres)
• a volé des objets d’une certaine valeur sans affronter la victime (par exemple vol à l’étalage sans destruction ni effraction ; contrefaçon)
• reste dehors tard la nuit en dépit des interdictions de ses parents, et cela a commencé avant l’âge de 13 ans
• a fugué et passé la nuit dehors au moins à 2 reprises alors qu’il vivait avec ses parents ou en placement familial (ou a fugué une seule fois sans rentrer
à la maison pendant une longue période)
• fait souvent l’école buissonnière, et cela a commencé avant l’âge de 13 ans
B. La perturbation du comportement entraîne une altération cliniquement signicative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel.
Trouble oppositionnel avec provocation
A. Au moins 4 des signes suivants :
• se met souvent en colère subitement
• conteste et argumente sur les propos des adultes
• s’oppose souvent aux demandes et aux règles des adultes
• dérange souvent volontairement les autres
• reporte souvent sur les autres la responsabilité de son comportement ou de ses erreurs
• est souvent susceptible ou facilement agacé par les autres
• est souvent fâché et rancunier
• est souvent malveillant et vindicatif
NB : on considère que 1 critère est rempli quand le comportement est beaucoup plus fréquent que chez la plupart des sujets du même âge mental
B. La perturbation du comportement a des effets significatifs aux niveaux social et scolaire et dans le milieu de travail.
C. Ces conduites ne surviennent pas lors d’un trouble psychotique ou d’un trouble de l’humeur.
Trouble déficit attentionnel/hyperactivité
Au moins 6 des signes suivants, ayant persisté sur une durée minimale de 6 mois, à un degré qui correspond mal au développement de l’enfant :
• souvent ne parvient pas à prêter attention aux détails ou fait des fautes d’étourderie dans les devoirs scolaires, le travail ou d’autres activités
• a souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux
• semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement
• souvent, ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations professionnelles
(sans lien avec des comportements d’opposition ni avec l’incapacité à comprendre les consignes)
• rechigne à faire les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs à la maison)
• perd souvent les objets nécessaires à son travail ou ses activités (par exemple jouets, cahiers de devoirs, crayons, livres ou outils)
• se laisse facilement distraire par des stimuli externes
• remue souvent les mains ou les pieds ou se tortille sur son siège
• se lève souvent en classe ou dans d’autres situations où il doit rester assis
• court ou grimpe partout, dans des situations peu adéquates (chez les adolescents ou les adultes, ce symptôme peut se limiter à un sentiment subjectif
d’impatience motrice)
• a souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir
• est souvent “sur la brèche” ou agit souvent comme s’il était “monté sur ressorts”
• parle beaucoup
• laisse souvent échapper la réponse à une question non complète
• a souvent du mal à attendre son tour
• interrompt souvent les autres ou impose sa présence (par exemple fait irruption dans les conversations ou dans les jeux)

DOSSIER THÉMATIQUE
Le TOP comporte une forte dimension d’irritabilité
et d’impulsivité, similaire à celle qui peut s’observer
dans le trouble bipolaire, mais il n’existe en théorie
pas dans le TOP de tachypsychie, d’excitation
psychomotrice ou d’idées de grandeur. Contrai-
rement au TBEA, le TOP est considéré comme un
trouble du comportement découlant le plus souvent
de facteurs éducatifs et sociaux (17). En revanche,
les critères de TOP peuvent être présents de manière
associée à un TBEA, et certaines données suggèrent
qu’il pourrait y avoir un continuum neurobiologique
entre les TBEA et les TOP (18). Dans ce continuum
pourrait être également inclus le TDAH.
◆Troubles déficit de l’attention/hyperactivité
Le TDAH est évidemment le plus important diagnostic
différentiel de TBEA. Les critères diagnostiques du
TDAH sont rappelés dans le tableau. La présence
d’une excitation idéomotrice avec désinhibition
sociale et troubles attentionnels peut être commune
aux 2 catégories de troubles (19). Par ailleurs, il
n’est pas possible de séparer les 2 pathologies par
le rythme de l’expression des symptômes, le carac-
tère cyclique des troubles permettant de caractériser
un TBEA tandis que le TDAH s’exprimerait de façon
plus constante. En effet, il a été montré que les TBEA
s’expriment souvent de manière non phasique (4), ce
qui les rend plus difficiles à différencier du TDAH. Des
auteurs ont ainsi fait l’hypothèse que certains TBEA,
en particulier lorsqu’ils s’expriment sous une forme
maniaque, étaient sous-diagnostiqués au profit du
TDAH (20). Selon la pédiatre américaine J. Wozniak,
il serait néanmoins possible de faire une distinction
sémiologique dans ces situations, car on observerait
plutôt une hyperactivité simple dans le TDAH, tandis
qu’une dimension d’irritabilité serait davantage la
marque du TBEA (4). Par ailleurs, les dimensions de
mégalomanie et de tachypsychie seraient également
plus caractéristiques du TBEA (21). Certains sujets
présenteraient en outre des critères mixtes de TBEA-
TDAH. Ces troubles comorbides posséderaient des
caractéristiques propres que l’on ne retrouverait ni
dans le TBEA seul, ni dans le TDAH seul ; ils auraient en
particulier une évolution nettement plus péjorative et
des conséquences sociofamiliales très précoces (22).
En dépit de ces subtilités nosologiques, les chevau-
chements cliniques des pathologies sont importants,
et certains auteurs ont considéré qu’il s’agissait d’un
même type de trouble dont les fines différences dans
l’expression clinique individuelles étaient diagnosti-
quées par 2 termes différents, alors que les données
génétiques et neurobiologiques plaident plutôt en
faveur d’un continuum (19). Par ailleurs, il faut signaler
que la prévalence du TBEA a été évaluée à un taux
compris entre 6 et 20 % des enfants et adolescents
aux États-Unis, contre 0 à 7 % hors des États-Unis,
au profit du TDAH (19). En conséquence, et malgré
l’existence des critères nosographiques du DSM-IV,
la pratique diagnostique du TBEA et du TDAH semble
reposer en partie sur des éléments culturels et géogra-
phiques. Ainsi, l’épidémie de TBEA observée spécifi-
quement aux États-Unis a été présentée par certains
auteurs comme le résultat de la communication inten-
sive qui serait faite par certains centres américains
de référence travaillant sur le TBEA (19), ainsi que
par l’industrie pharmaceutique (23). Ces questions
semblent encore d’une vive actualité.
Conclusion
Les TBEA ont fait l’objet de travaux scientifiques depuis
seulement une trentaine d’années (24). Aujourd’hui
encore, de nombreux écueils nosologiques persistent
donc au sein des TBEA eux-mêmes, mais aussi entre
les TBEA et les autres troubles comportementaux de
l’enfant et de l’adolescent. Quelques balises sémio-
logiques ont été proposées dans la littérature et sont
rappelées ici. Pourtant, les comorbidités et les recou-
pements cliniques sont très nombreux, et il est difficile
de savoir vers quoi la classification future évoluera,
et en particulier si les études à venir permettront
progressivement de distinguer plus nettement les
différentes entités cliniques entre elles, ou bien si,
au contraire, se produira un phénomène de fusion
nosographique avec des troubles dépassant le simple
cadre du TBEA. ■
Liens d’intérêts. B. Rolland déclare avoir des liens d’intérêts avec
AstraZeneca, BMS, Servier et Lundbeck.
1. Marcelli D, Braconnier A. Adolescence et psychopatho-
logie. 7e édition. Paris : Masson, 2008.
2. Barkley RA, Fischer M. The unique contribution of
emotional impulsiveness to impairment in major life acti-
vities in hyperactive children as adults. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 2010;49:503-13.
3. Callahan L, Cocozza J, Steadman HJ, Tillman S. A national
survey of US juvenile mental health courts. Psychiatr Serv
2012;63:130-4.
4. Wozniak J. Recognizing and managing bipolar disorder in
children. J Clin Psychiatry 2005;66(Suppl. 1):18-23.
5. Brown LK, Hadley W, Stewart A et al.; Project STYLE Study
Group. Psychiatric disorders and sexual risk among adolescents in
mental health treatment. J Consult Clin Psychol 2010;78:590-7.
6. Chiasson JP, Rizkallah É, Stavro K et al. Is the Mood Disorder
Questionnaire an appropriate screening tool in detecting
bipolar spectrum disorder among substance use populations?
Am J Drug Alcohol Abuse 2011;37:79-81.
7. Ruiz P, Strain EC, Langrod JG. The Substance Abuse Hand-
book. 4
e
édition révisée. Lippincott Williams and Wilkins,
2007.
Références bibliographiques
Retrouvez l’intégralité
des références bibliographiques
sur www.edimark.fr

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DOSSIER THÉMATIQUE
Les lignes de vie
du bipolaire Trouble bipolaire de l’enfant et de l’adolescent :
diagnostics différentiels et comorbidités
8. Rolland B, Karila L, Guardia D, Cottencin O. Pharmaceutical
approaches of binge drinking. Curr Pharm Des 2011;17:1333-42.
9. Khurana A, Romer D, Betancourt LM, Brodsky NL, Gian-
netta JM, Hurt H. Working memory ability predicts trajec-
tories of early alcohol use in adolescents: the mediational
role of impulsivity. Addiction 2012. [Epub ahead of print].
10. Black JJ, Heffner JL, Anthenelli RM et al. Diagnosing
alcohol and cannabis use disorders in adolescents with
bipolar disorder: a preliminary investigation. J Dual Diagn
2012;8:13-8.
11. American Psychiatric Association. Diagnostic and
statistical manual of mental disorders, 4
e
édition révisée.
Washington DC, 2000.
12. Myers MG, Stewart DG, Brown SA. Progression from
conduct disorder to antisocial personality disorder following
treatment for adolescent substance abuse. Am J Psychiatry
1998;155:479-85.
13. Buitelaar JK, Smeets KC, Herpers P, Scheepers
F, Glennon J, Rommelse NN. Conduct disorders. Eur
Child Adolesc Psychiatry 2012. [Epub ahead of print].
14. Kovacs M, Pollock M. Bipolar disorder and comorbid
conduct disorder in childhood and adolescence. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 1995;34:715-23.
15. Masi G, Milone A, Manfredi A, Pari C, Paziente A, Mille-
piedi S. Comorbidity of conduct disorder and bipolar disorder
in clinically referred children and adolescents. J Child Adolesc
Psychopharmacol 2008;18:271-9.
16. Wozniak J, Biederman J, Faraone SV, Blier H, Monuteaux
MC. Heterogeneity of childhood conduct disorder: further
evidence of a subtype of conduct disorder linked to bipolar
disorder. J Affect Disord 2001;64:121-31.
17. Frick PJ, Lahey BB, Loeber R, Stouthamer-Loeber M,
Christ MA, Hanson K. Familial risk factors to oppositional
defiant disorder and conduct disorder: parental psycho-
pathology and maternal parenting. J Consult Clin Psychol
1992;60:49-55.
18. Goldstein BI, Shamseddeen W, Axelson DA et al. Clinical,
demographic, and familial correlates of bipolar spectrum
disorders among offspring of parents with bipolar disorder. J
Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2010;49:388-96.
19. Zepf FD. Attention deficit-hyperactivity disorder and
early-onset bipolar disorder: two facets of one entity?
Dialogues Clin Neurosci 2009;11:63-72.
20. Biederman J, Klein RG, Pine DS, Klein DF. Resolved: mania
is mistaken for ADHD in prepubertal children. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 1998;37:1091-6.
21. Zdanowicz N, Myslinski A. ADHD and bipolar disorder
among adolescents: nosology in question. Psychiatr Danub
2010;22(Suppl. 1):S139-42.
22. Arnold LE, Demeter C, Mount K et al. Pediatric bipolar
spectrum disorder and ADHD: comparison and comorbidity
in the LAMS clinical sample. Bipolar Disord 2011;13:509-21.
23. Parry PI, Levin EC. Pediatric bipolar disorder in an era of
“mindless psychiatry”. J Trauma Dissociation 2012;13(1):51-68.
24. Joyce PR. Age of onset in bipolar affective disorder and
misdiagnosis as schizophrenia. Psychol Med 1984;14:145-9.
Références bibliographiques