Symptomatologie d`allure maniaque chez l`enfant - chu

Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence (2013) 61, 154—159
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Symptomatologie d’allure maniaque chez l’enfant :
problèmes
diagnostiques et controverse actuelle
Manic-like symptoms in youths: Diagnosis issues and controversies
A.
Consolia,∗, D. Cohena,b
aService
de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, CHU Pitié-Salpêtrière, 75013 Paris,
France
bCNRS
UMR 7222, institut des systèmes intelligents et robotiques, université
Pierre-et-Marie-Curie,
hôpital Pitié-Salpêtrière, AP—HP, 47-83, boulevard de l’Hôpital,
75013,
Paris, France
MOTS CLÉS
Trouble bipolaire ;
Manie
juvénile ;
Dysrégulation
émotionnelle
sévère ;
Enfant
Résumé Le trouble bipolaire pédiatrique (ou manie juvénile) est un concept qui s’est
largement
développé depuis les années 1990 avec l’hypothèse d’une sous-estimation de sa
prévalence
chez l’enfant prépubère. Bien qu’il soit largement controversé, même Outre Atlan-
tique,
le nombre de publications sur ce sujet a très rapidement augmenté. Au cœur de ce débat,
les
notions de « dysrégulation émotionnelle et comportementale sévère » (DES) et de « Temper
Dysregulation
Disorder With Dysphoria » (TDD) (en discussion pour le DSM-5) ont fait preuve de
leur
intérêt et prennent très récemment leur place dans la littérature. L’objectif est ainsi de
distinguer
divers tableaux cliniques et d’éviter une confusion entre ce qui relèverait davantage
d’une
dysrégulation émotionnelle avec symptômes d’allure maniaque volontiers chroniques,
en
outre, ou d’une labilité de l’humeur telle qu’on la reconnaît clairement aujourd’hui dans
la
trouble bipolaire de type I chez l’adolescent avec un caractère épisodique et un épisode
maniaque
bien circonscrit. Cela est d’autant plus important que les enjeux thérapeutiques
sont
majeurs.
©
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS
Bipolar disorder;
Prepubertal
mania;
Severe
mood
dysregulation;
Child
Summary Juvenile mania or bipolar disorder in child is a concept which widely developed
since
the 1990s with the hypothesis of an under estimation of its prevalence in child. Although
widely
debated, even in the United States, the number of publications on this subject very
quickly
increased. In the heart of this debate, Severe Mood Dysregulation (SMD) and ‘‘Temper
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail : [email protected] (A. Consoli).
0222-9617/$
— see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.neurenf.2012.10.002

Symptomatologie maniaque chez l’enfant 155
Severe mood
dysregulation;
Child
Dysregulation disorder with Dysphoria’’ (TDD) (current discussion for DSM V) showed their inter-
est
and take very recently their place in literature. The objective is to distinguish two clinical
phenotypes
and to avoid confusion between (1) what would raise more of mood dysregula-
tion
with chronic manic like symptoms, and (2) bipolar disorder type I clearly established in
adolescent
with episodic/acute manic episode. Therapeutic stakes are major.
©
2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
L’intérêt exponentiel concernant le trouble bipolaire pédia-
trique
depuis les années 1990, au détriment de la forme
sévère
et reconnue de trouble bipolaire de type I de
l’adolescent,
s’inscrit dans un contexte d’élargissement
du
« spectre » des troubles bipolaires chez le sujet adulte
et
d’enjeux économiques majeurs étant donné l’efficacité
reconnue
de traitements pharmacologiques chez l’adulte.
Ce
concept est amplement controversé aujourd’hui, même
Outre
Atlantique [1—4]. Aux États-Unis, en dix ans, la préva-
lence
sur une année du diagnostic posé de troubles bipolaires
chez
le sujet jeune a été multipliée par 40 (de 25 à 1003 pour
100
000) [5]. De même, une analyse du nombre d’articles
issus
de Pubmed mentionnant le terme de mood stabilizer
(ou
stabilisateur de l’humeur) entre 1985 et 2005 retrouve
un
nombre exponentiel de publications, notamment depuis
la
fin des années 1990 [6]. Ces données soulèvent un cer-
tain
nombre de questionnements. Chez le sujet jeune, elle
n’est
pas sans rappeler une évolution similaire concernant
le
trouble hyperactif avec déficit de l’attention (TDAH) aux
États-Unis
dans les années 1980, notamment avec un taux
de
prévalence qui a très rapidement augmenté. Certains
auteurs
ont alors dénoncé le rôle des pressions économiques
des
laboratoires pharmaceutiques étant donné l’existence
d’un
traitement pharmacologique ayant fait preuve de
son
efficacité dans cette pathologie [7]. Plus récemment,
concernant
les troubles bipolaires chez le sujet jeune, plu-
sieurs
articles du New York Times ont fait état des conflits
d’intérêt
non déclarés par certains chercheurs à qui de très
importantes
sommes d’argent avaient été versées par de
grands
laboratoires pharmaceutiques [8,9]. Un article de
B.
Chamak apporte un éclairage pertinent sur ces divers
enjeux
aux États-Unis [10].
Quid du trouble bipolaire pediatrique ?
Arguments
de la controverse
Rappels et données épidémiologiques
D’un point de vue historique, la rareté des épisodes
thymiques
épisodiques de type maniaque chez l’enfant pré-
pubère
a toujours été constatée. Pour E. Kraepelin, en 1920,
la
psychose maniaco-dépressive est rarissime chez l’enfant.
Ce
constat est repris ensuite par Anthony et Scott dans les
années
1960 lors d’une large revue de la littérature, puis par
d’autres
plus récemment comme G. Carlson [1]. En 1934,
M.
Klein décrit pour la première fois ce qu’elle nomme
«
défenses hypomaniaques » chez l’enfant, faisant référence
à
un état d’excitation et d’agitation liée à une forte angoisse
face
à la perte d’objet, ainsi qu’à l’ambivalence éprou-
vée
dans ce lien à l’objet [11]. Ce n’est que depuis les
années
1990 que l’intérêt pour la «manie
juvénile »s’est lar-
gement
amplifiée avec l’idée d’une sous-estimation de sa
prévalence
et d’une large comorbidité avec le TDAH. Deux
équipes
américaines, celle de J. Biederman et de B. Geller,
soutiennent
fortement ces hypothèses.
Sur
le plan épidémiologique, deux études font référence
chez
l’adolescent. Elles retrouvent une prévalence de vie
entière
stable, concordante selon les études et finalement
rare,
de 0,1 % pour le trouble bipolaire de type I et de 1 %
pour
les TB I et II [12,13]. Une méta-analyse très récente
incluant
16 222 jeunes âgés de sept à 21 ans, principalement
adolescents,
et vivant dans divers pays du monde, retrouve
une
prévalence du TB I et II de 1,8 % [14]. Cette prévalence
est
stable au cours du temps. Les prévalences chez l’enfant
uniquement
sont comprises entre 0 et 1,1 % pour trois études
européennes
[15—17].
Aux États-Unis, la Great Smoky Moun-
tain
Study retrouve une prévalence chez l’enfant de 0 % pour
le
TB de type I et de 0,1 % pour l’hypomanie [18,19]. En
revanche,
une prévalence de 3,3 % est retrouvée pour la dys-
régulation
émotionnelle sévère. Par ailleurs, une importante
cohorte
longitudinale, la cohorte nouvelle-zélandaise de
Dunedin,
portant sur un échantillon de 1023 sujets, montre
que
de jeunes adultes souffrant de troubles bipolaires pré-
sentent
significativement plus d’antécédents psychiatriques
à
type de dépression, troubles des conduites et troubles
oppositionnels
mais aucun antécédent dans l’enfance de
manie
ou de trouble hyperactif avec déficit de l’attention
[13].
Le point de vue des instances indépendantes
au
début des années 2000
En 2001, aux États-Unis, l’institut national en santé men-
tale
(NIMH) conclut après avoir réuni cliniciens et chercheurs
dans
ce champ que « le trouble bipolaire existe et peut
être
diagnostiqué chez des enfants prépubères » [20]. Des
phénotypes
« étroits », « intermédiaires » et « larges » sont
alors
décrits. Le phénotype « étroit » correspond au trouble
bipolaire
de type I selon les critères diagnostiques du DSM IV-
R.
Les phénotypes dits « intermédiaires » et « larges », ou
troubles
bipolaires non spécifiés selon le DSM IV-R, restent
sujet
à caution, que ce soit aux États-Unis ou en Europe
[1,4,21,22].
Cela est par ailleurs relayé par les médias du fait
notamment
des enjeux thérapeutiques majeurs. Le tableau
clinique
de trouble bipolaire pédiatrique s’avère être celui
d’un
trouble chronique sans période d’euthymie, avec une
forte
comorbidité avec le TDAH et une irritabilité qui peut
être
au premier plan voire suffire au diagnostic pour les
phénotypes
dits larges.

156 A. Consoli, D. Cohen
Pour beaucoup d’auteurs, la question de la périodicité
est
essentielle. Comme le rappelle le National Institute for
Health
and Clinical Excellence (NICE) en Grande Bretagne,
l’impasse
ne peut être faite sur le caractère épisodique des
épisodes
thymiques dans les troubles maniaco-dépressifs.
Le
NICE rejette dès 2003 le point de vue Nord Américain et
recommande
de ne pas utiliser le diagnostic de trouble bipo-
laire
chez l’enfant prépubère. Aujourd’hui, pour certaines
équipes
américaines, il peut être question de cycles non
seulement
rapides (plus de quatre par an) mais également
«
ultradian » (ou mini cycles) définis par la présence de symp-
tômes
pendant quatre heures par jour ! L’irritabilité comme
critère
diagnostique pose aussi question étant donné son
caractère
transnosographique et les résultats d’une étude
longitudinale
selon laquelle l’irritabilité dans l’enfance
conduirait
non pas à la présence de TB à l’âge adulte, mais
plutôt
de troubles anxieux, de troubles dépressifs et dys-
thymiques
[23]. La question du diagnostic différentiel entre
trouble
bipolaire et TDAH chez l’enfant est aussi cruciale
[21,24,25].
Pour G. Carlson en effet, comment différen-
cier
un TDAH avec une irritabilité sévère et une labilité
émotionnelle
majeure de troubles bipolaires de l’enfant
qui
restent rares ? [21]. G. Carlson insiste sur les risques
d’écueil,
en mettant l’accent sur la notion de rupture dans
le
fonctionnement dans le cas d’un trouble bipolaire et non
d’une
aggravation des symptômes. Elle rappelle combien
il
est important d’appréhender l’ensemble du fonctionne-
ment
psychique de l’enfant et de ses difficultés dans son
environnement
à la fois familial et scolaire (troubles des
apprentissages,
du langage. . .). Ainsi, G. Carlson explicite :
«
un nombre non négligeable de préadolescents présente des
symptômes
de manie, souvent sur fond de troubles dévelop-
pementaux
et psychiatriques divers » [2].
Les problèmes méthodologiques
Un aspect majeur de ce débat concerne le manque de
prise
en compte des aspects développementaux, alors même
qu’ils
peuvent largement influer la signification de critères
diagnostiques.
Les symptômes et les termes sémiologiques
employés
chez l’adulte comme les idées de grandeur n’ont
évidemment
pas le même sens dans la phénoménologie
de
l’enfant [4]. Peut-on interpréter de manière similaire
l’euphorie
ou la mégalomanie chez des enfants et chez des
adultes
? Ne faudrait-il pas explorer la relation entre eupho-
rie
et âge ? Entre mégalomanie et âge ? [2]. Ainsi, il est
montré
que plus un enfant est jeune, plus il se montre hyper-
actif
ou instable sur le plan moteur, agressif et euphorique
ou
de même, plus il est jeune, plus il est familier et dés-
inhibé
[26]. Une humeur instable, labile et changeante est
normalement
observée chez les enfants de moins de dix ans
[27,28].
De plus, les difficultés méthodologiques liées aux
différentes
sources d’informations sont majeures (parents,
enseignants,
problèmes de compréhension des items, pro-
blèmes
liés à l’évaluation d’un état psychique interne d’un
enfant
par un non-professionnel. . .) [4]. Enfin, les aspects
psychopathologiques
sont souvent mis de côté dans les
entretiens
diagnostiques structurés. L’impact sur la régu-
lation
émotionnelle de facteurs environnementaux, ou bien
d’autres
difficultés propres à l’âge comme les troubles des
apprentissages
sont souvent mis de côté dans ces entretiens
diagnostiques
[1,29]. Le Tableau 1 synthétise les aspects
Tableau 1Symptômes maniaques/hyperthymiques
chez
l’enfant et l’adolescent : problèmes diagnostiques
et
controverses actuelles.
Symptômes maniaques de
l’enfant
«
Dysrégulation
émotionnelle
sévère »
Épisodes
maniaques de
l’adolescent
«
Trouble bipolaire de
type
I (ou phénotype
étroit)
»
Chronique et continu Épisodique
Comorbidité
élevée au
TDAH
ATCDs de TDAH marginaux
Symptômes
psychotiques
exceptionnels
30 à 60 % de symptômes
psychotiques
ATCDs
familiaux très
varies
ATCDs familiaux de
bipolarité
Facteurs
environnementaux
au
premier
plan et troubles
des
apprentissages
fréquents
Fonctionnement
prémorbide
souvent de
bonne
qualité
D’après Cohen et al., L’Encéphale, 2009 [30].
TDAH
: trouble déficit de l’attention/hyperactivité ; ATCD : anté-
cédent.
cliniques, familiaux, environnementaux des deux tableaux
cliniques
(larges et étroits) de troubles bipolaires chez
l’enfant
et l’adolescent issus des études réalisées au début
des
années 2000. Le constat qu’ils s’opposent point par point
conduit
à repenser la clinique de l’enfant dans le cadre du
DSM-5
[30] (Tableau 1).
Garder une perspective développementale
Les notions de dysrégulation émotionnelle et comporte-
mentale
sévère (DES) ou plus récemment de « Temper
Dysregulation
Disorder with Dysphoria » (TDD) paraissent
tout
à fait pertinentes pour décrire la symptomatologie cli-
nique
présentée par ces enfants en souffrance, étant donné
les
arguments de la controverse, la nécessité de distinguer
ces
divers phénotypes cliniques et de les explorer davan-
tage
(psychopathologie, devenir, prise en charge. . .) [31,32].
E.
Leibenluft du NIMH est à l’origine de la description
des
critères diagnostiques des dysrégulations émotionnelles
sévères
[32]. Ce syndrome concerne l’enfant ou l’adolescent
âgé
de sept à 17 ans avec un début de symptômes anté-
rieur
à l’âge de 12 ans. Les symptômes comprennent une
irritabilité
sévère, non épisodique, des crises de colère
(«
rage outbursts »), une hypervigilance (« hyperarousal »),
une
réactivité marquée et amplifiée aux stimuli négatifs,
avec
bien évidemment des critères de durée et de lieux.
Focus sur quelques études cliniques
Des études très récentes du NIMH vont dans le sens de la
pertinence
et de la nécessité de cette distinction noso-
graphique
sur les plans clinique, pronostique, familial et
thérapeutique.
Ainsi, les antécédents familiaux d’enfants

Symptomatologie maniaque chez l’enfant 157
et d’adolescents présentant un trouble bipolaire de type I
sont
comparés à ceux d’enfants et d’adolescents présen-
tant
une DES [33]. Ils s’avèrent significativement différents :
fréquence
d’antécédents de troubles de l’humeur dans le
groupe
TB I (phénotype étroit) significativement supérieur
comparativement
au groupe DES (phénotype large).
Deux
autres études amènent des implications théra-
peutiques
importantes. Dans la première étude, l’effet
thérapeutique
des sels de lithium est évalué en double insu
chez
des enfants souffrant d’une DES [34]. Dans un premier
temps,
100 enfants souffrant de DES sont hospitalisés. Du
fait
même de l’effet thérapeutique de l’hospitalisation, 40 %
de
ces enfants présentent une amélioration clinique, sans
aucun
traitement médicamenteux. Les 60 % restant, c’est-
à-dire
les enfants non améliorés par l’hospitalisation, sont
traités
en double insu par sels de lithium versus placebo.
Les
résultats de cette étude montrent qu’il n’y a pas de dif-
férence
significative quant à l’amélioration clinique entre
les
deux groupes de sujets, qu’ils soient traités par sels
de
lithium ou placebo. On peut légitimement en conclure
que
pour traiter un enfant souffrant d’une DES les sels de
lithium
classiquement utilisés dans les troubles bipolaires
ne
s’avèrent pas efficaces. Dans la seconde étude, aucune
différence
de réponse thérapeutique n’est retrouvée entre
un
groupe d’enfants avec TDAH et un groupe d’enfants avec
TDAH
et dysrégulation émotionnelle sévère. Par ailleurs, les
enfants
de ce dernier groupe cotent fortement à l’échelle de
manie
(YMRS), ce qui peut rendre confuse leur symptoma-
tologie.
Les traitements amenant une amélioration clinique
chez
ces enfants seraient en fait les mêmes que ceux pré-
conisés
dans le trouble TDAH sévère à savoir stimulant au
plan
pharmacologique et travail en remédiation cognitive
et
comportementale au plan psychologique [35].
Enfin,
l’étude de l’équipe de Pise paraît tout à fait perti-
nente
[36] : 136 patients, enfants et adolescents, répondant
aux
critères diagnostiques du DSM IV-R de troubles bipolaires
(I,
II et non spécifiés) sont évalués et comparés en fonc-
tion
de la présence de signes cliniques (chronicité versus
périodicité
et irritabilité versus élation de l’humeur). Ces
deux
oppositions cliniques étant choisies du fait des contro-
verses
rappelées plus haut. Les analyses distinguent deux
tableaux
cliniques : l’un caractérisé par une évolution épiso-
dique
des troubles et une élation de l’humeur correspondant
au
tableau classique de TB type I, l’autre caractérisé par une
évolution
chronique, une irritabilité, un âge plus jeune, un
début
plus précoce et des troubles externalisés comme dans
la
DES.
Le choix du DSM-5
La terminologie de TDD ou « Temper Dysregulation with
Dysphoria
» est la terminologie proposée par le groupe
de
travail en vue du DSM-5. Le tableau clinique est tout
à
fait semblable à celui proposé par Leibenluft excepté
l’hypervigilance
mais axant sur des crises de colère sévères
et
récurrentes (outbursts) en réponse à des situations de
stress
communes. Ces crises de colère comprennent des
manifestations
verbales et comportementales et des réac-
tions
qualifiées de disproportionnées en termes d’intensité
et
de durée par rapport à la situation. Ces crises doivent
avoir
lieu trois fois ou plus par semaine. L’humeur est quant
à
elle négative de manière persistante entre les épisodes
(irritabilité,
tristesse et/ou colère). Il existe aussi des
critères
de durée, de fréquence et de lieux.
La
question de la crise de colère ou de la rage apparaît
tout
à fait cruciale dans ce débat et chez ces enfants qui,
même
s’ils ne présentent pas de trouble bipolaire, sont en
grande
souffrance. Ces enfants méritent que la recherche
se
déploie dans ce domaine afin d’améliorer leur prise en
charge
thérapeutique. À ce titre, une étude remarquable
de
l’équipe de G. Carlson explore cette notion de crise de
colère,
si fréquente chez les enfants hospitalisés quel que
soit
la psychopathologie sous-jacente, et risquant d’être
interprétée
de manière excessive comme un symptôme de
manie
[37,38]. Ainsi, 130 enfants âgés de cinq à 12 ans hos-
pitalisés
en psychiatrie infanto-juvénile sont évalués. Parmi
eux,
la moitié (55 %) présente des crises de colère intenses
d’une
durée d’en moyenne une heure. Ces enfants repré-
sentent
un groupe diagnostique complexe à divers points
de
vue d’après les auteurs. D’abord sur le plan diagnos-
tique,
plusieurs diagnostics sont associés avec notamment
troubles
des apprentissages et du langage, trouble hyper-
actif
avec déficit de l’attention, troubles oppositionnels
et
troubles des conduites. Ces enfants sont plus jeunes,
leurs
séjours d’hospitalisation sont plus longs et ils ont sou-
vent
bénéficié de traitements antérieurs (antipsychotiques
atypiques).
Pour 50 % d’entre eux, les crises se répètent
sans
qu’une amélioration franche ait lieu et ces enfants
posent
de sérieux problèmes diagnostiques et thérapeu-
tiques.
En revanche, 50 % s’améliorent du fait même de
l’hospitalisation
et ne présentent plus de crise de colère au
cours
des soins en hospitalisation, d’où les liens très étroits
avec
le contexte et leur environnement. Il est aussi tout à
fait
notable que seulement cinq d’entre eux rec¸oivent après
une
expertise clinique fiable un diagnostic de manie (phéno-
type
étroit) (soit 9 %) alors qu’ils étaient un tiers au début
de
la prise en charge à « être diagnostiqué » ainsi par des
professionnels.
On voit ainsi combien la « rage » peut être
associée
chez les cliniciens au trouble bipolaire [38].
Une tentative de synthèse diachronique
Garder une perspective développementale de la symp-
tomatologie
maniaque/hyperthymique de l’enfant et de
l’adolescent
semble pertinente. La Fig. 1 en présente une
vision
schématique distinguant, outre l’âge, le contexte,
la
présentation clinique et quelques dimensions psycho-
logiques
déterminantes au débat comme l’acquisition par
l’enfant
au cours de son développement d’une confiance
de
base suffisante et d’une stabilité émotionnelle [30].
L’adolescent
peut présenter une symptomatologie maniaque
s’inscrivant
clairement dans le cadre de la maladie maniaco-
dépressive
avec une symptomatologie classique épisodique
à
laquelle succèdent des périodes d’euthymie. Cela est pos-
sible
du fait de l’acquisition d’une stabilité émotionnelle et
d’une
certaine sécurité intérieure au cours du développe-
ment.
Bien sûr, des facteurs environnementaux participent à
l’étiopathogénie
mais vraisemblablement pas avec le même
poids
que chez les sujets plus jeunes. Chez l’enfant prépu-
bère,
cette symptomatologie maniaque/hyperthymique ne
s’inscrit
manifestement pas dans le cadre de la maladie
bipolaire
telle que décrite chez l’adolescent et l’adulte.
Cette
symptomatologie de l’enfance serait davantage liée
au
contexte psychosocial, aux facteurs environnementaux

158 A. Consoli, D. Cohen
Bébé Enfant Adol escent Adul te jeune
Clinique
Somatique
Psychomotrice
TDAH
Clinique
classique de
la PMD
Euthymie possible
quand stabi
lité
émotionnelle acqu
ise
Carences
précoces
Fac
teu rs
périnataux
Contexte
Fac
teu rs sociaux
Apprenssa
ge
Contexte…
mais aussi Manie
inscrite dans
maladie
mentale
Mentalisaon – Sécurité intérieure –Stabili té émoon nelle
SMD MANIE
Une vue développem entale de l’hyperthy mie de l’enfant
et de l’adolescent
Figure 1. Une vue développementale de l’hyperthymie de
l’enfant
et de l’adolescent.
D’après
Cohen et al., L’Encéphale, 2009 [30].
au sens large, aux difficultés d’apprentissages et à leurs
conséquences
[39]. L’accès à la mentalisation, à une sécu-
rité
interne suffisante et à une stabilité émotionnelle,
faisant
partie d’un fonctionnement psychique mature, sont
indispensables
à l’émergence du caractère épisodique de la
maladie
maniaco-dépressive en tant que telle.
Conclusion
Il paraît aujourd’hui pertinent de distinguer le trouble bipo-
laire
de type I de l’adolescent, tableau classique, clairement
reconnu,
des tableaux cliniques dits larges de troubles
bipolaires
de l’enfant (ou bipolaires non spécifiés selon le
DSM
IV-R). Dans ce sens, les concepts de DES ou de TDD
(en
cours de discussion pour le DSM V) semblent tout à fait
pertinents.
Les enjeux, notamment autour des prises en
charge
thérapeutiques et médicamenteuses sont majeurs
[40,41].
Le risque est notamment celui de prescriptions de
traitements
médicamenteux chez des enfants de plus en
plus
jeunes avec des molécules vraisemblablement peu ou
pas
efficaces et loin d’être anodines en termes d’effets
secondaires
[42,43]. Dans cette perspective, le NICE en
Grande-Bretagne
recommande que les critères diagnos-
tiques
de troubles bipolaires du sujet jeune restent très
serrés
et intègrent l’idée d’épisode aigu ou de rupture. Ce
débat
aujourd’hui permet de rappeler combien il est néces-
saire,
dans le champ de la psychopathologie de l’enfant et
de
l’adolescent, de garder une perspective développemen-
tale.
Déclaration d’intérêts
A.C. : financement pour participation à un Congrès interna-
tional
par BMS.
D.C.
: interventions ponctuelles : activités de conseil/
conférences
pour Schering-Plough, Bristol-Myers Squibb,
Otsuka,
Janssen, and Sanofi-Aventis.
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