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GLOBE (Global Link for Online Biomedical Expertise) Manuel - Contrôle des Maladies Transmissibles
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CIM-9 001 ; CIM-10 A00 - CIM-9 005.8 ; CIM-10 A05.8 - CIM-9 005.4 ; CIM-10 A05.3
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Choléra et autres vibrioses
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Choléra à Vibrio cholerae O1 et O139
CCDM19: A. Boore, M. Iwamoto, E. Mintz, P. Yu
CCDM18: C. Chaignat
1. Identification
Toxi-infection entérique bactérienne aigüe caractérisée dans sa forme grave par un début rapide,
avec diarrhée indolore aqueuse (classiquement selles en "en eau de riz") due à l’effet de
l’entérotoxine sur l’intestin grêle, une nausée et des vomissements abondants au début de la
maladie. En l’absence de traitement, une déshydratation rapide, une acidose, un collapsus cardio-
vasculaire, une hypoglycémie chez les enfants, et une insuffisance rénale peuvent rapidement
conduire à la mort. Dans la plupart des cas, l’infection est asymptomatique ou ne provoque que
des diarrhées bénignes, particulièrement avec le vibrion de biotype El Tor. Les porteurs
asymptomatiques peuvent transmettre l’infection. Dans les cas de déshydratation grave, le décès
peut se produire en quelques heures et le taux de létalité peut dépasser les 50%. Avec une
réhydratation correcte donnée à temps, ce taux peut être inférieur à 1%.
Le diagnostic est confirmé par l’isolation de Vibrio cholerae du sérogroupe O1 ou O139 dans les
matières fécales. Idéalement, en cas d’infection sporadique, des isolats cliniques de V. cholerae O1
et O139 devraient être testés pour la présence du gène producteur de la toxine cholérique. Les
souches de V. cholerae O1 ou O139 qui ne possèdent pas la toxine cholérique peuvent provoquer
des diarrhées aqueuses aigües mais ne provoquent ni le choléra, ni de maladie épidémique. V.
cholerae se développe bien en milieu de culture standard mais l'utilisation de milieu sélectif comme
de l'agar avec thiosulfate, citrate, bile, saccharose est recommandée. Les souches sont ensuite
différenciées en O1 et O139 par des antisera spécifiques. Les souches s’agglutinant dans l’antisérum
O1 sont plus finement caractérisées par sérotype. Si aucun laboratoire n'est suffisamment proche ou
disponible pour effectuer les analyses, un milieu de transport de type « Cary Blair » peut être utilisé
pour transporter ou stocker les échantillons de selles ou ceux obtenus par écouvillonnage rectal.
Dans un but clinique, un diagnostic rapide présomptif peut être effectué au microscope de phase
ou à fond noir en observant les vibrions "en virgule" qui se déplacent en "étoiles filantes" ; ces vibrions
sont inhibés par un antisérum sérotype-spécifique sans conservateur. Pour l’épidémiologie, un
diagnostic peut se baser sur une augmentation significative de la concentration en anti-toxine
cholérique ou en anticorps vibrio-cides. Dans les régions non-endémiques, les microorganismes
isolés des cas suspects initiaux doivent être confirmés par un laboratoire de référence par réactions
sérologiques et biochimiques appropriées et testés pour savoir si le microorganisme produit de la
toxine cholérique ou s’il y a présence du gène produisant la toxine cholérique. Des bandelettes de
tests rapides (bandelette à plonger dans l’échantillon) pour la détection rapide de V. cholerae O1
et O139 sont disponibles sur le marché. Elles se sont montrées prometteuses lors des évaluations sur
le terrain ; ces tests ne permettent cependant pas d’isoler les vibrions pour les sous-typer ou évaluer
leur résistance aux antibiotiques ce qui peut être utile pour les décisions de traitement et pour
l’épidémiologie. Lors d’épidémies, une fois la confirmation au laboratoire obtenue et la sensibilité
19ème Edition - 2008 Manuel -
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ontrôle des Maladies Transmissibles

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aux antibiotiques déterminée, il n’est pas nécessaire de confirmer tous les cas suivants. Un
changement doit être prévu si nécessaire pour utiliser avant tout les définitions cliniques proposées
par l’OMS, à savoir :
 Maladie inconnue dans la région : Déshydratation grave ou décès suite à une diarrhée
aqueuse aigüe chez un patient de 5 ans ou plus
 Choléra endémique : Diarrhée aigüe aqueuse avec ou sans vomissement chez un patient
de 5 ans ou plus
 Choléra épidémique : Diarrhée aigüe aqueuse avec ou sans vomissement chez tout type de
patient
Cependant, le suivi d’une épidémie devrait comporter la confirmation par un laboratoire et un test
de sensibilité aux antibiotiques d’une petite proportion de cas effectués à intervalles réguliers.
2. Agent infectieux
Seuls les Vibrio cholerae des sérogroupes O1 et O139 sont associés avec les caractéristiques
épidémiologiques du choléra. Le sérogroupe O1 se présente sous deux biotopes – le classique et el
Tor – chacun d’entre eux se présente sous 3 sérotypes (Inaba, Ogawa et rarement Hikojima). Les
maladies cliniques povoquées par V. cholerae O1 de n’importe quel biotype et par V. cholerae
O139 sont similaires parce que ces microorganismes produisent une entérotoxine presque identique.
Lors d’une seule épidémie, un seul sérogroupe et biotype particulier tend à dominer, mais un
changement de sérogroupe est courant. La pandémie actuelle (la 7ième mondiale) est à V. cholera
sérogroupe O1, de biotype El Tor. Le biotype classique n’a plus été diagnostiqué hors d’Asie du Sud
(NDLT sous-continent Indien) depuis de nombreuses années et le V. cholerae O139 reste confiné à
l’Asie du sud est.
Avant 1992, les souches autres qu’O1 étaient connues pour provoquer des cas sporadiques et de
rares épidémies de diarrhées, mais n’étaient pas associées à de larges épidémies. Cependant, en
1992-1993, des épidémies de grande ampleur de type choléra ont été notifiées en Inde et au
Bangladesh, dues à un nouveau microorganisme, V. cholerae de sérogroupe O139. Ce
microorganisme fabrique la même toxine cholérique mais diffère des souches O1 de par sa
structure lipopolysaccharide et sa production d’antigène capsulaire. Le tableau clinique et
épidémiologique de la maladie provoquée est typique du choléra et les cas doivent être notifiés
comme tels. La souche épidémique O139 qui possède les facteurs de virulence du V. cholerae O1
El Tor, provient apparemment d’une délétion des gènes codants pour l’antigène
lipopolysaccharide O1 d’une souche El Tor, suivie par l’acquisition d’un large fragment d’un nouvel
ADN codant les enzymes permettant la synthèse du lipopolysaccharide et de la capsule de O139.
La notification comme cas de choléra des maladies dues à V. cholerae n’appartenant ni au
sérogoupes O1 ni à O139 est inexacte et prête à confusion, même si ces souches possèdent le
gène de la toxine cholérique.
3. Prévalence
Le choléra est l’une des maladies épidémiques les plus anciennes et les mieux comprises. Les
épidémies et pandémies sont fortement liées à la consommation d’eau et d’aliments souillés, à une
mauvaise hygiène, à des conditions sanitaires insuffisantes et à des conditions d’habitat
surpeuplées. Les conditions favorisant les épidémies existent dans de nombreux pays en voie de
développement où le choléra est soit endémique soit un problème récurrent dans de nombreuses
zones. Le choléra se développe typiquement dans les bidonvilles péri-urbains où l’infrastructure
urbaine de base est absente. Des flambées épidémiques de choléra peuvent aussi se produire sur

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des bases saisonnières dans les régions endémiques d’Asie et d’Afrique. En 2000–2001 par exemple,
au KwaZulu-Natal, l’Afrique du sud a connu une épidémie qui a provoqué plus de 125 000 cas,
avec un faible taux de létalité de moins de 0.5% - un taux si faible n’avait jamais été observé au
paravent lors d’une épidémie de cette ampleur.
Les catastrophes naturelles ou d’origine humaine comme les situations d’urgences complexes et les
inondations provoquant des mouvements de population, et les camps de réfugiés surpeuplés sont
des terrains fertiles pour des flambées épidémiques explosives avec des taux de létalité élevés. En
Juillet 1994, une épidémie de V. cholerae El Tor parmi des réfugiés Rwandais à Goma en
République Démocratique du Congo a fait plus de 50 000 cas et 24 000 morts en un peu plus d’un
mois. En 2006, 52 pays on notifié 236 896 cas de choléra et 6 311 décès à l’OMS, et un taux de
létalité global de 2,7%. Ces chiffres représentent une augmentation de 76% des cas reportés par
rapport à 2005, et sont les chiffres notifiés les plus élevés depuis la fin des années 1990. Environ 99%
de tous les cas notifiés et presque tous les décès à l’exception de quelques uns proviennent
d'Afrique sub-saharienne. Les taux de létalité notifiés par pays variaient de 0 à 9%. Globalement, les
nombres réels de cas de choléra et les décès qui lui sont liés sont probablement beaucoup plus
élevés à cause d’une sous-notification et d’une mauvaise surveillance.
Pendant le 19ième siècle, le choléra s’est répandu à plusieurs reprises en vagues de pandémies de 6
ans, du golfe du Bengale vers presque tout le reste du monde. Pendant la première moitié du 20ième
siècle, la maladie était confinée majoritairement en Asie, à l'exception d'une grave épidémie en
Egypte en 1947. Pendant la deuxième moitié du 20ième siècle, l’épidémiologie du choléra s’est
caractérisée par :
(1) Une propagation mondiale de la 7ième pandémie de choléra due à V. cholerae O1 El Tor.
(2) La mise en évidence de réservoirs environnementaux de choléra, comme sur la côte du golfe
de Bengale et sur la côte du golfe de Mexico aux USA.
(3) L’apparition pour la première fois d’une flambée épidémique de choléra de grande ampleur
due à un microorganisme V. cholerae d’un sérogroupe autre qu’O1 (V. cholerae O139).
Pendant la pandémie actuelle (la 7ième), qui a démarré en 1961, V. cholerae de biotype El Tor s’est
répandu dans le monde entier à partir de l’Indonésie, atteignant la masse continentale asiatique
en 1963 et l’Afrique en 1970 où il demeure endémique dans de nombreux pays. Le choléra a atteint
l’Amérique Latine en 1991 après presque un siècle d’absence, provoquant des flambées
épidémiques brutales le long de la côte Pacifique du Pérou et dans de nombreux autres pays -
en 1994, environ un million de cas de choléra avaient été notifiés en Amérique Latine. Bien que la
maladie clinique soit aussi grave que dans les autres régions du monde, le taux de létalité général
en Amérique latine était bas, à 1%, sauf dans les zones très rurales des Andes ou d’Amazonie où les
patients sont souvent éloignés de tout accès à des soins médicaux.
Vers la fin de 1992, un nouveau sérogoupe de V. cholerae appelé O139 Bengal(e) a émergé en
Inde du Sud et au Bangladesh et s’est répandu rapidement dans la région en quelques mois,
infectant plusieurs centaines de milliers de personnes. Pendant cette épidémie, V. cholerae O139 a
presque entièrement remplacé les souches V. cholerae O1 chez les patients hospitalisés pour
choléra et dans les échantillons d’eau de surface. L’épidémie a continué sa progression pendant
l’année 1994 avec des cas de choléra O139 notifiés dans 11 pays d’Asie. Cette nouvelle souche a
été rapidement introduite sur d’autres continents par des voyageurs infectés mais une progression
secondaire hors d’Asie n’a pas été notifiée et le V. cholerae O139 demeure restreint à l’heure de la
rédaction de ce texte au sud-est du continent asiatique. Il n’est pas connu si cette souche nouvelle

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a le potentiel de provoquer une nouvelle pandémie ; cependant, la rapidité explosive de sa
progression à travers l’Asie suggère justifie sa surveillance internationale continue.
Des cas de choléra sont régulièrement importés dans les pays industrialisés. Plusieurs études
prospectives utilisant des méthodes bactériologiques optimisées (milieu thiosulfate, citrate, bile,
saccharose) ont montré que l’incidence du choléra du voyageur chez des voyageurs des pays
industrialisés est considérablement plus élevée qu'estimée précédemment. Cependant, l’accès à
de l’eau propre et des installations sanitaires (eaux usées) adéquates limitent le potentiel
d'épidémies ; aussi la transmission secondaire dans les pays développés est extrêmement rare.
Depuis 1993, la prévalence de cas sporadiques et détectés en laboratoires dans la zone du golfe
de Mexico aux USA, tous dus à une seule souche locale a permis l’identification d’un réservoir
environnemental de V. cholerae O1 El Tor Inaba dans le Golfe de Mexico.
4. Réservoir
Les humains constituent le réservoir principal. Des observations en Australie, au Bangladesh et aux
USA ont montré l’existence de réservoirs environnementaux, apparemment associés à des
copépodes ou autres zooplanctons des eaux saumâtres ou des estuaires.
5. Mode de transmission
Le choléra peut être transmis par de nombreux mécanismes ; il nécessite que le patient ingère une
quantité infectieuse de nourriture ou d’eau contaminée. L’eau est habituellement contaminée par
des matières fécales de personnes infectées et est un vecteur de contamination, soit en étant bue,
soit en contaminant de la nourriture. La contamination d’eau de boisson se produit habituellement
à la source, pendant le transport ou lors de son stockage domestique. La nourriture peut aussi être
contaminée par des mains sales, pendant sa préparation ou lors de sa consommation. Lors de
cérémonies liées à des funérailles, la transmission peut se produire lors de la consommation de
boissons ou aliments préparés par des membres de la famille ayant effectué la toilette mortuaire ou
toute autre action liée à un contact avec le cadavre. V. cholerae O1 et O139 peut persister
pendant de longues périodes dans l’eau et se multiplier dans des restes alimentaires humides.
Des boissons préparées avec de l’eau contaminée et vendues dans la rue, des glaçons et même
de l’eau embouteillée industriellement ont été mis en cause comme vecteurs de transmission du
choléra, de même que des fruits et légumes cuits qui ont été « rafraichis » par de l’eau non traitée
contaminée. Des flambées épidémiques ou des épidémies de large ampleur ainsi que des cas
sporadiques sont souvent attribués à des fruits de mer (mollusques et crustacés) crus ou
insuffisamment cuits. Des cas sporadiques de choléra ont aussi fait suite à l’ingestion de fruits de mer
crus ou insuffisamment cuits provenant d’eaux non-polluées. Ainsi, des cas ont été liés à l’ingestion
de coquillages provenant de zones côtières et d’estuaires où existe un réservoir de V. cholerae O1,
sérotype Inaba, dans un environnement de type estuaire sans aucune contamination due à des
eaux d’égouts. Le choléra clinique dans les régions endémiques est habituellement limité aux
groupes socio-économiques les plus désavantagés.
6. Période d’incubation
De quelques heures à 5 jours, habituellement 2 à 3 jours.
7. Période de contagion
Tant que les selles sont positives, habituellement seulement quelques jours après la guérison.
Occasionnellement un état de porteur peut persister pendant plusieurs mois. Les antibiotiques
connus pour être efficaces contre les souches responsables de l’infection (par ex. la tétracycline ou
la doxycycline) raccourcissent la période de contagion, mais leur utilisation n’est recommandée

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que pour les patients très gravement malades. Rarement, une infection chronique biliaire durant de
nombreuses années, associée à une libération intermittente de vibrions dans les selles a été
observée chez certains adultes.
8. Prédisposition
Variable ; l’absence d’acidité gastrique augmente le risque de contracter la maladie ; l'allaitement
protège les nourrissons. Les personnes de groupe sanguin O sont de façon significative plus souvent
atteintes de formes graves de choléra. Une infection par V. cholerae O1 ou O139 provoque une
augmentation d’anticorps agglutinants et antitoxine et une résistance accrue à la réinfection. Des
anticorps sériques vibrio-cides, rapidement détectés après une infection par O1 corrèlent le mieux
immunologiquement pour indiquer une protection contre le choléra O1, mais des tests aussi
spécifiques, sensibles et fiables ne sont pas disponibles pour l’infection par O139. Des essais sur le
terrain indiquent qu’une infection clinique initiale par V. cholerae O1 du biotype classique offre une
protection contre les biotypes classique et El Tor ; en revanche, une infection clinique initiale par le
biotype El Tor n’offre qu’un faible niveau de protection à long terme limité aux infections par El Tor.
Dans les régions endémiques, la plupart des personnes acquièrent les anticorps à l’âge de jeune
adulte. Cependant, l’infection par les souches O1 n’offre aucune protection contre l’infection par
O139 et vice-versa. Lors de tests expérimentaux sur des volontaires, une infection clinique initiale par
V. cholerae O139 offrait une protection significative contre la diarrhée lors d’un deuxième test de
ré-infection par V. cholerae O139.
9. Méthodes de contrôle
A. Mesures préventives
1) Voir fièvre typhoïde, 9A, 1–10.
2) les vaccins traditionnels injectables contre le choléra, basés sur des microorganismes entiers tués
n’offrent qu’une protection partielle (50% d’efficacité) de courte durée (3 à 6 mois), ne préviennent
pas l’infection asymptomatique et sont associés à des effets secondaires. L'OMS n'a jamais
recommandé leur utilisation et ils ne sont plus disponibles dans la plupart des pays.
Deux vaccins anti-cholériques oraux sûrs et offrant une protection significative pendant plusieurs
mois contre les souches O1 de choléra ont été autorisés sur le marché dans de nombreux pays. Ces
vaccins anti-cholériques oraux sont maintenant utilisés par les voyageurs des pays industrialisés. Le
premier est un vaccin à souche atténuée vivante à dose unique (souche CVD 103-HgR) qui, bien
qu’autorisé, n’est plus disponible, vu que le fabricant a cessé la production en 2004. Le second est
un vaccin à germe entier de V. cholerae O1 tué associé à une sous unité B recombinante de toxine
cholérique (WC/rBS), administré en deux doses. Notez (en 2010) que ces vaccins oraux sont
homologués dans de nombreux pays du monde – y compris au Canada – mais n’ont pas fait l’objet
de demande de mise sur le marché aux USA :
http://www.who.int/topics/cholera/vaccines/current/fr/index.html
Un troisième vaccin oral est une variante du vaccin WC/rBS à germe entier tué ne contenant pas
de sous-unité B recombinante, produit par transfert de technologie au Vietnam, mais ce vaccin
n’est actuellement homologué qu’au Vietnam.
En 2003-2004, un essai de vaccination de masse au Mozambique a indiqué que les vaccins oraux
anti-cholériques étaient efficaces pour prévenir à court terme le choléra dans des populations
africaines avec une forte prévalence d'infection au VIH et que des campagnes de vaccination de
grande échelle étaient faisables. Des questions restent à résoudre, comme la durée de la