d2 module 1 annonce diagnostic et pronostic

Annonce d’une Maladie Grave Cours DII – Module 1 Dr Marie-­‐Eve Rougé Bugat Département Universitaire de Médecine Générale Plan •  1- Les concepts généraux
•  2- Les bases de la communication
•  3- Les bases de la relation médecin/malade
•  4- L’annonce d’un diagnostic grave
•  5- Conclusion
1-­‐ CONCEPTS GENERAUX 3 Concepts généraux L’annonce d’un diagnosJc ou d’un pronosJc de maladie grave : fréquent dans notre praJque quoJdienne au cas par cas dans une relaJon médecin-­‐paJent adaptée et de qualité •  obéit à une approche biopsychosociale : –  Démarche globale centrée sur le pa3ent, –  qui prend en compte à part égale les éléments –  organiques, –  psychoaffecJfs –  et socio environnementaux •  compétences incontournables de notre profession • 
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Environnement
Contexte
Patient
Organicité
Médecin
2-­‐ BASES DE LA COMMUNICATION 5 Bases communicaJon •  Communication verbale :
•  Par l’intermédiaire de mots •  Différents temps : écoute, interrogatoire •  Choix des mots adapté en foncJon des niveaux de compréhension et socioculturels •  VérificaJon : reformulaJon, répéJJon du message par le paJent •  Écouter beaucoup, expliquer beaucoup •  Communication non verbale :
•  IntonaJon, modulaJon, rythme de conversaJon •  Mimique, gestuelle, regard, silences •  Empathie :
•  C’est la compréhension intuiJve d’autrui par la communicaJon affecJve, permeXant de partager les senJments de son interlocuteur 3-­‐ BASES DE LA RELATION MEDECIN -­‐ MALADE 7 Bases relaJon médecin/malade •  Respect des grandes règles éthiques et déontologiques :
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Indépendance du médecin (Art. 5) Respect du malade Respect du secret professionnel (Art. 4) InformaJon du malade (Art. 35) Consentement du malade (Art. 36) ConJnuité des soins (Art. 46) •  Respect des éléments essentiels de la relation médecin-patient:
•  Rencontre singulière entre un individu malade et un médecin compétent •  Droit des malades (loi 4 mars 2002), (Art. 6) •  Droit des médecins (Art. 8 et 47) Bases relaJon médecin/malade •  Prise en compte de la dimension psychologique de la relation :
–  La personnalité du médecin : • 
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Peur de la mort Peur d’être désapprouvé Sur -­‐ responsabilité Peur des réacJons émoJonnelles • 
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Le mensonge La fuite en avant La fausse réassurance La raJonalisaJon L’évitement • 
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Le déni Le déplacement et la peur Les rites obsessionnels La régression La projecJon agressive La sublimaJon et la combaJvité Le clivage du « moi » Le marchandage –  Les mécanismes de défense des soignants : –  Les mécanismes de défense du malade : Bases relaJon médecin/malade Maîtrise des stratégies de communicaJon •  L’unité de lieu et de temps adaptée
•  Les principes de communication :
•  Disponibilité •  SituaJon d’écoute •  Décoder éléments de communicaJon verbale et non verbale •  InformaJon et consentement adaptés •  GesJon et respect des silences, des pleurs … •  AdaptaJon forme et contenu du discours •  QuesJons ouvertes et fermées •  ReformulaJon •  Assurance de la compréhension Bases relaJon médecin/malade Maîtrise des stratégies de communicaJon •  Le patient au centre de la relation :
•  Base de la relaJon médecin paJent et donc de l’annonce •  Réponse aux quesJons, informaJons, négociaJon, vérité •  Plan avant de commencer •  Donner au paJent un certain contrôle de la qualité des informaJons •  Donner au paJent toujours un binôme « bad news -­‐ good news » (ne pas porter le désespoir) •  Ne jamais menJr •  Problème de l’entourage (désir de protéger le paJent) Bases relaJon médecin/malade Maîtrise des stratégies de communicaJon •  Instaurer avec le patient une relation de tolérance et de
confiance :
•  RESPECTER le paJent dans toutes ses dimensions »  Pudeur et corps »  Difficultés psychologiques »  RéacJons de l’annonce et du suivi »  Environnement et contexte •  HIERARCHISER les annonces, les besoins, le suivi, la permanence et la coordinaJon des soins •  ASSURER les démarches administraJves Bases relaJon médecin/malade Appréhension du profil psychologique du paJent •  Diagnostic des troubles de la personnalité :
•  IdenJfier les principaux traits de personnalités par une évaluaJon simple et brève à parJr de 3 types d’informaJons : -­‐ vécu subjecJf de différentes situaJons par le paJent lui-­‐même -­‐ observaJon de son comportement -­‐ renseignements des proches •  Ne pas se laisser influencer par l’état actuel du paJent qui peut s’être modifié par l’annonce •  QuesJonner en détail les réacJons du paJent dans des situaJons concrètes de la vie quoJdienne Bases relaJon médecin/malade Appréhension du profil psychologique du paJent •  Implications cliniques :
•  Adapter sa propre antude à différents profils de paJents « difficiles » : exemples : -­‐ personnalité évitante = meXre en confiance le paJent -­‐ personnalité histrionique = meXre distance appropriée -­‐ personnalité paranoïaque = éviter confrontaJon -­‐ personnalité sociopathique = fixer un cadre clair 4-­‐ ANNONCE 15 DiagnosJc grave : faut-­‐il l’annoncer ? •  Pour :
•  Code de déontologie (Art. 35) : « le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille une informa3on loyale, claire et appropriée sur son état, les invesJgaJons et les soins qu’il lui propose » •  H.A.S : -­‐  état du paJent et son évolu3on prévisible -­‐  ce qui nécessite des explica3ons sur la maladie ou l’état pathologique et son évolu3on habituelle avec ou sans traitement •  Cadre législaJf : -­‐ la jurisprudence se base sur le caractère d’une informaJon claire, loyale et appropriée DiagnosJc grave : faut-­‐il l’annoncer ? •  Contre :
•  Code de déontologie (Art. 35) : « toutefois, dans l’intérêt du malade et pour des raisons légiJmes que le praJcien apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans l’ignorance d’un diagnos3c ou d’un pronos3c grave, sauf dans les cas où l’affecJon dont il est aXeint expose les Jers à un risque de contaminaJon. Un pronos3c fatal ne doit être révélé qu’avec circonspec3on, mais les proches doivent en être prévenus, sauf excepJon ou si le malade a préalablement interdit ceXe révélaJon ou désigné les Jers auxquels elle doit être faite » •  Cadre législaJf (Cour de CassaJon, 23 mai 2000) : -­‐ la limita3on doit être fondée « sur des raisons légi3mes et dans l’intérêt du pa3ent, cet intérêt devant être apprécié en fonc3on de la nature de la pathologie, de son pronos3c et de la personnalité du malade » DiagnosJc grave : faut-­‐il l’annoncer ? •  Conditions de non information (CNOM) :
•  DéfiniJon : c’est l’excepJon qui autorise, pour des raisons légiJmes et dans son intérêt, à tenir un malade dans l’ignorance d’un diagnosJc ou d’un pronosJc grave •  Qui prend la décision : le médecin •  Critères de décision : -­‐ nature de la pathologie et du pronosJc -­‐ degré de cerJtude du médecin -­‐ raison concernant le malade (et non ses proches) -­‐ personnalité du paJent et son risque de détresse ou de désespoir DiagnosJc grave : faut-­‐il l’annoncer ? •  Conditions de non information (CNOM) :
•  Impossible si: -­‐  le paJent expose des Jers à un risque de contaminaJon -­‐  l’état du paJent nécessite une prise de conscience pour un traitement immédiat •  Conduite à tenir : -­‐  Peut évoluer dans le temps -­‐  Confier ses inquiétudes à un membre de la famille : -­‐ -­‐ par prudence et par loyauté -­‐ -­‐ en raison de disposiJons à prendre par l’entourage -­‐ -­‐ pour améliorer un nécessaire processus de deuil -­‐ -­‐ interlocuteur choisi en foncJon des circonstances DisposiJf •  Annonce du diagnosJc : moment essenJel •  Se décentrer de la maladie vers le malade-­‐
personne •  Ne pas envahir d’info, explicaJons, recommandaJons •  Offrir un espace d’écoute : les mots, les émoJons •  C’est là que se joue la possibilité d’un travail de deuil DisposiJf •  Mesure du Plan cancer (2003-­‐2007) •  Temps de discussion et d’explicaJon •  Apporter au paJent une informaJon adaptée, progressive et respectueuse –  Temps médical comprenant l’annonce du diagnosJc et la proposiJon de traitement, –  Temps d’accompagnement soignant : Cs IDE –  Temps de sou3en proposant un accompagnement social et l’accès à différents soins dits de support (psychologue, kinésithérapeute, prise en charge de la douleur, etc.). –  Temps d’ar3cula3on avec la médecine de ville pour opJmiser la bonne coordinaJon entre l’établissement 21 de soins et le médecin traitant. La consultaJon d’annonce •  Permet au malade ainsi qu’à ses proches de : –  Compléter les informaJons médicales reçues, –  L’informer sur ses droits et sur les associaJons pouvant lui venir en aide. –  Expliquer la planificaJon les rendez-­‐vous, les documents concernant la maladie. 22 Modalités praJques •  Informer le patient car :
•  Il est le premier concerné •  Il a droit à l’informaJon •  Il a des disposiJons à prendre •  Si non information du patient :
•  Informer la famille (un membre) •  Transmissions : la noJon de mort prochaine et pas nécessairement sa cause exacte (secret) Modalités praJques •  Comment communiquer :
S’adapter Consacrer du temps et de la disponibilité Choisir un environnement adapté Climat relaJonnel alliant écoute et prise en compte des aXentes du paJent •  Progressivement : (laisser le paJent poser des quesJons) •  Assurer l’accompagnement secondaire •  Rester aXenJf à la souffrance provoquée par l’annonce • 
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Modalités praJques • 
Révéler une mauvaise nouvelle :
1.  Le lieu calme et adapté 2.  Évaluer le savoir et la compréhension du paJent 3.  Demander ce qu’il veut connaître et avec qui le partager 4.  InformaJon = engagement personnel du praJcien 5.  Interroger sur son ressenJ émoJonnel 6.  Préparer fin de consultaJon, conduite à tenir, permanence de soins et suivi, prochain rendez vous Etapes d’acceptaJon •  maladie chronique, •  besoin de temps pour arriver à l'accepter : –  c'est-­‐à-­‐dire à se détacher de son vécu antérieur (de personne « bien portante ») –  et à invesJr de façon posiJve sa nouvelle situaJon, sur sa nouvelle vie avec sa maladie. 26 ETAPE
Choc
PATIENT
-  Surpris, désintéressé, apathique, -  Soutenir, écouter
angoissé ...
-  Aider à reformuler
-  « Je ne réalise pas très bien », « Ce
n'est pas vrai », « Ce n'est pas possible
»...
Dénégation -  Détaché, banalise ce qui lui
arrive, « oublie » de façon
involontaire de prendre son
traitement ...
-  « Il y a des maladies plus graves ... »
Révolte
SOIGNANT
-  Instaurer un climat de
confiance,
-  Chercher en quoi le patient
se sent menacé,
-  Donner des informations
positives et encourageantes.
-  Sentiment d’injustice.
-  Chercher l'objet de la
-  Agressif, revendicateur, cherche révolte,
des coupables à sa maladie.
-  Encourager à faire face.
-  « C'est de la faute de ... si je suis
malade »
27 ETAPE
PATIENT
SOIGNANT
Marchandage -  Essaie de diminuer les contraintes de
la maladie et du traitement.
-  « Je veux bien faire ceci mais pas cela » «
Pendant la journée, je n'ai pas le temps de faire
mon traitement ... »
-  Joue sur les informations
contradictoires : « Tel médecin me dit cela,
tel autre me dit cela, qui croire? »
-  Situation irritante pour
les soignants.
-  Permettre de s'exprimer
-  Lui montrer qu'il peut
être entendu
Tristesse
-  Conscience qu'il doit assumer sa
maladie. Cela le rend triste, méditatif ...
-  « Je réalise que ... »
-  C'est le point de départ à
une réelle prise en charge.
-  Renforcer l'écoute active,
ne pas craindre les
manifestations de tristesse
(larmes ...), d'aller à la
rencontre du patient.
Acceptation
-  Equilibre émotionnel : fait le deuil de
son état antérieur et investit sa nouvelle
situation.
-  Le patient se montre actif et réaliste.
- Renforcer la formation
personnalisée du patient.
28 Blocages dans le processus ETAPE
PATIENT
SOIGNANT
La résignation
- De plus en plus dépendants
-  Ecouter
- Soumis, passifs, remplis d'amertume. -  Jouer sur certains projets
-  N'imaginent que le pire.
pour le remotiver
La pseudoacceptation
-  Dissimulent leur maladie
-  Ce sont des personnes qui se
montrent fortes et qui refusent de
manifester la moindre faiblesse.
-  Ce sont des personnes qui veulent à
tout prix prendre le dessus sur la
maladie.
Les personnes qui - Tout s'organise autour de la
s'identifient à leur maladie : le travail, l'habitat, les
maladie
loisirs....
-  La famille doit également se plier
aux exigences de la maladie.
-  Le patient retire de tout cela
-  Manifester un souci pour
leur état de santé.
-  en leur proposant des
rendez-vous réguliers à
intervalles négociables ;
- C'est un travail très lourd
pour les soignants.
Les relations avec les
soignants sont difficiles car
ces patients expriment
souvent un doute sur leurs
capacités à les soigner.
29 Conclusion •  L’annonce d’une maladie ou d’un pronos3c grave passe obligatoirement par : •  Une maîtrise des bases de la communicaJon •  Une parfaite connaissance des mécanismes de la relaJon médecin-­‐paJent •  Des apJtudes personnelles aiguisées •  Mais surtout selon deux principes primordiaux : •  Ecouter et expliquer beaucoup et souvent •  Bien se connaître pour connaître les limites opJmales de son invesJssement dans une telle relaJon