explorations d`une anomalie thyroïdienne

EXPLORATIONS D’UNE ANOMALIE THYROÏDIENNE
DOSSIER DOCUMENTAIRE
Document établi avec le concours méthodologique de la HAS et conforme à la méthode de la
HAS de production des listes de critères d'évaluation et d'amélioration des pratiques
professionnelles
octobre 2012
Groupe de travail :
- Dr P.MARAIS – généraliste (animateur groupe qualité Pays de la Loire)
- Dr J.CHAPUIS – généraliste (animateur groupe qualité Pays de la Loire)
- Dr Y.LEQUEUX – généraliste (coordonateur groupe qualité Pays de la Loire)
Groupe de lecture :

PROBLEMATIQUE :
Devant une anomalie de fonctionnement ou de morphologie de la thyroïde, la problématique
du praticien est de savoir utiliser à bon escient les examens complémentaires utiles au
diagnostic et à la prise en charge de son patient.
Une forte prévalence : ++
En dehors des cas de cancers, pas de données précises, on se contente d’estimations :
 Hypothyroïdie : 3 à 10% (y compris les hypothyroïdies infracliniques)
 Hyperthyroïdie : 1 à 2% mais peut être infraclinique jusqu’à 6% chez personnes
âgées
 Nodule : 4 à 5% cliniquement, mais 10 fois plus à l’écho …
 5% des nodules sont des cancers (8.500 cas en 2009, 1% des cancers) : 1%
cancer médullaire, 4% cancer vésiculaire),
15% adénomes toxiques ou pré-toxiques ;
 80% adénome banal ou kystes.
Cependant quelques données récentes confirment cette forte prévalence : l’étude SUVIMAX,
dont ce n’était pas l’objectif initial, a permis de suivre pendant 7,5 années une population de
12.000 hommes (45-60ans) et femmes (35-60 ans) indemnes au départ de toute anomalie
thyroïdienne. Des dysthyroïdies (dont hypothyroïdie 2 fois sur 3) sont survenues chez 2% ; et
des anomalies morphologiques (dont nodules 8 fois sur 10) chez 4.6% de cette population,
pendant la durée d’observation (7.5 ans).
- Un coût important : 6,5% des dépenses de santé en libéral. L’assurance maladie aurait
dépensé 33 millions d’euros en remboursement du Lévothyrox en 2007. L’échographie est le
24
ème
poste en termes de fréquence des actes de radiologie.
Beaucoup de nos prescriptions (46%) seraient non-conformes aux recommandations, 43%
seraient inutiles. Les nodules thyroïdiens seraient trop souvent opérés dans la crainte du
cancer.

LES SOURCES DOCUMENTAIRES :
1. Explorations thyroïdiennes autres que biologiques. Recommandations Anaes.sept.97
2. Diagnostic et surveillance biologiques de l’hyperthyroïdie de l’adulte.
Recommandations Anaes.février 2000
3. Diagnostic et surveillance biologique de l’hypothyroïdie de l’adulte.
Recommandations Anaes.janvier 1999.
4. Maladies thyroïdiennes dans la cohorte SU.VI.MAX : estimation de leur incidence,
1994-2002. BEH.41/3, nov.2009.
5. Faut-il dépister et traiter les hypothyroïdies frustes? Bibliomed.410,2006.
6. Faut-il rechercher et traiter les hyperthyroïdies infracliniques? Bibliomed 411,2006.
7. C.Godin. L’hyperthyroïdie clinique et subclinique : Quand la suspecter et comment
intervenir? Le clinicien avril 2008
8. Cancers de la thyroïde. DGS. Mise à jour avril 2003.
9. U. Bürgi. Thyroïdites. Forum Med Suisse 2008;8(17):312–315.
10. Alexander EK, Marqusee E, Lawrence J, Jarolim P, Fischer GA, Larsen PR.
Hypothyroïdie et grossesse : anticiper l’augmentation des besoins hormonaux. N
Engl J Med 2004 ;351:241-9.
11. G. Skurnik, O. Fiori-Bureau, P. Touraine. Thyroïde et grossesse. La Revue du
Praticien Gynécologie et Obstétrique.n°96,octobre 2005.
12. Hypothyroïdies frustes chez l’adulte : diagnostic et prise en charge.
Recommandations professionnelles. SFE-HAS.avril 2007.
13. Dosages hormonaux thyroïdiens. Faciles, vous avez dit faciles? Rev.Médecine.66-
67.nov.2005.
14. Cancers de la thyroïde : surdiagnostic ? Rev.Médecine.354-57.oct.2007
15. Recommandations de la Société française d’endocrinologie pour la prise en charge
des nodules thyroïdiens. Presse Med. 2011; 40: 793–826

SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS,
LES PRINCIPAUX MESSAGES :
Quand faut-il demander des examens complémentaires de la
thyroïde ?
En présence de deux types d’anomalies :
° Dysfonctionnement : hyper et hypothyroïdie (ou suspicion de)
° Dysmorphismes : goitres et nodules
(… mais parfois les deux cohabitent, par exemple goitre « toxique »)
Quels sont les examens complémentaires à notre disposition ?
4 types d’examens : biologie, échographie, scintigraphie, cytologie
1/ Examens biologiques :
- ceux qui renseignent sur le fonctionnement de la thyroïde :
 TSH : seule en 1
ère
intention. Elle permet de détecter l’ensemble des
dysfonctions thyroïdiennes avérées mais aussi infracliniques.
Complétée en 2
ème
intention par :
 T4L confirme l’hypo ou l’hyperthyroïdie
 T3L, dans le cas exceptionnel de l’hyperthyroïdie à T3 si TSH basse et T4
normale. (ex. amiodarone)
- ceux qui renseignent sur l’étiologie :
 Ac.antiTPO, signent le caractère auto-immun d’une pathologie
thyroïdienne.
 Ac.antirécepteurs de la TSH, spécifiques de la maladie de Basedow. Ils
ont surtout une valeur prédictive du risque de récidive de maladie de
Basedow traitée et permettent d’évaluer le risque de thyrotoxicose fœtale.
2/ Echographie : c’est l’imagerie de référence du nodule, pour la détection, la
recherche des signes de malignité et la surveillance. La présence de
microcalcifications, les contours irréguliers, le caractère hypoéchogène, sa
vascularisation sont associés à un risque de malignité.

3/ Scintigraphie : c’est la seule technique donnant une image fonctionnelle de la
thyroïde permettant la détection de foyers d’autonomisation. Elle permet de
différencier les nodules hyperfonctionnels (chauds) ou hypofonctionnels (froids) ou
indéterminés (isofixants). Les nodules chauds ne correspondent jamais à des lésions
massivement malignes, alors que 3 à 15% des nodules froids ou indéterminés sont
malins. La scintigraphie thyroïdienne est contre-indiquée durant la grossesse et
l’allaitement. Une éventuelle surcharge iodée et la prise d’hormones thyroïdiennes
peuvent modifier les résultats et doivent être recherchées systématiquement.
4/ Cytoponction : elle recherche avant tout une pathologie tumorale, bénigne ou
maligne. L’attitude de ponction systématique de tout nodule supra-centimétrique
s’avère peu rentable. Par contre elle est recommandée quelle que soit la taille du
nodule s’il présente des signes échographiques de malignité ou en cas de contexte à
risque : antécédent familial de cancer médullaire thyroïdien, taux de calcitonine élevé
à deux reprises ou nodule découvert dans le cadre de l’évaluation d’une métastase.
Le compte-rendu doit conclure au caractère bénin (argument important mais non
formel de bénignité), suspect, malin (à valeur élevée de malignité), ou ininterprétable.
D’autres examens ne sont pas des examens de première intention ni de routine en
pathologie thyroïdienne,
- qu’ils soient biologiques : thyroglobuline comme marqueur de l’évolution d’un
cancer vésiculaire opéré ; calcitonine pour le dépistage d’un cancer médullaire devant un
nodule si critères cliniques, échographiques ou cytologiques suspects.
- ou qu’il s’agisse d'imagerie : scanner, IRM
Lesquels demander selon la situation clinique ?
1/ nodule,
2/ hyperthyroïdie,
3/ hypothyroïdie,
4/ effets indésirables de certains traitements,
5/ surveillance d’un traitement substitutif,
6/ hyper ou hypothyroïdie infraclinique