L’ Y a-t-il encore une place pour l’amputation abdominopérinéale

DOSSIER THÉMATIQUE
Cancer du rectum
Y a-t-il encore une
place pour l’amputation
abdominopérinéale
lors d’un cancer du rectum ?
What is the exact place for abdomino-perineal resection?
Christophe Laurent*
L’
* Service de chirurgie digestive,
hôpital Saint-André, Bordeaux.
amputation abdominopérinéale (AAP) a longtemps été l’intervention de référence dans
la prise en charge des adénocarcinomes du
bas et du moyen rectum pour des raisons conventionnelles et historiques. En effet, une chirurgie
large enlevant le sphincter est théoriquement plus
carcinologique qu’une chirurgie passant à quelques
millimètres du sphincter anal ou du rectum, et l’AAP
a été la première opération proposée pour traiter
les cancers du rectum dès 1910 (Miles). Si, en 1987,
l’étude de l’Association française de chirurgie avait
montré un taux d’AAP de 79 % pour les tumeurs du
bas rectum et de 49 % pour les tumeurs du moyen
rectum (1), il est intéressant de noter qu’au cours
des 2 dernières décennies les indications d’AAP
ont largement diminué. En effet, en 2009, dans
la dernière enquête prospective de l’AFC portant
sur les cancers du rectum, l’AAP ne représentait
plus que 14 % de l’ensemble des exérèses rectales
(2). Ce changement de stratégie chirurgicale peut
s’expliquer tout d’abord par une meilleure connaissance des impératifs oncologiques dans le cancer
du bas rectum autorisant à présent une marge
de section sous-tumorale de 1 cm et permettant
un taux plus important de conservation sphinctérienne (3). Ensuite, les progrès techniques ont
pu donner lieu à des anastomoses basses (agrafage mécanique, anastomose coloanale, résection
intersphinctérienne). Enfin, la standardisation du
traitement néoadjuvant, qui conduit le plus souvent
à une réduction du volume tumoral, a permis de
proposer une conservation sphinctérienne à un plus
grand nombre de patients (4).
250 | La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue ̐ Vol. XIV - n° 6 - novembre-décembre 2011
Limites de l’AAP “standard”
Cependant, cette intervention mutilante conserve
une mauvaise réputation oncologique. Les résultats
de l’AAP pour cancer du bas rectum montrent 70 à
95 % de contrôle local selon la qualité de l’exérèse du
mésorectum et selon qu’une radiothérapie lui a été
associée ou pas (4-6). Un essai hollandais a analysé
de façon exhaustive les pièces opératoires d’exérèse rectale et a mis en évidence 14 % de perforation
rectale après AAP contre 2,5 % après conservation
sphinctérienne (7). Le risque de marge de résection
circonférentielle envahie était également plus élevé
après AAP qu’après conservation sphinctérienne :
29 versus 12 %. C’est surtout la présence d’un taux
non négligeable de perforation rectale et de marge
envahie dans les stades précoces T1 et T2 après AAP et
leur quasi-absence après conservation sphinctérienne
qui ont permis d’incriminer la technique opératoire
(7). Les temps de dissection abdominal et périnéal
ont tendance à amincir l’exérèse avec un effet de cône
dès qu’on se rapproche du canal anal, à l’origine d’une
perforation tumorale ou rectale qui altère le pronostic
local et la survie. En effet, le taux de récidive locale
est 2 à 3 fois plus élevé en cas de perforation rectale
ou de marge circonférentielle envahie (5, 7-9) et
le risque de décès est augmenté de 30 % parmi les
patients qui ont eu une AAP par rapport à ceux qui
ont eu une exérèse totale du mésorectum (TME) avec
conservation sphinctérienne (étude norvégienne).
L’AAP a un autre inconvénient par rapport à la
chirurgie conservatrice sphinctérienne. Cette technique mutilante détruit la barrière anatomique du
Points forts
Mots-clés
» Après une amputation abdominopérinéale (AAP) standard, il existe un fort risque de perforation rectale
et de marge circonférentielle envahie responsable d’une majoration du taux de récidive locale et d’une
augmentation du risque de décès par cancer de 30 %.
» Afin d’obtenir une exérèse oncologique de qualité, il faut réaliser une AAP “moderne”, dite extralévatorienne, qui consiste en une dissection cylindrique sans pénétrer l’espace entre la tumeur et les
releveurs de l’anus.
» Le critère de choix entre AAP et conservation sphinctérienne n’est plus la distance de la tumeur par
rapport à la marge anale ou au sphincter mais l’infiltration circonférentielle de la tumeur au sphincter
externe évaluée par IRM.
plancher pelvien en sectionnant les muscles releveurs
de l’anus. Cela entraîne des plaies pelvipérinéales
dont la cicatrisation, parfois longue après un traitement néoadjuvant, favorise des processus inflammatoires ou infectieux locaux, ce qui facilite la récidive
locale, voire métastatique, par l’intermédiaire des
facteurs de croissance cellulaire comme les cytokines
(10). Il a ainsi été observé un taux de 33 % (10/30)
de récidive locale après sepsis postopératoire contre
8 % (5/60) sans sepsis chez des patients traités par
AAP pour cancer du bas rectum (11).
Par ailleurs, la fonction génitale est plus altérée après
AAP qu’après TME conservative : 63-75 % versus
72-90 % (12). Ce constat s’explique par l’existence
d’un risque plus important de section des branches
des plexus hypogastriques lors de la phase périnéale
de l’AAP.
Au total, l’AAP telle qu’elle est pratiquée apparaît
comme une technique non anatomique et non standardisée, voire pour certains chirurgiens colorectaux, comme une intervention potentiellement
dangereuse (13). Afin d’améliorer ces résultats, les
solutions sont, d’une part, une meilleure formation
chirurgicale à la technique d’amputation et, d’autre
part, une standardisation des indications de la prise
en charge des tumeurs du bas rectum incluant les
techniques de conservation sphinctérienne et l’AAP.
L’AAP “moderne”
extralévatorienne
L’objectif principal lors d’une exérèse rectale pour
cancer est de mettre le patient dans une situation
carcinologique optimale en s’assurant d’obtenir des
marges de résection non envahies (circonférentielle et
distale) et d’éviter une perforation tumorale. Concernant l’AAP, afin d’obtenir une résection R0, l’objectif
va être de rester à distance de la tumeur en faisant
une dissection cylindrique sans disséquer l’espace
entre la tumeur et les releveurs de l’anus. Dans la
technique décrite par T. Holm et al. (14), les règles
carcinologiques du temps abdominal sont inchangées.
En revanche, la dissection pelvienne doit s’arrêter
précocement afin de ne pas ouvrir l’espace entre la
partie basse du mésorectum et les releveurs de l’anus,
qui ne doivent pas être vus. L’objectif du temps péri-
néal est la réalisation d’une exérèse cylindrique de
la jonction anopérinéale. Celle-ci est l’ablation en
monobloc des releveurs et du mésorectum, qui n’ont
pas été séparés lors de la dissection abdominale. Afin
d’obtenir une exérèse cylindrique, il est recommandé,
en arrière, de réséquer le coccyx et, latéralement,
de sectionner les releveurs au contact de la paroi
pelvienne, enfin, en avant, de suivre le plan rectoprostatique ou vaginal. En revanche, cette technique
d’AAP est plus délabrante sur le plan pelvipérinéal et
nécessite le plus souvent des artifices de comblement
afin de limiter le risque de complication septique
pelvienne ou de hernie périnéale. Différentes techniques de lambeau sont proposées, telles que l’épiplooplastie, le prélèvement de gracilis, les lambeaux
de grand fessier, de grand droit ou fasciocutané.
Résultats oncologiques
de l’AAP “moderne”
Dans l’étude multicentrique de N.P. West et al. (15),
124 patients ayant eu une AAP standard ont été
comparés à 176 patients avec une AAP extralévatorienne. Les 2 groupes étaient identiques concernant
les données démographiques, tumorales et thérapeutiques (79 % de traitement néoadjuvant dans les
2 groupes). Le taux de perforation rectale (8 % versus
28 %) et de marge circonférentielle envahie (20 %
versus 49 %) était significativement diminué en cas
d’AAP extralévatorienne. La technique d’AAP était
un facteur de risque indépendant de perforation ou
de marge circonférentielle envahie selon l’analyse
multivariée. Dans cette étude, il n’y avait pas de
données oncologiques sur le long terme, mais il est
probable qu’il y aura une amélioration sensible du
contrôle local en raison d’une meilleure qualité de
l’exérèse. D’ailleurs, en 2003, N. Dehni et al. avaient
rapporté leurs résultats oncologiques d’une série
d’AAP extralévatorienne avec un taux de récidive
locale de 10 % et un recul médian de 55 mois (16).
En pratique, si l’AAP doit garder une place dans
l’arsenal des traitements chirurgicaux du cancer du
rectum, il faut qu’elle soit réalisée selon des règles
carcinologiques bien précises par des chirurgiens
ayant été formés à la technique de l’AAP extralévatorienne.
Bas rectum
Marge
circonférentielle
AAP extralévatorienne
Résection
intersphinctérienne
Highlights
» After classical abdominoperineal resection there is a high
risk of rectal perforation and
positive circumferential margin
which may compromise both
local control and survival.
» A modern called extralevator
abdominoperineal resection
must be performed to improve
oncologic results.
» The choice between APR and
sphincter saving resection is
not the longitudinal distance
between the tumour and the
anal sphincter but the circumferential margin between
the tumour and the external
sphincter assessed by MRI.
Keywords
Low rectum
Circumferential margin
Extralevator
abdominoperineal resection
Intersphincteric resection
La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue ̐ Vol. XIV - n° 6 - novembre-décembre 2011 |
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DOSSIER THÉMATIQUE
Cancer du rectum
Y a-t-il encore une place pour l’amputation
abdominopérinéale lors d’un cancer du rectum ?
Indication de l’AAP
Actuellement, l’AAP a une place réduite dans la prise
en charge des cancers du rectum (2) et s’adresse
essentiellement aux tumeurs du bas rectum. La
marge de sécurité distale a toujours guidé le choix de
la technique chirurgicale des cancers du rectum. Les
raisons sont un risque d’infiltration carcinomateuse
de la paroi rectale en dessous de la tumeur dans 20 %
des cas. Les recommandations de pratique chirurgicale, issues de données anatomopathologiques et de
confrontations cliniques, ont évolué avec le temps
et une meilleure connaissance de l’histoire naturelle
de l’adénocarcinome rectal. Initialement, une marge
distale de 5 cm était nécessaire pour autoriser une
chirurgie conservatrice sphinctérienne (17). À partir
des années 1980, 2 cm étaient jugés suffisants (18).
En 2005, 1 cm de marge distale semble compatible
avec une conservation sphinctérienne, sous réserve
d’une technique d’exérèse de qualité du mésorectum
et d’un éventuel avis spécialisé pour confirmer le
choix thérapeutique (3).
L’acceptation d’une marge de résection distale de
plus en plus réduite est en partie liée à l’importance
prépondérante de la marge de résection circonférentielle dans le contrôle local de la maladie. Une
marge circonférentielle inférieure à 1 mm expose à
un risque de 40 % de récidive locale contre 10 % en
cas de marge supérieure à 1 mm (19). Le véritable
risque du traitement chirurgical conservateur des
cancers du bas rectum est donc une marge circonférentielle trop étroite plus qu’une marge distale
insuffisante, ce d’autant qu’une marge distale saine
peut toujours être obtenue en élargissant l’exérèse
au sphincter interne. Ce nouveau concept de marge
distale et circonférentielle a progressivement modifié
les principes de la chirurgie conservatrice sphinctérienne. La technique de résection intersphinctérienne
pour des tumeurs du très bas rectum infiltrant une
partie du sphincter interne a pu être proposée sans
compromettre le contrôle local ni la survie (20). Le
principal inconvénient de ce type de technique est
essentiellement fonctionnel, avec un risque d’incontinence fécale de l’ordre de 40 % (21).
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En pratique, le critère du choix entre AAP et conservation sphinctérienne n’est plus la distance de la
tumeur à la marge anale ou au sphincter mais l’infiltration circonférentielle de la tumeur au sphincter
externe.
Le choix de la technique opératoire exige donc un
bilan préthérapeutique complet, qui doit inclure dans
un premier temps un toucher rectal par le chirurgien
avant tout traitement néoadjuvant. L’examen rectal
est réalisé avec et sans contraction anale volontaire
pour évaluer la distance exacte entre la tumeur et le
bord supérieur du canal anal. Un examen sous anesthésie est parfois nécessaire, notamment lorsque
le canal anal est envahi ou en cas de tumeur fixée.
L’échographie endorectale et l’imagerie par résonance magnétique sont indispensables pour évaluer
avec précision le stade tumoral et les rapports de
la tumeur avec l’appareil sphinctérien et optimiser
la sélection des patients (2).
Conclusion
À la question, “reste-t-il une place pour l’AAP dans le
cancer du rectum ?”, la réponse est positive. Cependant, son indication est de plus en plus limitée, et
quand cette intervention est retenue pour le traitement d’une tumeur du rectum, elle se doit d’être
réalisée selon la technique dite “extralévatorienne”
afin d’obtenir une exérèse de qualité. Les indications
absolues de l’amputation sont donc les tumeurs
infiltrant les muscles striés du plancher pelvien
(sphincter anal externe et releveurs de l’anus), les
tumeurs basses fixées (excepté la fixité vaginale),
mais aussi les patients avec une incontinence anale
ancienne (> 6 mois). Les indications relatives de
l’amputation sont les tumeurs sus-anales, c’està-dire à moins de 1 à 2 cm du bord supérieur du
sphincter. Ainsi, l’indication conventionnelle d’amputation pour toutes les tumeurs à moins de 2 cm du
sphincter a évolué vers une indication plus limitée
d’amputation si le patient est adressé à des chirurgiens colorectaux qui maîtrisent toutes les techniques de conservation sphinctérienne.
■
DOSSIER THÉMATIQUE
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rédigée par le Dr M. Chamaillard, inserm U801, CHRU Lille
Un pas vers une médecine prédictive dans les MICI :
In vivo veritas ?
La prise en charge des patients atteints de MICI est compromise par l’absence de biomarqueurs
prédictifs de l’évolution de cette maladie hétérogène par essence. Une étude récemment
publiée dans The Journal of Clinical of Investigation vient de proposer une combinaison de
gènes dont l’expression différentielle au niveau des lymphocytes T CD8+ permet de discriminer le groupe de patients à risque de rechute et ce, avant leur prise en charge thérapeutique. Ce caractère pronostique a pu être identifié dans un groupe de 35 patients atteints
de maladie de Crohn (MC), avec une spécificité de 89 % et une sensibilité de 59 %. Des
données similaires ont été obtenues sur 32 patients atteints de rectocolite hémorragique
(RCH), avec une spécificité de 84 % et une sensibilité de 77 %. Il est à noter que l’analyse
a bien été réalisée indépendamment du choix thérapeutique qui a suivi le prélèvement
sanguin de ces patients. De plus, la nécessité d'un traitement plus agressif n’était pas
conditionnée par une intolérance au premier traitement. Contrairement au résultat obtenu
au niveau des lymphocytes T CD8+, aucune corrélation n’a pu être observée au sein de la
population lymphocytaire T CD4+ isolée du sang périphérique de ces mêmes patients. Le
diagnostic différentiel apporté par ces combinaisons de marqueurs n’était pas corrélé aux
informations cliniques disponibles pour ces patients ni à la durée de la maladie. L’incidence
de la sérologie ASCA était également similaire dans les 2 groupes.
Commentaire
Bien que certains profils d’expression de gènes
soient similaires entre les MICI et des pathologies
auto-immunes, comme la sclérose en plaques et
la vascularite associée à ANCA, il ne s’agit que
d’une corrélation qui n’apporte pas de réponse
à la controverse sur le caractère auto-immun des
MICI. Néanmoins, il reste à confirmer ces observations, qui constituent une première étape vers
une médecine prédictive dans les MICI.
Référence bibliographique
Lee JC, Lyons PA, McKinney EF, Sowerby JM et al. Gene
expression profiling of CD8+ T cells predicts prognosis in
patients with Crohn disease and ulcerative colitis. J Clin
Invest 2011;121(10):4170-9.
La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue ̐ Vol. XIV - n° 6 - novembre-décembre 2011 |
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