Cancer épidermoide de la marge anale
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Traitement chirurgical du cancer du canal anal Diane Goéré Département Chirurgie Viscérale [email protected] Critères d’opérabilité et de résécablité Opérablité : liée au patient : consultation d'anesthésie et de chirurgie Résécabilité : extension locale (T) et métastatique (M) si M0 : résection première sauf si envahissement postérieur empêchant une résection en bloc de type R0 = > discussion d’un traitement pré-opératoire si M1 non résécable : pas d’indication formelle au traitement initial chirurgical de la tumeur primitive sauf si tumeur symptomatique (hémorragie, occluion, perforation). si M1 résécable, résection de la tumeur primitive et des métastases en un ou deux temps, le plus souvent après traitement chimio préop, en fonction des symptômes et des localisations métastatiques Anatomie canal anal Type d’épithélium 1. cylindrique de type rectale 2. « transitionnelle » 2. Malpighien non kératinisé 3. Malpighien kératinisé Anatomie 1. Zone sus pectinéal 2. Ligne pectinée 3. Marge anale 4. Sphincter interne 5. Sphincter externe Epidermoide Types histologiques Carcinome épidermoide Adénocarcinome=rectum Carcinome peu différencié Carcinome verruqueux (Maladie Buschke Löwenstein) Carcinome basocellulaire Mélanome malin Types histologiques Type histologique (1) Grande cellules non kératinisantes Grandes cellules kératinisantes Carcinome cloacogénique Facteurs prédisposants Femme (sexe ratio 2-6) (2,3), >65ans (3), homosexualité, MST Infection HPV, VIH, tabac inflammation anale chronique (non prouvés) 1. 2. 3. Jass JR, World Health Organization International Histological Classification of tumors. Springer-Verlag, berlin 1989 Bedenne et al., Gastroenterol Clin Biol 1989 FNCLCC. Monographie FNCLCC 1992 Epidémiologie Rare: 600 cas/an en France Incidence semble augmenté (1) 1% des cancers digestifs (2) 3-4% des cancers colo-rectaux 6% des cancers ano-rectaux (2) 5% métastatiques au diagnostic Facteurs pronostiques T et N sur la survie (3,4) T sur le contrôle local (3,5) Canal anal vs marge 1. Melbye et al., Lancet 1994 2. Bedenne et al., Gastroenterol Clin Biol 1989 3. Peiffert et al., Ann Oncol 2001 4. UKCCCR anal cancer trial Working Party., Lancet 1996 5. Touboul et al., Cancer 1994 Dissémination métastatique Locale 7. Sphincter interne 9. Graisse périanale Cloison recto-vaginale Urethre prostate vésicules séminales Sacrum Fosse ischio-rectale Ganglionnaire périrectale Iliaque interne, externe, primitive puis lombo-artique inguinale Métastases rares 5% Hépatiques Pulmonaires cutanés Bilan pré-théarpeutique • • • • • • • Signes cliniques: douleur, gène, saignement Toucher ano-rectal: taille, fixité, circonférence, rapports Examen gynécologique (lésions associés) Anuscopie TDM thoraco-abdomino-pelvien Echo-endoscopie Us T1 tumeur envahissant la muqueuse et la sous muqueuse Us T2 tumeur envahissant le sphincter lisse sans le dépasser Us T3 Tumeur envahissant le sphincter trié Us T4 Tumeur envahissant les organes de voisinages Us N0 pas d’adénopathie Us N1 adénopathies péri-tumorale, périrectale Us N2 adénopathies à distance de la tumeur (au dessus du pôle supérieur) Tumeur primitive T1 : tumeur de 2 cm dans sa plus grande dimension T2 : tumeur > 2 cm ≤ 5 cm dans sa plus grande dimension ( de 21 mm à 50 mm) T3 : tumeur > 5 cm dans sa plus grande dimension T4 : tumeur, quelle que soit sa taille, qui envahit un ou plusieurs organes adjacents (vagin, urètre, vessie) à l’exception du rectum, de la peau périnéale, du tissu cellulaire sous-cutané et du sphincter. Adénopathies régionales (N) Nx : ganglions non évalués N0 : pas de métastase ganglionnaire N1 : ganglions périrectaux N2 : ganglions iliaque interne et/ou inguinal unilatéraux N3 : ganglions périrectaux et inguinaux et/ou iliaques internes bilatéraux et/ou inguinaux bilatéraux. Métastases à distance (M) MX : non évaluées M0 : pas de métastase M1 : métastases à distance Traitement chirurgical Résection locale Amputation programmée Amputation pour résidu tumoral Amputation de rattrapage Echec fonctionnelle Exérèse locale Indications exceptionnelles Tis, T1N0 <1cm Différencié Marge anale 1-4% des hémorroïdectomies Patients non répondeurs RT Non répondeur (%) p Femme/homme 13 vs 20 0,38 Age <70ans/>70 ans 12 vs 18 0,25 Canal anal/ marge 16 vs 7 0,25 Epidermoide/basaloid e 13 vs 19 0,3 T1-2/T3-4 9 vs 29 <0,01 Localement étendue oui/non 6 vs 23 <0,01 localement avancé: >4cm et/ou N+ AAP rattrapage Persistance d’un reliquat après RT Pas de précipitation Attendre au moins 3 mois après arrêt de la RT Biopsies = danger risque de nécrose, fistule Si nécessaire , préférence pour biopsies sous AG AAP rattrapage Récidive après réponse complète • Surveillance: examen clinique tous les 4 mois pendant 2 ans, puis tous 6mois pendant 3 ans, puis une fois par an +/- TDM • Taux de récidive après un délai > 6 mois T1 0% T2 10-30% T3 20-40% AAP rattrapage auteurs année RT nbre AAP Suivi (mois) Survie 5 ans Ellenbord 1994 30-60 Gy 38 47 44% pocard 1998 40-65 Gy 21 40 33% allal 1999 ns 23 22 45% smith 2001 > 45 Gy 22 30 23% Van der wal 2001 34-60 Gy 17 53 47% nilsson 2002 > 60 Gy 35 33 52% akbari 2004 30-61 Gy 57 24 33% ghouti 2005 ns 36 67 69% renehan 2005 35-60 Gy 73 45 40% ferenshild 2005 40-60 Gy 18 16 30% TOTAL 340 42% Technique AAP • Exérèse totale du mésorectum • Curage mésentérique inférieur • Curage inguinal de nécessité • Large éxerése périnéale • Colpectomie post pour les tumeurs antérieures Technique AAP - reconstruction • Mikulicz • Suture direct Debroux et al Dis Colon Rectum 2005 Bullard et al Dis Colon Rectum 2005 n AAP 104 160 186 Désunion périnéale 20% 41% 32% Radiothérapie p<0,01 p<0,01 NP Epiplooplastie Hay et al Eur J Surg 1997 n RT dose relaparotom y Delayed healing AAP précoce 33 < 50 Gy 13% 23% AAP rattrapage 35 > 60 Gy 20% 66% Delalande JP. et al, Dis Colon Rectum 1994 Fermeture primaire Packing P Cicatrisation périnée à 1 mois 30% 0% < 0,01 Délai de cicatrisation 47j 69j < 0,01 Technique AAP – reconstruction par lambeau de muscle grand droit Lefevre et al., Ann Surg 2009 VRAM no VRAM p Complications périnéales 26.8% 44.2% < 0,01 Délai de fermeture 18.7j 95.1j < 0,01 Goere, Lasser., EMC 2008 Technique AAP – Colostomie périnéale pseudocontinente Séries et études IGR CPPC AAP p SG 5ans 67% 40-70% --- Satisfait 93% --- --- Complications périnéales 48% 52% ns cicatrisation < 6 sem 70.9% 50% < 0,01 Dumont et al., in publication Goere et al., Dis colon rectum 2009 Goere, Lasser., EMC 2008 Sideris et al., Bull Cancer 2004 Pocard et al., Eur J Surg 2007 Lasser., J Chir 2002 MERCI [email protected]
