TEP-TDM à la 18-fluorocholine dans le cancer de la prostate :

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Correspondances en Onco-Urologie - Vol. IV - no 3 - juillet-août-septembre 2013
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TableauI. Stratifi cation du risque selon la classifi cation de D’Amico (1, 2).
Risque Critères Survie à 5ans
(%)
Bas T1c-T2a et PSA <10ng/ml
et score de Gleason <7
90
Intermédiaire T2b ou 10 <PSA <20ng/ml
ou score de Gleason =7
70
Élevé T2c ou PSA >20ng/ml
ou score de Gleason >7
35
L
a tomographie par émission de positons (TEP) est
une technique d’imagerie aujourd’hui incontour-
nable dans l’exploration oncologique. Le traceur le
plus utilisé et le plus connu est le 18-fl uorodésoxyglucose
(18-FDG). Ce dernier ne permet pas d’explorer tous les
types histologiques et présente notamment des limites
dans l’exploration des néoplasies prostatiques. En eff et,
le FDG n’est pas métabolisé par les cellules prostatiques.
La choline, qui est un alcool aminé, est impliquée dans
TEP-TDM à la 18-fluorocholine
dans le cancer de la prostate :
principes, indications et avenir
18-fluorocholine PET-CT scan for prostatic cancer: state of the art
L. Bensimhon*, É. Zerbib*
*Centre d’imagerie
de médecine nucléaire,
Val d’Or, Saint-Cloud.
la synthèse des membranes cellulaires et possède une
affi nité pour les cellules prostatiques. Le cancer de la
prostate est, quant à lui, le cancer le plus fréquent chez
l’homme, et son incidence augmente, compte tenu du
vieillissement de la population (tableau I). La 18-fl uoro-
choline présente des propriétés métaboliques qui en font
actuellement le traceur de choix dans cette indication.
TEP-TDM au 18-FDG
La TEP-TDM au 18-FDG présente plusieurs limites dans
l’exploration de la pathologie néoplasique prostatique :
d’une part, la néoplasie prostatique a une faible activité
glycolytique, et, d’autre part, la haute concentration
urinaire du FDG est responsable d’images de qualité
moyenne à l’étage pelvien.
Cancer de la prostate : pourquoi la choline ?
Le cancer de la prostate, majoritairement l’adénocarci-
nome, est constitué de cellules riches en métabolites de
la choline. Cette concentration est directement corrélée
à la prolifération cellulaire, avec une augmentation
du transport et de l’activité de la choline kinase. Lors
de la cancérogenèse, et comme le montre la spectro-
scopie IRM, la choline, composant des phospholipides
membranaires et des biomarqueurs de la prolifération
cellulaire, présente une altération de son métabolisme,
avec une augmentation des phénomènes de péné-
tration en intracytoplasmique et une hyperactivation
de la choline kinase aboutissant à une rétention de la
choline (fi gure 1). L’analogue de la choline présente
3 caractéristiques principales permettant son utilisation
dans l’exploration de la pathologie néoplasique prosta-
tique. Tout d’abord, son accumulation dans les cellules
cancéreuses est extrêmement rapide, dès la première
minute, d’où l’intérêt de réaliser très tôt des images en
TEP. Ensuite, cette accumulation est stable au cours du
temps, avec une phase en plateau. Enfi n, son excrétion
urinaire commence 4 minutes après l’injection.
» La tomographie par émission de positons à la 18-fl uoro choline est
devenue un examen complémentaire incontournable en pathologie
néoplasique prostatique, tant dans les bilans d’extension initiaux
des cancers prostatiques à score de Gleason élevé que dans les
récidives biologiques après traitement radical.
Mots-clés : 18-fl uorocholine − TEP − Cancers prostatiques − Carcinome
hépatocellulaire.
18-fl uorocholine positon emission tomography has become an inevitable
complementary examination in neoplasic prostatic pathology, for the
initial staging of prostatic cancer with high Gleason score as well as in
biological recurrence after radical treatment.
Keywords: 18-fl uorocholine − PET − Prostatic cancer − Hepatocellular
carcinoma.
points fortshighlights

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Figure1. Métabolisme de la choline dans la transformation maligne (3).
RAS
RAF
PI3KRALGDS
ERK
HIF1
HIF1
AP1
AP1
SREBP
SREBP
SP1
SP1
SP1
SP1
PI3K
RALGDS
RALGDS
PCPLC
PCPLD
CDP-Cho
CHPT1
Choline
Choline
Cytoplasme
Membrane
cellulaire
Membrane
cellulaire
Noyau
BA
GPC-PDE
1-acylglycéro-
phosphocholine
RAF
RAS
FA DAG
PCho
GPC
PI3K RAF
CHK
PLA2
CCTJNK
ERK
JNK
ERK
RAS
JNK
Lyso-PLA1
Ptd Cho
RTK
Transporteurs
de la choline
Figure2. Acquisitions précoces centrées sur le bassin.
TEP-TDM à la 18-fl uorocholine dans le cancer de la prostate : principes, indications et avenir
Principes et déroulement de l’examen
par TEP-choline
L’on fait une injection de 4 MBq/kg sous la caméra TEP
chez un patient à jeun depuis 4 heures avec initialement
réalisation d’une acquisition dynamique centrée sur
le pelvis afi n d’obtenir des images avant l’excrétion
urinaire, puis une séquentielle dynamique de 1 minute
à 7 minutes, puis sommée de 7 minutes (fi gure 2). L’on
réalise à la suite une acquisition corps entier avec 10 pas
de 3 minutes (fi gure 3, p. 102).
Performances et indications
de la TEP-choline (tableau II, p. 102)
Dans la stadifi cation initiale
Au niveau local
Cet examen est très utile pour diriger le geste
biopsique chez des patients ayant un taux de PSA

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Figure3. Acquisition corps entier tardive et biodistribution
de la 18-fl uorocholine (glandes salivaires, foie, rate, pancréas,
voies urinaires excrétrices).
TableauII. Indications TEP-TDM à la 18-fl uorocholine.
Guider les biopsies après plusieurs biopsies négatives
malgréun PSAélevé persistant
Bilan d’extension initial des patients à risque intermédiaire
ouélevé PSA >10ng/ml ou score de Gleason ≥7
Bilan de récidive biologique après un traitement radical
Conditions optimales : PSA >2ng/ml, temps de doublement
des PSA <6mois, score de Gleason ≥7
Évaluation de la réponse thérapeutique ?
élevé persistant malgré des biopsies répétées néga-
tives (4). Cependant, il présente aussi des limites, car il
ne permet pas de diff érencier les lésions néo plasiques
des hyperplasies bénignes (5) et des foyers de pros-
tatite (4). Cet examen est également indiqué chez les
patients à risque intermédiaire ou élevé avec un taux
de PSA supérieur à 10 ng/ ml et/ ou un score de Gleason
supérieur à 7.
Au niveau ganglionnaire locorégional
La sensibilité globale est de 61 % et la spécifi cité est
de 96 %. Dans les groupes à haut risque, la sensibilité
est de 63 % pour les localisations ganglionnaires pel-
viennes, et de 100 % pour les structures ganglionnaires
extrapelviennes (6).
Au niveau osseux
Cet examen présente une très bonne sensibilité : 100 %
dans les groupes à haut risque, contre seulement 67 %
pour la TDM (6). La spécifi cité est également excellente,
de l’ordre de 97 % (7). L’étude de M. Picchio et al. (8) a
montré que la choline présente une sensibilité de 89 %
et une spécifi cité de 98 à 100 %, une valeur prédictive
positive (VPP) de 96 à 100 % et une valeur prédictive
négative (VPN) de 95 à 96 %, ainsi qu’une exactitude de
95 à 96 %, alors que la scintigraphie osseuse possède
des performances estimées de respectivement 70 à
100 % (sensibilité), 75 à 100 % (spécifi cité), 68 à 100 %
(VPN), 86 à 100 % (spécifi cité) et 83 à 90 % (effi cacité).
Les auteurs concluent que la TEP-choline ne doit pas
remplacer la scintigraphie osseuse car la sensibilité de
la technique est inférieure. En revanche, sa spécifi cité
étant supérieure, une TEP-choline positive est plus en
faveur d’une atteinte osseuse secondaire.
Dans le cadre des récidives biologiques
après traitement radical
Actuellement, le seuil de détection recommandé est
un taux de PSA supérieur à 2 ng/ ml (9). Les conditions
de réalisation de sensibilité optimale (10) sont des
valeurs de PSA élevées, un temps de doublement du
PSA court, de moins de 6 mois, une cinétique des PSA
élevée et un score de Gleason initial élevé, supérieur
à 7. Toutefois, cet examen ne doit pas être négligé
en cas de valeur de PSA inférieure à 2 ng/ ml (11, 12).
Au niveau local, la sensibilité est de 73 % et la spé-
cifi cité de 88 % (13). Au niveau régional, la sensibi-
lité est de 64 % et la spécifi cité de 90 % (14). Il existe
peu de données dans la littérature quant à l’intérêt
de la TEP-choline dans l’évaluation de la résistance

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>> ILLUSTRATIONS CLINIQUES
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Illustration1. Intérêt de la TEP-choline pour guider les gestes biopsiques. Patient âgé de 66 ans, adressé pour orienter le geste biopsique dans un contexte d’élévation du taux
de PSA à 63 ng/ml avec biopsies itératives négatives.
A. Imagerie précoce entre 0 et 4 minutes : fi xation prostatique diff use.
B. Imagerie précoce entre 4 et 6 minutes : renforcement en intensité de l’hypercaptation prostatique.
BA
TEP-TDM à la 18-fl uorocholine dans le cancer de la prostate : principes, indications et avenir
à l’hormonothérapie ainsi que dans l’appréciation
de la réponse tumorale. Cependant, en ce qui concerne
la réponse sur les lésions ostéomédullaires, l’associa-
tion de 2 critères orienterait vers une réponse com-
plète : d’un côté, l’apparition d’une ostéosclérose et,
de l’autre, l’absence d’hypercaptation à la choline (7).
Les faux positifs
Il faut retenir que toute fi xation sur un examen en TEP-
choline n’est pas forcément à corréler à une pathologie
néoplasique prostatique. En eff et, d’autres cellules
tumorales peuvent fi xer la choline. Certaines fi xations
sont en lien, notamment au niveau hépatique, avec
des carcinomes hépatocellulaires, mais également
avec des lésions hépatiques bénignes comme les
adénomes et les hyperplasies nodulaires focales. Au
niveau ganglionnaire, certaines fi xations peuvent
correspondre à une simple infl ammation, ce qui est
le cas majoritairement pour les fi xations ganglion-
naires médiastinales. Enfi n, comme nous l’avons déjà
signalé, au niveau prostatique, il peut s’agir de foyers
de prostatite. ■
Les auteurs n’ont pas précisé
leurséventuels liens d’intérêts.

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A
Illustration2. Intérêt de la TEP-choline
dans les bilans d’extension initiaux. Patient
âgé de 60 ans, bilan préprostatectomie PSA
à 80 ng/ ml, score de Gleason = 7 (4 + 3), IRM
lésion prostatique, TDM TAP
et scintigraphie osseuse normaux.
AetB. Temps précoces : foyers prostatiques
bilatéraux, foyer osseux de L5.
C. Imagerie tardive corps entier :
foyers prostatiques bilatéraux,
foyers osseux L5 et T4.
C
B
>> ILLUSTRATIONS CLINIQUES
…la suite