Quoi de neuf dans le diagnostic des tumeurs du testicule?
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MISE AU POINT Progrès en Urologie (1992), 2, 488-497 Quoi de neuf dans le diagnostic des tumeurs du testicule? O. HAILLOT C.H.R.U. de Tours, Hôpital Bretonneau, 2, Boulevard Tonnellé, 37044 Tours Cédex RESUME Depuis 11 ans l'essentiel des nouveautés dans le diagnostic des tumeurs du testicule concerne l'imagerie et les marqueurs tumoraux. Les diagnos tics cliniques douteux de tumeur testiculaire ont bénéficié des progrès et de la d i f fusi on d e l ’échogr aph ie. Examen fiable (90%) et non invasif, l’échographie est plus une aide au diagnostic qu’un élément déterminant, en dehors de quelques rares cas particuliers. L’imagerie par résonance magnétique nucléaire n’a pas, à l’heure actuelle, d’utilité dans le diagnostic des cancers du testicule. Al pha-fo eto protéine et hormo ne chorionique gonadotrope sont les deux marqueurs indispensables à l’évaluation, plus qu’au diagnostic, d’une tumeur du testicule. La lacticodeshydrogénase et phosphatase alcaline placentaire sont utiles, en particulier pour les séminomes, mais avec une spécificité bien moindre. Les autres marqueurs étudiés n’ont pas prouvé leur utilité ou sont encore du domaine de la recherche. Pour l’appréciati on des métastases ganglionnaires, la tomodensitométrie semble progressivement remplacer la lymphographie. Le couplage des deux examens permet de diminuer le nombre de faux négatifs (10%) au prix d’un nombre plus élevé de faux positifs (38%). Large diffusion de l’échographie, apparition de l’image par résonance magnétique nucléaire, évaluation précise des performances respectives de la lymphographie et du scanner, l’imagerie a été le champ de nombreuses nouveautés dans le diagnostic des tumeurs du testicule depuis le rapport de 1981 à l’Association Française d’Urologie. Il en est de même pour la biologie: à côté des deux marqueurs classiques, alpha-foetoprotéine (A.F.P.) et hormone chorioni que gonadotrope humaine (H.C.G.), dont la signification est mieux expliquée, de nouveaux marqueurs ont été étudiés. Enfin, le diagnostic de lésion pré-cancéreuse, au stade de carcinome in situ, a été l’objet d’importantes études danoises qui en ont précisé l’incidence et la signification. Malgré toutes ces nouveautés, le diagnostic de cancer du testicule semble toujours aussi tardif. Une étude de MOUL [27] a montré qu’entre les décennies 1970 et 1980, le délai moyen entre les premiers symptomes et l’orchidectomie ét ait resté identique, 5 mois en moyenne. La proportion de tumeurs découvertes à un stade métastatique reste importante [24] Il semble que les incitations à des campagnes d’autodépistage, par l’apprentissage de la palpation des bourses, ne soient pratiquement suivies d’aucun effet [42]. Quel a été donc l’apport de ces nouveautés dans le diagnostic des tumeurs du testicule? Le diagnostic de cancer du testicule peut parfois être établi au stade de carcinome in situ, lésion pré-cancéreuse qui évolue une fois sur deux vers une tumeur invasive. Les indications pratiques du dépistage du carcinome in situ sont encore discutées. DIAGNOSTIC DE LA TUMEUR TESTICULAIRE 1. Echographie L’échographie, juste évoquée dans le rapport de Progrès en Urologie (1992), 2, 488-497 Manuscrit reçu le 10 février 1992 488 Tableau 1. Performances de l'échographie. Fiabilité (%) Sensibilité (%) Spécificité (%) Examen clinique pour toute pathologie testiculaire 87 72 85 Echographie pour toute pathologie testiculaire 90 90 95 Echographie pour suspicion clinique de tumeur 99 100 99 Fiabilité : % de diagnostics exacts (vrai + et vrai -) Examens vrais + Sensibilité : x 100 - Probabilité de diagnostiquer un vrai + (de diminuer les faux -) Total des patients + Examens vrais - Spécificité : x 100 - Probabilité de diagnostiquer un vrai - (de diminuer les faux +) Total des patients - 1981, est maintenant pratiquée avec une fréquence considérable. Certains [41] ont même pu s’inquiéter des conséquences iatrogènes éventuelles d’échograph ies d ’in dicat io n d iscu tab le et aux résu ltat s d’interprétation délicate. Il est admis que l’échographie scrotale a des perfo rm an ces su péri eu res à l’examen clinique (Tableau 1). Dans les séries où les patients analysés sont cliniquement suspects de tu meur du testicule, l’échographie n ’est pratiquement jamais prise en défaut [11, 22, 26, 34]. Dans ces séries, il est permis de penser qu’une majorité de ces tumeurs est cliniqu ement évidente et que l’échographie n’apporte rien de plus. Devant une pathologie scrotale non étiquetée, l’échographie apparait plus sensible que l’examen cl inique (Tableau 1). L’échographie permet de réparer certaines omissions cliniques de diagnostic de cancer (sensibilité 90% versus 70% pour l’examen clinique). L’échographie permet d’affirmer la normalité, d’éliminer les pathologies extra-testiculaires, d’analyser un testicule derrière une hydrocèle, un traumatisme ou une inflammation du scrotum [18, 19]. Les causes d’erreurs sont dues à certaines orchites chroniques et infarctus testiculaires pris pour des cancers [18, 22]. L’échographie ne préjuge pas de la nature histologique de la tumeur: les séminomes sont globalement hypo-échogènes, les tératomes sont plut ôt hétérogènes [22, 34]. L’échographie peut orienter la ponction cytologique à l’aiguille fine: il n’y a pas de faux positif et la sensibilité est de 87% [43]. Les indications de l’aspiration cytologique sont cependant réservées aux rares cas où le traitement systémique doit être établi d’urgence avant l’orchidectomie [1,7]. En prat ique l ’échographie n’es t indispensable qu’en cas de tumeur impalpable [8, 34], en particulier pour les petits leydigyomes, et de testicule ectopique non palpable. Elle peut aussi permettre d’apporter des arguments après un examen clinique non concluant. En cas de discordance clini que-échographie, s i l’exam en cl inique es t en faveur d’une tumeur, l’orchidotomie exploratrice par voie haute s’impose [26]. Si au contraire, ni le contexte clinique, ni l’examen n’évoque une tumeur, l’attitude doit-elle être aussi systématique quand l’échographie visualise une zone hypo-échogène non expliquée ? [41]. 2. Résonance magnétique nucléaire L’imagerie par résonance m agnétique (I.R.M.) semble avoir la même sensibilité que l’échographie et une spécificité peut être un peu supérieure, surtout avec les antennes de surface de haute résolution [35]. 489 Tableau 2. Marqueurs potentiels du cancer du testicule. moyen de diagnostic ou de dépistage. En dehors du choriocarcinome qui sécrète toujours de la Béta H.C.G, il n’y a qu’une certaine proportion des différentes tumeurs du testicule qui sécrète un ou des marqueurs. Au contraire d’autres marqueurs utilisés en cancérologie, comme le P.S.A. dans le cancer de prostate, il est exceptionnel que l’on diagnostique une tumeur du testicule impalpable sur des marqueurs élevés. L’intérêt des m arqueurs dans les tumeurs du testicule est dans l’appréciation de la réponse aux traitements et le dépistage des rechutes. ORIGINE EMBRYONNAIRE OU FOETALE α.F.P. : alphafoeto protéine β.H.C.G. : sous-unité β 1 de l'hormone chorionique gonadotrope P.A.L.P. : phosphatase alcaline placentaire A.C.E. : antigène carcino-embryonnaire LIE A LA GROSSESSE S.P. 1 : hormone spécifique de grossesse Protéines placentaires 5, 10, 15 L.D.H. : lacticodeshydrogénase Le m arqueur biologique idéal d’un cancer doit répondre à 6 critères [20]: H.B.D. : hydroxy butyrate deshydrogénase (sous-unité 1 de la L.D.H.) β 2 microglobuline G.T. : gammaglutamyltransferase - Etre sécrété uniquement par la tumeur en question, - Etre facilement dosable, et de manière reproductible, ENZYMES CELLULAIRES α 1 antitrypsine Gamma-enolase - Etre détectable à un stade précoce, - Avoir un taux corrélé à la masse tumorale, Ferritine Fibronectine Polyamines - Avoir une demi-vie assez courte pour que son accumulation n’entraîne pas de faux positif, - Avoir un taux corrélé à la réponse aux traitements. ANTIGENES Antigènes spécifiques de surface Deux marqueurs, alpha-protéine (A.F.P.) et hormone chorionique gonadotrope (H.C.G), étaient déjà largement décrits dans le rapport de 1981. Depuis, de nombreux marqueurs ont été étudiés (Tableau 2). "Nouveaux" antigènes détectés par anticorps monoclonaux. Un premier rapport semblait crédit er l’I.R.M. d’une bonne sensibilité pour l’analyse de l’envahissement local, albuginée et épididyme [2]. Ces conclusions ont été infirmées, et de plus, l’I.R.M. peut être mise en échec en cas de tumeur sur testicule atrophique [40]. Quelle est leur utilité pratique ? 1. Alpha-foeto protéine (A.F.P.) L’A.F.P. (normale inférieure à 20 ng/ml) est augmentée dans 50 à 70% des tumeurs non séminomateuses: carcinome embryonnaire, tératocarcinome, tumeur vitelline (Tableau 3). Elle n’est jamais secrétée par le séminome: un taux élevé avec diagnostic de séminome doit inciter à refaire l’étude des lames histologiques, en l’absence de pathologi e hépat ique as s oci ée [16]. Les technique s d’immunomarquage ont apporté deux faits nouveaux: d’autres éléments cellulaires que les éléments vitellins, comme les cellules mononucléées des carcinomes embryonnaires peuvent être à l’origine de l’A.F.P. [12] et il peut y avoir une fixation des sérums anti A.F.P. sur des tumeurs a priori non sécrétantes [6]. Une analyse très fine des images peut permettre de prédire la nature histologique de la tumeur: une erreur sur 14 examens dans le travail de JOHNSON [17]. En pratique, le coût élevé de l’examen, le délai nécessaire à l’acquisition des séquences font que l’I.R.M. n’a pratiquement pas de place dans le diagnostic des tumeurs du testicule. LES MARQUEURS TUMORAUX Par lui-même, un marqueur est très rarement un 490 2. Hormone chorionique gonadotrope (H.C.G.) Pour les tumeurs non séminomateuses, il faut utiliser des formules mathématiques, tel le logarithme ou la racine carrée du taux de l’H.C.G., ou calculer le temps de doublement de production du marqueur pour en tirer un index pronostique [31]. Le dosage de l’H.C.G. (normale inférieure 10 à 15 U.l/L ou 1 à 1,5 ng/ml suivant les laboratoires) est devenu beaucoup plus sensible avec les méthodes radio-immunologiques actuelles. Il n’y a pratiquement plus de réaction croisée avec les élévations du taux de L.H. Ces méthodes sont tellement sensibles que les variations entre deux laboratoires utilisant les mêmes standards de référence peuvent atteindre 25% [33]. En pratique, un taux élevé pré-orchidectomie de β.H.C.G. n’est pas suffisant à lui seul pour affirmer une masse tumorale importante. Deux notions sont bien connues sur les marqueurs: l’absence de normalisation après traitement (en tenant compte de la demi-vie du marqueur étudié) et la réascension d’un marqueur qui s’était normalisé témoignent de la présence de tumeur active. Il faut cependant garder à l’esprit que normalisation d’un marqueur ne veut pas dire guérison: après orchidectomie, au moins 40% des patients avec des ganglions métastatiques et 20 à 25% des récidives tumorales s’accompagnent de taux de marqueurs normaux. L’H.C.G. est produite, mais pas de façon exclusive, par les cellules syncitiotrophoblastiques que l’on peut localiser par immunomarquage [20]. Dans un cas sur deux où les taux périphériques d’hormones circulantes sont normaux, on peut mettre en évidence une fixation des anticorps anti H.C.G. par la tumeur [4]. L’ H.C.G. est sécrétée surtout par les choriocarcinomes et les carcinomes embryonnaires et par 10 à 15% des séminomes (Tableau 3). Dans la majori té des sémi nom es, l’augm entati on de l’H.C.G. est modeste (inférieure à 100 U.l./l), un taux très élevé correspond souvent à un contingent choriocarcinomateux inaperçu [16]. Il est important de doser et l’H.C.G. intacte et la chaine libre Béta 1: les séminomes ne sécrètent l’H.C.G. intacte (et entière) qu’une fois sur deux pour PAUS [30], une fois sur trois pour MANN [23]. Donc, seul un taux élevé de marqueurs une quinzaine de jours après l’orchidectomie a une signification (maladie résiduelle), un taux normalisé ne permet aucune conclusion. Les immunoscintigraphies avec des anticorps anti A.F.P ou anti H.C.G ne permettent pas, à l’heure actuelle, de détermi ner avec précis ion les s ites métastatiques [20]. On a voulu attribuer au taux initial d’H.C.G. avant l’orchidectomie, une valeur pronostique. Pour les séminomes, ce n’est vrai que pour les taux très élevés, supérieurs à 1 000 unités par litre [30]. Un s ém inome a vec un t aux a vant cas t rat ion de α.H.C.G. peu élevé (jusqu’à 4 ou 5 fois la normale) et qui se normalise après l’orchidectomie est tout aussi radiosensible et de bon pronostic qu’un séminome à H.C.G. normal [39]. Le dosage des marqueurs dans le sang du cordon a été proposé par T I M B A L pour en augmenter la sensibilité: 65% de marqueurs élevés dans le sang périphérique, versus 80% dans le sang d u cordon, tous types histologiques confondus. Pour les tumeurs non séminomateuses seules, chez 51 patients, le taux de marqueurs élevé dans le sang du cordon était de 94% contre 80% dans le sang périphérique [3]. Tableau 3. Fréquence des marqueurs selon le type histologique. Tumeurs non séminom. A.F.P. (%) β.H.C.G. (%) A.F.P. ou H.C.G. (%) A.F.P. et H.C.G. (%) L.D.H. (%) P.A.L.P. (%) SEMINOMES 0 10 à 20 10 à 20 10 à 20 50 60 à 80 Total 50 à 70 50 à 60 70 à 90 45 45 10 à 20 40 70 0 80 35 60 100 25 50 90 100 90 Teratome Carc. Embryon. Choriocarcinome Yolk Sac Tumor 491 3. Lacticodéshydrogénase (L.D.H.) EXPLORATION DU RETRO-PERITOINE La L.D.H. (normale inférieure à 240 ng/ml ou 450 U.I./l) et sa fraction L.D.H. 1 ou hydroxybutirodeshydrogénase est une enzyme très répandue, augmentée dans beaucoup d’affections néoplasiques ou inflammatoires. Tomodensitométrie abdominale (T.D.M.) et lymphographie sont à l’heure actuelle les deux moyens d’inves tigation reconnus dans le dépis tage des métastases ganglionnaires. L’échographie n’a pas une fiabilité suffisante dès que l’on s’adress e à l’exploration de petits ganglions et les rés ultats actuels de l’I.R.M. s ont inférieurs à ceux de la T.D.M. ou de la lymphographie [12, 33]. Chez les sujets témoins, un taux supérieur à la normale est retrouvé dans 7% des cas. La L.D.H. est augmentée dans 28% des s émi nomes stade I et dans 90% des cas dès qu’il existe des métastases [10]. Les proportions sont un peu inférieures dans les t umeurs non s éminomateuses, où la L.D.H. peut être le seul marqueur élevé [20]. C’est donc un témoin de la masse tumorale: un taux faiblement positif n’a pas de valeur pronostique, un taux très élevé est le témoin d’une tumeur avancée [10]. On connait les avantages et les inconvénients respectifs de ces deux examens (Tableau 4). Une impo rtante littérature sur la valeur comparée des deux examens permet les conclusions suivantes: A peu de chose près, les performances globales des deux examens sont similaires, aussi bien tous stades tumoraux confondus que pour les seul s stades précoces (Tableau 5). La spécificité de la lymphographie est un peu meilleure, c’est-à-dire qu’il y a moins de faux positifs qu’avec la T.D.M. [12, 15, 29]. 4. Phosphatase alcaline placentaire (P.A.L.P.) La P.A.L.P. (normale inférieure à 35 U.l/l) est une iso-enzyme de la phosphatase alcaline normalement exprimée par les cellules syncitiotrophoblastiques. Elle a été utilisée comme marqueur des séminomes testiculaires et ovari ens. Si pl us de 60% des séminomes ont un taux élevé de P.A.L.P., la sensibilité de ce marqueur est médiocre, 45% seule ment [28]. Les fum eurs ont un taux de P. A . L . P. doubl e de celui des témoins mais , par contre, en cas de cancer du testicule, l’augmentation du taux de P.A.L.P. est chez eux inférieure à celle observée chez les non fumeurs. Les variations à l’intérieur de chacune de ces catégories sont très larges et les chevauchements d’un échantillon à l’autre très importants. Le taux sérique de P.A.L.P. ne peut donc prétendre au rôle de marqueur de tumeur du testicule [28]. Les performances de la lymphographie (et dans une moindre mesure celles de la T.D.M.) peuvent être améliorées par la ponction cytologique des masses suspectes [5]. L’utilisation successive des deux examens chez le même patient permet d’en augmenter la sensibilité: le taux des faux négatifs diminue. On rattrape en quelque sorte 10 à 15% d’erreurs de diagnostic par omission. Parallèlement la spécificité diminue de manière importante: il y a plus de faux positifs, donc de patients qui risquent d’être trait és en excès. Cette amélioration de la sensibilité au détriment d’une perte de spécificité est observée aussi bien pour l’ensem ble des tumeurs que pour les seules tumeurs à un stade précoce, celles où du résultat de l’exploration du rétro-péritoine peut dépendre une option thérapeutique différente [9, 38]. 5. Autres marqueurs Tous les autres marqueurs du Tableau 3 ont été trouvés augmentés dans des tumeurs du testicule, généralement sur de petites séries. Pour l’instant, aucun ne peut être considéré comme répondant aux critères d’un marqueur tumoral. Une majorité d’auteurs semble accorder la première place de l’exploration des ganglions à la T.D.M. [14, 25, 32, 33, 39]. E PSTEIN [9] a une opinion très différente: la valeur prédictive de la lymphographie lui s emble supérieure à celle de la T.D.M. dans les stades I et IIA. Il recommande, sans équivoque, la lymphographie en premi ère intention, ne réservant la T.D.M. qu’aux lympho- En résumé, A.F.P. et β.H.C.G. et dans une moindre mesure L.D.H. et P.A.L.P. sont des éléments essentiels de la prise en charge d’une tumeur du testicule, mais plus sur le plan de la surveillance que du diagnostic. 492 Tableau 4. Avantages et inconvénients comparés de la tomodensitométrie (T.D.M.) et de la lymphographie. Peu invasif AVANTAGES Facilement reproductible Visualise tous les ganglions et le reste de l'abdomen T.D.M. INCONVENIENTS Analyse la taille, pas la morphologie des ganglions Nécessite des ganglions supérieurs à 1 cm de diamètre Peut être difficile à interpréter (sujet très maigre) AVANTAGES Précise l'architecture interne des ganglions Analyse des ganglions dès 5 mm de diamètre, sauf en cas de blocage complet du lipiodol LYMPHOGRAPHIE INCONVENIENTS Ne visualise pas certaines localisations : hile rénal Parfois difficile à réaliser Morbidité (ponction; résorption pulmonaire) Interprétation des clichés difficile Tableau 5. Performances de la T.D.M. et de la lymphographie dans l'exploration du rétro-péritoine. LYMPHOGRAPHIE (%) T.D.M. (%) LYMPHO + T.D.M. (%) T.S. S.P. T.S. S.P. T.S. S.P. FIABILITE 85 76 80 74 92 77 SENSIBILITE 76 74 71 75 97 89 SPECIFICITE 91 78 82 74 77 62 T.S. : Tous stades tumoraux confondus. S.P. : Stades précoces (ganglions = 0 à < 5 cm). graphies cons idérées comme positives. Pour la majorité, la lymphographie n’est proposée qu’en cas de T.D.M. normale, chez les patients que l’on veut seulement surveiller [32, 33, 36, 39]. EXPLORATION DU MEDIASTIN L’accord est unanime sur la nécessité d’une radiographie pulmonaire face et profil en cas (ou suspicion) de tumeur du testicule. Faut-il aller plus loin, et donc faire pratiquer syst ém atiquem ent une T.D.M. thoracique ? Les tomographies ont une place modeste depuis l’avénement de la T.D.M. thoracique [33, 37].Il est incontestable que la T.D.M. est plus précise que la radiographie pulmonaire, qu’elle analyse mieux le médiastin et les nodules parenchymateux à partir de 1 cm de diam ètre. Dans une sé rie de 200 pat ient s, la T.D.M. découvrait 2,5% de patients métastatiques ignorés par la radiographie pulmonaire, et chez les patients positifs aux deux examens, montrait plus de sites métastatiques que la seule radiographie [45]. Plutôt que de recommander de pratiquer la T.D.M. thoracique “si possible” [32], il semble judicieux de ne réserver la T.D.M. thoracique qu’au delà du stade IIB. Au stade I ou IIA, les métastases pulmonaires semblent exceptionnelles ou alors évidentes sur la radiographie [37]. 493 LE CARCINOME IN SITU (C.l.S.) Un des moyens de diminuer, et même de supprimer le retard du diagnostic du cancer du testicule est de le dépi ster au st ade de lési on p ré-can céreu se. L’équipe de SKAKKEBEAK a étudié les populations ayant des facteurs favorisants de cancer du testicule pour déterminer la prévalence du C.I.S et son devenir. La fréquence du C.I.S est de 5% dans les testicules controlatéraux à une tumeur invasive [44], de 2 à 3% en cas de cryptorchidie, quelle ait été traitée ou non [13], et de 1% en cas de stérilité [4]. Comme il n’y a pas de marqueur biologique du C.I.S, le seul moyen de diagnostic est la biopsie testiculaire. Sous anesthésie locale, une biopsie de 3 mm de diamètre a une fiabilité de 100% si plus de 10% des tubes séminifères sont intéressés, ce qui est l’immense majorité des cas [5]. L’échographie semble prometteuse dans la détection du C.I.S et pourrait permettre de sélectionner les patients à qui proposer une biopsie [21]. Une fois apparu, le C.I.S ne disparait jamais. Chez un patient s ur deux, il évolue vers une t umeur invasive dans un délai de 5 ans [44]. A l’exclusion du séminome spermatocytaire, le C.l.S peut évoluer vers n’importe quelle tumeur à cellules germinales. En dehors du Danemark, le dépistage du C.I.S ne semble pas pratiqué à une grande échelle. La morbidité et surtout le nombre de biopsies testiculaires à réaliser pour dépister un seul cas de C.I.S qui ne va évoluer qu’une fois sur deux, peuvent sembler disproportionnés. 5. BRUNN E., FRIMODT-MULLER C., GIWERCMAN A., LENZ S., SKAKKEBEAK N.E. 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Lactate dehydrogenase and pla cental alkaline phosphatase are useful, especially in the seminomas, but are much less specific. The other mar kers studied have either not proven to be of any clinical value or are still in the field of research. C ompute d tomography appears to be gradually replacing lyum phography for lymph node staging. The combination of the two examinations reduces the number of false nega tives (10%) at the price of a higher number of false positives (38%). The diagnosis of testicular cancer can sometimes be made at the stage of carcinoma in situ, a precancerous lesion which progresses towards an inva sive tumour in one half of cases. The practical indica tions for screening for carcinoma in situ are still contro versial. ____________________ ZUSAMMENFASSUNG Wa s gi b t ' s n e u e s b e i d e r D i ag n o st i k v o n Hodentumoreb? Due ontscheide nden N euerungen zur Diagnostik der Hodentumoren betreffen seit 11 Jahren die bildgebenden Verfahren und die Tumormarker. Die Diagnostik klinisch verdächtiger Hodentumoren hat vom Fortsc hritt und der Verbreitung der Sonographie profitiert. Mit Ausnahme einige r seltener Fälle ist die Sonographie, obwohl zuverlässig (90%) und nicht-inva siv, eher einer diagnostische Hilfe als ein entscheidendes E l e m e n t . Die K ernspintomographie hat fefenw ärt i g k e in e B e d e u tu ng b e i d e r Di ag n os t ik v on Hodenkarzinomen. A l p h a - F ö t o p rote in und Be ta- HC G s ind e he r zur Ve r l a u f s k o n t ro lle u nd S tadi en ei nte ilu ng a ls zur Diagnostik de s Hodentumore unentbehrlic he Marker. Die Lacticodehydrogenase und die plazentare alkalische Phosphatase sind insbesondere beim Seminom nützlich, haben aber eine deutlich geringere Spe zifität. Sonstige untersuchte Marker haben ihre Nützlichkeit nicht unter Beweis stellen können oder sind noch eine Domäne der Forschung. Zur Einschätzung von lymphogenen Metastasen scheint di e C om pu te r to mo gra ph ie me h r u nd m e hr di e Lymphographie abzulösen. Die Kombination beider Untersuchungen erlaubt eine Verringerung falsch-nega tiv er Ergebnisse (10%) auf Kosten e ine r Erh ö h u n g falsch-positiver Ergebnisse (38%). Die Diagnose eines Hode nkarzinoms ist manchmal im Stadium des Karzinoma in situ, einer präkanzerösen Läsion, möglich, die sich in 50% aller Fälle zu einem invasiv wachsenden Tumor entwickelt. Die Praktischen Indikationen zur Entdeck ung eine s Karzinoma in situ werden noch diskutiert. ____________________ RESUMEN Que novedades en el diagnostico d e los tumores del testiculo? Desde hace 11 anos, lo esencial del diagnostico de los tumores del testiculo conciernen las diferentes posibilidades de obtencion de imagenes y los marcadores tumorales. Los diagnosticos dudosos de tumor testicular han bene ficiado de los progresos de la difusion de la ecografia. Examen fiable (90%) y no invasivo, la ecografia es mas una ayuda para el diagnostico que un elemento determi nante, fuera de algunos raros casos particulares. Las imagenes obtenidas por resonancia magnetica nuclear no son de utilidad, en la actualidad, en el diagnostico de los canceres del testiculo. El alfa-feto proteina y la hormona corionica son los dos marcadores indispensables para la evaluacion, mas que para el diagnostico, de un tumor del testiculo. La lacti codeshidrogenasa y la fosfatasa alcalina plac entaria son utiles, en particular para los seminomas, pero con una mucho menor especificidad. Los demas marcadores estudiados no han probado su utilidad o se hallan toda via en la fase de la investigacion. Para la apreciacion de las metastasis ganglionares, la tomografia axial computarizada (TAC O), parece susti tuir progresivamente a la linfografia. El acoplamiento de los dos examenes permite disminuir el numero de fal sos negativos (10%) a costa de un numero superior de falsos positivos (38%). El diagnostico de cancer del testiculo puede a veces ser establecido en la fase de carcinoma in situ, lesion pre cancerosa que evoluciona una vez de cada dos, hacia un tumor invasivo. Las indicaciones practicas de la detec cion del carcinoma in situ estan todavia en discusion. ____________________ RIASSUNTO Che c'e di nuovo nella diagnosi dei tumori del testicolo? Da 11 anni la novità essenziale nella diagnosi dei tumo - 496 ri del testicolo si riferiscono alla formazione d'immagini (imagerie) e ai marcatori tumorali. Le diagnosi clinic he equivoc he de l tumore testicolare hanno bene ficiato dei pro g ressi e de lla diffusione dell'ecografia. Esame affidabile (90%) e non invadente, l'ecografia è piu un aiuto per la diagnosi che un elemen to determinante, salvo qualche caso raro particolare. La formazio ne d'im magini con risona nza ma gneti ca nucleare non è, attualmente utile nella diagnosi dei can cri del testicolo. L'alfa-foeto proteina e l'ormone corionico gonadotropo sono i due marcatori indispensabili all'evaluazione, più c he al l a d i ag no s i, d' un t um or e d e l te s t ic o lo . Lacticodesidrogenasi e fosfatasi alcalina placentare sono utili particolarmente per i seminomi ma con una specificità più scarsa. Gli altri marcatori studiati non hanno provato la loro utilità o sono ancora nel campo della ricerca. Pe r la valutazione delle metastasi ganglionarie, la tomodensitometria sembra rimpiazzare progressivamen te la linfografia. L'accopiamento dei due esami permette di diminuire il numero dei falsi negativi (10%) a prezzo di un numero più grande dei falsi positivi (38%). La diagnosi del cancro del testicolo puo talbolta essere fissata allo stadio del carcinoma "in situ", lesione precancerosa che evolve una volta su due in tumore inva dente. Le indicacioni pratiche di depistaggio del carci noma "in situ" sono ancora discusse. ____________________ 497
