Quoi de neuf dans le diagnostic des tumeurs du testicule?

RESUME
Depuis 11 ans l'essentiel des nouveautés dans le
diagnostic des tumeurs du testicule concerne
l'imagerie et les marqueurs tumoraux.
Les diagnostics cliniques douteux de tumeur
t e s t i c u l a i re ont bénéficié des progrès et de la
d i ffusion de l’échographie. Examen fiable
(90%) et non invasif, l’échographie est plus une
aide au diagnostic qu’un élément déterminant,
en dehors de quelques rares cas part i c u l i e r s .
L’imagerie par résonance magnétique nucléaire
n’a pas, à l’heure actuelle, d’utilité dans le dia-
gnostic des cancers du testicule.
Alpha-foeto protéine et hormone chorionique
g o n a d o t rope sont les deux marqueurs indispen-
sables à l’évaluation, plus qu’au diagnostic, d’une
tumeur du testicule. La lacticodeshydrogénase et
phosphatase alcaline placentaire sont utiles, en
p a rticulier pour les séminomes, mais avec une
spécificité bien moindre. Les autres marq u e u r s
étudiés n’ont pas prouvé leur utilité ou sont enco-
re du domaine de la recherche.
Pour l’appréciation des métastases ganglion-
n a i res, la tomodensitométrie semble pro g re s s i-
vement remplacer la lymphographie. Le coupla-
ge des deux examens permet de diminuer le
n o m b re de faux négatifs (10%) au prix d’un
nombre plus élevé de faux positifs (38%).
Le diagnostic de cancer du testicule peut parfois
être établi au stade de carcinome in situ, lésion
pré-cancéreuse qui évolue une fois sur deux vers
une tumeur invasive. Les indications pratiques
du dépistage du carcinome in situ sont encore
discutées.
Progrès en Urologie (1992), 2, 488-497
L a rge diffusion de l’échographie, apparition de
l’image par résonance magnétique nucléaire, éva-
luation précise des performances respectives de la
lymphographie et du scanner, l’imagerie a été le
champ de nombreuses nouveautés dans le diagnos-
tic des tumeurs du testicule depuis le rapport de
1981 à l’Association Française d’Urologie.
Il en est de même pour la biologie: à côté des deux
marqueurs classiques, alpha-foetoprotéine (A.F. P. )
et hormone chorionique gonadotrope humaine
(H.C.G.), dont la signification est mieux expliquée,
de nouveaux marqueurs ont été étudiés.
Enfin, le diagnostic de lésion pré-cancéreuse, au
stade de carcinome in situ, a été l’objet d’impor-
tantes études danoises qui en ont précisé l’inciden-
ce et la signification.
Malgré toutes ces nouveautés, le diagnostic de can-
cer du testicule semble toujours aussi tardif. Une
étude de MOUL [27] a montré qu’entre les décen-
nies 1970 et 1980, le délai moyen entre les pre-
miers symptomes et l’orchidectomie était resté
identique, 5 mois en moyenne. La proportion de
tumeurs découvertes à un stade métastatique reste
importante [24] Il semble que les incitations à des
campagnes d’autodépistage, par l’apprentissage de
la palpation des bourses, ne soient pratiquement
suivies d’aucun effet [42].
Quel a été donc l’apport de ces nouveautés dans le
diagnostic des tumeurs du testicule?
DIAGNOSTIC DE LA TUMEUR
TESTICULAIRE
1. Echographie
L’échographie, juste évoquée dans le rapport de
Manuscrit reçu le 10 février 1992
MISE AU POINT Progrès en Urologie (1992), 2, 488-497
488
Quoi de neuf dans le diagnostic des tumeurs du testicule?
O. HAILLOT
C.H.R.U. de Tours, Hôpital Bretonneau, 2, Boulevard Tonnellé, 37044 Tours Cédex

1981, est maintenant pratiquée avec une fréquence
considérable. Certains [41] ont même pu s’inquiéter
des conséquences iatrogènes éventuelles d’échogra-
phies d’indication discutable et aux résultats
d’interprétation délicate. Il est admis que l’échogra-
phie scrotale a des performances supérieures à
l’examen clinique (Tableau 1). Dans les séries où
les patients analysés sont cliniquement suspects de
tumeur du testicule, l’échographie n’est pratique-
ment jamais prise en défaut [11, 22, 26, 34]. Dans
ces séries, il est permis de penser qu’une majorité
de ces tumeurs est cliniquement évidente et que
l’échographie n’apporte rien de plus.
Devant une pathologie scrotale non étiquetée,
l’échographie apparait plus sensible que l’examen
clinique (Tableau 1). L’échographie permet de
réparer certaines omissions cliniques de diagnostic
de cancer (sensibilité 90% versus 70% pour l’exa-
men clinique). L’échographie permet d’affirmer la
normalité, d’éliminer les pathologies extra-testicu-
laires, d’analyser un testicule derrière une hydrocè-
le, un traumatisme ou une inflammation du scro-
tum [18, 19]. Les causes d’erreurs sont dues à cer-
taines orchites chroniques et infarctus testiculaires
pris pour des cancers [18, 22].
L’échographie ne préjuge pas de la nature histolo-
gique de la tumeur: les séminomes sont globale-
ment hypo-échogènes, les tératomes sont plutôt
hétérogènes [22, 34]. L’échographie peut orienter
la ponction cytologique à l’aiguille fine: il n’y a
pas de faux positif et la sensibilité est de 87% [43].
Les indications de l’aspiration cytologique sont
cependant réservées aux rares cas où le traitement
systémique doit être établi d’urgence avant l’orchi-
dectomie [1,7].
En pratique l’échographie n’est indispensable
qu’en cas de tumeur impalpable [8, 34], en particu-
lier pour les petits leydigyomes, et de testicule
ectopique non palpable.
Elle peut aussi permettre d’apporter des arguments
après un examen clinique non concluant.
En cas de discordance clinique-échographie, si
l’examen clinique est en faveur d’une tumeur,
l’orchidotomie exploratrice par voie haute s’impo-
se [26]. Si au contraire, ni le contexte clinique, ni
l’examen n’évoque une tumeur, l’attitude doit-elle
être aussi systématique quand l’échographie visua-
lise une zone hypo-échogène non expliquée ? [41].
2. Résonance magnétique nucléaire
L’imagerie par résonance magnétique (I.R.M.)
semble avoir la même sensibilité que l’échographie
et une spécificité peut être un peu supérieure, sur-
tout avec les antennes de surface de haute résolu-
tion [35].
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Tableau 1. Performances de l'échographie.
Fiabilité Sensibilité Spécificité
(%) (%) (%)
Examen clinique pour
toute pathologie testiculaire 87 72 85
Echographie pour
toute pathologie testiculaire 90 90 95
Echographie pour suspicion
clinique de tumeur 99 100 99
Fiabilité : % de diagnostics exacts (vrai + et vrai -)
Examens vrais +
Sensibilité : x 100 - Probabilité de diagnostiquer un vrai + (de diminuer les faux -)
Total des patients +
Examens vrais -
Spécificité : x 100 - Probabilité de diagnostiquer un vrai - (de diminuer les faux +)
Total des patients -

Un premier rapport semblait créditer l’I.R.M.
d’une bonne sensibilité pour l’analyse de l’enva-
hissement local, albuginée et épididyme [2]. Ces
conclusions ont été infirmées, et de plus, l’I.R.M.
peut être mise en échec en cas de tumeur sur testi-
cule atrophique [40].
Une analyse très fine des images peut permettre de
prédire la nature histologique de la tumeur: une erreur
sur 14 examens dans le travail de J O H N S O N [ 1 7 ] .
En pratique, le coût élevé de l’examen, le délai
nécessaire à l’acquisition des séquences font que
l’I.R.M. n’a pratiquement pas de place dans le dia-
gnostic des tumeurs du testicule.
LES MARQUEURS TUMORAUX
Par lui-même, un marqueur est très rarement un
moyen de diagnostic ou de dépistage. En dehors
du choriocarcinome qui sécrète toujours de la Béta
H.C.G, il n’y a qu’une certaine proportion des dif-
férentes tumeurs du testicule qui sécrète un ou des
marqueurs. Au contraire d’autres marqueurs utili-
sés en cancérologie, comme le P.S.A. dans le can-
cer de prostate, il est exceptionnel que l’on dia-
gnostique une tumeur du testicule impalpable sur
des marqueurs élevés. L’intérêt des marqueurs
dans les tumeurs du testicule est dans l’apprécia-
tion de la réponse aux traitements et le dépistage
des rechutes.
Le marqueur biologique idéal d’un cancer doit
répondre à 6 critères [20]:
- Etre sécrété uniquement par la tumeur en question,
- Etre facilement dosable, et de manière reproduc-
tible,
- Etre détectable à un stade précoce,
- Avoir un taux corrélé à la masse tumorale,
- Avoir une demi-vie assez courte pour que son
accumulation n’entraîne pas de faux positif,
- Avoir un taux corrélé à la réponse aux traite-
ments.
Deux marqueurs, alpha-protéine (A.F.P.) et hormo-
ne chorionique gonadotrope (H.C.G), étaient déjà
largement décrits dans le rapport de 1981. Depuis,
de nombreux marqueurs ont été étudiés (Tableau 2).
Quelle est leur utilité pratique ?
1. Alpha-foeto protéine (A.F.P.)
L’ A . F. P. (normale inférieure à 20 ng/ml) est aug-
mentée dans 50 à 70% des tumeurs non sémino-
mateuses: carcinome embryonnaire, tératocarcino-
me, tumeur vitelline (Tableau 3). Elle n’est jamais
secrétée par le séminome: un taux élevé avec dia-
gnostic de séminome doit inciter à refaire l’étude
des lames histologiques, en l’absence de patholo-
gie hépatique associée [16]. Les techniques
d’immunomarquage ont apporté deux faits nou-
veaux: d’autres éléments cellulaires que les élé-
ments vitellins, comme les cellules mononucléées
des carcinomes embryonnaires peuvent être à l’ori-
gine de l’A.F.P. [12] et il peut y avoir une fixation
des sérums anti A.F.P. sur des tumeurs a priori non
sécrétantes [6].
490
Tableau 2. Marqueurs potentiels du cancer du testicule.
ORIGINE EMBRYONNAIRE OU FOETALE
α.F.P. : alphafoeto protéine
β.H.C.G. : sous-unité β1 de l'hormone chorionique
gonadotrope
P.A.L.P. : phosphatase alcaline placentaire
A.C.E. : antigène carcino-embryonnaire
LIE A LA GROSSESSE
S.P. 1 : hormone spécifique de grossesse
Protéines placentaires 5, 10, 15
L.D.H. : lacticodeshydrogénase
H.B.D. : hydroxy butyrate deshydrogénase (sous-unité 1 de
la L.D.H.)
β2 microglobuline
G.T. : gammaglutamyltransferase
ENZYMES CELLULAIRES
α1 antitrypsine
Gamma-enolase
Ferritine
Fibronectine
Polyamines
ANTIGENES
Antigènes spécifiques de surface
"Nouveaux" antigènes détectés par anticorps monoclonaux.

2. Hormone chorionique gonadotrope (H.C.G.)
Le dosage de l’H.C.G. (normale inférieure 10 à 15
U.l/L ou 1 à 1,5 ng/ml suivant les laboratoires) est
devenu beaucoup plus sensible avec les méthodes
radio-immunologiques actuelles. Il n’y a pratiquement
plus de réaction croisée avec les élévations du taux de
L.H. Ces méthodes sont tellement sensibles que les
variations entre deux laboratoires utilisant les mêmes
standards de référence peuvent atteindre 25% [33].
L’H.C.G. est produite, mais pas de façon exclusive,
par les cellules syncitiotrophoblastiques que l’on
peut localiser par immunomarquage [20]. Dans un
cas sur deux où les taux périphériques d’hormones
circulantes sont normaux, on peut mettre en évi-
dence une fixation des anticorps anti H.C.G. par la
tumeur [4]. L’ H.C.G. est sécrétée surtout par les
choriocarcinomes et les carcinomes embryonnaires
et par 10 à 15% des séminomes (Tableau 3). Dans
la majorité des séminomes, l’augmentation de
l’H.C.G. est modeste (inférieure à 100 U.l./l), un
taux très élevé correspond souvent à un contingent
choriocarcinomateux inaperçu [16]. Il est important
de doser et l’H.C.G. intacte et la chaine libre Béta
1: les séminomes ne sécrètent l’H.C.G. intacte (et
entière) qu’une fois sur deux pour PA U S [30], une
fois sur trois pour MANN [23].
On a voulu attribuer au taux initial d’H.C.G. avant
l’orchidectomie, une valeur pronostique. Pour les
séminomes, ce n’est vrai que pour les taux très éle-
vés, supérieurs à 1 000 unités par litre [30]. Un
séminome avec un taux avant castration de
α.H.C.G. peu élevé (jusqu’à 4 ou 5 fois la normale)
et qui se normalise après l’orchidectomie est tout
aussi radiosensible et de bon pronostic qu’un sémi-
nome à H.C.G. normal [39].
Pour les tumeurs non séminomateuses, il faut utili-
ser des formules mathématiques, tel le logarithme
ou la racine carrée du taux de l’H.C.G., ou calculer
le temps de doublement de production du marqueur
pour en tirer un index pronostique [31].
En pratique, un taux élevé pré-orchidectomie de
β.H.C.G. n’est pas suffisant à lui seul pour affirmer
une masse tumorale importante.
Deux notions sont bien connues sur les marqueurs:
l’absence de normalisation après traitement (en
tenant compte de la demi-vie du marqueur étudié)
et la réascension d’un marqueur qui s’était normali-
sé témoignent de la présence de tumeur active. Il
faut cependant garder à l’esprit que normalisation
d’un marqueur ne veut pas dire guérison: après
orchidectomie, au moins 40% des patients avec des
ganglions métastatiques et 20 à 25% des récidives
tumorales s’accompagnent de taux de marqueurs
normaux.
Donc, seul un taux élevé de marqueurs une quinzai-
ne de jours après l’orchidectomie a une significa-
tion (maladie résiduelle), un taux normalisé ne per-
met aucune conclusion.
Les immunoscintigraphies avec des anticorps anti
A . F.P ou anti H.C.G ne permettent pas, à l’heure
actuelle, de déterminer avec précision les sites
métastatiques [20].
Le dosage des marqueurs dans le sang du cordon a
été proposé par TI M B A L pour en augmenter la
s e n s i bilité: 65% de marqueurs élevés dans le sang
périphérique, versus 80% dans le sang du cordon,
tous types histologiques confondus. Pour les tumeurs
non séminomateuses seules, chez 51 patients, le taux
de marqueurs élevé dans le sang du cordon était de
94% contre 80% dans le sang périphérique [3].
491
Tableau 3. Fréquence des marqueurs selon le type histologique.
A.F.P. β.H.C.G. A.F.P. ou A.F.P. et L.D.H. P.A.L.P.
(%) (%) H.C.G. (%) H.C.G. (%) (%) (%)
SEMINOMES 0 10 à 20 10 à 20 10 à 20 50 60 à 80
Total 50 à 70 50 à 60 70 à 90 45 45 10 à 20
Tumeurs Teratome 40 35 50
non Carc. Embryon. 70 60 90
séminom. Choriocarcinome 0 100 100
Yolk Sac Tumor 80 25 90

3. Lacticodéshydrogénase (L.D.H.)
La L.D.H. (normale inférieure à 240 ng/ml ou 450
U.I./l) et sa fraction L.D.H. 1 ou hydroxybutirode-
shydrogénase est une enzyme très répandue, aug-
mentée dans beaucoup d’affections néoplasiques
ou inflammatoires.
Chez les sujets témoins, un taux supérieur à la nor-
male est retrouvé dans 7% des cas. La L.D.H. est
augmentée dans 28% des séminomes stade I et
dans 90% des cas dès qu’il existe des métastases
[10]. Les proportions sont un peu inférieures dans
les tumeurs non séminomateuses, où la L.D.H.
peut être le seul marqueur élevé [20]. C’est donc
un témoin de la masse tumorale: un taux faible-
ment positif n’a pas de valeur pronostique, un taux
très élevé est le témoin d’une tumeur avancée [10].
4. Phosphatase alcaline placentaire (P.A.L.P.)
La P.A.L.P. (normale inférieure à 35 U.l/l) est une
iso-enzyme de la phosphatase alcaline normale-
ment exprimée par les cellules syncitiotrophoblas-
tiques. Elle a été utilisée comme marqueur des
séminomes testiculaires et ovariens. Si plus de
60% des séminomes ont un taux élevé de P.A.L.P.,
la sensibilité de ce marqueur est médiocre, 45%
seulement [28]. Les fumeurs ont un taux de
P. A . L . P. double de celui des témoins mais, par
contre, en cas de cancer du testicule, l’augmenta-
tion du taux de P. A . L . P. est chez eux inférieure à
celle observée chez les non fumeurs. Les variations
à l’intérieur de chacune de ces catégories sont très
l a rges et les chevauchements d’un échantillon à
l’autre très importants. Le taux sérique de P.A.L.P.
ne peut donc prétendre au rôle de marqueur de
tumeur du testicule [28].
5. Autres marqueurs
Tous les autres marqueurs du Tableau 3 ont été
trouvés augmentés dans des tumeurs du testicule,
généralement sur de petites séries. Pour l’instant,
aucun ne peut être considéré comme répondant aux
critères d’un marqueur tumoral.
En résumé, A.F.P. et β.H.C.G. et dans une moindre
mesure L.D.H. et P.A.L.P. sont des éléments essen-
tiels de la prise en charge d’une tumeur du testicu-
le, mais plus sur le plan de la surveillance que du
diagnostic.
EXPLORATION DU RETRO-PERITOINE
Tomodensitométrie abdominale (T.D.M.) et lym-
phographie sont à l’heure actuelle les deux moyens
d’investigation reconnus dans le dépistage des
métastases ganglionnaires. L’échographie n’a pas
une fiabilité suffisante dès que l’on s’adresse à
l’exploration de petits ganglions et les résultats
actuels de l’I.R.M. sont inférieurs à ceux de la
T.D.M. ou de la lymphographie [12, 33].
On connait les avantages et les inconvénients res-
pectifs de ces deux examens (Tableau 4).
Une importante littérature sur la valeur comparée
des deux examens permet les conclusions suivantes:
A peu de chose près, les performances globales
des deux examens sont similaires, aussi bien tous
stades tumoraux confondus que pour les seuls
stades précoces (Tableau 5). La spécificité de la
lymphographie est un peu meilleure, c’est-à-dire
qu’il y a moins de faux positifs qu’avec la T. D . M .
[12, 15, 29].
Les performances de la lymphographie (et dans
une moindre mesure celles de la T.D.M.) peuvent
être améliorées par la ponction cytologique des
masses suspectes [5].
L’utilisation successive des deux examens chez
le même patient permet d’en augmenter la sensibi-
lité: le taux des faux négatifs diminue. On rattrape
en quelque sorte 10 à 15% d’erreurs de diagnostic
par omission. Parallèlement la spécificité diminue
de manière importante: il y a plus de faux positifs,
donc de patients qui risquent d’être traités en
excès. Cette amélioration de la sensibilité au détri-
ment d’une perte de spécificité est observée aussi
bien pour l’ensemble des tumeurs que pour les
seules tumeurs à un stade précoce, celles où du
résultat de l’exploration du rétro-péritoine peut
dépendre une option thérapeutique différente [9,
38].
Une majorité d’auteurs semble accorder la pre-
mière place de l’exploration des ganglions à la
T.D.M. [14, 25, 32, 33, 39]. EPSTEIN [9] a une opi-
nion très différente: la valeur prédictive de la lym-
phographie lui semble supérieure à celle de la
T.D.M. dans les stades I et IIA. Il recommande,
sans équivoque, la lymphographie en première
intention, ne réservant la T.D.M. qu’aux lympho-
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