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Parmi les complications sévères
de l’otite moyenne aiguë (OMA),
la mastoïdite aiguë (MA) repré-
sente la complication la plus fréquen-
te [1, 2]. Dans une étude regroupant
66 publications internationales, 0,24 %
des OMA se compliquent de MA [3]. Son
incidence varie de 3,5 à 4,2/100 000
habitants/an dans les pays où l’antibio-
thérapie est peu prescrite et de 1,2 à
2/100 000 habitants/an dans les pays
où les antibiotiques sont plus largement
prescrits [4]. La MA peut survenir à tout
âge, mais préférentiellement chez l’en-
fant de moins de deux ans, qui peut re-
présenter dans certaines séries plus de
50 % des patients [5, 6]. Elle peut être
inaugurale, en l’absence de signes préa-
lables d’OMA, ou survenir au cours de
l’évolution d’une OMA [1, 7, 8].
DÉFINITION
La MA est une infection suppurée des
cellules mastoïdiennes. Il s’agit d’une
complication de l’OMA favorisée par la
continuité de la muqueuse entre cavités
mastoïdiennes et caisse du tympan. Elle
demeure une complication rare, sa for-
me subaiguë étant plus fréquente.
PATHOGÉNIE
Il s’agit le plus souvent d’une propaga-
tion de l’infection à partir du mucopé-
rioste de l’oreille moyenne vers le mu-
copérioste mastoïdien, avec accumula-
tion de sécrétions dans la mastoïde et li-
bération de cytokines favorisant la dé-
calcification et la résorption osseuse [9].
Des diffusions de l’infection par voie hé-
matogène sont possibles.
MICROBIOLOGIE
L’agent pathogène le plus souvent identi-
fié est le streptocoque, notamment le
Streptococcus pneumoniae (tableau) [5].
Néanmoins, l’introduction des vaccina-
tions antipneumococciques (Prevenar 7®
La mastoïdite aiguë (MA) est une complication sévère de l’otite moyenne aiguë.
Les germes pathogènes les plus fréquemment rencontrés sont les Streptococcus
pneumoniae, Streptococcus pyogenes et Staphylococcus aureus. Ces dernières
années, la généralisation de la vaccination antipneumococcique semble réduire
l’incidence des MA. Le diagnostic de MA est un diagnostic clinique.
Des complications extracrâniennes etintracrâniennes peuvent se produire,
parmi lesquelles l’abcès sous-périosté, qui est la plus fréquente. La tomodensito -
métrie de l’os temporal avec injection de produit de contraste reste importante
pourrechercher ces complications, surtout dans leur localisation intracrânienne.
Auparavant, la mastoïdectomie était considérée comme le traitement de
référence des MA, mais des données récentes suggèrent qu’une approche
conservatrice incluant un traitement antibiotique parvoie intraveineuse, une
myringotomie et, si besoin, la ponction ouledrainage d’un abcès sous-périosté
peut être considérée. Lepronostic estgénéralement favorable.
Mastoïdite aiguë
S. Ayari, service d’ORL, chirurgie cervicofaciale pédiatrique et d’audiophonologie, hôpital Femme-Mère-Enfant, hospices civils de Lyon
Résultats bactériologiques [5]
Germes Pourcentage n (série de 188 patients)
첸Streptococcus pneumoniae. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 . . . . . . . . . . . . . . . . 87 . . . . . . . . . . . . . . . . . .
첸Streptococcus pyogenes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11,5 . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . .
첸Anaérobies (Fusobacterium necrophorum) . . . . . . . 6,5 (5,8) . . . . . . . . . . . 11 (10) . . . . . . . . . . . . . .
첸Bactéries à Gram–. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 . . . . . . . . . . . . . . . . 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . .
첸Staphylococcus aureus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3,5 . . . . . . . . . . . . . . . 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . .
첸Corynebacteria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2,5 . . . . . . . . . . . . . . . 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . .
첸Turicella otitidis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2,5 . . . . . . . . . . . . . . . 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . .
첸Streptocoque alpha hémolytique . . . . . . . . . . . . . . . 1,2 . . . . . . . . . . . . . . . 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . .
첸Streptococcus mitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,6 . . . . . . . . . . . . . . . 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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puis Prevenar 13®) semble réduire le
taux d’infections invasives à pneumo-
coques, y compris otologiques, avec ce-
pendant la possibilité d’émergence de
souches non comprises dans le vaccin [9].
L’agent pathogène diffère aussi selon
que la MA se complique en exo- ou en
endocrânien, avec une plus grande fré-
quence du streptocoque dans les cas
d’abcès sous-périosté et une prédomi-
nance des infections polymicrobiennes
dans les complications endocrâniennes.
Enfin, une fréquence accrue de la résis-
tance aux antibiotiques des bactéries pa-
thogènes offre une explication supplé-
mentaire aux changements observés
dans la fréquence de la MA [10].
DIAGNOSTIC
Les signes les plus fréquemment obser-
vés sont l’apparition, dans un contexte
infectieux, d’un aspect décollé du pa-
villon de l’oreille (90,8 %), d’érythème
rétro-auriculaire (88,9 %), mais égale-
ment d’œdème et d’empâtement du
sillon rétro-auriculaire [10]. Dans les
formes franchement collectées, une
fluctuation peut être retrouvée dans la
région rétro-auriculaire (figure 1). Le dé-
lai moyen entre l’apparition des symp-
tômes et le diagnostic de MA est de
3,47 jours [11]. L’examen otoscopique
montre un tympan infiltré et enflammé
avec, dans les formes les plus typiques,
un aspect postérieur en pis de vache.
En fonction de la localisation de l’exté-
riorisation, l’œdème peut intéresser la
région temporozygomatique, latéro-
pharyngée ou la pointe de la mastoïde,
avec dans cette dernière localisation,
l’apparition d’un torticolis (mastoïdite
de Bezold). Devant une telle présenta-
tion clinique, le diagnostic est posé.
L’examen doit être complété par un
examen neurologique à la recherche de
complications, en particulier ménin-
gées, par un bilan biologique (numéra-
tion formule sanguine, protéine C réac-
tive, hémoculture en cas de fièvre supé-
rieure à 38,5 °C) et par la réalisation
d’une tomodensitométrie cérébrale et
du rocher avec injection de produit de
contraste. Cette tomodensitométrie est
indispensable pour rechercher des
complications endocrâniennes éven-
tuellement associées à la MA. Elle per-
met dans le même temps de distinguer
les formes collectées avec présence
d’un abcès sous-périosté des formes
non collectées. Le diagnostic de l’abcès
sous-périosté peut être évident clini-
quement ou fait à l’échographie.
COMPLICATIONS
Les complications de la MA sont intra-
pétreuses et extratemporales. Les com-
plications intrapétreuses regroupent la
perforation tympanique spontanée, la
labyrinthite, responsable d’une surdité
neurosensorielle secondaire et de ver-
tiges, les lésions ossiculaires, la paraly-
sie faciale et la pétrosite. Les complica-
tions extratemporales sont divisées en
extracrâniennes (abcès rétro-auriculai-
re, abcès zygomatique et abcès de la
pointe de la mastoïde) et intracrâ-
niennes (méningite, thrombose du si-
nus latéral, abcès endocrânien (figure 2)
et hydrocéphalie otique, retrouvés dans
2 à 10 % des cas [6, 10]).
TRAITEMENT
Le traitement est médicochirurgical.
Une paracentèse avec prélèvement
bactériologique est réalisée, facilitée
par l’inhalation de gaz hilarant (pro-
toxyde d’azote et oxygène). Si ce geste
Figure 1
Œdème rétro-auriculaire
Figure 3
Ponction d’un abcès rétro-auriculaire
Figure 2
Abcès endocrânien
Figure 4
Mastoïdectomie
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est réalisé sous anesthésie générale, un
aérateur transtympanique (ATT) peut
être proposé, favorisant le drainage de
l’oreille moyenne.
Le traitement médical repose sur l’an-
tibiothérapie à large spectre par voie
parentérale, associant une céphalo-
sporine de troisième génération et du
métronidazole, auxquels on peut ajou-
ter, en fonction de la sévérité du ta-
bleau clinique, de la fosfomycine ou
un aminoside.
Le traitement chirurgical varie entre
traitement conservateur et traitement
radical. Le traitement conservateur
consiste à réaliser une paracentèse avec
prélèvement bactériologique, éventuel-
lement associé à une pose d’ATT et, en
cas de présence d’abcès, à une ponction
de la tuméfaction rétro-auriculaire (figu-
re 3), voire à une incision ou à un drai-
nage de l’abcès [5]. A l’opposé, un traite-
ment radical peut être proposé, corres-
pondant à une mastoïdectomie plus ou
moins étendue (figure 4). Le taux de trai-
tement radical est très variable d’une
série à une autre, allant de 16 à 88 %
des cas, en fonction de la sévérité du ta-
bleau clinique et des habitudes de
chaque équipe [12]. Classiquement, ces
traitements radicaux sont proposés
dans les formes avec abcès volumineux
sous-périosté et/ou complication, en
particulier neurologique. L’attitude de
notre équipe est expliquée dans la figu-
re 5. Habituellement, le traitement anti-
biotique par voie parentérale est pour-
suivi jusqu’à quarante-huit heures
d’apyrexie et relayé par un traitement
per os de type amoxicilline-acide clavu-
lanique, modifié en fonction des résul-
tats des prélèvements bactériologiques
et de l’antibiogramme.
CONCLUSION
Le diagnostic de la MA reste un dia-
gnostic clinique. Un examen clinique
complet et une tomodensitométrie cé-
rébrale et des rochers restent fonda-
mentaux pour rechercher d’éventuelles
complications associées, en particulier
neurologiques. La prise en charge
consiste actuellement en une approche
conservatrice incluant un traitement
antibiotique par voie intraveineuse,
une myringotomie et, si besoin, la
ponction ou le drainage d’un abcès
sous-périosté. Un traitement plus radi-
cal à type de mastoïdectomie sera
considéré en cas d’échec. Le pronostic
est généralement favorable.
첸
S. Ayari déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Figure 5
Arbre décisionnel devant une mastoïdite aiguë
Références
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Otorrhée
Paracentèse
+ prélèvement bactériologique
Céfotaxime + métronidazole
Scanner
Abcès sous-périosté
> 2 cm de grand axe
Ponction sous AG
Evolution défavorable
AL : anesthésie locale, AG : anesthésie générale
Abcès sous-périosté
+ complications
neurologiques
Drainage de l’abcès
et antromastoïdectomie
Abcès sous-périosté
< 2 cm de grand axe
Ponction sous AL
Evolution favorable :
relais des antibiotiques per
os après 48 h d’apyrexie
adapté sur antibiogramme
Prélèvement bactériologique
Gouttes auriculaires
non oui
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