L`allergie et l`anaphylaxie alimentaires de l`enfant

• Minimed:
• L’allergie et l’anaphylaxie
alimentaires de l’enfant:
un problème majeur de
santé publique.
– Georges CASIMIR
L allergie et l’anaphylaxie
L’allergie
l anaphylaxie
alimentaires de l’enfant: un
problème majeur de santé
publique
Georges Casimir
Prof. de Clinique Pédiatrique ULB
Hô it l Universitaire
Hôpital
U i
it i des
d Enfants
E f t Reine
R i Fabiola
F bi l
Allergie et anaphylaxie
alimentaires
li
t i
•
•
•
•
Introduction: définition de l’allergie et de l’atopie
Epidémiologie, diagnostic
Anaphylaxie et allergie alimentaires: état des lieux
Résultats personnels:
– Expérience bruxelloise (quels symptômes? quels
allergènes?
ll è
? ffréquence
é
d
de lla polyallergie
l ll i alimentaire?)
li
t i ?)
– Rôle du statut immunitaire de la mère
– Réponse immunitaire différente chez l’allergique
l allergique et le sujet
sain (aspect quantitatif et qualitatif)
– Importance de la lactose intolérance
– Rôle potentiellement immunorégulateur de peptides
– Désensibilisation ?
• Conclusions
La maladie atopique: définition
physiopathologique
h i
th l i
• Forme prédominante des maladies
allergiques (réactions inflammatoires dirigées
contre des protéines d’origine
d origine animale ou
végétale): elle touche 15 à 30 % des enfants
en Europe et USA
• Médiée par les immunoglobulines E (réaction
i
immédiate
édi t : minutes
i t à quelques
l
h
heures))
• Locale: p
peau, muqueuses
q
(p
(portes d’entrée),
)
pouvant s’étendre avec signes systémiques
(
(anaphylaxie)
p y
)
• Sensibilisation (présence d’IgE dans la peau
et/ou le serum) ne veut pas dire allergie
clinique
La réaction allergique
Allergène (pollen, aliment, chat…)
IgE spécifiques
Mastocytes, basophiles, cellules
de Langerhans
dégranulation
Médiateurs inflammatoires
La maladie atopique: définition
clinique
Dermatite
atopique
Asthme
allergique
Rhinite
Rhi
i
allergique
anaphylaxie
Angioedème et
urticaire signes
urticaire,
systémiques
Allergie et anaphylaxie
alimentaires
li
t i
•
•
•
•
Introduction: définition de l’allergie et de l’atopie
É
Épidémiologie,
diagnostic
Anaphylaxie et allergie alimentaires: état des lieux
Résultats personnels:
– Expérience bruxelloise (quels symptômes? quels
allergènes?
ll è
? ffréquence
é
d
de lla polyallergie
l ll i alimentaire?)
li
t i ?)
– Rôle du statut immunitaire de la mère
– Réponse immunitaire différente chez l’allergique
l allergique et le sujet
sain (aspect quantitatif et qualitatif)
– Importance de la lactose intolérance
– Rôle potentiellement immunorégulateur de peptides
– Désensibilisation ?
• Conclusions
La maladie atopique: épidémiologie
•
•
Sensibilisation:
présence
é
d’I
d’IgE
E
spécifique, sans
manifestation clinique
Augmentation
régulière de la
sensibilisation
allergénique au cours
des 20 dernières
années: ISAAC
(International Study of Asthma
and Allergies in Childhood,
L
Lancet
t 1998)
•
European Community
Respiratory
p
y Health
Survey dans 26 pays
(Burney,J Allergy Clin
Immunol 1997)
–acariens 5—12%,
–chat 4—14 %,
– graminées 13—
33%,
–moisissures 2—7 %
Rhinite allergiq
allergique
e saisonnière
• Prévalence de 10
% (extrêmes de
10,9 à 18,6 %)
• Augmentation de
prévalence en
Europe:
1 % (1926); 4.4 %
(1958) 9.6
(1958),
9 6 % (1985)
et 13.5 % (1993);
21% (2002)
“ 20th century
y epidemy
p
y”
Bilan d’études récentes (1990—1995) sur la
prévalence de l’asthme infantile en Europe
COUNTRY
NUMBER
N° STUDIES
PREVALENCE
DANEMARK
527
1
5,3 %
FINLAND
7961
3
2,5—9,0
2,5
9,0
FRANCE
8425 (6-7 Y)
15245 ((12-15 Y))
1
1
6—8
10—18
ENGLAND
53746
7
9—14
GERMANY
27646
3
4,7—10,6
ITALY
5912
2
7,7—8,5
SWEDEN
2435
2
4,0—7,1
PORTUGAL
595
1
66
6,6
En Belgique, un enfant sur 10 est asthmatique
European Communities
2000
Séance de l'Académie Royale de
Médecine 17 juillet 2004
Ec éma atopiq
Eczéma
atopique
e
• Wüthrich et collaborateurs (données sur
25 000 enfants)
25.000
• Augmentation
g
considérable de l’incidence
cumulée
• Jusqu
Jusqu’à
à 20 % des enfants dans plusieurs
pays occidentaux)
• persistant après la puberté chez 10 à 15
%
• 20 à 50 % développent de l’asthme (41%
en Belgique)
B l i
)
La marche atopique
allergie
g
alimentaire
dermatite
atopique
s
13
11
temps
an
s
an
s
9
an
s
an
7
5
an
s
s
an
3
1
an
asthme
rhinite
Facteurs de risque
q d’atopie
p
• Facteurs
génétiques
– Un parent atopique: 40
%
– 2 parents atopiques: 70
%
– Aucun parent : 20 %
Sears et al Parental and neonatal risk
factors for atopy,
atopy airway hyperhyper
responsiveness and asthma. Arch
Dis Child 1996; 75: 392-8
•
Transmission polygénique
–
gènes des cytokines (IL
4,5,9,13) localisés sur
chromosome 5, ceux de
l’interféron alpha et du
complexe majeur
d’histocompatibilité sur bras
court du chromosome 6
6.
Howard T et al Mapping
susceptibility genes for allergic
diseases. Chest 2003; 123: 363S8S
– Le polymorphisme de
régions promotrices de ces
gènes pourrait intervenir
dans la régulation de
synthèse des IgE et dans
l’expression
p
de l’atopie
p .
Bonini et al. The heterogeneity of
allergic phenotypes: genetic and
environnemental interactions. Ann
Allergy
gy Asthma Immunol 2001;; 87:
48-51
F t
Facteurs
de
d risque
i
d’
d’atopie
t i
parasites
Th1
virus,
bactéries
Hygiène,
Vaccinations,
antibiotiques
Th2
•
•
allergies
•
•
•
•
•
•
Facteurs environnementaux
bactéries : hypothèse
hygiéniste
Th1/Th2
Pression bactérienne
Place dans la fratrie
Césarienne
Anthroposophes suédois
Endotoxine et exposition
aux chats…
Strachan et al : Thorax
2000; 55 suppl 1: S2-10
Allergie, Asthme
P
i b
té i
Pression
bactérienne
Tendance maladies auto
- immunes
Réponse Immune
régulée
é é
Dysrégulation de la
Réponse Immune
Les
connaissances
concernant
les
mécanismes inflammatoires dans les maladies
allergiques sont loin d
d’être
être terminée,
on se dirige d’une conception dichotomique
d
dans
l
laquelle
ll deux
d
populations
l ti
antagonistes,
t
i t
Th1 et Th2, se disputaient l’orientation de la
réponse immune, vers une conception
p p
plus riche,, en trois dimensions ,,dans
beaucoup
laquelle les lymphocytes T regulateurs sont les
garants d
d’un
un état « non inflammatoire ».
»
Gradient de lymphocytes
y p
y
T
régulateurs
Normal
Th2
Atopic
p
Allergic
g
Th2
Th2
Th2
Th1
Th17
Treg
Treg
Exacerbation
Th1
Th17
Treg
Treg
IIs deficient
d fi i t tolerance
t l
the
th true
t
paradigm
p
g for atopic
p diseases ?
Magnan A, Humbert M. Clin Exp Allergy 2005, 35: 1507-10
Magnan 2007
Facteurs de risque et préventifs
d atopie
d’atopie
•
•
Facteurs
environnementaux
exposition aux acariens
Lau et al. Early exposure to house-dust
mite and cat allergens and development
• sensibilisation liée à
ll’importance
importance de
of childhood asthma: a cohort study.
study Lancet
l’exposition, conditionne 2000; 356: 1392-7
les manifestations
cliniques
q
(asthme,
(
, rhinite
et dermatite atopique)
• Éviction efficace en cas
de signes
•
Allaitement maternel
• Efficace en prévention
p
primaire
• Immunomodulateur?
•
pollution interne et externe Saarinen et al. Breastfeeding as prophylaxis
• Tabagisme
• Particules diesel…
against
atopic disease prospective follow-up study until
<17
years old.
ld Lancet
L
t 1995;
1995 346
346:1065-9
1065 9
Dépistage
p
g des sujets
j
à risque
q
• Aucun marqueur
q
d’atopie
p avant
sensibilisation
• Dosage des IgE totales au sang du cordon:
sensibilité trop faible
• l’histoire familiale d’atopie, la présence
pq
et la
effective d’une dermatite atopique
présence d’une sensibilisation précoce aux
pollens et/ou aux acariens comme facteurs
favorisants de l’asthme sont pratiquement
utilisés par les cliniciens.
cliniciens
Diagnostic
g
de la maladie
• tests de provocation en
double aveugle et
placebo contrôlés
(notamment allergie
alimentaire)
• procédures simplifiées
ont été
é é dé
développées
l
é
(tests standardisés et
inoffensifs de
provocation labiale)
• seuils d
d’ IgE spécifiques
pour les allergènes
j
au
alimentaires majeurs
dessus desquels le test
de provocation orale est
positif
itif
d
dans
95
pourcents des cas
Œdème,
urticaire
Positionnement
de l’allergène
Allergie et anaphylaxie
alimentaires
li
t i
•
•
•
•
Introduction: allergie et atopie
Définitions, épidémiologie, diagnostic
Anaphylaxie et allergie alimentaires: état des lieux
Résultats personnels:
– Expérience bruxelloise (quels symptômes? quels
allergènes?
ll è
? ffréquence
é
d
de lla polyallergie
l ll i alimentaire?)
li
t i ?)
– Rôle du statut immunitaire de la mère
– Réponse immunitaire différente chez l’allergique
l allergique et le sujet
sain (aspect quantitatif et qualitatif)
– Importance de la lactose intolérance
– Rôle potentiellement immunorégulateur de peptides
– Désensibilisation ?
• Conclusions
Allergie alimentaire che
chez
l enfant
l’enfant
• Prévalence dans population pédiatrique:
6 à 8% (x 3 adulte)
• Début précoce : 56% avant 3 ans
è manifestation
• 1ère
if t ti d’un
d’ tterrain
i atopique
t i
• Préoccupant:
– Fréquence a doublé en 5 ans
– Réactions graves ont doublé en 10 ans
Manifestations
• Respiratoires: œdème laryngé,
laryngé asthme
asthme,
rhinite, conjonctivite
• Généralisées: réactions anaphylactiques
Gastro-intestinales:
intestinales: douleurs abdominales,
• Gastro
nausées, vomissements, diarrhée,
constipation opiniâtre
• Urticaire majeur
• Syndrome oral (après 6 ans dans 80%)
Diagnostic
g
de l’allergie
g
alimentaire
• difficile :
• Confusion
C f i entre
t
allergie et intolérance
alimentaire
• Symptômes variés
• Absence d’un test
simple
i l pour un
diagnostic de
certitude
• Indispensable :
• Altération de la
qualité de la vie
• Répercussions
Ré
i
diététiques
psychologiques
h l i
sociales
• Éviter régimes
extensifs
• Informer sur risques
encourus
Tests cutanés chez l’enfant
l enfant
extraits commerciaux,
commerciaux, banques d’aliments
d aliments frais congelés
Diagnostic de l’allergie
l allergie
alimentaire?
Anamnèse -Tableau
Tableau clinique
Enquête catégorielle alimentaire
Tests cutanés
négatif
positifs
Allergie
All
i non confirmée
fi é ou
allergie à forme digestive
+// IgE
I E
spécifiques
TPL & TPO
négatifs
positifs
AA confirmée
Allergie et anaphylaxie
alimentaires
li
t i
•
•
•
•
Introduction: allergie
g et atopie
Définitions, épidémiologie, diagnostic
Anaphylaxie
p y
et allergie
g alimentaires: état des lieux
Résultats personnels:
– Expérience
p
bruxelloise (q
(quels symptômes?
y p
q
quels
allergènes? fréquence de la polyallergie alimentaire?)
– Rôle du statut immunitaire de la mère
– Réponse
Ré
immunitaire
i
it i différente
diffé t chez
h l’allergique
l’ ll i
ett lle sujet
j t
sain (aspect quantitatif et qualitatif)
– Importance
po ta ce de la
a lactose
actose intolérance
to é a ce
– Rôle potentiellement immunorégulateur de peptides
– Désensibilisation ?
• Conclusions
E
Enquête
êt é
épidémiologique:
idé i l i
H d f 2009
Huderf
• Population
–
–
–
–
–
–
192 patients:
120 G – 72 F
Sexe ratio M/F 1,66
Médiane: 25 mois
Moyenne: 44 mois
1 mois - 160 mois
•
Symptômes
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Eczéma 136
Urticaire 74
Angio-œdème 54
Asthme 24
Oedème laryngé 22
Symptômes digestifs 54
Choc 8
Signes
g
systémiques
y
q
24
Syndrome oral 8
Facte rs de risq
Facteurs
risque
e
• La césarienne prédispose à des incidents
anaphylactiques
h l ti
d
dontt lles scores d
de gravité
ité
q sont significativement
g
p
plus g
graves
clinique
que ceux des enfants nés par voie basse
• Les
L
antécédents
té éd t d’
d’atopie
t i familiale
f ili l ett lla
présence d’un
d un eczéma atopique
prédisposent à des épisodes
d’
d’anaphylaxie
h l i alimentaire
li
t i
Manifestations cliniques: comparaison
de nos résultats avec la littérature
% 50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
DA
DA:
U:
Ag:
S.d:
A :
O L:
O.L:
CA:
dermatite atopique
urticaire
angio-œdème
signes digestifs
asthme
œdème laryngé
choc anaphylactique
et préchoc
S.oral: syndrome oral
U
Ag
Dig
As
O.L
Choc
S.oral
Rancé F. Pediatr Allergy Immunol 1999;10:33-8
Aliments responsables
ŒUF
30,3%
ARACHIDE 14,9%
LAIT VACHE 16,4%
O AG
OLEAGINEUX
16,9%
16 9%
POISSON 5,1%
FRUITS 5,1%
LEGUMINEUSES
7,2%
VIANDE 1%
CEREALES 1,5%
5 aliments responsables de 83,6%
83 6% des réactions
Ali
Aliments
t responsables:
bl comparaison
i
d nos
de
%
résultats avec la littérature
40
35
30
25
20
15
10
5
0
O: OEUFS
A: ARACHIDES
LV: LAIT VACHE
O: OLEAGINEUX
P: POISSONS
F: FRUITS
V: VIANDE
L: LEGUMINEUSES
C: CEREALES
O
A LV O
P
F
V
L
C
aliments
En accord avec la littérature Cah
Cah.Nut.Diet.36,4,2001
Nut Diet 36 4 2001
5 aliments
83,6% réactions
(dans notre série)
notre étude
é d
76.8%
.
réactions
littérature
littérature
Allergies
All
i alimentaires
li
t i
multiples:
lti l
j
allergique
g q à 1 ou 2 aliments
majorité
39 8%
39,8%
16,1%
31 2%
31,2%
1 aliment 39,8%
2 aliments 31,2%
3 aliments 16,1%
4 aliments 7,5%
5 aliments 4,3%
6 aliments 1%
Allergies alimentaires multiples:
comparaison avec la littérature
63,7
%
70
60
50
40
30
20
10
0
24,6
63,7
7
39,8
1
24,6
31,4
2
16,1 7
3
4,7
12,8
notre étude
littérature
4,7
notre étude
>3
Majorité allergique à 1 ou 2 aliments
Rancé F. Pediatr Allergy Immunol 1999;10:33-8
%
Allergie alimentaire
distribution en fonction de ll’âge
âge
35
30
allergique ŒUF
25
allergie ARACHIDE
20
allergie LAIT
VACHE
allergie
ll i
OLEAGINEUX
15
10
5
0
0 -6 mois 6 mois - 1 an - 3 3 ans - 6
1ans
ans
ans
6 ans 15 ans
Aspects
p
cellulaires ((activation
des basophiles)
• L’activation des basophiles est utile pour
faire la différence entre sensibilité et
allergie, pouvant eviter dans de nombreux
cas le
l ttestt clinique
li i
d
de provocation
ti ((surtout
t t
lors de taux bas d’IgE
g spécifique)
p
q )
– Basophil activation tests for the diagnosis of allergy in
children. Ocmant A, Mulier S, Hanssens L, Goldman M,
Casimir G, Mascart F, Schandené L.Clin Exp Allergy. 2009
Aug;39(8):1234-45. Epub 2009 Jun 22.
Traitement
• Eviction (rôle de l’équipe multidisciplinaire):
diététicienne, psychologue (Pôle nutrition
ULB, région Bruxelles Capitale)
• Prévention : adrénaline (0,01mg/kg/dose)
EpipenR , éducation du milieu d’accueil
d accueil
• Désensibilisation (décevante ou dangereuse,
arachide Nelson) une expérience personnelle
positive : anaphylaxie gravissime au poisson
– (Casimir G
G, Ph Cuvelier
Cuvelier, S Allard
Allard, J Duchateau
Duchateau. Lifethreatening fish allergy successfully treated with
immunotherapy. Pediatr Allergy Immunol. 1997;8(2):103-5. )
statut immunitaire de la mère
•
Des allergènes peuvent déjà induire une sensibilisation avant la
naissance ( retrouvés dans la circulation maternelle, le liquide
q et le sang
g du cordon))
amniotique
Le statut immunitaire de la mère contre l’allergène: la réponse
immunitaire de la mère vis-à-vis de l’allergène influençe le
devenir du nourrisson soumis à l’aliment incriminé
incriminé. Le rôle de la
mère est plus important que celui du père dans la
prédisposition de l’enfant à souffrir d’allergie.
– Casimir G, J Duchateau, Ph Cuvelier, H Vis.Maternal immune
status against beta-lactoglobulin and cow’smilk allergy in
tthe
e infant.
a t Ann Allergy.
e gy 1989;
989; 63(6)
63(6):517-9
5 9
IgG-BLGmères selonl'absence(n) oulaprésence(o)desympômes
900
800
Nous avons montré que
l’immunité de la mère
contre le lait influençait
le devenir de son enfant
f
700
IgG -BLG
G mères
•
600
500
400
300
200
100
0
n
o
All i ett anaphylaxie
Allergie
h l i alimentaires
li
t i
• Un marqueur simple d’allergie ou de tolérance à un
aliment, spécifique et sensible, n’existe
n existe pas dans la
routine du clinicien, obligé de recourrir aux tests de
provocation,, aux seuils d’IgE
p
g de Sampson
p
ou à
d’autres immunoglobulines (G notamment) dont les
taux sont dans notre expérience
p
significativement
g
corrélés aux résultats des tests de provocation en
aveugle
– Casimir G, J Duchateau, B Gossart, Ph Cuvelier, F Vandaele
and H Vis. Atopic dermatitis: role of food and house dust
mite
it allergens.
ll
P di t i
Pediatrics.
1993 92(2)
1993;
92(2): 252
252-6
6
Problème de l’induction de
t lé
tolérance
• L’induction
L induction de tolérance peut être spontanée (avant 3
ans dans le cas de l’allergie aux protéine du lait de
vache)
• Nous avons montré que les malades produisent des
anticorps dirigés principalement contre des épitopes
conformationnels
f
ti
l de
d l’l’aliment
li
t (dé
(dépendant
d td
de sa
structure spatiale native) alors que les enfants guéris,
comme les sujets témoins enfants et adultes
adultes,
produisent des anticorps principalement dirigés
contre des épitopes
p p linéaires de l’allergène
g
(notamment présents après digestion pepsinique,
comme on les trouve dans les laits hypoallergéniques
utilisés pour nourrir les enfants allergiques au lait)
Duchateau J,, A Michils,, J Lambert,, B Gossart and G Casimir. Antibetalactoglobulin IgG antibodies bind to a specific profile of epitopes
when patients are allergic to cow’s milk proteins. Clin Exp Allergy. 1998;
vol 28: 824-833.
Tolérance aux allergènes
•
Les petits
L
tit peptides
tid des
d laits
l it hypoallergéniques
h
ll
é i
ontt des
d
effets immunomodulateurs puisque leur effet préventif sur
la survenue de symptômes chez les enfants à risque de
développer de l’atopie persistent plusieurs mois après la
diversification
– Willems R, J Duchateau, P Magrez, R Denis and G Casimir. Influence
of hypoallergenic milk formula on the incidence of allergic
manifestations in infants predisposed to atopic diseases. Ann Allergy.
1993; 71(2):147-50.
•
Intérêt d’utiliser des diètes semi-élémentaires en cas
d’allergie grave, notamment digestives afin d’associer
hydrolyse majeure et dextrines-maltose
dextrines maltose plutôt que lactose,
lactose
car la lactase est l’enzyme la plus sensible aux agressions
muqueuses
– C
Casimir
i i G,
G J Duchateau,
D h t
DB
Brasseur and
d H Vi
Vis. Life-threatening
Lif th
t i
gastrointestinal symptoms in infants allergic to cow’smilk. Eur J
Pediatr. 1986; 145(3):240-1
Tolérance a
aux allergènes
• L’ utilisation de complexes entre des peptides
issus de l’hydrolyse
l hydrolyse d’allergènes
d allergènes alimentaires et
des protéines de stress ont induit chez l’animal
une tolérance
t lé
reproductible
d tibl d’
d’une expérience
éi
à
l’autre et par plusieurs équipes (brevet
laboratoire de J. Duchateau)
• Nous allons commencer en automne 2010 un
protocole chez l’enfant.
Facte rs anatomiques
Facteurs
anatomiq es
• Des modifications de la barrière muqueuse et de
ll’anatomie
anatomie normale des organes peuvent également
influencer cette réponse allergique comme on
l’observe notamment chez les enfants souffrants de
fentes palatines beaucoup plus souvent allergiques
– Toppet
pp M,, G Casimir,, L Goossens,, A Mansbach,, A Demey,
y, M
Lejour and J Duchateau. Immunization against cow’smilk in
infants with cleft lip and/or palate. Eur J Pediatr. 1990 ;
149(11) : 812
Conclusions
•
Un certain nombre de facteurs influencent la différenciation
de cellules naïve CD4+ précurseurs en cellules effectrices
Th1 et Th2: rôle encore peu clair de la quantité d’allergènes
sur le site, de son état de digestion enzymatique éventuelle,
de la durée de son contact muqueux, des interactions des
cellules T spécifiques avec les cellules présentatrices, les
cytokines présentes dans le milieu ainsi que tout autre
immunomodulateur potentiel (bactérie, endotoxine, heatshock protéine…)
Mère, liquide amniotique
Peptides allergéniques
Vie foetale
Inflammation muqueuse, allergènes, bactéries
Immuno-adjuvants (et cytokines), allaitement maternel…
Vie aérienne
naissance
?
Type de N, pression bactérienne
temps
Les premiers jours de vie sont une période particulièrement
étudiée car le processus d’allergie alimentaire est très précoce
et « ll’interrupteur
interrupteur » de l’allergie
l allergie ou de la tolérance s’enclenche
s enclenche
probablement très tôt dans un sens ou dans l’autre.
Photo: Pr. C. Christophe; Lwiro Cemubac, centre nutrition Pr H. Vis
Ce travail est le fruit d’une équipe
multidisciplinaire
• Sandra Mulier,Laurence Hanssens
• A.
A Ocmant,
O
t L.
L Schandene,
S h d
P
P. St
Stordeur
d
• A. Alami,, D. Cloquet,
q , S. Maes,, B. Mesgut,
g , A.
Vankeerbergen, B. Gossart
• J.
J Duchateau et M
M. Goldman
• G. Casimir