Accident Vasculaire Cérébral : conséquences fonctionnelles et rééducation Pr Alain Yelnik
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Cours aux IFSI Unité d’enseignement 2.3.S2 2011-12 Accident Vasculaire Cérébral : conséquences fonctionnelles et rééducation Pr Alain Yelnik Service de MPR GH St Louis Lariboisière F.Widal AP-HP Université Paris Diderot IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Principales conséquences d’un AVC : Paralysie (hémiplégie le plus souvent) le plus souvent spastique Anesthésie Aphasie Négligence visuo-spatiale Troubles de la déglutition Troubles vésico-sphinctériens … IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Principales déficiences et incapacités Aphasie = trouble de communication : isolement gestion = tutelle ? conduite auto ? profession IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Principales déficiences et incapacités Négligence Visuo spatiale = Trouble de perception spatiale : Désorientation Risque de chute Trouble de la lecture Conduite auto interdite Profession IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Principales déficiences et incapacités hémiplégie = paralysie d’un hémi-corps Paralysie du membre inférieur : Incapacité de se lever marcher prendre en hauteur se vêtir, se dévêtir wc IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Principales déficiences et incapacités Paralysie du membre supérieur Ecrire selon latéralité Toute activité bimanuelle port de charge, boire au bol bricolage, sculpture, musique… Ouvrir bouteille, pot, médicament… Se laver, se vêtir… IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Principales déficiences et incapacités Anesthésie : incapacité de marche sans aide technique la nuit risque de brûlure, blessures profession IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Principales déficiences et incapacités Apraxies : Gestuelle bilatérale dans Synd. Pariétal G incapacités avec MS sain régressive en quelques mois Habillage (lésions pariétales droites) Marche IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Principales déficiences et incapacités Hémianopsie Latérale Homonyme : définitive souvent bien compensée risque de heurts, chute conduite interdite IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Ainsi la marche peut être limitée par : Paralysie Anesthésie Spasticité, dystonie, réflexe de défense Apraxie Négligence VS Complication surajoutée : rétraction musculotendineuse, ankylose articulaire, « ostéome »… IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 • Complications propres : *Troubles de déglutition Pneumopathies, Régressifs si AVC unique *TVP – EP risque fort jusqu’à reprise marche ou fin 3°mois *Dépression premiers mois++ IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Complications propres : *Troubles de la miction (cf cours Dr Bradai) rétention initiale puis parfois incontinence par hyperactivité *Troubles de la sexualité érections insuffisantes, spasticité, douleur, dyspareunie, incontinence *Escarres (cf cours « escarres et handicaps neurologiques) si troubles de vigilance *Epilepsie IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Luxation gléno-humérale IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Complications propres : *Luxation Gléno-humérale *Algodystrophie = Syndrome Epaule – main les premiers mois Gêne par les douleurs + capsulite rétractile = ankylose articulaire épaule, poignet et doigts Traitement préventif +++ ne pas tirer sur le bras hémiplégié (cf cours Dr Sportouch) curatif : corticoides per os et intra-articulaires rééducation IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Complications propres : Spasticité le plus souvent définitive - risque rétractions musculo-tendineuses - gêne la motricité des antagonistes - douleurs - gêne fonctionnelle ++ Traitement : Kinésithérapie + Antispastiques per os déconseillés Local : toxine botulinique, chirurgie IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Rétractions musculaires IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Début de rétraction du triceps sural chez un traumatisé crânien dans le coma, traitement local par toxine botulinique IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Marche avec équin et récurvatum de genou Griffe des orteils IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Para-ostéoarthropathie IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Avant chirurgie PAO de hanche Après chirurgie IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Objectifs généraux de la rééducation après AVC : 1 Stimuler les processus de récupération cérébrale Plasticité Stimulations : °diversifiées °répétées °finalisées IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 2 Limiter les séquelles en prévenant la survenue de complications - fonctionnellement gênantes ; - douloureuses - (vitales) IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 3 Redonner la plus grande autonomie possible Quelles que soient les séquelles Et organiser la réadaptation Familiale, sociale, professionnelle. IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Récupération après AVC Restitution Substitution Compensation IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Récupération après AVC Restitution Restitution de la fonction du tissu neuronal Pénombre ischémique, œdème … Peu ou pas (?) sensible aux facteurs extérieurs IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Récupération après AVC Substitution (ou comment récupérer la fonction quand même!) Nouvelle stratégie de contrôle du SNC pour réaliser la tache Par adaptation des réseaux neuronaux atteints mais partiellement restaurés et respectés = plasticité par les réseaux épargnés par réorganisation corticale des représentations du mouvement par modification de l’activité des différents composants des réseaux moteurs modification de l’efficacité synaptique Augmente le cout énergétique de la tache à accomplir IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 REORGANISATION CEREBRALE POST AVC Nudo et al. ,Science., 1996 IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Plasticité Activation des zones corticales controlatérales équivalentes, mais sa persistance est plutôt liée aux mauvaises récupérations (Calautti C. et al 2001…) Meilleures récupérations liées à l’activation périlésionnelle (lorsque possible…) IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Récupération après AVC Compensation * Faire la même tache avec + de temps ou d’effort * Modification du comportement, utilisation d’orthèses, aide technique… * Accommodation : ne plus faire! (FR à la place de marcher) * Assimilation : modifier l’environnement, les attentes des autres… IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Les mécanismes de plasticité cérébrale permettant la substitution puis le travail de compensation dépendent totalement des stimulations auxquelles le cerveau est soumis : apprentissage, entraînement richesse de l’environnement IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Rééducation : travail d’équipe Médecin MPR Kinésithérapeute Ergothérapeute Orthophoniste Appareilleur Psychomotricien et rôle des soignants (infirmiers et aides soignants) IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Kinésithérapie : techniques sensori-motrices Bobath IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Orthèse de tronc de Bon St Côme IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Entraînement sur tapis roulant IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Marche sur tapis roulant avec allègement du poids du corps IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Robot de marche « Gait Trainer » IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Robot d’assistance à la motricité du MS « Arméo » IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 post-AVC A.Yelnik TravailIFSI deParis7 l’équilibre et marche sans la vue 2011-12 IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Orthèse cruro-pédieuse à verrou hoffa Petites orthèses « releveurs » IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Facteurs du pronostic fonctionnel Soins et rééducation en unités spécialisées +++ Unité Neuro-Vasculaire (UNV) puis Médecine Physique et de Réadaptation (MPR) (Kalra L. 1994, Stroke Unit Trialists’ Collaboration 1997, Revue Cochrane 2007) Bénéfices sur mortalité, dépendance et recours à l’institutionnalisation Importance de la spécialisation des équipes, caractère multidisciplinaire soins et rééducation importance de l’éducation (équipes et patients) d’autant + que AVC sévère IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Facteurs du pronostic fonctionnel Age ? facteur discuté influence pour certains (Paolucci 2000, Salter 2006) Pas d’influence pour d’autres (Heinemann 1987, Daviet 2006, Ergeletzis 2002…) Rôle des antécédents ++ notamment neurologiques, IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Facteurs du pronostic fonctionnel La lésion : Taille, siège, côté (?) IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Facteurs du pronostic fonctionnel Sévérité des troubles initiaux (cf Duncan 2000) déficiences et associations coma incontinence urinaire > 15 jours syndrôme hémisphère droit… IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Pronostic fonctionnel et déficiences M = moteur pur MS = moteur + sensitif MH : moteur + HLH MSH : tout Probabilité cumulative d’atteindre un score de Barthel > ou = à 60 /100 selon les déficiences initiales (Patel et al 2000) IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Evolution du score moteur Fugl Meyer et Barthel sur 6 mois selon sévérité initiale (PW Duncan 2000) Membre supérieur Membre inférieur IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Barthel La marche 80 % des AVC constitués remarchent 10 % gardent une séquelle fonctionnelle sévère pour la déambulation habituellement acquise entre 3 et 6 mois marche acquise avant le 6e mois : 90 % entre 6 et 12 mois : 5 à 10 % IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 La marche Faut-il poursuivre la rééducation une fois la marche acquise ? °travail qualitatif contrôle pied, genou… °inhibition spastique parfois nécessaire °réentrainement à l'effort Le plus souvent inutile au-delà de 6 à 10 mois, sauf si forte spasticité ou anesthésie. IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 La préhension °Les récupérations les plus complètes se font < 2 mois °Récupération max entre 3 et 6 mois mais potentiel fonctionnel d'amélioration > 1 an °Si pas de récupération neurologique à 1 mois pas d'espoir fonctionnel °Forte corrélation récupération fonctionnelle / sévérité déficit initial IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Le langage : rééducation orthophonique - Combien ? - Inefficace si < 2 h / semaine - efficace si ≥ 6 h / semaine - séances de ¾ d'heure à 1 heure - Combien de temps ? au moins 3 mois le plus souvent au moins 1 an Au-delà, fonction des bilans (qui devraient être fonctionnels) IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Auto-entretien ++ Postures d’étirement et activité physique IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12 Et réadaptation à la vie familiale, sociale et professionnelle selon âge Merci de votre attention IFSI Paris7 post-AVC A.Yelnik 2011-12
