D O S S I E R La toxine botulique en ORL (2e partie)1 Botulinum toxin in otorhinolaryngology (Part 2) ● D. Robert*, H. Somma**, S. Soulayrol***, D. Korchia* La dystonie oromandibulaire La dystonie oromandibulaire est une dystonie focale caractérisée par des contractions musculaires involontaires de la bouche, de la mâchoire et de la langue entraînant des difficultés pour ouvrir ou fermer la bouche et affectant la mastication, la déglutition et la parole. Elle est souvent associée à une dystonie des muscles cervicaux (torticolis spasmodique), des paupières (blépharospasme) ou laryngée (dysphonie spasmodique). Le syndrome de Meige est l’association d’une dystonie oromandibulaire et d’un blépharospasme. Cette dystonie, plus fréquente chez la femme, débute habituellement entre 40 et 70 ans. Les symptômes peuvent être permanents ou spécifiques à certaines activités (la mastication et le langage) ou à certaines tâches (la pratique d’instruments à vent chez les musiciens). On distingue habituellement les dystonies en ouverture de celles en fermeture. Ces dernières, souvent douloureuses, peuvent entraîner des difficultés d’alimentation entraînant un amaigrissement, des complications dentaires ou des troubles de l’articulation temporomandibulaire. Des manœuvres simples peuvent apporter une aide non négligeable. La stimulation d’une zone cutanée de la face suffit parfois à diminuer le mouvement anormal. Les gestes conjuratoires les plus habituels consistent à toucher les lèvres ou le menton, mâcher un chewing-gum, mâchonner un cure-dent ou poser un doigt près de l’œil ou sous le menton pour garder la bouche ouverte. Le traitement médical est assez décevant. Plusieurs substances ont été évaluées, sans véritable efficacité. L’état d’un tiers des patients est amélioré par les myorelaxants, mais jamais de manière suffisante, et au prix d’effets indésirables souvent invalidants. Il n’existe pas à ce jour de solution chirurgicale, étant donné la complexité de l’innervation de la mâchoire. Les injections de toxine botulique représentent une alternative intéressante dans cette pathologie. Les muscles les plus souvent injectés sont les masséters et les temporaux, par voie percutanée, dans les dystonies en fermeture. Les muscles ptérygoïdiens externes ou internes sont injectés par voie endobuccale ou par voie externe. 1. La première partie de cet article a été publiée dans La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale, n° 297 (mars-avril 2005), pages 12 à 15. * Fédération ORL, CHU de la Timone, Marseille. ** Service d’explorations du système nerveux, CHU Nord, Marseille. *** Service de neurologie, CHU Sainte-Marguerite, Marseille. Dans les dystonies en ouverture, les injections peuvent se faire dans les muscles sus-hyoïdiens, les peauciers. Le repérage peut nécessiter un EMG. Nous injectons 160 à 240 U de toxine Dysport® dans les masséters, et 60 à 80 U dans les muscles sous-mentonniers ou ptérygoïdiens. Blitzer et al. rapportent une amélioration dans plus de 60 % des cas et une normalisation dans plus de 45 % des cas (11). Notre expérience semble peu différente, avec 40 à 50 % de sujets dont l’état est très nettement amélioré. Ce pourcentage nous paraît dépendant de l’étiologie de la dystonie ; la toxine botulique est plus efficace dans les dystonies en fermeture que dans les dystonies en ouverture. Les effets indésirables, transitoires, sont en général bien tolérés : nous n’en avons pas observé. Les auteurs rapportent, dans moins de 20 % des cas, des difficultés de déglutition, ainsi que des cas de dysarthrie ou de rhinolalie lors de l’injection des ptérygoïdiens (12), une faiblesse excessive dans les muscles injectés ou encore une asymétrie du sourire (13). Le bruxisme et les syndromes algodysfonctionnels des articulations temporomandibulaires Le bruxisme n’est pas une dystonie, mais une praxie involontaire, le plus souvent nocturne. On distingue le bruxisme centré (serrement des mâchoires) et le bruxisme excentré (grincement des dents par frottements consécutifs à des mouvements de propulsion et de rétropulsion mandibulaire), beaucoup moins fréquent. Le bruxisme entraîne une abrasion dentaire et peut être responsable d’une atteinte parodontale avec mobilité et perte dentaire. Il engendre une hypertrophie des muscles élévateurs de la mandibule, notamment des muscles masséters et temporaux, avec myalgies, contractures matinales, retentissement esthétique, possibilité de blocage du canal de Sténon à l’origine d’une parotidite ou d’une sialodochite, usure à long terme des surfaces articulaires condylotemporales. Les douleurs des articulations temporomandibulaires sont constantes chez les patients bruxomanes. L’étiologie du bruxisme n’est pas claire. L’hypothèse psychologique est parfois retenue. Une autre hypothèse fait intervenir un conflit occlusal, mais le rétablissement d’un bon équilibre occlusal n’améliore pas systématiquement les patients. Pour certains auteurs, il existe une prédisposition génétique (14). Les différents traitements n’améliorent que très inconstamment les patients, que ce soit les gouttières occlusales, les meulages dentaires, la kinésithérapie mandibulaire, les myorelaxants, la psycho- La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no 299 - juillet-août 2005 17 D O S S I E thérapie ou les antalgiques oraux. La toxine agit de manière constante sur les douleurs, améliore l’ouverture buccale, diminue l’hypertrophie massétérine (13). Elle rétablit une puissance musculaire normale des muscles masséters et/ou temporaux, avec équilibration musculaire entre les muscles élévateurs et abaisseurs de la mandibule. Nous injectons 160 à 240 U de Dysport® dans les muscles masséters et/ou temporaux. Les injections sont espacées de 5 à 6 mois. Les effets indésirables, très rares, sont liés à la diffusion aux muscles de la face. L’hypertonie du sphincter supérieur de l’œsophage (SSO) Le muscle crico-pharyngien (CP) est le composant majeur du sphincter supérieur de l’œsophage (SSO). Ce muscle, activé en dehors de la déglutition, contribue à la fermeture du SSO. Ce sphincter correspond à une zone d’hyperpression mesurable en manométrie. Durant le temps pharyngé de la déglutition, l’ouverture du SSO est réalisée grâce à l’élévation du larynx en haut et en avant, ce qui dégage le chaton cricoïdien du plan vertébral (ouverture passive), et à l’inhibition du tonus vagal qui s’exerce au niveau du CP (ouverture active). Pour que le bolus alimentaire franchisse le SSO, il faut que les forces propulsives (recul de la base de langue, péristaltisme pharyngé) soient supérieures au tonus du SSO. Les dysphagies hautes, à l’exception des obstacles mécaniques, sont dues soit à des hypertonies vraies du CP (syndrome de Wallenberg, syndromes parkinsoniens), soit à des hypertonies relatives caractérisées par une faiblesse des constricteurs du pharynx et un tonus normal du SSO (SLA, myopathies oculopharyngées ou myosites pharyngées). L’hypertonicité du muscle CP se traduit par une dysphagie aux solides, voire une aphagie ou des fausses routes par débordement de la stase hypopharyngée. L’interrogatoire fait préciser le siège, l’intensité de la dysphagie, son retentissement clinique (durée du repas, perte de poids, pneumopathie d’inhalation, etc.), le mode d’alimentation actuel (per os, gastrostomie), la présence d’une canule de trachéotomie, la pathologie causale. L’examen nécessite un bilan des nerfs impliqués dans la déglutition (V, VII, IX, X, XII) et un examen nasofibroscopique vérifiant la normalité structurelle de la cavité buccale, du pharynx et du larynx, et appréciant la dynamique et la sensibilité du carrefour aérodigestif (recul de base de langue, tonicité du pharynx, mobilité cordale). L’examen de la déglutition sous nasofibroscope met en évidence une stase salivaire et alimentaire, parfois des fausses routes par débordement. L’examen de la déglutition en vidéofluoroscopie permet d’apprécier le degré d’ascension laryngée, l’importance de la stase hypopharyngée, le degré d’ouverture du SSO, l’aspect du CP, qui peut bomber dans la lumière pharyngée, la présence et le type de fausses routes. Les incidences de face montrent une asymétrie dans les atteintes unilatérales des nerfs mixtes. La manométrie mesure les pressions au niveau du pharynx et du SSO au repos et durant la déglutition, la synchronisation entre le péristaltisme pharyngé et la relaxation du SSO. La fibroscopie œsogastrique élimine une autre étiologie. L’hypertonie du SSO confirmée, l’injection de toxine est le traitement de première intention avant la myotomie du CP. On décrit trois techniques d’injection de la toxine botulique : – sous anesthésie générale, en laryngoscopie en suspension (technique la plus employée) (15). Cette technique permet une visuali18 R sation directe du muscle CP. Nous injectons 100 U de Dysport®, réparties en trois points : deux latéraux, un médian postérieur. Certains injectent un quatrième point médioventral, mais il existe un risque de diffusion certain dans les muscles intrinsèques du larynx. Les doses totales injectées sont en moyenne de 30 U de Botox®, allant parfois jusqu’à 100 U (16), et de 100 U de Dysport®, allant jusqu’à 360 U (15). Les doses peuvent être augmentées si le patient est jeune et le dysfonctionnement du SSO plus invalidant (15). Certains auteurs y ont associé l’enregistrement électromyographique du muscle CP, mais cela ne nous semble pas nécessaire dans le repérage du muscle (17) ; – par voie cervicale, sous contrôle électromyographique (18). Le patient est installé en décubitus dorsal et rotation légère de la tête. Après repérage du cricoïde, le muscle CP est recherché en introduisant l’aiguille de dehors en dedans et d’avant en arrière depuis la peau à 2 ou 3 cm de la ligne médiane jusqu’au bord postérieur du cricoïde et en arrière de celui-ci. L’EMG du CP montre une activité tonique au repos qui disparaît pendant la déglutition. Un test de reniflement est réalisé pour s’assurer de ne pas être dans le crico-aryténoïdien postérieur. L’injection se fait d’abord dans le CP gauche, plus aisément repérable ; – avec un œsophagoscope souple (16, 17), technique réalisée par les gastroentérologues, sous sédation avec des benzodiazépines et anesthésie locale de contact. Le muscle CP est visualisé et l’injection est réalisée avec une aiguille utilisée dans les scléroses de varices œsophagiennes. Les effets apparaissent dans la première semaine suivant l’injection, en moyenne 48 heures, et durent 6 mois, avec des extrêmes allant de 2 à 14 mois. Les effets sont mesurés sur l’amélioration clinique, la visualisation d’une amélioration de l’ouverture du SSO en vidéofluoroscopie et une diminution des pressions de repos du SSO en manométrie. De bons résultats sont en général observés, mais ils sont aléatoires après radiochimiothérapie, dans la SLA, dans les accidents vasculaires cérébraux du tronc, étendus avec atteintes multiples des paires crâniennes (18, 19). Une bonne réponse clinique permettrait de poser l’indication d’une myotomie du CP. Les complications rapportées sont une paralysie récurrentielle unilatérale après injection par voie cervicale (18), deux aggravations de la dysphagie, probablement par diffusion aux muscles constricteurs pharyngés de la toxine, injectée par voie cervicale (17) et par voie endoscopique (20). Le syndrome de Frey Parmi les séquelles de la chirurgie parotidienne, le syndrome de Frey est l’une des plus fréquentes (15 à 30 % des patients opérés). Il est plus rarement dû à un traumatisme parotidien. Il est particulièrement handicapant en raison de la gêne sociale qu’il entraîne. Il se manifeste à distance de l’acte chirurgical (plus de 6 mois après) par des sueurs très abondantes rétro- et préauriculaires, angulomandibulaires, temporales ou de la pommette, provoquées par une stimulation des glandes sudoripares lors d’une excitation gustative. On observe également des flushs avec sensation de chaleur intense dans les mêmes zones, qui sont en outre parfois douloureuses. La pathologie reste mal comprise. On admet que le syndrome est secondaire à une repousse aberrante postchirurgicale des fibres para- La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no 299 - juillet-août 2005 sympathiques du glossopharyngien à destinée parotidienne, qui empruntent le trajet du nerf tympanique et le ganglion otique pour aller jusqu’au nerf auriculotemporal (anastomose de Jacobson). Lors de la régénération, ces fibres à destinée parotidienne iraient innerver les glandes sudoripares. La prévention de ce syndrome repose pour certains sur la section du nerf auriculotemporal lors d’une parotidectomie (21). Jusqu’à récemment, le traitement était particulièrement délicat et décevant. Les “meilleurs” résultats étaient chirurgicaux (section de l’anastomose de Jacobson, interposition aponévrotique souscutanée, section intracrânienne du glossopharyngien). Ces techniques lourdes donnaient des résultats peu satisfaisants. L’usage de la toxine botulique a bouleversé le traitement par son action sur les synapses cholinergiques du système nerveux autonome. Les injections de toxine botulique A sont réalisées en intracutané après avoir localisé les surfaces de production des sécrétions. Plusieurs techniques sont possibles. Certaines équipes utilisent le test de Minor, fondé sur la réaction entre l’amidon et les iodures catalysés par la sueur. De la farine est appliquée sur la peau après badigeonnage avec une solution iodée (22). La réaction est positive quand la farine déposée se colore en bleu-violet sous l’effet des sécrétions des glandes sudoripares stimulées par la mastication d’une rondelle de citron. Certains talquent la région parotidienne (23). Nous préférons la visualisation sans coloration pour apprécier la rougeur fréquemment associée et le plus souvent antérieure à la sudation. Quelle que soit la technique retenue, la surface suintante est circonscrite au marqueur et divisée par quadrillage en carrés de 1 cm2 approximativement. L’injection est réalisée au centre de chacun des carrés dessinés. La dose varie selon les équipes et la symptomatologie. Elle va de 4 à 10 U de Dysport® par centimètre carré, pouvant atteindre 300 U au total chez des patients présentant des sudations très étendues. L’amélioration symptomatique est quasiment constante, le plus souvent totale (24), et très durable, voire définitive pour certains (22), à la différence des autres indications de toxine botulique. La iatrogénie est très faible et se limite à quelques parésies faciales, surtout labiales, lorsque le syndrome de Frey et l’injection sont de topographie parotidienne antérieure et inférieure. D’autres applications thérapeutiques de la toxine botulique ont fait l’objet d’études récentes. L’hypersialorrhée La sécrétion salivaire est assurée principalement par les glandes parotides et sous-maxillaires sous la dépendance du système nerveux autonome. La stimulation du système nerveux parasympathique entraîne la sécrétion d’une salive abondante et fluide, et le système nerveux orthosympathique celle d’une salive visqueuse et épaisse. La sécrétion salivaire de repos est principalement assurée par la glande sous-maxillaire. La sécrétion parotidienne est essentiellement déclenchée par la mastication. L’hypersialorrhée vraie est rare, et il s’agit le plus souvent d’un trouble de la déglutition de la salive (dysphagie salivaire). Ses conséquences sont un “bavage”, qui entraîne une gêne sociale considérable, et parfois une irritation cutanée, ou un encombrement pharyngé et des fausses routes salivaires, voire une pneumopathie d’inhalation à la salive. De nombreuses pathologies neurologiques entraînent des troubles de la déglutition salivaire : l’infirmité motrice cérébrale, les syndromes parkinsoniens, la SLA, les AVC du tronc cérébral, etc. L’injection de toxine botulique est indiquée en cas d’échec ou de contre-indication des thérapeutiques habituelles (médicaments à effets atropiniques, atropine sublinguale, rééducation de la déglutition). Des techniques chirurgicales (sous-maxillectomies, section de la corde du tympan, déroutation des canaux excréteurs salivaires) et l’irradiation des glandes parotides ont été proposées, mais elles sont peu employées car invasives et irréversibles. En dehors du bavage, des indications plus rares ont été posées : fistule salivaire après parotidectomie ou après chirurgie des cancers pharyngés ou laryngés (25). Les injections sont réalisées dans les glandes parotidiennes ou sousmaxillaires seules ou dans les quatre glandes à la fois. Les injections parotidiennes sont réalisées avec ou sans contrôle échographique. Celui-ci semble améliorer les résultats (26) : il permet d’éviter les structures vasculaires et de vérifier que l’injection est effectuée dans la partie superficielle de la glande, donc sans risque de diffusion dans le muscle masséter. Le site d’injection le plus souvent utilisé est au-dessus de l’angle de la mandibule, en avant du tragus, les autres sites décrits étant situés plus haut ou plus en avant dans la région de la glande recouvrant le masséter. Les doses oscillent entre 65 et 75 U de Dysport® dans chaque glande parotidienne (27). Nous injectons des doses légèrement supérieures (96 U). Les injections de toxine dans les glandes sous-maxillaires sont réalisées en un ou deux sites, sous contrôle échographique dans la majorité des séries, avec des doses de 35 U de Dysport® (27). Nous utilisons des doses de 48 U de Dysport®. L’évaluation des résultats se fait avec des méthodes soit objectives, avec une scintigraphie des glandes salivaires (28) ou une sialométrie avec pesée des compresses placées dans la cavité buccale pendant cinq minutes (26), soit semi-objectives, en comptant le nombre de mouchoirs en papier utilisés sur 24 heures, soit encore subjectives, avec une échelle d’évaluation de la gêne provoquée par l’hypersialorrhée cotée par le patient ou l’entourage (29). Quel que soit le type de toxine, les résultats sont très satisfaisants dans la maladie de Parkinson (27, 28), dans la SLA (28), et chez les enfants insuffisants moteurs cérébraux (IMC) (29, 30). Chez les enfants IMC, les injections sous-maxillaires et parotidiennes sont plus efficaces que les injections sous-maxillaires seules (31). L’effet commence durant la première semaine et dure de 3 à 4 mois, allant parfois jusqu’à 6 mois. Les effets secondaires rapportés dans certains cas sont une tuméfaction transitoire de la glande sousmaxillaire et une salive plus épaisse (29), une sécheresse buccale, une faiblesse des muscles masticateurs. La complication majeure rapportée dans la littérature est une luxation antérieure bilatérale récidivante de la mandibule chez un patient atteint de SLA et traité avec de petites doses de Dysport® (10 U), due probablement à la diffusion de la toxine aux muscles masséters (31). Dans la SLA, les précautions doivent être maximales compte tenu de la faiblesse musculaire existante, avec injections systématiquement sous contrôle échographique. Le risque théorique le plus grave est la diffusion aux muscles du plancher buccal lors de l’injection de la sous-maxillaire, entraînant une aggravation de la dysphagie (28). La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no 299 - juillet-août 2005 19 D O S S I E R Les myoclonies du voile Ce sont des mouvements rythmiques involontaires du voile du palais qui entraînent des acouphènes objectifs. Des injections de 5 à 10 U ont été pratiquées dans les muscles du palais (élévateurs et tenseurs du voile) avec disparition des bruits sans effets secondaires (32). 18. Verhulst J, Amé P, Guatterie M, Barat M, Traissac L. Analyse rétrospec- Tics vocaux et bégaiement Des injections ont été pratiquées dans les cordes vocales chez 30 patients ayant des tics vocaux dans le cadre de maladie de la Tourette (33). Les signes se sont améliorés chez 93 % des patients et ont disparu chez 50 % sur une durée moyenne de 102 jours. Le seul effet secondaire était une hypophonie. Brin et al. ont testé l’efficacité de la toxine botulique dans les cordes vocales chez 14 adultes présentant un bégaiement persistant et un blocage glottique (34). Une amélioration modérée de la fluence verbale a été notée pendant 2 à 3 mois. 21. Tran Ba Huy P. Parotidectomies. Encycl Med Chir (Paris-France), Tech- La rhinorrhée Elle représente l’application la plus récente de la toxine botulique en ORL. Trente-quatre patients avec des symptômes nasaux invalidants en rapport avec une rhinite allergique ont été testés (35). La toxine était injectée dans les cavités nasales (20 et 30 U de Botox® x 2). L’état des patients a été amélioré pendant 8 semaines, sans effet indésirable important. ■ R É F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S tive de 91 injections de toxine botulique dans le sphincter supérieur de l’œsophage. Rev Laryngol Otol Rhinol 2003;124:315-20. 19. Parameswaran MS, Sliman AM. Endoscopic botulinum toxin injection for cricopharyngeal dysphagia. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002;111:871-4. 20. Alberty J, Oelerich M, Ludwig K, Hartmann S, Stoll W. 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La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no 299 - juillet-août 2005