Nutrition et insuffisance cardiaque

Nutrition et
insuffisance cardiaque
Pr JC Desport
Unité de Nutrition, CHU
EA 3174, Faculté de Médecine
Réseau LINUT – Limoges
[email protected]
2007
Le pronostic de l’insuffisance cardiaque
décompensée reste mauvais
% de survie
100
80
n = 2445
62%
60
47%
40
21%
20
0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
temps (mois)
Goldberg et al. Long-term survival after heart failure. Arch Int Med 2007;167:490-6
1997
La survie est liée à l’état nutritionnel des
patients
Anker et al. Wasting as independent risk factor for mortality in chronic heart failure. Lancet 1997;349:1050-3
2008
. 6933 patients
. Suivi médian : 32.9 mois
. Perte poids >=5% 6 mois
Risque de décès ⇒ OR : 1.5
(mortalité CV ou non, oedèmes ou non,
fonction VG stable ou non)
. Perte poids >=10% 6 mois ⇒ OR : >4
Pocock et al. Weight loss and mortality risk in patients with chronic heart failure in the candesartan in heart
failure : assessment of reduction in mortality and morbidity (CHARM) programme; Eur J Heart 2008;29:2641-50.
19991999-2008
Cachexie = « mauvais état »
Critères de la « cachexie cardiaque » :
perte poids >7,5% en 6 mois ou +
Anker et al. Chest 1999;115:836-47
perte poids >6% en 6 mois ou +
Anker et al. Int J Cardiol 2002;85:51-66
+/- en l’absence d’oedèmes
Curtis et al. Arch Int Med 2005;165:55-61; Pocock et al. Eur J Heart 2008;29:2641-50
Alb <35 g/L
Horwich et al. Am Heart J 2008;155:883-9
Strassburg et al. Muscle wasting in cardiac cachexia. Int J Biochem & Cell 2005 ;137:1938-47
Kalantar-Zadeh et al. Nutritional and anti-inflammatory interventions in chronic heart failure. Am J Cardiol
2008 ;101[suppl]:89E-103E
19971997-2008
Prévalence :
16%
Anker et al. Lancet 1997;349:1050-3
12-14%
Anker et al. Circulation 1999;100:I78
20-30% (Alb)
Kalantar-Zadeh et al. Am J Cardiol 2008 ;101[suppl]:89E-103E
2005
+++ ↓ APPORTS
ALIMENTAIRES
Causes de la cachexie
cardiaque :
↑ DEPENSES
DE REPOS
↓ ABSORPTION
DIGESTIVE
↑ ACTIVITE
PHYSIQUE
↑ PERTES
DIGESTIVES
Strassburg et al. Muscle wasting in cardiac cachexia. Int J Biochem & Cell 2005 ;137:1938-47
2008
Sont impliqués les facteurs usuels
de l’anorexie :
- dyspnée (PO2, distension
gastrique)
- médicaments (ex: digoxine)
- régimes trop stricts (sans sel)
- carences (Zn, vitamines, etc..)
Kalantar-Zadeh et al. Nutritional and anti-inflammatory interventions in chronic heart failure. Am J Cardiol
2008 ;101[suppl]:89E-103E
Mais aussi :
- des cytokines
- des facteurs neurohormonaux
Trois hypothèses pour expliquer une
augmentation de production de cytokines
. ↑ Production de cytokines par le cœur : TNFα, IL1, IL6, TGFβ,
interféron γ
. Œdème pariétal digestif ⇒ translocation bactérienne ⇒ sepsis
⇒ sécrétion des CK
. Hypoxie ⇒ sécrétion des CK
Les rôles néfastes des cytokines
TNF α
Anorexie (action centrale, ↑ synthèse
Leptine, ↑ sécrétion d’IL1)
↑ perméabilité cellulaire
↓ synthèse NO
↑ apoptose
↑ dépenses de repos
IL6
↑ protéolyse
Interféron γ
anorexie…
Les rôles néfastes des troubles neuroendocrines
↑ catécholamines
↑ dépenses de repos
↑ cortisol
↑ protéolyse
↑ aldostérone
↑ angiotensine II
↓ défenses immunitaires
↑ stockage hydrique
↓ IGF1 ⇒ ↑ apoptose
anorexie
↑ apoptose
Conséquences cliniques
↓ CROISSANCE
SYSTEME
RESPIRATOIRE
↓ ETAT
PSYCHOLOGIQUE
↓ CICATRISATION
DENUTRITION
↓ DEFENSES DE
L'ORGANISME
TUBE DIGESTIF
MUSCLES
La perte
de poids
est-elle le
« gold standard »
pour
évaluer la cachexie
cardiaque ?
Curtis et al. The obesity paradox.
Arch Int Med 2005;165:55-61
% de survie (x100)
0.73
0.57
Temps (mois)
36
. Le décès (toutes causes) des patients est
d’autant plus fréquent que l’IMC est bas
. Un IMC < 18,5 s’accompagne d’une ↓ ++++ de
la survie
2005
. La meilleure survie est obtenue avec un
IMC > 30 (zone d’obésité)
. La ↓ de % de décès chez les obèses porte sur :
- toutes les causes de décès
- les causes cardio-vasculaires
. Il y a moins d’aggravations de l’insuffisance cardiaque
N=7767
Néanmoins, le taux de décès remonte avec
un IMC qui tend vers 40 (obésité morbide)
Kenchaiah et al. BMI and prognosis in patients with
chronic heart failure. Ciculation 2007;116:627-36
% de décès
Temps (ans)
… ou même est >35, selon les
études
2007
⇒ Il est probable que le critère IMC peut aussi
être utilisé
La limite n’est pas fixée : IMC 35 ?
⇒ Il y a bien un paradoxe de l’obésité lors de
l’insuffisance cardiaque
Les hypothèses :
. les obèses sont diagnostiqués et traités plus
tôt que les dénutris
. les obèses ont des insuffisances cardiaques
moins sévères (facteur de protection ?)
. La tolérance à l’obésité est meilleure qu’à la
dénutrition
Que faire devant une
dénutrition chez un
insuffisant cardiaque?
19891989-94
N=8; Bonne tolérance d’une nutrition entérale 35
kcal/kg/j durant 2 semaines ; ↑ masse protéique,
pas de modification de fonction cardiaque
Heymsfield. Am J Clin Nutr 1989;50:539-44
N=25; Apport per os + parentéral versus per os ; 7
semaines : mortalité 17% versus 57% (p<0,05)
Otaki. Chest 1994;105:1347-51
2008
Pas d’effet favorable des antioxidants
Kalantar-Zadeh et al. Am J Cardiol 2008 ;101[suppl]:89E-103E
Pas de donnée quant à l’effet de l’acétate de
mégestrol (orexigène anticytokines antiinflammatoire antioxydant)
Kalantar-Zadeh et al. Am J Cardiol 2008 ;101[suppl]:89E-103E
19891989-97
Apport de GH faibles doses durant 12 semaines ; 2
x 25 patients, même IMC, mais % de cachexie? ⇒
↑ IGF1, ↑ masse ventriculaire, pas de modification
de fonction cardiaque
Osterziel et al. Lancet 1998;351:1233-7
2 cas cliniques de cachexie cardiaque traitées à
fortes doses de GH 1 semaine à 3 mois ⇒ ↑↑ masse
musculaire et capacités physiques
Cuneo. Lancet 1989; 1(8642):838-9
O’Driscoll. Lancet 1997; 349:1068
19991999-2005
2 essais avec molécules inhibitrices du TNF
⇒ Amélioration de qualité de vie, fraction d’éjection,
test de marche, fonction VG
Deswal et al. Circulation 1999;99:3224-6
Bozkurt et al. Circulation 2001;103:1044-7
Mais plusieurs essais ⇒ pas d’effet favorable ou ↑
mortalité !!!
Anker et al. Dial Cardiovasc Med 2000;5:162-70
Strassburg et al. Int J Biochem & Cell 2005 ;137:1938-47
Anker et al. The syndrome of cardiac cachexia. Int J Cardiol 2002;85:51-66
20022002-08
3494 vs 3481 patients avec 1g n-3 per os; suivi
3,9 ans, IMC idem, mais % de cachexie?
⇒ 27% versus 29% de décès (p< 0,05) ; bonne
tolérance
GISSI-HF investigators. Lancet 2008;372:1223-30
Possibles effets favorables de la ghréline ; 10
patients durant 3 semaines
⇒ ↑ masse et fraction d’éjection VG
⇒ ↓ catécholamines
⇒ ↑ tolérance à l’effort
Nagaya et al. Circulation 2004;110:3676-9
Anker et al. The syndrome of cardiac cachexia. Int J Cardiol 2002;85:51-66
2008
Des propositions
1.Évaluer : Perte poids, IMC, Alb
Shirley J Am Acad Nurse Pract 2008;20:326-32
2. Traitement simple de la dénutrition
↑ Apports per os
insuffisants
Conseils diét
enrichissements
insuffisants
CNO
insuffisants
Nutrition entérale
3. Prendre en charge l’obésité morbide ?