Actualités en Réadaptation Cardiaque Dr Marie Christine Iliou

Actualités en Réadaptation
Cardiaque
Dr Marie Christine Iliou
Service de Réadaptation et Prévention Secondaire
Corentin Celton
Journées du Gers, Hyères, 19-21 Sept 2013
Conflits d’intérêts
• Symposium Biopharma
Actualités
• Coronaires
• Insuffisance cardiaque
• Nouvelles recommandations
• Aspects fondamentaux
• Participation et Observance
Coronaires
Fast-MI 5-year survival
3670 patients
P<0.001
Rehabilitation (20 %)
No rehabilitation
Results: secondary prevention
treatment at 1 year
Individual classes at one year
Multivariate analysis: correlates
of five-year mortality
HR [95% CI]
P value
0.74 [0.60-0.90]
0.003
Out-patient rehabilitation
0.60 [0.44-0.82]
0.001
In-patient rehabilitation
0.86 [0.67-1.10]
0.24
Model 1
Any rehabilitation
Model 2
Models are adjusted for age, sex, clinical profile, medical history, in-hospital
treatment and complications, and discharge medications
« The English Paradox »
• RAMIT study : au royaume Uni, pas de bénéfices en termes de mortalité
(global ou cardiaque)
West R. Heart 2012; 98: 637-44
• Pb méthodologiques
• Volume d’exercice !
• 950 pts; 6 to 16 séances ( UK)
• Augmentation de 0.52 METs = 1/3 de amélioration habituelle (1.55
METs)
Sandercok G. Heart 2012; Nov 24
Suites …
• 950 pts; 6 to 16 séances ( UK)
Augmentation de 0.52 METs = 1/3 de
amélioration habituelle (1.55 METs)
Sandercok G. Heart 2012; Nov 24
• Juin 2013 : R West et A Henderson (Heart)
Oldridge N. Future Cardiol 2012;8:729-51
Oldridge N. Future Cardiol 2012;8:729-51
Dose réponse ?
• 544 pts éligibles pour RC (MI,
PAC, PCI): 52 % au moins une
séance
• Suivi 14 ans
2,1
1,9
1,7
1,5
1,3
Brut
Ajusté age et sexe
1,1
Ajusté autrs fdr
0,9
3
0,7
0,5
pas Read
2,5
2
réad
Brut
Ajusté age et sexe
Ajusté age, sex, tabac
1,5
1
0,5
< 25 %
25-50%
50-75 %
> 75 %
Beauchamps A, Heart 2013;99:620
Post Pontages
846 pts, 69 % CR
Suivi 10 ans, réduction mortalité 46 %
N pts à traiter 8
Insuffisance cardiaque
Ins Card aux USA (sorties hospit)
USA
Prévalence
Incidence
Ex T reduces mortality in HF
patients
Belardinelli R. J Am Coll Cardiol 2012;60:156
95 % sous βbloquants
Fiuzat M. J Am Coll Cardiol 2012;60:208-15
Genotypes des Adréno-récepteurs
• Hétérogénéité de la réponse aux βbloquants peut être due à
des variations de Adreno-recepteur ADR B1sur Arg389Gly :
soit Arg/Arg soit Arg/Gly
• ADN chez 957 pts
• Chez patients Arg/Arg : faible dose de βbloquant = risque x 2 et
moindre QOL
• Chez patients Arg/Gly : pas d’influence de dose
Fiuzat M. Eur J Heart Fail , 2013;15:258-66
Interval Training vs Continu
Pic VO2
FE VG
Haykowsky M. Am J Cardiol 2013
Greater prognostic value of peak VO2 after
exercise training program completion in heart
failure patients.
Tabet JY, Meurin P, Benzidi Y, Beauvais F, Ben Driss A, Weber H,
Renaud N, Dumaine R, Grosdemouge A, Cohen Solal A.
Int J Cardiol. 2013 Aug 1. pii: S0167-5273(13)01287-4.
Recommandations
AHA Exercise Testing and Training
Card congenitales, DAI, CRT, Ass Ventr
Ins Cardiaque
Aspects Fondamentaux
Ins card , βbloquants et Exercice
Ex Tolerance
• Modèle d’Ins cardiaque (souris)
• Compare effets entraînement en plus
des bétabloquants
• Effets myocytaires :
Fract racc
– Ins Card sedentaires : anomalies des
échanges Ca++
– Exercice : augmente le pic d’entrée du
Ca++
– Betabloquants : augmente le temps de
décroissance du Ca++
Determinants de la Dysfonction
Endothéliale
Effets de l’Entraînement Physique
Lésions Endothéliales
↑
↓ NO biodisponibilité
↓
↑ NO biodisponibilité
↓ Shear stress
↑ Shear stress
↓ eNOS expression, phosphorylation
↑ eNOS transcription, phosphorylation
↑ Stress oxydant
↑ ROS
↓ Stress Oxydant
↓ Peroxidation lipidique , ↑ superoxide
dismutase
↑ cytokines Pro-inflammatoires
↑ TNF a, sTNF receptors, IL6, IL1
↓ cytokines Pro-inflammatoires
↓ TNF a, sTNF receptors, IL 1/6
Réparation Endothéliale
↓
↓
Endothelial progenitor cells
↑
Capacités fonctionnelles des cellules angigeniques circulantes ↑
Conraads V. Heart Fail Rev 2012
Micro RNAs
Micro RNAs sont synthétisés par des gènes non
associés à la production protéique , ils régulent et
contrôlent 30 à 60 % des gènes codant pour
protéines
In IC : certains miRNA isont ↑ (N avec Ass ventr)
Sont des biomarqueurs de IC, cancer de prostate
Exercise et micro RNAs
• Sont des facteurs d’adaptabilité et variabilité
physiologique par des interactions génétiques
complexes entre les muscles cardiaques et
périphériques
• La variété des mi RNA s peut expliquer les réponses
individuelles à l’exercice
• Peuvent être impliqués avec la réponse immune pro
et anti-inflammatoires (cytokines, neutrophiles)
Fernandes-Silva M. Arq Bras Cardiol 2012;9_:459
Mécanismes moléculaires pour expliquer comment les myokines
protègent contre une mort prématurée
Adapté selon B K. Pedersen & M A. Febbraio Nature Reviews Endocrinology .2012
Exercise and breast cancer
Chen X. Cancer Prev Res 2011;4:1409-18
Participation et Observance
Liées au patient
Socio-économiques
Système de santé
Liées à la pathologie
Liées au traitement
Âge
Bas niveau socio-économique
Minorités
Anxiété et dépression
Pb logistiques
Pas motivation, connaissance bénéfices, temps
Pas de ressources
Pas de remboursement
Problèmes de transport
Offre de réadaptation
Capacités, formation
Prescription
Sévérité des symptômes
Degré de handicap
Co-morbidités
Difficultés à l’intégrer dans vie quotidienne
Améliorer la participation
• En France
– Coronaires : 23 % en post SCA
– Ins cardiaque : 5 % ?
• Femmes, sujets âgés, Angioplastie, distance et
transports
• Dépend
– Prescriptions par cardiologues et MG = automatique?
– Motivation patient
– Adaptation des programmes aux contraintes des
patients
Améliorer l’observance
• Réadaptation à domicile?
– Carlson J. JCR 2001;21:363
– Thompson DR. Eur J Cardiovasc Nurs 2002;1:95
– Poortaghi et al. BMC Research Notes 2013, 6:287
• Utilité de télé-cardiologie (Téléphone, Internet)
– Zutz A. Telemed J E Health 2007;13:323
– Meta-analyses (Inglis, Dendale) en faveur mais TIM-HF et Tele-HF
sont négatives
• Flexibilité horaires et organisation
• Modèles alternatifs