Journées francophones de cancérologie, session AFSOS SOINS DE SUPPORT EN ONCOLOGIE

324 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 5 - mai 2010
SOINS DE SUPPORT
EN ONCOLOGIE
Journées francophones
de cancérologie, session AFSOS
ICACT 2010 (Porte Maillot, Paris)
F. Scotté1, P. Dielenseger2, C. Robert2, V. Launay-Vacher3, N. Janus3, T. Cudennec4,
C. Boiron1, F. Barruel5, M.L. Allouis1, J.J. Body6
1 Hôpital européen Georges-Pompidou,
Paris.
2 Institut Gustave-Roussy, Villejuif.
3 Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris.
4 CHU Ambroise-Paré, Boulogne.
5 GHI de Montfermeil.
6
Université libre de Bruxelles, Belgique.
L’
Association francophone pour les soins
oncologiques de support (AFSOS) a tenu son
deuxième symposium lors de ces nouvelles
Journées francophones de cancérologie, organisées
au cours de l’ICACT, le 2 février 2010.
Ce symposium a une fois de plus regroupé de
nombreux participants et orateurs, et prouvé l’en-
gagement soutenu en faveur des soins de support.
Cette journée a été l’occasion d’un focus sur les
symptômes tels que les toxicités cutanées, les
nausées et vomissements, ou encore les désordres de
la fonction rénale. Elle a également permis d’aborder
des sujets d’organisation et d’accompagnement tels
que le dispositif de sortie, le lymphœdème, l’image
corporelle ou encore l’oncogériatrie.
Des personnalités internationales sont également
intervenues, telles que J.J. Body (Belgique) sur
les biphosphonates, mais également M. Dicato
(Luxembourg) et M. Aapro (Suisse) dans le cadre du
symposium sur “Érythropoïétines et biosimilaires”,
également intégré à cette journée.
Ce fut un programme riche, dynamique, fait d’espoir
et d’insistance sur certains référentiels de prise
en charge. La plupart des orateurs ayant accepté
de produire un résumé de leur intervention, cet
article regroupe leurs synthèses pour permettre de
prolonger l’enseignement de cette riche journée.
Prévention et traitement
des nausées et vomissements
induits par la chimiothérapie
(P. Dielenseger, institut Gustave-Roussy, Villejuif
et F. Scotté, hôpital européen Georges-Pompidou,
Paris)
Optimiser la prise en charge des patients en cours
de traitement anticancéreux est l’objectif quotidien
que se fixent l’ensemble des soignants. Limiter le plus
possible la survenue de nausées et vomissements
représente l’un des enjeux actuels majeurs dans les
soins de support au cours des traitements par chimio-
thérapie et radiothérapie. Le contrôle de cet effet
indésirable permet de contribuer à une meilleure
qualité de vie. La physiopathologie, les différents
traitements contre les nausées et vomissements
induits par la chimiothérapie (NVIC), la classification
et les recommandations pratiques d’utilisation des
antiémétiques ont été rappelés lors de l’intervention.
Ont également été évoqués un bref souvenir de la
circulation des bassines dans les services d’oncologie
avant l’apparition de molécules actives, la mise à jour
régulière des protocoles de référence dans les grandes
revues internationales, ainsi que l’engagement des
soignants dans le domaine des soins de support.
La prévention des NVIC s’articule autour de trois
classes de médicaments : les corticoïdes, les sétrons
et les inhibiteurs de la neurokinine de type 1 (apré-
pitant). Les antagonistes des récepteurs de la dopa-
mine de type 2 (anti-D2) peuvent avoir un intérêt
chez les patients mal soulagés par le traitement
de référence (NVIC réfractaires) ou présentant une
contre-indication à l’utilisation de l’une des molé-
cules de référence.
Les traitements antiémétiques consistaient, jusque
dans les années 1990, à utiliser la corticothérapie
et les neuroleptiques. La consultation d’annonce
orientée sur l’axe des troubles digestifs tournait
autour d’une alternative pour le patient : vomir ou
dormir. L’optimisation de la prophylaxie antiémé-
tique a, par la suite, connu deux bouleversements,
avec la mise sur le marché des sétrons dans les
années 1990, puis l’apparition de l’aprépitant dans
les années 2000. Administrés p.o. une heure avant
la chimiothérapie, ou en i.v. 30 minutes avant, ils
ont une efficacité sur les NVIC aigus (aprépitant
et sétron) et retardés (aprépitant), et sont recom-
mandés dans les traitements fortement et moyen-
nement émétisants.

La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 5 - mai 2010 | 325
SOINS DE SUPPORT
EN ONCOLOGIE
La méthodologie de lutte contre les NVIC a été
rappelée :
➤ définir le potentiel émétisant de chaque protocole ;
➤par la suite, dans les services, classer les proto-
coles suivant leur potentiel émétisant ;
➤ définir et appliquer à chaque niveau émétisant
un protocole de prophylaxie antiémétique suivant
les recommandations.
Une classification originale des protocoles de chimio-
thérapie les plus utilisés suivant leur potentiel éméti-
sant a ainsi été proposée par J.P. Durand et al. (1).
Cette classification suit celle du produit au risque
le plus élevé dans l’association des molécules anti-
cancéreuses.
Les recommandations pour une prophylaxie optimale
ont également été rappelées lors de la présentation,
ainsi que certains traitements de secours, articulés
autour des anti-D2, ou de traitements complémen-
taires tels que l’acupuncture (tableau I).
Effets secondaires cutanés
des antiangiogéniques
(C. Robert, institut Gustave-Roussy, Villejuif)
Nous disposons aujourd’hui de nouveaux agents
anticancéreux dits “ciblés”, dirigés contre une molé-
cule ou un groupe de molécules bien identifiées,
intervenant de façon critique dans les phénomènes
d’initiation ou de progression tumorale. Parmi
celles-ci, on compte les agents antiangiogéniques,
qui ont pour cible la néovascularisation tumorale.
Ces thérapies ciblées ne sont pas, comme leur nom
pourrait l’indiquer, dénuées d’effets secondaires,
et la peau est bien souvent l’une de leurs cibles
privilégiées. Les manifestations cutanées observées
sont variées, souvent singulières, et leur étude est
une source précieuse d’informations sur la physio-
pathologie cutanée.
Tableau I. Recommandations d’utilisation des antiémétiques.
Médicament Dose En cas de nausées et vomissements
Avant la chimiothérapie (J1) Après la chimiothérapie
Chimiothérapie hautement émétisante Ajouter à la prochaine cure
Aprépitant
(voie orale, Emend®, MSD-Chibret)
Fosaprépitant
(voie i.v. IVEmend®, MSD-Chibret)
Voie orale : 125mg, 1heure avant
Voie i.v. : 115mg, 30minutes avant
Voie orale uniquement : 80mg le matin,
J2 et J3
Soit une benzodiazépine la veille au soir
de J1, le matin et le soir de J1 à J4. Soit un
anti-D2 en perfusion continue pendant la
chimiothérapie
Granisétron
(Kytril®, Roche ou génériques)
Voie i.v. : 3mg, 30minutes avant
Voie orale : 2mg, 1heure avant
Ondansétron (Zophren®, GlaxoSmithKline
ou génériques)
Voie i.v. : 8 à 16mg, 30minutes avant
Voie orale : 16mg, 1heure avant
Dexaméthasone Voie i.v. : 12mg, 30minutes avant
Voie orale : 12mg, 1heure avant
Voie i.v. : 8mg de J2 à J4
Voie orale : 8mg de J2 à J4
Chimiothérapie moyennement émétisante
Aprépitant
(voie orale, Emend®, MSD-Chibret)
Fosaprépitant
(voie i.v. IVEmend®, MSD-Chibret)
Voie orale : 125mg, 1heure avant
Voie i.v. : 115mg, 30minutes avant
Voie orale uniquement : 80mg le matin,
J2 et J3
Granisétron
(Kytril®, Roche ou génériques)
Voie i.v. : 3mg, 30minutes avant
Voie orale : 2mg, 1heure avant
Ondansétron (Zophren®, GlaxoSmithKline
ou génériques)
Voie i.v. : 8à 16mg, 30minutes avant
Voie orale : 8mg, 1heure avant
et 12heures après
Dexaméthasone Voie i.v. : 12mg, 30minutes avant
Voie orale : 12mg, 1heure avant
Voie i.v. : 8mg à J2 et J3
Voie orale : 8mg à J2 et J3
Chimiothérapie faiblement émétisante
Dexaméthasone Voie i.v. : 12mg, 30minutes avant
Voie orale : 12mg, 1heure avant
Soit un anti-5-HT3, soit un anti-D2

326 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 5 - mai 2010
Médicaments antiangiogéniques
Le sorafénib et le sunitinib sont deux inhibiteurs
multikinase ciblant, entre autres, les récepteurs du
VEGF. Ils font donc partie des médicaments à action
antiangiogénique. Leur spectre d’action et le type
d’effets secondaires qu’ils induisent ne sont pas
strictement superposables. Le bévacizumab est un
anticorps monoclonal utilisé dans le traitement du
cancer colorectal et dirigé contre le facteur de crois-
sance VEGF. Il a également un effet antiangiogénique
mais n’induit pas de modification cutanée notable.
Le sorafénib inhibe les fonctions kinases des récep-
teurs du VEGF, du PDGF, des protéines RAF et FLT-3.
Il est indiqué dans le cancer du rein et l’hépato-
carcinome. Des effets cutanés sont retrouvés chez
plus de 90 % des patients.
Le syndrome mains-pieds est l’effet cutané le
plus remarquable avec le sorafénib. Il survient en
2 à 3 semaines chez 30 à 40 % des patients. Il se
manifeste par un érythème, parfois associé à un
œdème, et est fréquemment accompagné d’une
hyperkératose prédominant sur les points de pres-
sion et de frottement des mains et des pieds. Dans
les cas les plus sévères, on observe un décollement
bulleux des zones atteintes. Des dysesthésies, voire
des douleurs, précèdent ou accompagnent souvent
ces manifestations. Cette atteinte des mains et des
pieds peut retentir significativement sur la vie quoti-
dienne des patients, notamment sur la marche. Cette
manifestation est strictement dose-dépendante et
s’atténue en quelques jours après l’arrêt du trai-
tement.
Un érythème finement desquamatif du visage et
du cuir chevelu, souvent accompagné de dysesthé-
sies du cuir chevelu est très fréquent au cours des
premières semaines de traitement.
Des hémorragies en flammèches sous-unguéales
distales et indolores sont retrouvées sous les ongles
des mains de 60 % des patients environ dès les
2 à 3 premières semaines de traitement.
Des lésions kystiques à type de grain de millium
sont notées chez quelques patients, ainsi que des
lésions kystiques folliculaires plus inflammatoires
et parfois hyperkératosiques.
Des nævus éruptifs et des kératoacanthomes, voire
des carcinomes épidermoïdes cutanés, ont égale-
ment été rapportés.
Des épisodes d’inflammation périnéale (bursites
et vulvites) peuvent survenir. Leur fréquence est
inconnue.
Le sunitinib est un inhibiteur de c-kit et des récep-
teurs VEGFR et PDGFR-β utilisé dans le cancer du
MASCC
Experts scientiques :
Pierre Bory
Mario di Palma
Florian Scotté
MULTINATIONAL ASSOCIATION OF
SUPPORTIVE CARE IN CANCER
Avec le soutien institutionnel de
Recevez,
chaque jour,
les temps forts
du congrès
24-26 juin 2010 – Vancouver, Canada
e-journal
en direct
“Attention : ceci est un compte-rendu de congrès dont l’objectif est de fournir des informations
sur l’état actuel de la recherche ; ainsi, les données présentées sont susceptibles
de ne pas être validées par les autorités françaises et ne doivent donc pas être mises en pratique.”
“Ces informations sont sous la seule responsabilité des auteurs et du directeur de la publication
qui sont garants de l’objectivité de cette publication.”
Consultation a posteriori sur :
www.edimark.fr/ejournaux/mascc2010.htm

La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 5 - mai 2010 | 327
SOINS DE SUPPORT
EN ONCOLOGIE
rein et les tumeurs stromales gastro-intestinales
(GIST) résistantes à l’imatinib (inhibiteur de c-kit
et de PDGFR-β).
Il induit certains effets secondaires similaires à
ceux du sorafénib, comme le syndrome mains-
pieds, les éruptions génitales et les hémorragies
sous-unguéales. La fréquence du syndrome mains-
pieds est moindre avec le sunitinib (autour de 20 %)
qu’avec le sorafénib.
D’autres manifestations cutanées sont plus spécifiques
du sunitinib et ne sont pas observées avec le sorafénib.
Il en est ainsi de la coloration jaune de la peau des
patients après quelques jours de traitement. Il ne s’agit
pas d’un ictère, et cette coloration disparaît rapide-
ment dès l’arrêt du traitement. Elle est probablement
directement liée à la couleur jaune vif de l’excipient.
Une dépigmentation des cheveux est très fréquente
sous sunitinib. Elle est rapidement réversible à l’arrêt :
on voit apparaître dans les cheveux, au fil de leur
réponse, des alternances de bandes dépigmentées
et pigmentées suivant le rythme des traitements.
Traitement
Il est extrêmement important de prévenir les
patients du risque élevé de voir apparaître une ou
plusieurs modifications cutanées avant de prescrire
les médicaments concernés.
Des mesures préventives sont conseillées pour mini-
miser les effets les plus courants :
➤ éviter les chaussures trop serrées et les activités
traumatisantes pour la plante des pieds ;
➤ traiter les hyperkératoses plantaires avant de
commencer le traitement par sorafénib ou sunitinib,
car les patients en présentant une semblent parti-
culièrement prédisposés au syndrome mains-pieds.
Il n’y a pas de réel consensus en ce qui concerne la
prise en charge thérapeutique de ces effets cutanés,
dont la description est assez récente, et pour lesquels
il n’y a pas eu d’étude contrôlée. Cependant,
plusieurs mesures et traitements symptomatiques
semblent efficaces, même s’ils n’ont pas été validés
de façon rigoureuse.
Le syndrome mains-pieds est traité de façon sympto-
matique par des topiques kératolytiques contenant
de l’acide salicylique ou de l’urée. Les corticoïdes
locaux sont parfois utilisés pour les formes inflam-
matoires érythémateuses et œdémateuses. La
prescription de semelles rééquilibrant les points
de pression semble être l’une des mesures les plus
efficaces. En cas de syndrome mains-pieds de grade 2
ou 3, il faut diminuer les doses ou interrompre tran-
sitoirement le traitement. On réintroduit ensuite le
médicament lorsque le grade est redescendu à 1, et
il est souvent possible de poursuivre un traitement
à dose efficace après un tel arrêt thérapeutique.
En conclusion, nous assistons à l’émergence de
nouvelles manifestations cutanées parallèlement
à l’utilisation de ces thérapies antiangiogéniques
ciblées. L’étude des mécanismes de ces manifesta-
tions nous apportera certainement des éléments
importants pour progresser dans la compréhension
de la physiopathologie de la peau et de ses annexes.
Ces médicaments sont souvent prescrits de façon
chronique. Les effets cutanés qu’ils induisent modi-
fient souvent l’aspect physique de nos patients et
ont un impact psychosocial et professionnel non
négligeable. Ils doivent donc être pris en charge par
les dermatologues, en collaboration étroite avec les
praticiens qui ont prescrit le traitement.
Insuffisance rénale
et survie en oncologie
(V. Launay-Vacher et N. Janus,
hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris)
L’insuffisance rénale chronique (IRC) est définie par
une diminution permanente du débit de filtration
glomérulaire (DFG). Ses méthodes de mesure sont
de réalisation complexe et nécessitent une infras-
tructure spécifique. Leur utilisation en pratique
clinique courante est ainsi limitée, d’où le recours
à des méthodes d’estimation du DFG et, plus parti-
culièrement, à la mesure de la créatininémie et aux
formules d’estimation de la fonction rénale telles
que celle de Cockcroft-Gault, qui tient compte de
l’âge, du sexe et du poids du malade, ou la formule
abrégée MDRD (abbreviated Modification of Diet
in Renal Disease formula [aMDRD]) qui nécessite
de connaître l’âge, le sexe et la créatininémie du
patient (encadré).
Formule de Cockcroft-Gault (2)
ClCr (ml/mn) = k × [(140-âge) × poids (kg)]/SCR (µmol/l)
k = 1,23 (homme) ou 1,04 (femme)
Formule aMDRD (3)
DFG (ml/mn/1,73 m2) = k × 186 × [SCR (mg/dl)]– 1,154 × (âge)– 0,203
k = 1 (homme) ou 0,742 (femme)
ClCr : clairance de la créatinine ; SCR = créatininémie ; DFG : débit de filtration glomérulaire.
Encadré. Méthodes d’estimation du débit de filtration glomérulaire, mesure de la
créatininémie.

50 Étude IRMA-1 (n = 4 684)
DFG < 90 ml/mn/1,73 m2 : 52,9 %
DFG < 60 ml/mn/1,73 m2 : 12,0 %
Étude IRMA-2 (n = 4 945)
DFG < 90 ml/mn/1,73 m2 : 50,2 %
DFG < 60 ml/mn/1,73 m2 : 11,8 %
Pourcentage de patients
40
30
20
≥ 90 90-60 60-30
DFG
< 30 ND*
9,4 8,9
0,9 0,7
11,1 11,1
40,9 38,4
37,7
40,9
10
0
* ND : non déterminé.
Figure 1. Fréquence de l’insuffisance rénale chronique dans les études IRMA-1 et IRMA-2.
328 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 5 - mai 2010
SOINS DE SUPPORT
EN ONCOLOGIE
Il existe une définition internationale de l’insuf-
fisance rénale, ou maladie rénale, élaborée par le
groupe de travail KDOQI (Kidney Disease Outcomes
Quality Initiative) de la National Kidney Foundation
aux États-Unis, et validée à l’international par le
groupe de travail de la KDIGO (Kidney Disease:
Improving Global Outcomes) [4, 5] (tableau II).
Un DFG inférieur à 60 ml/mn/1,73 m² signe une
insuffisance rénale, que la réduction du DFG soit
ou non accompagnée d’autres signes biologiques
ou cliniques. L’insuffisance rénale est dite chro-
nique lorsqu’elle est présente depuis au moins
3 mois et est irréversible. On parle d’insuffisance
rénale terminale lorsque le DFG est inférieur à
15 ml/mn/1,73 m².
Prévalence de l’insuffisance rénale
chez les patients atteints de cancer
et impact sur la survie
Les études IRMA-1 et IRMA-2 ont démontré la forte
prévalence de l’insuffisance rénale chronique dans
2 populations de près de 5 000 patients atteints de
tumeurs solides en France (6, 7).
Dans ces 2 études multicentriques étaient inclus
des patients adultes, non dialysés, et atteints d’une
tumeur solide. Les 2 cohortes comportaient environ
deux tiers de femmes (64,4 % et 62,9 % respec-
tivement pour les études IRMA-1 et IRMA-2), et
l’âge moyen des patients était respectivement de
58,1 ans et de 59,4 ans. La fréquence d’une créatini-
némie élevée était faible : 7,2 % des patients dans les
2 cohortes. En revanche, une évaluation appropriée
de la fonction rénale de ces patients à l’aide de la
formule aMDRD a rapporté une prévalence élevée de
l’IRC, avec environ 50 % des patients ayant un DFG
inférieur à 90 ml/mn/1,73 m² et 12 % des patients
avec un DFG inférieur à 60 ml/ mn/1,73 m² (figure 1).
Dans l’étude IRMA-2, l’impact potentiel de l’insuf-
fisance rénale sur la survie des patients a été évalué
au cours d’un suivi rétrospectif de 2 ans. Les résultats
montrent une survie significativement inférieure
pour les patients dont le DFG à l’inclusion était infé-
rieur à 60 ml/mn/1,73 m² par rapport à ceux ayant
un DFG supérieur à 60, que ce soit dans l’ensemble
de la population étudiée ou bien chez les patients
présentant une tumeur non métastasée (figures 2,
tableau III) [8].
Discussion
La surmortalité observée dans l’étude IRMA-2
chez les patients dont le DFG était inférieur à
60 ml/ mn/1,73 m² est probablement due, au moins
Tableau III. Analyse multivariée ajustée sur l’âge.
Population Survie médiane
(mois)
Hazard-ratio
(IC95)
[Modèle de Cox]
DFG ≥ 60 DFG < 60
Tous les patients
(n = 4 267)
25,0* 16,4* 1,27†
[1,12-1,44]
Patients non
métastatiques
(n = 2 382)
25,0* 21,0* 1,42‡
[1,17-1,72]
*p < 0,0001 †p < 0,0002
‡p < 0,0003
Tableau II. Définition et stratification de la maladie rénale chronique.
Stade Description DFG
(ml/mn/1,73 m2)
À risque
élevé
Existence de facteurs de risque de maladie rénale
(diabète, hypertension, antécédents familiaux, sujet âgé, etc.)
≥ 90
1 Signes d’atteinte rénale (protéinurie, taille des reins, etc.) et DFG normal ≥ 90
2 Atteinte rénale et réduction “légère” du DFG 60 à 89
3 Réduction “modérée” du DFG 30 à 59
4 Réduction sévère du DFG 15 à 29
5 Insuffisance rénale terminale (dialyse ou transplantation nécessaire) < 15