Journées francophones de cancérologie, session AFSOS SOINS DE SUPPORT EN ONCOLOGIE

SOINS DE SUPPORT
EN ONCOLOGIE
Journées francophones
de cancérologie, session AFSOS
ICACT 2010 (Porte Maillot, Paris)
F. Scotté1, P. Dielenseger2, C. Robert2, V. Launay-Vacher3, N. Janus3, T. Cudennec4,
C. Boiron1, F. Barruel5, M.L. Allouis1, J.J. Body6
L’
Association francophone pour les soins
oncologiques de support (AFSOS) a tenu son
deuxième symposium lors de ces nouvelles
Journées francophones de cancérologie, organisées
au cours de l’ICACT, le 2 février 2010.
Ce symposium a une fois de plus regroupé de
nombreux participants et orateurs, et prouvé l’engagement soutenu en faveur des soins de support.
Cette journée a été l’occasion d’un focus sur les
symptômes tels que les toxicités cutanées, les
nausées et vomissements, ou encore les désordres de
la fonction rénale. Elle a également permis d’aborder
des sujets d’organisation et d’accompagnement tels
que le dispositif de sortie, le lymphœdème, l’image
corporelle ou encore l’oncogériatrie.
Des personnalités internationales sont également
intervenues, telles que J.J. Body (Belgique) sur
les biphosphonates, mais également M. Dicato
(Luxembourg) et M. Aapro (Suisse) dans le cadre du
symposium sur “Érythropoïétines et biosimilaires”,
également intégré à cette journée.
Ce fut un programme riche, dynamique, fait ­d’espoir
et d’insistance sur certains référentiels de prise
en charge. La plupart des orateurs ayant accepté
de produire un résumé de leur intervention, cet
article regroupe leurs synthèses pour permettre de
prolonger l’enseignement de cette riche journée.
Prévention et traitement
des nausées et vomissements
induits par la chimiothérapie
1 Hôpital européen Georges-Pompidou,
Paris.
2 Institut Gustave-Roussy, Villejuif.
(P. Dielenseger, institut Gustave-Roussy, Villejuif
et F. Scotté, hôpital européen Georges-Pompidou,
Paris)
3 Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris.
4 CHU Ambroise-Paré, Boulogne.
5 GHI de Montfermeil.
6 Université libre de Bruxelles, Belgique.
Optimiser la prise en charge des patients en cours
de traitement anticancéreux est l’objectif quotidien
que se fixent l’ensemble des soignants. Limiter le plus
324 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 5 - mai 2010
possible la survenue de nausées et vomissements
représente l’un des enjeux actuels majeurs dans les
soins de support au cours des traitements par chimiothérapie et radiothérapie. Le contrôle de cet effet
indésirable permet de contribuer à une meilleure
qualité de vie. La physiopathologie, les différents
traitements contre les nausées et vomissements
induits par la chimiothérapie (NVIC), la classification
et les recommandations pratiques d’utilisation des
antiémétiques ont été rappelés lors de l’intervention.
Ont également été évoqués un bref souvenir de la
circulation des bassines dans les services d’oncologie
avant l’apparition de molécules actives, la mise à jour
régulière des protocoles de référence dans les grandes
revues internationales, ainsi que l’engagement des
soignants dans le domaine des soins de support.
La prévention des NVIC s’articule autour de trois
classes de médicaments : les corticoïdes, les sétrons
et les inhibiteurs de la neurokinine de type 1 (aprépitant). Les antagonistes des récepteurs de la dopamine de type 2 (anti-D2) peuvent avoir un intérêt
chez les patients mal soulagés par le traitement
de référence (NVIC réfractaires) ou présentant une
contre-indication à l’utilisation de l’une des molécules de référence.
Les traitements antiémétiques consistaient, jusque
dans les années 1990, à utiliser la corticothérapie
et les neuroleptiques. La consultation d’annonce
orientée sur l’axe des troubles digestifs tournait
autour d’une alternative pour le patient : vomir ou
dormir. L’optimisation de la prophylaxie antiémétique a, par la suite, connu deux bouleversements,
avec la mise sur le marché des sétrons dans les
années 1990, puis l’apparition de l’aprépitant dans
les années 2000. Administrés p.o. une heure avant
la chimiothérapie, ou en i.v. 30 minutes avant, ils
ont une efficacité sur les NVIC aigus (aprépitant
et sétron) et retardés (aprépitant), et sont recommandés dans les traitements fortement et moyennement émétisants.
SOINS DE SUPPORT
EN ONCOLOGIE
La méthodologie de lutte contre les NVIC a été
rappelée :
➤➤ définir le potentiel émétisant de chaque protocole ;
➤➤ par la suite, dans les services, classer les protocoles suivant leur potentiel émétisant ;
➤➤ définir et appliquer à chaque niveau émétisant
un protocole de prophylaxie antiémétique suivant
les recommandations.
Une classification originale des protocoles de chimiothérapie les plus utilisés suivant leur potentiel émétisant a ainsi été proposée par J.P. Durand et al. (1).
Cette classification suit celle du produit au risque
le plus élevé dans l’association des molécules anticancéreuses.
Les recommandations pour une prophylaxie optimale
ont également été rappelées lors de la présentation,
ainsi que certains traitements de secours, articulés
autour des anti-D2, ou de traitements complémentaires tels que l’acupuncture (tableau I).
Effets secondaires cutanés
des antiangiogéniques
(C. Robert, institut Gustave-Roussy, Villejuif)
Nous disposons aujourd’hui de nouveaux agents
anticancéreux dits “ciblés”, dirigés contre une molécule ou un groupe de molécules bien identifiées,
intervenant de façon critique dans les phénomènes
d’initiation ou de progression tumorale. Parmi
celles-ci, on compte les agents antiangiogéniques,
qui ont pour cible la néovascularisation tumorale.
Ces thérapies ciblées ne sont pas, comme leur nom
pourrait l’indiquer, dénuées d’effets secondaires,
et la peau est bien souvent l’une de leurs cibles
privilégiées. Les manifestations cutanées observées
sont variées, souvent singulières, et leur étude est
une source précieuse d’informations sur la physiopathologie cutanée.
Tableau I. Recommandations d’utilisation des antiémétiques.
Dose
Médicament
Avant la chimiothérapie (J1)
Après la chimiothérapie
Chimiothérapie hautement émétisante
Aprépitant
(voie orale, Emend®, MSD-Chibret)
Fosaprépitant
(voie i.v. IVEmend®, MSD-Chibret)
Granisétron
(Kytril®, Roche ou génériques)
En cas de nausées et vomissements
Ajouter à la prochaine cure
Voie orale : 125 mg, 1 heure avant
Voie i.v. : 115 mg, 30 minutes avant
Voie orale uniquement : 80 mg le matin, Soit une benzodiazépine la veille au soir
J2 et J3
de J1, le matin et le soir de J1 à J4. Soit un
anti-D2 en perfusion continue pendant la
chimiothérapie
Voie i.v. : 3 mg, 30 minutes avant
Voie orale : 2 mg, 1 heure avant
Ondansétron (Zophren®, GlaxoSmithKline Voie i.v. : 8 à 16 mg, 30 minutes avant
ou génériques)
Voie orale : 16 mg, 1 heure avant
Dexaméthasone
Voie i.v. : 12 mg, 30 minutes avant
Voie orale : 12 mg, 1 heure avant
Voie i.v. : 8 mg de J2 à J4
Voie orale : 8 mg de J2 à J4
Chimiothérapie moyennement émétisante
Aprépitant
(voie orale, Emend®, MSD-Chibret)
Fosaprépitant
(voie i.v. IVEmend®, MSD-Chibret)
Voie orale : 125 mg, 1 heure avant
Granisétron
(Kytril®, Roche ou génériques)
Voie i.v. : 3 mg, 30 minutes avant
Voie orale : 2 mg, 1 heure avant
Voie i.v. : 115 mg, 30 minutes avant
Voie orale uniquement : 80 mg le matin,
J2 et J3
Ondansétron (Zophren®, GlaxoSmithKline Voie i.v. : 8 à 16 mg, 30 minutes avant
ou génériques)
Voie orale : 8 mg, 1 heure avant
et 12 heures après
Dexaméthasone
Voie i.v. : 12 mg, 30 minutes avant
Voie orale : 12 mg, 1 heure avant
Voie i.v. : 8 mg à J2 et J3
Voie orale : 8 mg à J2 et J3
Voie i.v. : 12 mg, 30 minutes avant
Voie orale : 12 mg, 1 heure avant
Soit un anti-5-HT3, soit un anti-D2
Chimiothérapie faiblement émétisante
Dexaméthasone
La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 5 - mai 2010 | 325
MASCC
M U LT I N AT I O N A L A S S O C I AT I O N O F
SUPPORTIVE CARE IN CANCER
24-26 juin 2010 – Vancouver, Canada
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Pierre Bory
Mario di Palma
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“Attention : ceci est un compte-rendu de congrès dont l’objectif est de fournir des informations sur l’état actuel de la recherche ; ainsi, les données présentées sont susceptibles de ne pas être validées par les autorités françaises et ne doivent donc pas être mises en pratique.”
“Ces informations sont sous la seule responsabilité des auteurs et du directeur de la publication qui sont garants de l’objectivité de cette publication.”
Avec le soutien institutionnel de
326 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 5 - mai 2010
Médicaments antiangiogéniques
Le sorafénib et le sunitinib sont deux inhibiteurs
multikinase ciblant, entre autres, les récepteurs du
VEGF. Ils font donc partie des médicaments à action
antiangiogénique. Leur spectre d’action et le type
d’effets secondaires qu’ils induisent ne sont pas
strictement superposables. Le bévacizumab est un
anticorps monoclonal utilisé dans le traitement du
cancer colorectal et dirigé contre le facteur de croissance VEGF. Il a également un effet antiangiogénique
mais n’induit pas de modification cutanée notable.
Le sorafénib inhibe les fonctions kinases des récepteurs du VEGF, du PDGF, des protéines RAF et FLT-3.
Il est indiqué dans le cancer du rein et l’hépato­
carcinome. Des effets cutanés sont retrouvés chez
plus de 90 % des patients.
Le syndrome mains-pieds est l’effet cutané le
plus remarquable avec le sorafénib. Il survient en
2 à 3 semaines chez 30 à 40 % des patients. Il se
manifeste par un érythème, parfois associé à un
œdème, et est fréquemment accompagné d’une
hyperkératose prédominant sur les points de pression et de frottement des mains et des pieds. Dans
les cas les plus sévères, on observe un décollement
bulleux des zones atteintes. Des dysesthésies, voire
des douleurs, précèdent ou accompagnent souvent
ces manifestations. Cette atteinte des mains et des
pieds peut retentir significativement sur la vie quotidienne des patients, notamment sur la marche. Cette
manifestation est strictement dose-dépendante et
s’atténue en quelques jours après l’arrêt du traitement.
Un érythème finement desquamatif du visage et
du cuir chevelu, souvent accompagné de dysesthésies du cuir chevelu est très fréquent au cours des
premières semaines de traitement.
Des hémorragies en flammèches sous-unguéales
distales et indolores sont retrouvées sous les ongles
des mains de 60 % des patients environ dès les
2 à 3 premières semaines de traitement.
Des lésions kystiques à type de grain de millium
sont notées chez quelques patients, ainsi que des
lésions kystiques folliculaires plus inflammatoires
et parfois hyperkératosiques.
Des nævus éruptifs et des kératoacanthomes, voire
des carcinomes épidermoïdes cutanés, ont également été rapportés.
Des épisodes d’inflammation périnéale (bursites
et vulvites) peuvent survenir. Leur fréquence est
inconnue.
Le sunitinib est un inhibiteur de c-kit et des récepteurs VEGFR et PDGFR-β utilisé dans le cancer du
SOINS DE SUPPORT
EN ONCOLOGIE
rein et les tumeurs stromales gastro-intestinales
(GIST) résistantes à l’imatinib (inhibiteur de c-kit
et de PDGFR-β).
Il induit certains effets secondaires similaires à
ceux du sorafénib, comme le syndrome mainspieds, les éruptions génitales et les hémorragies
sous-unguéales. La fréquence du syndrome mainspieds est moindre avec le sunitinib (autour de 20 %)
qu’avec le sorafénib.
D’autres manifestations cutanées sont plus spécifiques
du sunitinib et ne sont pas observées avec le sorafénib.
Il en est ainsi de la coloration jaune de la peau des
patients après quelques jours de traitement. Il ne s’agit
pas d’un ictère, et cette coloration disparaît rapidement dès l’arrêt du traitement. Elle est probablement
directement liée à la couleur jaune vif de l’excipient.
Une dépigmentation des cheveux est très fréquente
sous sunitinib. Elle est rapidement réversible à l’arrêt :
on voit apparaître dans les cheveux, au fil de leur
réponse, des alternances de bandes dépigmentées
et pigmentées suivant le rythme des traitements.
Traitement
Il est extrêmement important de prévenir les
patients du risque élevé de voir apparaître une ou
plusieurs modifications cutanées avant de prescrire
les médicaments concernés.
Des mesures préventives sont conseillées pour minimiser les effets les plus courants :
➤➤ éviter les chaussures trop serrées et les activités
traumatisantes pour la plante des pieds ;
➤➤ traiter les hyperkératoses plantaires avant de
commencer le traitement par sorafénib ou sunitinib,
car les patients en présentant une semblent particulièrement prédisposés au syndrome mains-pieds.
Il n’y a pas de réel consensus en ce qui concerne la
prise en charge thérapeutique de ces effets cutanés,
dont la description est assez récente, et pour lesquels
il n’y a pas eu d’étude contrôlée. Cependant,
plusieurs mesures et traitements symptomatiques
semblent efficaces, même s’ils n’ont pas été validés
de façon rigoureuse.
Le syndrome mains-pieds est traité de façon symptomatique par des topiques kératolytiques contenant
de l’acide salicylique ou de l’urée. Les corticoïdes
locaux sont parfois utilisés pour les formes inflammatoires érythémateuses et œdémateuses. La
prescription de semelles rééquilibrant les points
de pression semble être l’une des mesures les plus
efficaces. En cas de syndrome mains-pieds de grade 2
ou 3, il faut diminuer les doses ou interrompre transitoirement le traitement. On réintroduit ensuite le
médicament lorsque le grade est redescendu à 1, et
il est souvent possible de poursuivre un traitement
à dose efficace après un tel arrêt thérapeutique.
En conclusion, nous assistons à l’émergence de
nouvelles manifestations cutanées parallèlement
à l’utilisation de ces thérapies antiangiogéniques
ciblées. L’étude des mécanismes de ces manifestations nous apportera certainement des éléments
importants pour progresser dans la compréhension
de la physiopathologie de la peau et de ses annexes.
Ces médicaments sont souvent prescrits de façon
chronique. Les effets cutanés qu’ils induisent modifient souvent l’aspect physique de nos patients et
ont un impact psychosocial et professionnel non
négligeable. Ils doivent donc être pris en charge par
les dermatologues, en collaboration étroite avec les
praticiens qui ont prescrit le traitement.
Insuffisance rénale
et survie en oncologie
(V. Launay-Vacher et N. Janus,
hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris)
L’insuffisance rénale chronique (IRC) est définie par
une diminution permanente du débit de filtration
glomérulaire (DFG). Ses méthodes de mesure sont
de réalisation complexe et nécessitent une infrastructure spécifique. Leur utilisation en pratique
clinique courante est ainsi limitée, d’où le recours
à des méthodes d’estimation du DFG et, plus particulièrement, à la mesure de la créatininémie et aux
formules d’estimation de la fonction rénale telles
que celle de Cockcroft-Gault, qui tient compte de
l’âge, du sexe et du poids du malade, ou la formule
abrégée MDRD (abbreviated Modification of Diet
in Renal Disease formula [aMDRD]) qui nécessite
de connaître l’âge, le sexe et la créatininémie du
patient (encadré).
Formule de Cockcroft-Gault (2)
ClCr (ml/mn) = k × [(140-âge) × poids (kg)]/SCR (µmol/l)
k = 1,23 (homme) ou 1,04 (femme)
Formule aMDRD (3)
DFG (ml/mn/1,73 m2) = k × 186 × [SCR (mg/dl)]– 1,154 × (âge)– 0,203
k = 1 (homme) ou 0,742 (femme)
ClCr : clairance de la créatinine ; SCR = créatininémie ; DFG : débit de filtration glomérulaire.
Encadré. Méthodes d’estimation du débit de filtration glomérulaire, mesure de la
créatininémie.
La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 5 - mai 2010 | 327
SOINS DE SUPPORT
EN ONCOLOGIE
Il existe une définition internationale de l’insuffisance rénale, ou maladie rénale, élaborée par le
groupe de travail KDOQI (Kidney Disease Outcomes
Quality Initiative) de la National Kidney Foundation
aux États-Unis, et validée à l’international par le
groupe de travail de la KDIGO (Kidney Disease:
Improving Global Outcomes) [4, 5] (tableau II).
Un DFG inférieur à 60 ml/mn/1,73 m² signe une
insuffisance rénale, que la réduction du DFG soit
ou non accompagnée d’autres signes biologiques
ou cliniques. L’insuffisance rénale est dite chronique lorsqu’elle est présente depuis au moins
3 mois et est irréversible. On parle d’insuffisance
rénale terminale lorsque le DFG est inférieur à
15 ml/mn/1,73 m².
Tableau II. Définition et stratification de la maladie rénale chronique.
Stade
Description
DFG
(ml/mn/1,73 m2)
À risque Existence de facteurs de risque de maladie rénale
élevé
(diabète, hypertension, antécédents familiaux, sujet âgé, etc.)
≥ 90
1
Signes d’atteinte rénale (protéinurie, taille des reins, etc.) et DFG normal
≥ 90
2
Atteinte rénale et réduction “légère” du DFG
60 à 89
3
Réduction “modérée” du DFG
30 à 59
4
Réduction sévère du DFG
15 à 29
5
Insuffisance rénale terminale (dialyse ou transplantation nécessaire)
< 15
Prévalence de l’insuffisance rénale
chez les patients atteints de cancer
et impact sur la survie
Les études IRMA-1 et IRMA-2 ont démontré la forte
prévalence de l’insuffisance rénale chronique dans
2 populations de près de 5 000 patients atteints de
tumeurs solides en France (6, 7).
Dans ces 2 études multicentriques étaient inclus
des patients adultes, non dialysés, et atteints d’une
tumeur solide. Les 2 cohortes comportaient environ
deux tiers de femmes (64,4 % et 62,9 % respectivement pour les études IRMA-1 et IRMA-2), et
l’âge moyen des patients était respectivement de
58,1 ans et de 59,4 ans. La fréquence d’une créatininémie élevée était faible : 7,2 % des patients dans les
2 cohortes. En revanche, une évaluation appropriée
de la fonction rénale de ces patients à l’aide de la
formule aMDRD a rapporté une prévalence élevée de
l’IRC, avec environ 50 % des patients ayant un DFG
inférieur à 90 ml/mn/1,73 m² et 12 % des patients
avec un DFG inférieur à 60 ml/­mn/1,73 m² (figure 1).
Dans l’étude IRMA-2, l’impact potentiel de l’insuffisance rénale sur la survie des patients a été évalué
au cours d’un suivi rétrospectif de 2 ans. Les résultats
montrent une survie significativement inférieure
pour les patients dont le DFG à l’inclusion était inférieur à 60 ml/mn/1,73 m² par rapport à ceux ayant
un DFG supérieur à 60, que ce soit dans l’ensemble
de la population étudiée ou bien chez les patients
présentant une tumeur non métastasée (figures 2,
tableau III) [8].
Discussion
50
37,7
Pourcentage de patients
40
40,9
40,9
Étude IRMA-1 (n = 4 684)
DFG < 90 ml/mn/1,73 m2 : 52,9 %
DFG < 60 ml/mn/1,73 m2 : 12,0 %
38,4
Étude IRMA-2 (n = 4 945)
DFG < 90 ml/mn/1,73 m2 : 50,2 %
DFG < 60 ml/mn/1,73 m2 : 11,8 %
30
20
11,1 11,1
9,4
10
0,9
0
≥ 90
* ND : non déterminé.
90-60
60-30
ND*
DFG
Figure 1. Fréquence de l’insuffisance rénale chronique dans les études IRMA-1 et IRMA-2.
328 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 5 - mai 2010
Tableau III. Analyse multivariée ajustée sur l’âge.
Population
Survie médiane
(mois)
Hazard-ratio
(IC95)
[Modèle de Cox]
DFG ≥ 60
DFG < 60
Tous les patients
(n = 4 267)
25,0*
16,4*
1,27†
[1,12-1,44]
Patients non
métastatiques
(n = 2 382)
25,0*
21,0*
1,42‡
[1,17-1,72]
8,9
0,7
< 30
La surmortalité observée dans l’étude IRMA-2
chez les patients dont le DFG était inférieur à
60 ml/­mn/1,73 m² est probablement due, au moins
*p < 0,0001
†p < 0,0002
‡p < 0,0003
A
B
1,00
1,00
Fonction de survie (probabilité)
Fonction de survie (probabilité)
SOINS DE SUPPORT
EN ONCOLOGIE
0,75
0,50
DFG ≥ 60 ml/mn/1,73 m2 (n = 3 720)
DFG < 60 ml/mn/1,73 m2 (n = 547)
0,25
p < 0,0001
0,00
0,75
0,50
DFG ≥ 60 ml/mn/1,73 m2 (n = 2 105)
DFG < 60 ml/mn/1,73 m2 (n = 277)
0,25
p < 0,0001
0,00
0
5
10
Mois
15
20
25
0
5
10
15
Mois
20
25
Figures 2. A : courbes de survie des patients de l’étude IRMA-2 : toute la population de l’étude (n = 4 267).
B : population des patients présentant une tumeur non métastasée (n = 2 382).
A
Figures 3. Risque de décès (A), d’événement cardio-vasculaire (B) et d’hospitalisation (C) en fonction de l’insuffisance
rénale dans une population de 1 120 295 sujets (9).
20
Risque de décès en fonction de l’insuffisance rénale
(pour 100 patients-année)
18
16
14,14
14
12
11,36
10
en partie, aux conséquences cliniques de l’insuffisance rénale, en particulier sur le plan cardio­
vasculaire. L’étude de référence sur ce point est
celle de A.S. Go et al. (9), qui avait montré que
l’insuffisance rénale était un facteur de risque
indépendant de morbi-mortalité cardio-vasculaire
dans une population de plus de un million d’Américains d’un âge moyen de 52,2 ans (figures 3).
Cet impact de l’insuffisance rénale sur la morbimortalité cardio-vasculaire des patients atteints
de cancer joue très probablement un rôle significatif dans l’augmentation de la mortalité observée
dans l’étude IRMA-2 chez les patients dont le DFG
était inférieur à 60 ml/­mn/1,73 m². Toutefois, une
autre hypothèse, pharmacologique, a également
été posée par les investigateurs des études IRMA-1
et IRMA-2.
La pharmacocinétique des médicaments est modifiée chez les patients insuffisants rénaux (10). Leur
excrétion urinaire et celle des métabolites sont bien
entendu ralenties. Cependant, leur métabolisme,
hépatique par exemple, peut également être altéré
du fait d’interactions avec les toxines urémiques,
de même que leur volume de distribution est en
général augmenté, exposant à un risque de surdosage d’emblée ou d’accumulation. L’absorption
intestinale des médicaments administrés p.o.
peut également être modifiée chez ces patients par
rapport à ceux ayant une fonction rénale normale.
Ces modifications de la pharmacocinétique des
8
6
4,76
4
2
0
B
0,76
≥ 60
1,08
45-59
45
40
35
30-44
DFG (ml/mn/1,73 m2)
15-29
Risque d’événement cardio-vasculaire en fonction de l’insuffisance rénale
(pour 100 patients-année)
< 15
36,6
30
25
21,8
20
15
11,29
10
5
0
C
2,11
≥ 60
3,65
45-59
160
30-44
DFG (ml/mn/1,73 m2)
15-29
Risque d’hospitalisation en fonction de l’insuffisance rénale
(pour 100 patients-année)
140
120
< 15
144,61
100
86,75
80
60
45,26
40
20
0
13,54
≥ 60
17,22
45-59
30-44
DFG (ml/mn/1,73 m2)
15-29
< 15
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médicaments chez les patients insuffisants rénaux
nécessitent le plus souvent une adaptation posologique en fonction de la sévérité de l’insuffisance
rénale, qui consiste à réduire la dose administrée
afin d’éviter de surdoser les patients du fait d’un
ralentissement de l’excrétion et du métabolisme
dû à l’insuffisance rénale.
L’adaptation de la posologie des médicaments est
une question cruciale en oncologie, car la majorité
des médicaments utilisés sont concernés, du fait de
leur néphrotoxicité potentielle chez ces patients à
haut risque d’insuffisance rénale aiguë iatrogène,
causée par l’IRC préexistante – comme cela a été
montré dans les études IRMA –, qui va nécessiter
chez de nombreux patients une réduction des
doses administrées afin d’éviter des surdosages. La
question est une réelle problématique en pratique
clinique quotidienne. Ainsi, dans les études IRMA-1
et IRMA-2, respectivement 79,9 % et 73,2 % des
patients recevaient au moins un médicament anticancéreux nécessitant une adaptation posologique
en cas d’insuffisance rénale, et 80,1 % et 75,5 %
recevaient au moins un médicament anticancéreux
potentiellement néphrotoxique (7). Nombre de
ces patients, pour lesquels l’insuffisance rénale
était peu souvent dépistée du fait de l’utilisation
de la créatininémie et de l’absence d’évaluation
de la fonction rénale avec la formule aMDRD,
ont probablement été surdosés. Ces surdosages
entraînant des effets indésirables plus sévères ou
plus fréquents, ils ont pu mener à des abstentions
thérapeutiques, à des décalages de cure ou à des
réductions de doses trop importantes, ayant pour
conséquence une prise en charge thérapeutique
suboptimale pouvant avoir des conséquences sur
la survie de ces patients.
Conclusion
Site réservé aux professionnels de la santé
330 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 5 - mai 2010
Avec le soutien institutionnel
Du fait de la prévalence importante de l’insuffisance
rénale chez les patients présentant un cancer et de
la forte proportion de médicaments anticancéreux
utilisés qui interagissent avec le rein, que ce soit
en termes d’adaptation posologique ou de toxicité
rénale potentielle, il est indispensable :
➤➤ d’évaluer la fonction rénale systématiquement
à l’aide de la formule aMDRD ;
➤➤ de recourir à des sources d’information fiables
pour prescrire ces médicaments à leur juste posologie chez les patients pour lesquels le DFG est
inférieur à 60 ml/mn/1,73 m² dans tous les cas, et
éventuellement dès 90 ml/mn/1,73 m².
SOINS DE SUPPORT
EN ONCOLOGIE
Les sources d’information recommandées en France
sont le GPR® anticancéreux (Guide de prescription
des médicaments chez le patient insuffisant rénal) [11]
et, pour les patients présentant un cancer du sein,
les Recommandations pour la pratique clinique de
Saint-Paul-de-Vence, chapitre “Iatrogénie rénale” du
volet “Soins oncologiques de support”, réalisées en
partenariat avec l’AFSOS (12). Le service ICAR1, basé
au sein du service de néphrologie de l’hôpital de la
Pitié-Salpêtrière, à Paris, est accessible à tous les
oncologues. Ce service gratuit d’aide à la prescription
chez le patient insuffisant rénal permet d’obtenir
un conseil détaillé sur la juste posologie d’un médicament pour un patient donné en fonction de son
niveau de fonction rénale. Les conseils, établis sur
la base des données disponibles dans la littérature
internationale, sont communiqués dans la journée
et sous 24 heures au plus tard au médecin, sous la
forme d’un dossier écrit.
Rôle du gériatre en soins
oncologiques de support
(T. Cudennec, CHU Ambroise-Paré, Boulogne)
Le vieillissement de notre population est indéniable.
En France, en 2000, la population des plus de 75 ans
et celle des plus de 85 ans comprenaient respectivement 4,3 millions et 1,2 million de personnes. Cette
population doit doubler d’ici à 2030. En 2005, l’espérance de vie d’une personne âgée de 75 ans était
de 10,4 années pour un homme de 13,2 années pour
une femme. Ces chiffres sont de 5,5 et 6,8 années
à l’âge de 85 ans (13). Plus de 60 % des cancers
surviennent après 65 ans et la mortalité qui leur
est imputable survient dans la grande majorité des
cas après 75 ans (75 % pour la prostate, 59 % pour
le côlon-rectum, 43 % pour le sein) [14]. Malheureusement, il n’existe que peu d’études ayant inclus
des personnes âgées de plus de 75 ans, ces patients
étant exclus des campagnes nationales de dépistage.
De plus, il existe, dans cette activité oncogériatrique,
quelques difficultés supplémentaires, comme la
complexité de l’évaluation gériatrique, l’existence
de formes cliniques trompeuses et la place régulièrement occupée par les familles.
Principaux problèmes
Ils concernent l’absence de règles de prise en charge
pour les patients âgés cancéreux, qui sont exclus de
la plupart des essais et des recommandations. La
difficulté est renforcée par l’absence de standard
thérapeutique, alors que l’âge seul n’est théoriquement pas une contre-indication aux traitements.
Afin de limiter les principaux écueils, qui consistent
à traiter insuffisamment ces patients ou à les traiter
par excès, il est nécessaire d’établir pour chaque
patient un diagnostic complet, comprenant les
caractéristiques de la pathologie néoplasique, mais
également des comorbidités que présente le patient
ainsi que leur niveau de sévérité. Cette évaluation
doit permettre de répondre à plusieurs questions
comme celle de savoir si le patient va mourir des
conséquences de son cancer ou d’autres patho­logies,
s’il va tirer un réel bénéfice d’un traitement actif et
s’il est capable de le tolérer, ou enfin s’il est nécessaire d’envisager les complications potentielles.
1 Service ICAR : Service de néphrologie,
hôpital de la Pitié-Salpêtrière
82, boulevard de l’Hôpital, 75013
Paris. Tél. : 01 42 17 72 30 ;
e-mail : [email protected]
Principes de l’évaluation gériatrique
Les travaux de L.Z. Rubenstein et al. (15) ont montré
l’intérêt d’une évaluation gériatrique auprès de
patients hospitalisés, hors contexte carcinologique. Cette intervention a permis de diminuer la
mortalité à 1 an (24 % versus 48 %), les nouvelles
hospitalisations (27 % versus 47 %) et les réhospitali­
sations (35 % versus 47 %), ainsi que les coûts. Elle
a également permis d’améliorer l’état thymique des
patients (42 % versus 24 %) et leur autonomie pour
les actes de la vie quotidienne (42 % versus 24 %).
L’évaluation gériatrique standardisée (EGS) permet
d’obtenir une appréciation globale de l’état de santé
du malade âgé et de ses principaux problèmes. Elle
envisage la personne âgée sous ses aspects médicaux, psychologiques, cognitifs, sociaux et environnementaux. Qu’elle soit exercée auprès d’un patient
présentant un cancer ou toute autre pathologie,
son objectif est de maintenir son autonomie et la
meilleure qualité de vie possible. Ces considérations
ne peuvent que nous rapprocher des objectifs des
soins oncologiques de support.
L’EGS permet de distinguer les maladies des conséquences du vieillissement, d’évaluer l’impact des
maladies sur l’autonomie du patient, de hiérarchiser
les comorbidités et d’apprécier leurs conséquences
sur l’environnement social du malade. Les résultats
de cette EGS doivent avoir un impact sur la prise
de décision oncologique (16). Elle doit être réalisée
par un gériatre qui en a l’expérience. Elle est d’exercice impossible pour l’oncologue en routine, du fait
notamment du caractère chronophage de sa réalisation. Certaines équipes gériatriques, régulièrement
sollicitées par les services prenant en charge des
La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 5 - mai 2010 | 331
SOINS DE SUPPORT
EN ONCOLOGIE
Tableau IV. Une évaluation gériatrique minimale type chez un patient âgé cancéreux (17).
Cible
Méthode
Évaluation sociale
Lieu de résidence (domicile, institution), intervention d’aides, protection
juridique
Risque d’iatrogénie
Nombre de médicaments et classes thérapeutiques
Existence de comorbidités
significatives en gériatrie
Troubles cognitifs, confusion, dépression, incontinence, chutes,
malnutrition, insuffisance cardiaque évoluée, autre cancer
Statut nutritionnel
Perte de poids au cours des 3 derniers mois (> 5 %), albuminémie
Fonctions cognitives
Mini Mental State Examination (MMSE), test de l’horloge
Thymie
Mini-Geriatric Depression Scale (mini-GDS)
Risque de chute
Timed Get up and Go Test
Autonomie
Instrumental Activities of Daily Living (IADL)
patients cancéreux, utilisent une version simplifiée
de l’EGS afin de répondre au plus grand nombre
(tableau IV) [17]. Cette évaluation permet aux
oncologues d’envisager, selon le modèle proposé
par L. Balducci, la meilleure option thérapeutique
entre un traitement optimal, un traitement adapté
ou des soins de confort (18).
En revanche, il est nécessaire que les oncologues
puissent disposer d’outils de dépistage, leur permettant d’adresser les patients qui le nécessitent vers
les équipes de gériatrie.
Quand le gériatre doit-il intervenir
dans cette prise en charge ?
Il doit pouvoir trouver sa place en amont du
diagnostic. L’objectif de son intervention est alors
d’estimer, avec toutes les difficultés que cela
comporte, l’espérance de vie présumée du patient
et de dépister les comorbidités et les syndromes
gériatriques éventuellement présents. Il doit également pouvoir intervenir au cours de la phase active
de traitement, qu’il s’agisse de soins curatifs, de soins
de support ou d’aide à l’orientation vers une structure de prise en charge adaptée.
fait notamment de diagnostics à des stades plus
tardifs que dans une population plus jeune. La coopération entre oncologues et gériatres doit permettre
d’améliorer la prise en charge globale des patients
concernés. Les études cliniques à venir doivent s’intéresser à l’efficacité et à la tolérance des traitements
oncologiques, mais elles devront garder comme
objectif le maintien d’une qualité de vie satisfaisante.
Réflexions sur l’accès
à une prise en charge de qualité
dans le cadre du lymphœdème
du membre supérieur
après curage axillaire
(C. Boiron, oncologie médicale, hôpital européen
Georges-Pompidou, Paris)
La survenue d’un lymphœdème du membre supérieur
(LMS) invalidant est de l’ordre de 10 à 20 % après
curage axillaire (19), versus 2 à 7 % après ganglion
sentinelle (20). Bien que le traitement du LMS soit
consensuel, il persiste à ce jour des disparités importantes dans sa prise en charge.
Le traitement du LMS validé à ce jour est composé
de deux phases : une phase d’attaque, qui comprend
une série de bandages compressifs pendant 15 jours
minimum, suivie d’une phase d’entretien qui
permet de maintenir la diminution de volume.
Cette dernière nécessite le port d’une contention
sur mesure réalisée juste après la décongestion,
associée à des séances de drainage lymphatique
manuel (DLM).
Ce traitement est généralement prescrit par le
médecin oncologue ou par le médecin traitant. Dans
tous les cas, le traitement est réalisé par un masseurkinésithérapeute (MK), que ce soit en institution et/
ou en libéral.
Au vu de la difficulté rencontrée lors du parcours
de prise en charge d’un lymphœdème (21), il nous
est apparu intéressant d’analyser les différentes
raisons qui rendent difficiles tant l’accès à des soins
de qualité que la prise en charge du traitement.
Conclusion
Difficultés pouvant être rencontrées
par le corps médical
À l’instar des observations des projections démographiques, il persiste des difficultés de prise en
charge des patients âgés présentant un cancer, du
Le lymphœdème survient de façon variable, le plus
souvent précocement, mais parfois très tardivement,
voire 10 à 15 ans après la chirurgie. La recherche de
332 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 5 - mai 2010
SOINS DE SUPPORT
EN ONCOLOGIE
ce lymphœdème doit donc être active tout au long
du suivi de la patiente. Cependant, dans la majorité
des cas, le lymphoedème est suffisamment important pour constituer un motif de consultation.
Or, le plus souvent, la seule réponse apportée par
le médecin spécialiste ou généraliste est une orientation vers un MK proche du domicile pour réaliser
uniquement des séances de DLM.
Il est intéressant de noter cette étude de 1998 (22),
réalisée sur 281 patientes et montrant que le DLM
n’est prescrit que dans un tiers des cas. Inversement,
il est réalisé chez 16 % des patientes ne présentant
pas de LMS. Les bandages sont, eux, réalisés dans
moins de 5 % des cas, et le manchon est porté dans
5 % des cas.
Les raisons les plus fréquentes de l’absence d’orientation vers des soins appropriés sont :
➤➤ la méconnaissance par le corps soignant des
bénéfices attendus d’un traitement optimal (bandage
et maintien) ;
➤➤ l’orientation vers un MK dont le seul critère de
sélection est la proximité avec le domicile ;
➤➤ la sous-estimation des répercussions psychologiques et de l’altération de la qualité de vie de la
patiente, le LMS étant perçu comme un problème
esthétique, le prix à payer pour être guérie.
Il paraît donc intéressant de diffuser les infor­
mations concernant le traitement et le choix du
MK à l’ensemble des médecins prescripteurs, voire
à l’ensemble des acteurs de santé.
Difficultés pouvant être rencontrées
par le masseur kinésithérapeute
L’efficacité du traitement repose avant tout sur la
prise en charge par le MK. Or, la technique de DLM
nécessite plus qu’une formation initiale. Dans une
étude récente (23), sur 178 MK, 57 % estiment que
leur formation initiale n’est pas suffisante, 61 %
considèrent que la séance est trop courte et 81 %
estiment qu’elle est insuffisamment rémunérée. Cela
implique que le traitement de qualité nécessite un
investissement personnel de la part du MK, soit en
effectuant une formation complémentaire, soit en
organisant son temps de travail de façon à privilégier
la qualité par rapport à la quantité.
Le traitement intensif peut être réalisé en institut
ou en libéral. Ainsi, des femmes jeunes et actives
pourront être plutôt adressées aux praticiens libéraux dont les noms sont accessibles sur les annuaires
en ligne de l’Association française des masseurskinésithérapeutes (AKTL) [24]. Les patientes plus
âgées et/ou isolées pourront être plutôt orientées
vers un institut qui assurera une prise en charge
multidisciplinaire (exercice physique sous bandage,
règles hygiéno-diététiques, etc.). Malheureusement,
l’offre est rare et non connue ou insuffisamment
des prescripteurs.
Le rôle du MK est aussi fondamental dans l’éducation de la patiente, notamment pour le port de la
contention. Comme toute maladie chronique, le
port quotidien de ce manchon peut être vécu par
la patiente comme une altération de sa qualité de
vie. Une nette diminution du volume du bras sera
un argument important dans la balance préjudice/
bénéfice. D’où l’importance de la compétence
du MK, qui va apporter un réel bénéfice et va,
de ce fait, favoriser l’adhésion de la patiente au
traitement.
Enfin, le nombre d’heures passées auprès du MK est
un temps pendant lequel la patiente peut exprimer
ses difficultés, ses angoisses. Cet accompagnement
nécessite une implication volontaire du MK, et tous
ne souhaitent pas et/ou ne peuvent pas assurer
ce rôle à la fois de confident et de soutien. Cela
sous-entend, dans le cadre des soins de support,
de pouvoir proposer aux MK qui le souhaitent des
formations à la relation d’aide.
Difficultés pouvant être rencontrées
par la patiente elle-même
Mais la patiente aussi peut être résistante à un
traitement de qualité. En effet, l’apparition d’un
lymphœdème chez une patiente déjà atteinte dans
sa féminité peut entraîner un déni : refuser cette
complication et espérer que le bras redevienne
identique. L’apparition d’un lymphœdème important implique donc, le plus souvent, le deuil du bras
normal. Or, comme dans tout deuil, le processus
psychique prend un certain temps. Avant l’état
d’acceptation, la patiente peut avoir des attitudes
de refus de traitement et de dévalorisation narcissique, là encore extrêmement préjudiciables à sa
vie personnelle et parfois professionnelle. Le corps
soignant doit pouvoir et savoir accompagner la
patiente dans ce travail de deuil.
Le LMS est une séquelle chronique et, par conséquent, nécessite une éducation pour une observance stricte, notamment du port de la contention.
Ce manchon disgracieux est un facteur fréquent
d’abandon, sauf si la patiente est elle-même
La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 5 - mai 2010 | 333
SOINS DE SUPPORT
EN ONCOLOGIE
convaincue de l’importance de son maintien. Mais,
là encore, on peut aider la patiente à l’observance
par des compromis qui permettent un peu de liberté,
comme, notamment, les séances d’autobandages
nocturnes.
Après avoir énuméré ces différentes résistances, que
peut-on proposer ? Il est vrai que la première source
d’information est, bien évidemment, le dispositif
d’annonce, accessible à toutes les femmes opérées.
Mais on peut légitimement penser qu’en apportant
l’information à l’ensemble des acteurs de santé qui
entourent et/ou accompagnent une femme opérée
d’un cancer du sein, l’orientation vers un traitement
de qualité n’en sera que plus facile.
Raison pour laquelle nous élaborons actuellement
une réflexion dans le cadre de l’AFSOS afin de mettre
en place une information pluriprofessionnelle portée
par les réseaux de santé en cancérologie. La préparation de ces soirées se ferait en lien avec les dispositifs d’annonce des établissements sur le territoire
du réseau et permettrait la création d’un annuaire
territorial de MK, voire de proposer ou de faciliter des
formations complémentaires pour les MK. Si vous
êtes intéressé par ce projet, merci de nous contacter.
Évaluation et suivi psychologique
dans le cadre du dispositif
de sortie
(F. Barruel, psychologue clinicienne,
GHI de Montfermeil)
La mesure 18 du Plan cancer 2 s’intitule “Person­
naliser la prise en charge des malades et renforcer
le rôle du médecin traitant”. Elle décline la notion
de dispositif de sortie en 3 points :
➤➤ la coordination des parcours de soins des malades
pendant la phase active du traitement grâce à des
coordonnateurs de soins ;
➤➤ le renforcement de la fonction de proximité du
médecin traitant pendant la phase thérapeutique
aiguë et lors de la période de surveillance ;
➤➤ le partage des données médicales entre professionnels de santé (dossier communiquant en cancérologie [DCC] et dossier médical personnel [DMP]).
Indispensables pour faciliter les prises en charge,
ces mesures sont de nature purement “organisationnelle”. Il semble cependant également fondamental de :
➤➤ s’intéresser au vécu des patients au sujet de la
sortie et de savoir l’intégrer dans la prise en charge ;
➤➤ préparer les patients à cette “sortie” en leur
donnant des informations utiles et simples ainsi
que tous les repères nécessaires en termes de soutien
et de soins ;
➤➤ développer cette approche dans un processus
continu, tout au long de la prise en charge, et au fur
et à mesure de l’acheminement vers la sortie, c’est-àdire pas exclusivement au cours d’une “consultation
de sortie” pour se donner bonne conscience...
Quel suivi psychologique de qualité peut-on envisager dans ce contexte balisé par des mesures
organisationnelles ? Comment peut-on aborder les
aspects subjectifs en tenant compte du fait que le
temps psychique du patient n’est pas superposable
au temps médical ou au rythme familial, social ?
Quelques propositions simples peuvent être faites :
➤➤ S’intéresser à la manière dont les personnes
malades appréhendent cette fin de traitement, et
pas seulement lors de la dernière cure. Anticiper cet
aspect, en posant la question simplement : “Vous
sentez ça comment ?”, en évitant de donner “notre”
avis sur la sortie, ou de présupposer : “C’est bien !
Vous êtes content ?” Ces réactions peuvent s’avérer
très inhibitrices. Notre intérêt pour leur ressenti à
l’égard de la fin du traitement peut aider les patients
à entrer en contact avec leurs perceptions, à se sentir
moins seuls et à parler.
➤➤ Évoquer les réactions psychologiques possibles
liées à la fin du traitement, sans les banaliser ni les
dramatiser. Il s’agit d’aborder le fait qu’au moment
de la fin des traitements, il arrive que, malgré leur
satisfaction, certaines personnes se sentent “déstabilisées”… et parfois plus que pendant les traitements. On indiquera les personnes référentes à qui
les patients peuvent alors s’adresser, et la possibilité
de consulter un psychologue, de revenir vers celui du
lieu de traitement pour être orienté, ou de s’adresser
directement au réseau, ou à des praticiens de villes.
➤➤ Développer une réflexion des soignants à
propos de l’incertitude. Comment aborder celle-ci
avec les patients sans l’avoir soi-même ressentie et
avoir été confronté à la vulnérabilité qui en découle
pour chacun (approche par des moyens individuels et
collectifs ; espaces de parole, réflexion philosophique,
démarche thérapeutique, etc.) ?
➤➤ Accompagner la reprise d’activité. Il s’agit d’un
sujet à aborder systématiquement quand il est
d’actualité, toujours par des interrogations simples :
“Comment se présente la reprise de votre activité ?”
Ce thème est quasi systématiquement abordé lors
des suivis psychologiques. Se manifestent les peurs
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334 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 5 - mai 2010
SOINS DE SUPPORT
EN ONCOLOGIE
▸▸▸ / ▸▸▸
d’avoir perdu sa place, de ne plus savoir, de ne pas
réussir à intégrer les nouveautés, sans compter celles
concernant le regard des autres et la stigmatisation
de la maladie et du malade. La plupart du temps,
ces interrogations conduisent à observer que rien
n’est organisé en lien avec l’entreprise pour faciliter
cette reprise et aborder ces questions. Il est souvent
pertinent de suggérer aux personnes qui se sentent
angoissées par le sujet de demander un entretien
préalable pour évoquer la reprise, se préparer, et
être mieux accueillies. Cette démarche est toujours
positive.
➤➤ Une aide au “lien social”. La stigmatisation de
la maladie et du malade est forte. Il y a certainement lieu “d’interpeller” la société, tant les représentations du cancer sont négatives, générant des
comportements qui ne permettent pas facilement
l’intégration des personnes malades : il s’agit de
ne pas entretenir de représentations stigmatisantes (conférences grand public, dans les écoles
et collèges, etc.).
Paradoxalement, nous remarquons qu’à leur insu,
les patients entretiennent ces représentations. Ils
se plaignent de divers comportements inadaptés
des proches : trop près, trop loin, trop, pas assez…
Mais ils expriment peu leurs attentes, essentiellement car ils pensent que leurs proches “devraient
comprendre”. Étant malades, ils considèrent que ce
n’est pas à eux de faire un effort.
Il y a souvent lieu de les aider à identifier ce qui
compte le plus pour eux : que l’autre vienne à eux ?
Que leurs relations s’améliorent ?
L’argument qui justifie de ne rien dire (“puisqu’ils
devraient faire le premier pas à cause de ma maladie”)
exclut de fait la personne malade de son statut de
sujet. Or, l’enjeu du soutien psychologique est bien
de retrouver ce statut. Sinon, c’est l’étiquette de
“malade” qui sert d’identité.
Conclusion
La finalité du suivi psychologique et de toutes les
mesures mises en œuvre en fin de traitement est
bien de permettre la (ré)émergence d’un désir d’être
pleinement vivant, qui amène une identification au
statut de “malade”.
L’accompagnement psychologique de la fin de traitement est essentiel et relève bien plus d’un processus
continu que d’une consultation de “sortie”. Les
dispositifs organisés doivent permettre d’aborder
les questions intimes qui se posent aux personnes
336 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 5 - mai 2010
malades : guérison ? Rémission ? Quel avenir ?...
Personne n’a “la réponse” à ces questions, mais les
échanges permettent de trouver “des réponses”
subjectives et appropriées.
Beaucoup d’espaces peuvent permettre d’aborder
ces préoccupations : chaque consultation, chaque
échange informel avec un professionnel de santé,
mais aussi les réunions débats, etc.
L’accompagnement vers cet “après traitement”
requiert l’attention propre aux “grands moments
de l’existence” (naissance, mort…) caractérisés par
le “passage” d’un état à un autre.
Association APIMA :
valorisation de l’image corporelle
des patients traités
par chimiothérapie
et/ou thérapies ciblées
(M.L. Allouis, hôpital européen GeorgesPompidou, Paris)
La maladie et les traitements sont fréquemment mal
vécus par les patients en raison des répercussions
physiques entraînées par les effets indésirables des
chimiothérapies et des thérapies ciblées : la peau
se modifie (couleur, sécheresse, boutons, nævus,
etc.), les cheveux changent de couleur, de texture
ou tombent. Les ongles, le corps peuvent également
se transformer. Les patients sont fatigués, ce qui les
empêche souvent de s’occuper d’eux comme ils le
souhaiteraient.
APIMA (Apprivoiser son image dans la maladie)
propose des consultations infirmières sur la valorisation de leur image corporelle. Des conseils sont
donnés en préventif, en curatif et en post traitement
pour un retour à une vie socioprofessionnelle et
personnelle nouvelle.
La première consultation reprend tous les effets
secondaires du traitement sur la peau, les cheveux,
les ongles, avec des conseils à appliquer le plus tôt
possible.
Ensuite, le “conseil en image personnelle” aide les
hommes et les femmes à avoir une meilleure image
d’eux-mêmes par rapport à leur morphologie, à leur
personnalité, à leur mode de vie, mais aussi lorsque
leur corps a subi des transformations physiques
engendrées par la maladie et/ou les traitements
médicaux, chirurgicaux.
Ainsi, les thèmes abordés seront : la perruque, les
couleurs qui valorisent le visage, les soins à prodiguer à la peau, le maquillage, les accessoires, les
SOINS DE SUPPORT
EN ONCOLOGIE
prothèses mammaires, et toutes les questions que
se pose le patient à chaque étape de son traitement,
et en fonction des atteintes physiques rencontrées.
APIMA constitue un support à une construction, à
un accompagnement de projet de vie.
Le but est de stimuler chez les patients une énergie
propice au développement de leurs capacités de
guérison en leur redonnant de l’optimisme. Cette
prise en charge esthétique les aide à mieux tolérer
ces traitements et évite qu’ils ne leur donnent une
image de “malade”, pour une meilleure qualité de vie.
Vous retrouverez l’action d’APIMA sur www.apima.fr
ainsi qu’au travers de deux ouvrages : Soigner son
image pour mieux vivre son cancer et Conseils de beauté
pour mieux vivre son cancer (www.apima.fr/livres.htm).
Actualités
sur les biphosphonates
(J.J. Body, université libre de Bruxelles, Belgique)
Les biphosphonates sont actuellement utilisés
en routine clinique pour réduire la fréquence des
complications liées aux métastases osseuses. Des
données récentes suggèrent qu’ils pourraient aussi
prolonger la survie en situation métastatique et
retarder, voire empêcher, les récidives en situation
adjuvante.
Plusieurs études ont montré qu’un marqueur de
résorption osseuse élevé – typiquement, le télopeptide NTx – avait une valeur prédictive quant à la
survenue des complications osseuses liées aux
métastases. De plus, une étude rétrospective
a montré que la mortalité était accrue chez les
patientes atteintes de cancer mammaire et qui
gardaient un NTx élevé malgré un traitement par
zolédronate (25). Des résultats non encore publiés
(présentés au congrès Cancer-induced Bone Disease
[CIBD] en 2009) indiquent un bénéfice de survie chez
les patients présentant des caractéristiques d’une
maladie agressive telles qu’une albuminémie basse
ou un performance status altéré, et cela indépendamment de l’effet du zolédronate sur la réduction des
complications osseuses. Cette augmentation de la
survie grâce au zolédronate pourrait être due tant
à des effets indirects (réduction des complications
osseuses, maintien de l’indépendance fonctionnelle
et de la qualité de vie) qu’à des effets antitumoraux
directs.
En situation adjuvante, plusieurs études ont montré
que les biphosphonates pouvaient empêcher la perte
osseuse induite par les traitements du cancer, parti-
culièrement les inhibiteurs d’aromatase. Cet effet
protecteur a notamment été démontré dans l’étude
ABCSG-12, qui comparait l’efficacité du tamoxifène
à celle de l’anastrozole chez des patientes préménopausées bénéficiant également d’une castration
chimique (26). De plus, les résultats préliminaires
indiquent une diminution du nombre de rechutes
chez les patientes qui ont bénéficié d’un traitement complémentaire par zolédronate (2 perfusions annuelles). Cette diminution concernait les
rechutes à distance (osseuses et extra-osseuses)
mais aussi les récidives locorégionales [27]. Si la
diminution des récidives métastatiques non osseuses
pourrait peut-être s’expliquer par une diminution
du potentiel métastatique secondaire à partir
de foyers ostéo-médullaires, la diminution des
récidives locorégionales reste inexpliquée, et elle
pourrait faire intervenir un effet antitumoral direct.
La démonstration de l’efficacité antitumorale du
zolédronate repose en effet sur de nombreuses
études précliniques qui ont montré une inhibition
de la prolifération et de la viabilité des cellules tumorales, une inhibition de l’angiogenèse, une activation
du système immunitaire et une augmentation de
l’efficacité des agents cytostatiques. Les données
cliniques sont encore préliminaires, mais elles paraissent être confirmées par 2 autres études adjuvantes.
L’étude Z-FAST a comparé, chez les patientes traitées par létrozole, l’administration immédiate du
zolédronate à une administration retardée, dictée
par une chute exagérée de la masse osseuse ou la
survenue d’une fracture. Outre la prévention de la
perte osseuse chez les patientes recevant le zolédronate de façon immédiate, cette étude a également
indiqué qu’il y avait une diminution des récidives
(à distance et locorégionales) chez ces patientes.
D’autre part, les résultats préliminaires de l’étude
adjuvante AZURE suggèrent un effet synergique
de la chimiothérapie néo-adjuvante avec le zolédronate. Par rapport aux patientes ayant reçu la
chimio­thérapie seule, les patientes ayant reçu du
zolédronate concomitamment à la chimiothérapie
avaient, lors de l’intervention chirurgicale, une
tumeur résiduelle significativement plus petite et
environ deux fois plus de rémissions pathologiques
complètes. Enfin, une prolongation de la survie ainsi
qu’une augmentation du temps médian jusqu’à
la progression tumorale ont été rapportées dans
une étude incluant des patients atteints de cancer
pulmonaire métastasé au niveau osseux (28).
Le dénosumab est un anticorps humain spécifique
neutralisant le RANK ligand, facteur essentiel dans la
pathogenèse de l’ostéolyse tumorale. Le dénosumab
La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 5 - mai 2010 | 337
SOINS DE SUPPORT
EN ONCOLOGIE
a été comparé au zolédronate dans de grandes
études internationales conduites en double aveugle.
Les résultats obtenus dans le cancer du sein ont été
présentés récemment (ECCO-ESMO, SABCS). Le
dénosumab a montré une efficacité supérieure à celle
du zolédronate en termes de délai jusqu’au premier
événement osseux, ainsi qu’en termes de survenue
d’événements multiples, le risque de développer une
complication osseuse durant le traitement étant
globalement diminué de 23 % (rapport des risques
0,77 ; IC95 : 0,66-0,89). La survie globale ainsi que
la progression de la maladie étaient très similaires
dans les 2 groupes. Si le dénosumab paraît ne pas
avoir d’effets secondaires rénaux, l’incidence de
l’ostéonécrose de la mâchoire semble similaire à
celle observée avec le zolédronate.
■
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Le supplément n° 1 “Actualités sur la prise en charge anatomoclinique du cancer gastrique : cancer gastrique avancé et métastatique surexprimant HER2, chimiothérapie adjuvante dans les cancers
de l’estomac” est routé avec ce numéro.
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