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Le Gluten chez le non cœliaque Pr Jean-Marc SABATE Service d’Hépato-Gastroentérologie AP-HP, Hôpital Avicenne, Paris 7 Denis Diderot INSERM U-987 Physiopathologie et Pharmacologie Clinique de la Douleur Président du Conseil Scientifique de l’APSSII Réunion Réseau LINUT , jeudi 13 octobre 2016 Conflit d’intérêt • Pas de conflit d’intérêt avec cette présentation + 116% de vente pour Gerblé Tendances des différents régimes (sans sucre, sans graisse et sans gluten) Ventes en Milliards de $ (USA) Et en Europe ? Business du RSG(Millions d’Euros) « Sans gluten » : < 20 mg//kg gluten résiduel 340 350 300 260 250 200 150 100 60 50 0 France GB Italie Chiffres 2013 (Etude Nutrimarket Novembre 2014) Sensibilité au Gluten non coeliaque (NCGS) • Rapportée pour la 1ère fois en 1978 • Réunion de consensus 2011 (soutenue par industriel des produits sans gluten) : – Nouvelle nomenclature: • • • • patients ayant des symptômes digestifs et/ou extra-digestifs induits par l’ingestion de gluten qui se résolvent lors de régime sans gluten et chez lesquels une maladie coeliaque et une allergie au blé ont été exclues – synonymes : intolérance au gluten, hypersensibilité au gluten, sensibilité au blé Sapone et al. BMC Medecine 2012 Classification des troubles liés au gluten Fasano et al. Gastroenterology 2015 Sensibilité au Gluten non coeliaque • Prévalence ?? – entre 0,55 et 6% – Patients effectuent un autodiagnostic et débutent RSG sans consulter un médecin – toucherait davantage les femmes et les adultes jeunes • Clinique • symptômes apparaissent après consommation de gluten (médiane 3j) • Disparaissent lorsqu’un régime sans gluten est pratiqué Fasano et al. Gastroenterology 2015 Sensibilité au Gluten non coeliaquePhysiopathologie – Très mal connue – concerne le système immunitaire inné (vs adaptatif dans la MCA) – Atteinte de la muqueuse non mediée par système immunitaire – peptides, dérivés ou non de la gliadine dommage direct aux cellules épithéliales • inhibition de la synthèse de l’ADN et de l’ARN • Augmentation du stress oxydatif et l’induction de l’apoptose anomalie de la motilité gastro-intestinale • augmentation du relâchement d’acétylcholine par le plexus myentérique • une stimulation directe du système nerveux entérique Sapone et al. BMC Medecine 2011 Fasano et al. Gastroenterology 2015 Fasano et al. Gastroenterology 2015 MCA vs Sensibilité au Gluten non coeliaque Fasano et al. Gastroenterology 2015 MCA vs Sensibilité au Gluten non coeliaque Niveau moléculaire Mansueto P et al. J Am Coll Nutr 2014 NGCS : Activation du Système Immunitaire (n=80 patients) En dehors de la phase de régime sans gluten Uhde M et al. Gut 2016 NGCS : altération de perméabilité épithéliale et Activation du Système Immunitaire contre Ag microbiens AC contre produits bactériens FABP2 : Marqueur de lésion c/ épithéliales Analyse en composante principale: 3 clusters Uhde M et al. Gut 2016 NGCS : Correction des anomalies sous RSG (n=20 patients) Symptômes Après 6 mois de régime sans gluten Réaction au produits de dégradation Bactérienne Activation du système immunitaire Uhde M et al. Gut 2016 Sensibilité au Gluten non coeliaque Diagnostic • Eliminer la maladie coeliaque et allergie au blé • suppression du gluten nette régression des symptômes intestinaux et extra-intestinaux. • rechallenge : reprise d’une alimentation contenant du gluten doit reproduire les symptômes – double aveugle en théorie car effet placebo (capsule contenant blé 15 j puis xylose 15 j) Mansueto P et al. J Am Coll Nutr 2014 Carrocio A et al. Am J Gastroenterol 2012 Sensibilité au Gluten non coeliaque Traitement • Un régime sans gluten idem MCA • suivi nutritionnel : – pour éviter un régime trop riche en graisse ou en sucre souvent consécutif à la consommation exclusive de produits préparés ne contenant pas du gluten, – et éviter des carences en vitamines, oligo-éléments et minéraux. • La NCGS permanente ou transitoire réintroduction périodique du gluten est proposée par certains auteurs. Mansueto P et al. J Am Coll Nutr 2014 Régime sans gluten et lien avec le Syndrome de l’intestin Irritable Sensibilité au Gluten non coeliaque et lien avec SII …. • La première étude randomisée contrôlée en double aveugle dans le but de prouver l’existence de la NCGS – en 2011 en Australie chez des patients avec SII Biesiekierski JR Am J Gastro 2011 SII: classification basée sur les symptômes (Rome IV) Douleur abdominale chronique au moins 1 jour par semaine dans les 3 derniers mois associée avec au moins 2 des points suivants: 1. en relation avec la défécation 2. Associé avec une modification o De la fréquence des selles o De l’aspect (apparence) des selles Sous type SII : transit prédominant: o SII-C, SII-D, SII Mixte, SII non classé Lacy et al. Gastroenterology 2016;150:1393–1407 Généralités • Maladie Chronique, non grave • > 5 % de la population, prédominance féminine Le Pluart, Sabate et al. Aliment Pharmacol Ther 2015 • Qualité de vie : Altération importante – Domaines divers (travail, relation, vie sexuelle,…) – équivalente à dépression, diabète, insuffisance rénale dialysée Une « maladie » ? Normalité des examens • Examens Biologiques (exclusion maladie coeliaque si diarrhée) • Coloscopie normale, biopsies « normales » Coût du SII • Dépenses : – coûts direct/patient/an 756 €*: • médicaments, consultations, examen – Coûts indirect : • absentéisme : 3,2j /patient/an, 15-50% europe • présentéisme France (?) mais 22-32% (USA) Brun-Strang et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007 • Aux USA : poids économique pour la société équivalent à celui de l’HTA Cash et al. Am J Managed Care 2005 Mécanismes Périphériques Mécanismes Centraux Facteurs psycho-sociaux stress, dépression, anxiété abus sexuels Anomalie dans le contrôle de la douleur Micro-inflammation SII Trouble de la motricité Hypersensibilité viscérale Dysbiose, CBCG Lien alimentation et SII • Etude : 330 patients (243 F) • 64% des patients déclarent que leurs symptômes sont en relation avec alimentation – 28% des symptômes dans les 15 min suivant le repas – 93% des symptômes dans les 3 heures suivant le repas • 51% identifient un aliment responsable Simren Digestion 2001 • Effet du jeûn • jeun (N=36) (10 jours puis réalimentation 5 j) et ttt standard (n=22) • Amélioration sur tous les symptômes et QdV > à ttt standard Kanazawa M Int J Behav med 2006 Aliments concernés Simren Digestion 2001 Gluten et SII • Similarité de symptômes du SII et de la maladie coeliaque – 20% des MC remplissent les critères de Rome O’Leary,Am J gastro 2002 – Maladie coeliaque chez les patients SII: 0-32% – 0% dans une étude française Sabate JFHOD 2010 Sensibilité au Gluten non coeliaque • SII (34 patients) sans MC et soulagés par régime sans gluten. – Gluten vs placebo (randomisé double aveugle) – Durée 6 semaines • Pas de signes indirects d’inflammation, de lésion intestinale, de maladie coeliaque latente Mécanismes ? Biesiekierski JR Am J Gastro 2011 Sensibilité au Gluten non coeliaque • étude rétrospective (2001-2011) • Sur 920 patients SII 30% SII-like n=276 sans MC et soulagés par régime sans gluten. Gluten vs placebo (randomisé double aveugle) • Contrôles : MCA n=100 et SII n= 50 • Résultats : – 2 groupes NCGS proche MCA et un groupe avec sensibilité à différents aliments – Par rapport à SII : plus d’anémie, perte poids, atopie et allergie alimentaires dans enfance Carrocio A Am J Gastroenterol 2012 « FODMAPs » Fermentable : Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols FODMAPs : mécanisme des symptômes Hypersensibilité viscérale, Altération microbiote Trouble de la motricité Rétention de gaz Dérégulation axe cerveau-intestin Staudacher et al. Nature Review 2013 Effet d’un régime sans gluten après mise sous régime pauvre en FODMAPs Low FODMAP Biesiekierski J et al. Gastroenterology 2013 Etude randomisée régime pauvre en FODMAPs vs alimentation normale • 30 patients SII (13 SII-C); 8 sujets sains • appariés sur données démographiques et alimentation (FODMAPs 16 g/j Après 1 semaine : étude alimentation Randomisation : Low FODMAP diet (<0.5 g/repas) vs Alimentation australienne normale Symptômes digestifs (EVA) Halmos E et al. Gastroenterology 2014 Etude randomisée regime pauvre en FODMAPs vs alimentation normale Satisfaction avec la fréquence des selles Halmos E et al. Gastroenterology 2014 et Gut 2015 Régime pauvre en FODMAPs en pratique… • Avec diététiciennes formées (?) • interrogatoire préalable pour évaluer la quantité de FODMAPs ingérés au quotidien: Prend du temps, evaluation semi-quantitative (corrélation avec évaluation quantitative ?) 6,99 € Régime sans gluten et autres situations Régime sans Gluten et Sport de Haut Niveau des croyances …. • Dans une étude analysant le comportement de 910 athlètes sans maladie coeliaque: – 41% déclaraient suivre un régime sans gluten, entre 50 et 100% du temps. – surtout sports d’endurance, à un niveau amateur dont dix-huit médaillés mondiaux ou olympiques ! • • Une majorité pensait améliorer leur niveau de performance (56,3%) et diminuer leurs troubles gastro-intestinaux (61,1%). La principale source d’information était – – – – • • internet (28,7%) Entraîneurs (26,2%) Autres athlètes (17,4%) Conseil médical (0,5%). Bien que les croyances puissent en elles-mêmes améliorer les performances d’un athlète (entre 1 et 3% selon certains auteurs) par un effet placebo, aucune preuve n’existe à ce sujet. Etant donné la contrainte de ce régime et les potentielles carences qu’il pourrait engendrer, de nouvelles recherches sont essentielles. Lis DM et al. Int J Sport Nutr Exerc Metab 2015 Sensibilité au Gluten non coeliaque et perte de poids • aucune donnée publiée ne confirme cette hypothèse. • Au contraire, une alimentation sans gluten serait plus calorique et riche en graisse qu’une alimentation normale Normal : 108 kcal et 1 g lipides Sans gluten : 140 kcal et 6 g lipides Marcason W et al. J Am Diet Assoc 2011 Sensibilité au Gluten non coeliaque et fertilité • méta-analyse publiée en 2014, incluant 2239 femmes, a montré : – une association significative entre l’infertilité et une maladie coeliaque non diagnostiquée (OR de 3,09 (IC 95% : 1,74-5,49)), suggérant que celle-ci serait un facteur de risque. • Toutefois, il n’y a pas de preuve chez les patients ne souffrant pas de maladie coeliaque qu’un régime pauvre en gluten puisse résoudre un problème d’infertilité. Lasa JS et al. Arq Gastroenterol 2014 Sensibilité au Gluten non coeliaque et troubles rhumatologiques • amélioration clinique chez 20 patients avec fibromyalgie après RSG (suivi moyen 16,4 mois (5-31) : – Amélioration après qq mois ou plus lente – Diminution des douleurs 100%, rémission 75% – Retour à activité professionnelle ou vie normale 75% • Aucune étude randomisée contrôlée n’a montré le bénéfice d’un tel régime dans cette situation. Tous les patients avec LIE sans AV Isasi C et al Rheumatol Int 2014 Sensibilité au Gluten non coeliaque et troubles psychiatriques • Observations cliniques non protocolées suggèrent que la diminution ou la suppression du gluten chez des enfants non coeliaques peuvent améliorer le sommeil et la concentration intellectuelle. Zingone et al. United European Gastroenterol J 2015 Sensibilité au Gluten non coeliaque et troubles psychiatriques • Etude chez 22 patients, SII+ NCGS • Low FODMAP diet et introduction par période de 3 j de 16g de : exposition brève au gluten induirait des traits dépressifs sans modification des symptômes digestifs poursuite du RSG Role des exorphines ? Peters SL, et al. Aliment Pharmacol Ther 2014 Sensibilité au Gluten non coeliaque et Autisme • théorie qui suggérait que le gluten et la caséine jouaient un rôle dans sa pathogenèse 2 études randomisées. Effet sur trait autistique et communication (pas sur autres paramètres) Millward C et al. CochraneDatabase Syst Rev 2008 Conclusions • Sensibilité au gluten non coeliaque – Entité controversée proche de SII – Confusion avec effet du régime pauvre en FODMAPs • Bienfaits de régime sans gluten dans autres situations – FM ? Dépression ? Sport ? Amaigrissement ? Autisme – Peu établi et nécessité d’études pour confirmer ou non ces « indications » • Intérêts financiers importants et effet de mode (presse, internet) Merci de votre attention
