19 réunion nationale du Groupe de réflexion sur la cardiologie interventionnelle

CONGRÈS
RÉUNION
19e réunion nationale du Groupe
de réflexion sur la cardiologie
interventionnelle
Paris, 28-30 novembre 2012
F. Descoutures*, A. Fassa*
Le Groupe de réflexion sur la cardiologie interventionnelle (GRCI) 2012 a eu lieu du
28 au 30 novembre 2012 à Paris avec la participation de 750 congressistes (médicaux,
paramédicaux et industriels). Le GRCI a proposé aux participants un programme
permettant à chacun de situer ses pratiques, tout en assurant une information sur les
études et les recommandations les plus récentes. Le cardiologue interventionnel a vu
ces dernières années son champ d’activité potentielle s’élargir au-delà de la sphère
cardiologique. Cette évolution nécessite une formation complémentaire continue
afin d’assurer les soins les plus performants. De nombreuses thématiques ont donc
été abordées lors du GRCI 2012, concernant bien entendu la maladie coronaire mais
aussi les valvulopathies, les cardiopathies structurales et les pathologies vasculaires
périphériques, sans oublier le traitement de l’HTA réfractaire.
Session sur le traitement
interventionnel de l’HTA
* Service de cardiologie, hôpital
Bichat-Claude-Bernard, Paris.
Depuis les résultats très prometteurs des études
SIMPLICITY HTN-1 et HTN-2 concernant la dénervation rénale par voie endovasculaire pour l’HTA mal
contrôlée, certaines séries ont émis des doutes sur la
reproductibilité de ce bénéfice chez tous les patients.
Récemment, une étude portant sur 12 patients n’a
pas retrouvé de baisse significative de la pression
artérielle (PA) et de l’activité musculaire sympathique 3 à 6 mois après une dénervation rénale
(Brinkmann et al. Hypertension 2012). Bien que le
nombre de patients inclus soit faible, ce résultat pose
la question de la sélection des patients, sujet traité
par le Pr X. Girerd (Paris). Récemment, un groupe
d’experts issus des Sociétés françaises d’hypertension
artérielle, de cardiologie et de radiologie a rédigé
un texte de consensus sur la dénervation rénale
(Arch Cardiovasc Dis 2012). Dans ce document, sont
décrites les indications actuellement raisonnables
22 | La Lettre du Cardiologue • n° 463 - mars 2013
(encadré). Cette intervention doit être réservée aux
patients qui ont une HTA essentielle non contrôlée
sous quadrithérapie ou plus, avec un traitement
comportant au moins un diurétique. Il est rappelé à
ce sujet que l’efficacité de la spironolactone à la dose
de 25 mg doit être toujours testée. Ce dernier critère
découle de l’étude ASPIRANT, qui avait démontré
l’efficacité d’un tel traitement chez des patients avec
une HTA résistante (Hypertension 2011). Cependant, au-delà des indications décrites, il semble
que certaines caractéristiques du profil tensionnel
puissent prédire l’efficacité d’une dénervation rénale.
Ces critères pourraient comprendre :
➤➤ une pression différentielle moyenne (valeur
moyenne de la différence entre la PA systolique et diastolique, aussi appelée pression
pulsée) < 60 mmHg sur une mesure ambulatoire
de la PA sur 24 heures ;
➤➤ une élévation tensionnelle de repos (c’est-à-dire
lors du sommeil) persistante.
Il est à espérer que les résultats des études à venir
permettront de confirmer l’hypothèse de ces critères
de sélection afin d’identifier au mieux les patients
répondeurs à une dénervation rénale par voie endovasculaire.
“La dénervation rénale,
un traitement d’avenir”
Interview du Dr T. Unterseeh (Quincy-sous-Sénart)
qui a présenté les résultats d’une série monocentrique de 33 patients traités par dénervation rénale :
➤➤ Pouvez-vous brièvement décrire le déroulement
d’une procédure de dénervation rénale ?
Cela se passe comme pour une angioplastie rénale
par un abord fémoral 6F minimum. On canule
d’abord l’artère rénale droite avec une sonde permet-
CONGRÈS
RÉUNION
tant un appui suffisant (le plus souvent de type RCB).
On administre de l’héparine par voie générale, puis
on injecte des dérivés nitrés une fois que l’on est
sélectif dans l’artère rénale. On introduit alors le
cathéter de radiofréquence (figure 1) jusqu’à la bifurcation rénale au niveau du hile. On réalise alors le
premier tir que l’on répète en se retirant point par
point tous les 5 mm jusqu’à la partie proximale de
l’artère. Puis on reproduit la procédure pour l’artère
rénale gauche.
➤➤ Combien de temps dure une procédure ?
Chaque tir dure 2 minutes. Il y a donc un temps de
tir incompressible d’environ 30 minutes. Ensuite, il
peut y avoir des variations en fonction de l’anatomie
rénale. En moyenne, une procédure dure une heure.
➤➤ La procédure est-elle douloureuse ?
Oui, c’est très douloureux. Les premiers patients chez
qui nous avons effectué la procédure n’avaient pas
une sédation optimale et étaient très algiques. C’est
pourquoi on fait maintenant cette intervention sous
une neuranalgésie profonde avec des morphiniques
et des sédatifs.
En 2012, le consensus d’experts limite l’indication de la technique de dénervation
rénale aux patients qui ont une HTA essentielle non contrôlée sous quadrithérapie
ou plus :
– avec un traitement comportant au moins un diurétique ;
– la spironolactone à la dose de 25 mg ayant été inefficace ;
– avec au moins une PAS > 160 mmHg et/ou une PAD > 100 mmHg en consultation ;
– et confirmation d’une PAS > 135 mmHg et d’une PAD > 85 mmHg en AMT ou par
MAPA (période diurne) ;
– avec débit de filtration glomérulaire > 45 ml/mn/1,73 m2 ;
– avec anatomie des artères rénales compatible avec l’intervention ;
– avec la présence de 2 reins fonctionnels de taille ≥ 90 mm ;
– ayant bénéficié, avant la procédure, d’une exploration des artères rénales par une
technique d’imagerie radiologique (angio-TDM, angio-IRM ou artériographie) ;
– avec une absence d’antécédents d’angioplastie/stent sur les artères rénales cibles ;
– avec une voie d’abord compatible avec l’intervention ;
– avec une indication posée après discussion multidisciplinaire incluant un médecin
ayant une pratique et une compétence dans la prise en charge des patients avec HTA.
La technique de dénervation rénale ne peut s’appliquer chez les patients hypertendus
ayant :
– une sténose d’une artère rénale > 30 % ;
– une dysplasie fibromusculaire artérielle rénale ;
– un âge de moins de 18 ans ;
– une grossesse en cours.
Encadré. Indications de la dénervation rénale par voie endovasculaire dans le traitement
de l’HTA, selon le consensus d’experts français (Arch Cardiovasc Dis 2012).
➤➤ Quelles sont les complications possibles ?
Nous n’avons pas observé de complications dans
notre série de patients. Cependant, celles décrites
dans la littérature comprennent les complications
habituelles d’une ponction fémorale. Des dissections
de l’artère rénale ont également été rapportées.
Toutefois, il faut signaler que l’extrémité de la sonde
est très souple et que la dénervation rénale par voie
endovasculaire reste une procédure sûre.
➤➤ Quel est le taux de succès de la procédure ?
On ne peut pas parler de succès ou d’échec en fin
de procédure, car on n’a pas de critère d’efficacité
immédiate avec une PA déjà abaissée par la neuralgésie. Seul le suivi peut nous l’indiquer. Dans notre
série, nous avons eu 85 % de répondeurs avec une
amélioration plus ou moins importante des profils
tensionnels.
➤➤ Y a-t-il eu des cas de récidive d’HTA réfractaire
après une bonne réponse initiale ?
Non, tous les patients répondeurs ont eu
une persistance de l’amélioration sur le plan
tensionnel, et nous n’avons pas observé de récidive après une bonne réponse initiale. Cependant,
il est arrivé que les médecins allègent le traitement des patients, ce qui peut créer un biais dans
l’évaluation du suivi. En effet, il est indispensable
Figure 1. Contrôle angiographique de la position d’un cathéter de radiofréquence (flèche)
dans l’artère rénale droite.
actuellement de ne pas modifier le traitement
en cours afin de pouvoir juger de l’efficacité de
l’intervention endovasculaire.
La Lettre du Cardiologue • n° 463 - mars 2013 | 23 CONGRÈS
RÉUNION
➤➤ La procédure est-elle techniquement réalisable
chez tous les patients ?
La difficulté principale est de mettre le cathéter
de radiofréquence en bonne position dans l’artère
rénale. Des variations anatomiques ou des artères
rénales très tortueuses peuvent constituer une
contre-indication à l’intervention. C’est pourquoi
le consensus d’experts français recommande la
réalisation d’une imagerie non invasive avant
l’intervention. On peut avoir recours à des techniques complémentaires comme l’emploi d’un
guide d’angioplastie rigide pour faire progresser
le cathéter de radiofréquence.
➤➤ Les résultats de votre série sont-ils semblables
à ceux publiés dans la littérature ?
Oui, c’est même surprenant, car nos résultats
sont superposables à ceux de l’étude SIMPLICITY HTN-2. Les mesures ambulatoires de la PA
et les consultations à 6 mois montrent les mêmes
améliorations.
➤➤ La dénervation rénale pourra-t-elle devenir un
jour un traitement important de l’HTA ?
Il y a en effet toutes les chances que cela se
produise. Notre équipe y croit beaucoup, car nous
observons les mêmes résultats que dans les études
randomisées faites rigoureusement. Il est néanmoins important de bien sélectionner les patients.
Par ailleurs, l’industrie travaille activement sur des
cathéters plus simples permettant une procédure
plus courte, ce qui va encore augmenter les chances
d’en faire une technique d’avenir.
Session sur les techniques
de recanalisation artérielle
L’analyse angiographique d’une occlusion coronaire
chronique (Chronic Total Occlusion [CTO]) est un
temps essentiel lorsqu’une recanalisation est envisagée, comme l’a rappelé le Dr S. El Hadad (Lagnysur-Marne). Le traitement percutané des CTO a
connu de grands progrès au cours des dernières
années, notamment grâce aux performances
accrues des matériaux dédiés, au développement
de nouvelles techniques d’angioplastie, à la sélection rigoureuse des patients, ainsi qu’à l’élaboration
préalable d’une stratégie. L’indication à la tentative
de recanalisation de la CTO dépendra de l’analyse
détaillée de la coronarographie et de l’évaluation
du rapport risque/bénéfice qui doit être très favorable. Le bénéfice sera d’autant plus important que
24 | La Lettre du Cardiologue • n° 463 - mars 2013
le patient est symptomatique et/ou que la zone
ischémique est importante.
Sur la base d’études rétrospectives, la recanalisation d’une CTO améliore la qualité de vie en réduisant la symptomatologie, améliore la fonction du
ventricule gauche, réduit le recours à la chirurgie,
augmente la tolérance par rapport à un éventuel
syndrome coronarien aigu et améliore la survie
en cas de traitement de CTO de l’artère interventriculaire antérieure. L’évaluation angiographique
avant procédure de recanalisation passe par une
relecture attentive et détaillée de la coronarographie diagnostique afin d’analyser et de comprendre
l’anatomie de la CTO et la circulation collatérale.
L’angioplastie ad hoc n’est jamais recommandée,
car il faut prendre le temps de planifier la stratégie
la plus adaptée. Lors de l’angiographie d’une CTO,
il est important de réaliser l’examen avec le plus
faible grossissement (champ de 25 cm) afin d’avoir
une meilleure définition de l’image. De plus, cela
permet de voir les collatérales sans déplacement de
table. La réalisation d’une injection bilatérale est
souhaitable. Pour cela, il faut d’abord injecter dans
l’artère donneuse, puis injecter l’artère occluse
avec un retard de 2 à 3 secondes. Il faut également
veiller à filmer suffisamment longtemps jusqu’à ce
que le contraste soit complètement éliminé dans
l’artère occluse. L’analyse de l’occlusion comprend
la visualisation du segment proximal de l’occlusion, la recherche d’un moignon clairement visible
et de calcifications, l’analyse de la longueur de
l’occlusion et du diamètre de référence en aval et
en amont de l’occlusion et enfin des tortuosités
de l’artère. De plus, il est important de vérifier
la présence de branches accessoires pour l’éventualité d’un “anchoring-balloon" et la faisabilité
d’une approche rétrograde. Pour cette dernière, il
faut bien évaluer l’état de l’artère donneuse et la
présence de vaisseaux collatéraux adaptés entre
les systèmes coronaires gauche et droit (figure 2).
En cas d’atteinte athéromateuse significative, il
conviendra de traiter l’artère donneuse avant de
traiter la CTO.
Session sur les cardiopathies
structurales
Fermer un FOP après un AVC :
une décision collégiale
Interview du Dr J.M. Juliard (Paris) après sa
présentation sur la fermeture endovasculaire du
CONGRÈS
RÉUNION
foramen ovale perméable (FOP) et les résultats
de l’étude RESPECT présentée récemment au TCT
2012.
A
B
Quelles sont aujourd’hui les indications les plus
fréquentes d’une fermeture de FOP ?
L’indication principale est la prévention de récidive d’accident vasculaire cérébral (AVC) après
un premier AVC de cause inconnue. Viennent
ensuite le syndrome platypnée-orthodéoxie,
puis les embolies paradoxales probables quand
l’accident artériel embolique a été contemporain
d’une thrombose veineuse profonde.
1,00
A
0,99
0,98
Probabilité de survie
sans événement
Quels sont les résultats des études randomisées
concernant la fermeture de FOP après AVC ?
Dans l’étude randomisée CLOSURE 1, la supériorité
de la fermeture avec un dispositif STARFlex® n’a
pas été démontrée en comparaison du traitement
médical. Il y avait une tendance à une réduction
non significative de la récidive d’accident ischémique transitoire (AIT) et d’AVC dans le groupe
fermeture. Il faut noter que le recrutement a été
très long avec des biais probables de sélection.
De plus, l’AIT, qui n’est probablement pas un critère
robuste d’inclusion et de jugement, devrait être évité.
Finalement, la prothèse STARFlex® a été retirée du
marché, et n’était probablement pas le meilleur
dispositif disponible (risque de thrombose sur la
prothèse paraissant plus élevé que pour les autres
dispositifs). Plus récemment ont été rapportés
les résultats de l’étude RESPECT, qui a randomisé
980 patients après un AVC cryptogénique entre une
fermeture de FOP par le dispositif Amplatzer® PFO
Occluder et un traitement médical dit optimal. Il y
a eu une tendance non significative de réduction du
risque d’AVC dans le groupe fermeture en “intention
de traiter”. Cependant, en analyse per protocole, la
réduction des AVC était significative dans le groupe
fermeture endovasculaire (figure 3). La réduction
d’AVC était également très significative en faveur
d’une fermeture endovasculaire en cas de shunt
important ou d’anévrisme du septum interauriculaire
associé, formes anatomiques reconnues à risque.
Figure 2. Exemple de collatéralités (flèches) intramyocardique (A)et épicardique ( B)
entre les réseaux coronaires droit et gauche.
0,97
0,96
Fermeture endovasculaire
n=9
0,95
0,94
0,93
0,92
HR : 0,492
Log-rank p-value : 0,0825
0,91
Traitement médical
n = 16
IC95 : 0,217-1,114
0,90
0
Probabilité de survie
sans événement
Ces indications sont-elles toutes reconnues par la
Haute Autorité de santé ?
Une seule indication est actuellement retenue
par la Haute Autorité de santé (HAS) : le
syndrome platypnée-orthodéoxie. Les autres
indications n’ont pour l’instant pas été validées
par des preuves scientifiques sur la base d’études
randomisées.
1
2
3
4
5
Nombre d’années jusqu’à l’événement
1,00
0,99
0,98
0,97
0,96
0,95
0,94
0,93
0,92
HR : 0,366
Log-rank p-value : 0,0321
0,91
0,90
IC95 : 0,141-0,955
6
7
B
Fermeture endovasculaire
n=6
0
1
Traitement médical
n = 14
2
3
4
5
Nombre d’années jusqu’à l’événement
6
7
Figure 3. Absence de récidive d’AVC dans l’étude RESPECT en comparant la fermeture
endovasculaire de FOP au traitement médical, en analyse “intention de traiter” ( A)et
“per protocole” ( B).
La Lettre du Cardiologue • n° 463 - mars 2013 | 25 CONGRÈS
RÉUNION
Pouvez-vous décrire l’étude française CLOSE ?
CLOSE est un essai randomisé français actuellement
en cours, comparant la fermeture percutanée de
FOP au traitement médicamenteux après un AVC
cryptogénique chez des patients de moins de 60 ans
avec une anatomie à risque (shunt important ou
anévrisme associé) vérifiée dans un core-lab échographique avant l’inclusion. Dans cette étude, l’AVC
est vraiment le critère d’inclusion et de jugement.
À ce jour, 500 patients ont déjà été inclus, avec un
objectif final de 900 patients.
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Compte tenu des résultats des études randomisées,
doit-on encore fermer un FOP après un AVC ?
Il faut d’abord essayer d’inclure les patients dans
l’étude CLOSE si les critères de sélection sont réunis.
Sinon, hors protocole, la décision de fermeture doit
être prise en concertation avec nos collègues neurologues, et le patient doit bénéficier d’une information claire concernant le rapport risque/bénéfice
du traitement endovasculaire et du traitement
antithrombotique. Enfin, la décision collégiale doit
absolument figurer dans le dossier du patient. ■
A N N O N C E
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