Traumatismes cr niens graves

Lestraumatismescrâniensgraves
I. Introduction:
Letraumatismecrânien(TC)resteunedespremièrescausesdemortalitéchezl’adultejeune.Desétapes
majeuresontétéfranchies,cesdernièresannées,parunemeilleurecompréhensionphysiopathologiqueduTC,
facilitantunedémarchediagnostiqueetthérapeutiquemultidisciplinaire.
Lerisqueessentieldutraumatismecrânienrestelasurvenued’unehypertensionintracrânienne(HTIC).
Lepatientvictimed’unTCgravesedéfinitcommeunpatientcomateuxavecunGCSinferieurà9/15.
II. Pathogéniedeslésionscérébrales:
L’incidenceannuelledel’ensembledesTCestévaluéeenEurope150à300/100000habitantsparan,avectrois
picsd’incidenceliésàl’age:moinsde5ans,15‐24ansetplusde75ans(leshommessontplustouchésqueles
femmessaufaprès75ans)
Lesmécanismeslésionnelssontprincipalementliésauxchutes(ageextrême)etàlatraumatologieroutière.
Ondistingueleslésionsprimairesliéesautraumatismelui‐mêmeetleslésionssecondairesquipeuventse
développerdanslesheuressuivantesetaggraverlepronostic.
a. Leslésionsprimaires:
Letraumatismecrânienestresponsablesoitdelésionsenrelationavecl’impactducrâneparl’agent
traumatisant,soitdelésionsindirectesliéesàundéplacementrapidedelatêteetsecondairesàdes
phénomènesd’accélération,dedécélérationouderotation.Cesdeuxtypesdelésionssontsouventassociés
b. Leslésionssecondaires:
Leslésionssecondairespeuventapparaîtredèslespremièresminutesquisuiventletraumatismeetvont
aggraverleslésionsinitialesdutissunerveux.Ellesaboutissentaudéveloppementd’unœdèmecérébralet
d’uneischémie.Ondécritclassiquementunœdèmevasogéniqueaprèsrupturedelabarrièrehémato‐
encéphaliqueetunœdèmecytotoxiquesecondaireàlalysedescellulesnerveuses.
III. Lésionsanatomopathologiques:
a. Lésionsducuirchevelu:
1. Plaieducuirchevelu:c’estlaplusfréquente,sielleestimportanteelleréaliseunscalp
2. Contusionsanseffractioncutanée
3. Hématomessouscutanés
b. Lésionsoseuses:
1. Fracturesdelavoute:
Fractureslinéaires:uniquesoumultiples
Fracturesdéplacées:embarrureouplaiecranio‐cérébralePCC
2. Fracturesdelabaseducrane:responsabled’écoulementduLCR
c. Lésionscérébralesparenchymateuses:
1. Commotioncérébrale
2. Contusioncérébrale
3. Œdèmecérébral
4. Nécrose
5. Hémorragie

d. Lésionsextraparenchymateuses:
1. Hématomeextradural
2. Hématomesousdural
3. Hémorragieméningéposttraumatique
4. Pneumatocele
IV. Physiopathologie:
Lesstructuresintracrâniennessontenferméesdansuneboiteinextensible.Lecontenucrânienreprésente1000
à1500mlenvironchezl’adulteetestconstituédetroisvolumes:leparenchymecérébral,leliquidecérébro‐
spinal(L.C.S.)etlevolumesanguincérébral(VSC).Levolumecérébraltotalestconstantetlapression
intracrânienne(PIC)dépenddesvariationsdecestroisvolumes.
Danslesconditionsphysiologiques,laPICestdéterminéeparl’équilibredesdébitsd’admissionetdesortiede
l’enceintecranio‐encéphalique,c’estàdireparledébitdeL.C.S.etledébitsanguincérébral(DSC)[31].Ellese
définitcommeétantlapressionhydrostatiqueduL.C.S.,soitenpositioncouchée10mmHgenviron.LeDSCest
sousladépendancedelapressiondeperfusioncérébrale(PPC)etdesrésistancesvasculaires(RV):DSC=
PPC/RV.LaPPCestdéfiniecommeladifférenceentrelapressionartériellemoyenne(PAM)etlapression
intracrânienne(PPC=PAM‐PIC)[31].Physiologiquement,uneautorégulationatténueleseffetsdelaPAMetle
DSCresteconstantentre50et150mmHgdePAM.LeDSCestégalementtrèssensibleauxvariationsdela
PaCO2.LeCO2(produitdumétabolismecérébral)estl’undesagentslesplusactifssurlavasomotricité
cérébraleetuneaugmentationdelaPaCO2s’accompagned’uneaugmentationduDSCetinversement.
a. Hypertensionintracrâniennepost‐traumatique:
Lerisqueessentieldutraumatismecrânienestlasurvenued’unehypertensionintracrânienneincompatibleavec
unePPCsuffisante[37].CetteHTICestliéeàl’apparitiond’unnouveauvolumequivamodifierl’équilibredes
pressions.Aucoursetaudécoursd’untraumatismecrânien,cenéovolumepeutcorrespondreàunecontusion
parenchymateuse,unhématomesous‐dural,extraduralouintraparenchymateux,unœdèmecérébral,une
augmentationduvolumedeL.C.S.(hydrocéphalie),ouuneaugmentationduVSCparpertedel’autorégulation
duDSC.
Lepicsemodifiepeuaudébut(stadedecompensationspatiale)etbeaucoupdansunsecondtemps(stadede
décompensation),desdéplacementsparenchymateux(engagementscérébraux)quisedirigentdeszonesde
hautepressionverscelledebassespressions(engagement)
b. Conséquencescirculatoiresetmétaboliquescérébrales:
Ilexistenormalementuncouplageentrelesbesoinsmétaboliquesliésàl’activiténeuronaleetlafournituredes
substrats.Silemétabolismecérébralaugmente,leDSCs’adaptepourassurerunapportsuffisantdesubstrats.
Inversement,lorsd’uncoma,laconsommationcérébraleenoxygène(CMRO2)diminue,etsilecouplage
métabolisme‐débitsanguincérébralrestefonctionnel,leDSCdiminuedefaçonparallèle.
OnpeutainsiobserverdessituationsoùleDSCestenexcèsparrapportàlaCMRO2(situationd’hyperhémie)et
favorisel’hypertensionintracrânienne,ouaucontraire,ilestinsuffisant(situationdebasdébit)avecunrisque
d’ischémie.

c. Conséquencessystémiquesdutraumatismecrânien:onretrouve:
Unehypertensionartérielleassociéeàl’élévationdelaPIC(réflexedeCUSHING)
Unehypoxied’origineplurifactorielle(obstructiondesvoiesaériennes,troubledelamécaniquerespiratoire,du
rapportventilation/perfusion,plusrarementœdèmepulmonaireneurogénique)
Unecoagulopathiedeconsommationlorsd’uneattritiontissulaireimportante(plaiesparballe,...)
Destroublesmétaboliquesethydroélectrolytiques(hypercatabolisme,diabéteinsipide).
V. Evaluationdutraumatismecrânien:
a. Examenclinique:
L’examencliniquedoitêtrecompletetsystématiquecheztouttraumatisécrânien.
1‐L’examenneurologiqueestbien‐sûressentieletdoitpermettred’évaluerleniveaudeconscience,de
rechercherdessignesdelocalisation(asymétriepupillaire,déficitsensitifoumoteur)oudesouffranceaxiale
(réflexesdutronccérébral).L’évaluationdelaprofondeurducomareposesurl’échelledeGLASGOW(GCS)qui
étudiel’ouverturedesyeux(E),laréponseverbale(V)etlamotricité(M).
Lescoreallantde3(pasderéponse)à15,letermedecomaestréservéauxpatientsdontlescoreestinférieurà
9,c’estàdiresansouverturedesyeuxniréponseverbaleetsansréponsemotriceauxordressimples.L’échelle
deGlasgowal’avantaged’êtresimpleetpermetgrâceàdesexamensrépétésdesuivrel’évolutionduTC.En
revanche,sadéterminationpeutêtredifficilevoireimpossiblelorsdecertainescirconstances(sédation,
intubation,déficitneurologiqueassocié).
2‐Agressionscérébralessecondairesd’originesystémiqueACSOS:s’observentdanslestraumatismescrâniens
graves(glasgow≤8)etsontd’origineintraouextracrânienne.lesACSOSdébutentprécocementsurlelieude
l’accidentoudurantletransportetinfluentsurlepronostic.Lesfacteursextracrânienssont:
Hypoxie:PaO2≤65mmhg(SpO2≤90%)  hypotensionartériellesystolique:≤90mmhg
Hypercapnie:PaCO2≥45mmhg   hypertensionartériellesystolique:≥160
Hypocapnie:PaCO2≤28mmhg   hyperglycémie:10mmol/l
Hyperthermie:T°38°hypoglycémie:2.9mmol/l
Hyponatrémie:natrémie135mmol/l  anémie:hb9g/l
b. Examenscomplémentaires:
Rxducranefaceetprofile
TDM:indispensablecheztouttraumatisécraniengrave.Ilpermetderéaliserundiagnosticlésionneletdesuivre
l’évolutiondeslésionsgrâceàsarépétition
Mesuredelapressionintracranienne:enprésencedesignesdegravité(cliniqueettomodensitométrique),le
monitoragecérébraledoitcomprendreauminimumlamesuredelaPICetdelaPPC.

VI. Priseenchargedestraumatismescrâniens:
1.L’objectifprincipaldelapriseenchargedecespatientsestdeprévenirl’ischémiecérébrale
 Luttercontrel’hypoxie:intubationtrachéaleavecuneinductionanesthésiqueàséquencerapide,
ventilationmécanique,maintenirlaSpO2>90%.Unrelaisparunesédationcontinueestnécessaire,
associanthabituellementmorphiniqueetbenzodiazépine.
 Contrôlerl’étathémodynamique:Remplissagerapide(20ml/kgen15minutes,àrenouvelersi
nécessaire),avecdusérumsaléisotoniqueen1èreintention.Lessolutéshypotoniques(Ringerlactate,
sérumglucoséisotonique5%)sontcontre‐indiqués,ilsfavorisentl’œdèmecérébral.
 Letraitementdel’hypertensionintracrânienneparlemannitol(0,25à1g/kgsoit1,25à5ml/kgde
mannitolà20%en20minutes).
 Maintenirunetempératurenormale.
 Hospitalisationd’urgencedansuncentreàplateautechniqueadéquat(scanner,neurochirurgieet
réanimation)
2.Priseencharge
Préhospitalière:Le bilan clinique initial doit rechercher les lésions évidentes et recueillir les paramètres
vitaux (fréquence respiratoire, fréquence cardiaque, PA, GCS) afin de traiter sans délai toute détresse.
Le contrôle des voies aériennes supérieures reste une priorité. Toute hypoxie grève le pronostic vital.
Un principe est de sédater, intuber et ventiler tout patient présentant un GCS 8 ou une dégradation
rapide de la conscience chez un patient présentant un déficit et un GCS 11. Le transport, partie
intégrante de la thérapeutique, ne peut souffrir de retard, et doit utiliser les moyens les plus rapides
comme l’hélicoptère.
Al’arrivéedansleservicedesurgences:L’examencliniquedoitêtrerépétéetcomplété.Lebilanradiographique
minimumdoitcomprendrecheztoutpatienttraumatisécomateuxousédatédesradiographiesducrâne,du
rachiscervicaletdespoumons,uneéchographieabdominaleetunscannercérébral.Sicedernieraétéréalisé
trèsprécocement,ildoitpouvoirêtrerépétéaprèssixàhuitheuresd’hospitalisation,afindefigerles
orientationsthérapeutiquesdespremiersjours.
TransfertversuncentrespécialiséLetransfertversuncentrespécialisédeneuro‐traumatologiedoitêtre
envisagépourlespatientshospitalisésdansunCentreHospitalierGénéraldevant:
unedétériorationdelaconscience(enl’absenceduscanner),
unesuspiciond’embarrure,
unefracturedelabaseducrâne,
unpolytraumatisme,
deslésionsneurochirurgicales,
dessignestomodensitométriquesd’HTIC.
CettedécisionfacilitelapriseenchargeparuneéquipemultidisciplinairedeNeurochirurgie,d’Anesthésie‐
RéanimationetdeNeuroradiologie.Larecherchedesautreslésionsestalorsplusoumoinsprioritaireen
fonctiondel’incidencesurlesimpératifsdelaPPCetlesindicationsdutransfert.
VII. Conclusion:
Lesaspectsorganisationnelsetlesdélaisd’interventionfontpartieintégrantedelapriseenchargedesTC
gravesquiseraréaliséeparuneéquipepluridisciplinaire.