le traumatisme cranien - Centre Hospitalier de Roanne

LE TRAUMATISME CRANIEN
Dr X. FABRE
Réanimation médico-chirurgicale
CH ROANNE
2014
GENERALITES
C’est une pathologie accidentelle très fréquente qui peut mettre en jeu le pronostic vital à
court terme et qui engage systématiquement le pronostic fonctionnel.
On estime à environ 155 000 le nombre de patients hospitalisés chaque année pour un
traumatisme crânien, dont 8500 avec un traumatisme de gravité moyenne (avec des séquelles
physiques ou mentales limitant leur réinsertion) et 1800 patients sévèrement handicapés, c'est-
à-dire ne pouvant rester seuls plus de 24 heures.
60 % des traumatismes crâniens ont lieu lors d’un accident de la voie publique (AVP).
2/3 sont des hommes ; ¾ ont moins de 30 ans.
C’est un problème de santé publique de part les séquelles somatiques, neuropsychologiques et
les conséquences sociales qu’il entraîne.
DEFINITIONS
Il existe 3 grandes catégories de blessés :
Le traumatisme crânio-cérébral grave
Il s’agit d’un patient dans le coma, avec un Glasgow Coma Score (GCS) inférieur ou égal à 8,
après correction des autres fonctions vitales.
Les séquelles peuvent être de 3 types :
Physiques : initialement au premier plan ; elles sont en partie ou totalement réversibles
avec le temps.
Cognitives : malgré un diagnostic pas toujours aisé, elles sont souvent très
conséquentes associant à des degrés divers des troubles mnésiques, de l’attention et de la
concentration voire des troubles du raisonnement.
Comportementales : allant d’une apathie extrême à des troubles des conduites sociales
par désinhibition.
Le traumatisme crânio-cérébral modéré
Il s’agit :
Soit d’un patient avec des troubles de vigilance, avec un GCS entre 9 et 12, un coma de moins
de 6 heures, une amnésie post-traumatique de moins de 24 heures, une hospitalisation de
moins de 48 heures,
Soit d’un patient avec un GCS supérieur à 12 mais avec des lésions cérébrales focalisées.
Ils représentent 8 % de l’ensemble des traumatisés crâniens avec des séquelles cognitives plus
fréquentes que pour les traumatismes crâniens légers ou avec une phase de récupération plus
longue, souvent de 3 à 12 mois.

Le traumatisme crânio-cérébral léger
Il s’agit d’un patient avec un GCS compris entre 13 et 15, sans lésion focale cérébrale
décelable en imagerie. La perte de connaissance initiale est inférieure à 1 heure.
Ce sont 70 à 80 % des traumatisés crâniens dont 80 % guérissent sans séquelles en 3 à 6 mois.
10 à 20 000 personnes garderont des séquelles neuro-somatiques ou un syndrome post-
commotionnel associant céphalées chroniques, vertiges, fatigabilité intellectuelle.
EVALUATION INITIALE
Evaluation de la vigilance : score de coma de Glasgow (GCS).
La mesure de l'importance de l'altération de l'état de conscience, ou évaluation de la
profondeur du coma, a 3 rôles principaux :
 Guider l'attitude thérapeutique en délimitant clairement les indications de prise en
charge (intubation, ventilation, etc.).
 Transmettre l'information d'un examinateur à l'autre, d'un soignant à l'autre.
 Décrire l'évolution de l'altération de conscience, qui a un rôle diagnostique,
étiologique et pronostique essentiel pour la prise en charge d'un patient dans le coma.
Évaluation du coma. Le score de Glasgow (GCS).
Ouverture des yeux
spontanée
4
à l'appel ou au bruit
3
à la douleur
2
aucune
1
Meilleure réponse motrice
volontaire, sur commande
6
adaptée, localisatrice
5
retrait, évitement
4
flexion anormale
3
extension
2
aucune
1
Réponse verbale
claire, orientée
5
confuse
4
incohérente
3
incompréhensible
2
aucune
1
Le score se calcule par la somme des points obtenus aux 3 critères d’évaluation : ouverture
des yeux, réponse verbale, réponse motrice.

Les limites d'utilisation de l’échelle de Glasgow sont :
- Présence d’un déficit neurosensoriel ou d’une altération périphérique de la commande :
surdité, cécité, tétraplégie, en particulier.
- Présence d’une asymétrie de la réponse motrice. On choisit toujours la meilleure réponse
motrice pour la cotation du score de profondeur de coma.
- Enfin, il faut rappeler que cette évaluation n'est qu'une description de la profondeur du coma,
et que l'examen neurologique complet ne saurait en aucun cas se limiter à cette évaluation.
Evaluation des signes neurologiques
Recherche d’un déficit moteur, d’une agitation, ou d’un trouble confusionnel.
Analyse de la taille et de la réactivité pupillaire. Une asymétrie dans la réactivité pupillaire
doit immédiatement alerter et orienter vers une hypertension intracrânienne avec engagement
cérébral.
Analyse des réflexes du tronc cérébral ; essentiellement le réflexe cornéen qui entraîne une
contraction des paupières après frottement de la cornée par une compresse. Ce réflexe est
aboli lorsqu’il existe des signes de souffrance du tronc cérébral.
Recherche de signes de crises d’épilepsie.
Recherche de signes d’hypertension intra-crânienne : céphalées, vomissements, troubles
visuels, trouble neuro-végétatifs : HTA, bradycardie, trouble du rythme, trouble respiratoire.
Evaluation des autres fonctions vitales
Fréquence cardiaque.
Tension artérielle. Leur altération retentit sur le fonctionnement neurologique.
Ventilation.
Evaluation des lésions crâniennes
Recherche de plaie crânio-cérébrale.
Recherche de signes de fracture de l’étage antérieur ou de fracture du rocher : hématome en
lunette essentiellement, fracture de l’orbite, pneumatocèle, rhinorrhée, otorhée ou otorragie …
Evaluation des lésions extra-crâniennes
S’il y a eu un traumatisme crânien, il peut y avoir d’autres lésions associées qui seront
d’autant plus difficiles à détecter que le patient aura des troubles de vigilance ou d’autres
troubles neurologiques.
Un patient dans le coma est un traumatisé du rachis jusqu’à preuve du contraire et donc
doit être manipulé comme tel.
Evaluation des circonstances du traumatisme
Etiologie : chute, hauteur, impact crânien, type d’obstacle (sol mou ou dur)
AVP, vitesse, incarcération, déformation du véhicule, piéton, présences
d’autres blessés et la gravité de leur blessure…
Terrain : âge, antécédents, traitements, intoxication aigue notamment éthylique…

LES DIFFERENTS TABLEAUX LESIONNELS
Lésions cérébrales diffuses
Lésions axonales diffuses
C’est l’atteinte des axones des voies longues qui forment la substance blanche.
Elle varie avec l’intensité de l’inertie du traumatisme et peut entraîner de la perte de
connaissance jusqu’au coma prolongé.
Il n’y a pas de signe tomodensitométrique.
Œdème cérébral
C’est une augmentation aigue du volume cérébral en réaction au traumatisme. Il est
d’apparition rapide.
Il peut unilatéral, focal ou hémisphérique et entraîner un déplacement des structures
cérébrales vers le côté opposé.
Il peut être bilatéral et diffus, entraîner un effacement des sillons corticaux, des ventricules
latéraux, du 3ième ventricule et des citernes périmésencéphaliques.
Il peut être fatal en raison de l’hypertension intra-crânienne et du risque d’engagement
cérébral qu’il entraîne.
Lésions cérébrales focales
Hématome extra-dural
C’est la déchirure d’un vaisseau de la dure-mère (branche de l’artère méningée ou sinus
veineux) par une fracture.
Il se révèle en général avec un intervalle libre de moins de 6 heures, par un trouble
neurologique et des signes d’hypertension intra-crânienne.
Au TDM, c’est une lésion hyperdense développée sur la convexité cérébrale avec une forme
de lentille bi-convexe.
C’est une urgence neuro-chirurgicale.

hématome extra-dural
Hématome sous-dural aigu
La collection hémorragique est située entre la convexité externe du cerveau et la face interne
de la dure-mère.
L’image est convexe côté voûte crânienne et concave côté cerveau.
Elle peut également entraîner une HTIC, et est fréquemment associée à d’autres lésions
cérébrales.