le plexus hypogastrique inferieur
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Le plexus hypogastrique inférieur M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 UNIVERSITÉ DE NANTES FACULTÉ DE MÉDECINE MAÎTRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MÉMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENÈSE 2001-2002 UNIVERSITÉ DE NANTES LE PLEXUS HYPOGASTRIQUE INFERIEUR Par FETIVEAU Guillaume LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LEBORGNE Vice-Président : Pr. J.-M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • Pr. O. ARMSTRONG Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. P.-A. LEHUR Pr. J.P. MOISAN Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT Le plexus hypogastrique inférieur M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 « Chercher n'est pas une chose et trouver une autre, mais le gain de la recherche, c'est la recherche même. » Saint Grégoire de Nysse (v. 335 - v. 394), Homélies sur l'Ecclésiaste (traduction M. Canevet). Le plexus hypogastrique inférieur M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 Remerciements Je tiens tout d’abord à adresser ma sincère gratitude à messieurs les Professeurs J. LEBORGNE, J.-M. ROGEZ, O. ARMSTRONG, R. ROBERT pour les cours qu’ils dispensent à la faculté, grâce auxquels ils nous ont transmis leur amour de l’Anatomie. Je veux également remercier monsieur le Professeur P.-A. LEHUR, pour le temps qu’il a bien voulu me consacrer et pour les conseils judicieux qu’il m’a prodigués. En me soutenant tout au long de mes travaux, il m’a permis d’appréhender avec plus de sérénité le sujet qu’il m’avait proposé. Mes remerciements vont enfin à messieurs Y. BLIN et S. LAGIER, pour leur disponibilité et pour l’aide précieuse qu’il nous ont apportée. REMERCIEMENTS Le plexus hypogastrique inférieur M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 Sommaire INTRODUCTION ........................................................................................ 1 I – NOMENCLATURE ................................................................................. 2 II - RAPPELS ANATOMIQUES ............................................................................ 3 II.1 Pelvis II.2 Muscles et fascias pelviens pariétaux II.3 Artères pelviennes II.4 Veines pelviennes II.5 Lymphocentres pelviens II.6 Topographie pelvienne II.7 Rectum III – DISSECTIONS .................................................................................. 13 III.1 Matériel III.2 Méthode IV – RESULTATS.............................................................................................. 18 IV.1 Description IV.2 Rapports IV.3 Branches afférentes IV.4 Branches efférentes IV.5 Vascularisation IV.6 Territoires d’innervation V – CONCLUSION ET DISCUSSION .................................................................. 41 V.1 Terminologie V.2 Nerfs splanchniques V.3 Branches afférentes ortho-sympathiques V.4 Espace rétro-rectal et ligament recto-sacral V.5 Ligament latéral du rectum VI – APPLICATIONS CHIRURGICALES ............................................................ 43 VI.1 Exérèse totale du mésorectum et préservation de l’innervation autonome à destinée génito-urinaire VI.2 Complications génito-urinaires de la chirurgie rectale REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ................................................................. 47 -4- INTRODUCTION Le plexus hypogastrique inférieur M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 Introduction Le plexus hypogastrique inférieur représente la "plaque tournante" des fibres végétatives afférentes et efférentes, destinées aux viscères pelvi-périnéaux. Responsable des innervations vésico-sphinctérienne et génito-sexuelle, il peut être assimilé à un "chef d’orchestre" – fonctionnellement primordial – menant de main de maître les courants autonomes, que tout oppose, ortho- et para-sympathiques. Nous rappellerons tout d’abord quelques notions fondamentales sur la topographie et l’organisation du petit bassin, nécessaires à la compréhension globale de la situation et des rapports du plexus hypogastrique inférieur. Ceci nous permettra de mieux appréhender l’anatomie de la région, afin de présenter nos travaux de dissections. Nous exposerons ensuite nos résultats qui traduiront le rôle joué par cette lame nerveuse. Enfin, nous déduirons de notre recherche une application chirurgicale directe, nécessitant de solides bases anatomiques : la préservation de l’innervation autonome à destinée génito-urinaire permet une chirurgie rectale de qualité. -5- INTRODUCTION Le plexus hypogastrique inférieur M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 I - Nomenclature La plupart des formations nerveuses abordées ont donné naissance à une terminologie variée, propre à entraîner la confusion. Ainsi, il nous est paru nécessaire de préciser, à ce stade, que ces nerfs et plexus seront désignés par les termes d’usage courant et aisé, qui correspondent généralement à la nouvelle nomenclature (Terminologia Anatomica) publiée en octobre 1998. SYSTEME NERVEUX VEGETATIF ORIGINE (AUTONOME) NOMENCLATURE ADOPTEE Plexus hypogastrique supérieur d’HOVELACQUE1 AUTRES DESIGNATIONS ▫ n. pré-sacré de LATARJET ▫ pl. inter-iliaque de DELMAS et LAUX (pl. hypogastricus superior = n. presacralis) ORTHO- Moelle lombaire SYMPATHIQUE (T12-L2) Nerfs hypogastriques d’HOVELACQUE ▫ nn. splanchniques pelviens de DELMAS et LAUX (nn. hypogastrici) Nerfs splanchniques sacraux ▫ nn. splanchniques périnéo-pelviens de DELMAS et LAUX (nn. splanchnici sacrales) Moelle sacrée (noyau paraPARA- sympathique SYMPATHIQUE sacré) Nerfs érecteurs d’ECKARDT2 ▫ nn. splanchniques pelviens de HARTMANN3 (1899) (nn. erigentes) (nn. splanchnici pelvini) ▫ nn. pelviens de LANGLEY et ANDERSON (1895) ▫ para-sympathique périnéal de DELMAS et LAUX ▫ para-sympathique pelvien (S2-S4) ORTHOSYMPATHIQUE ET PARASYMPATHIQUE Plexus hypogastrique inférieur (pl. hypogastricus inferior = pl. pelvinus) 1 HOVELACQUE André (1880-1939) : anatomiste français (Paris) 2 ECKARDT Karl (1823-1905) : physiologiste allemand 3 HARTMANN Henri (1860-1952) : professeur de clinique chirurgicale à Paris -6- ▫ pl. pelvien latéral ▫ pl. hypogastrique ▫ pl. ganglionné pelvi-périnéal de DELMAS et LAUX ▫ gg. hypogastrique de LATARJET ▫ gg. de LEE ▫ gg. de FRANKENHÄUSER NOMENCLATURE - I Le plexus hypogastrique inférieur M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 II - Rappels anatomiques Le plexus hypogastrique inférieur se situe dans le petit bassin (pelvis minor), qui contient essentiellement les organes génitaux internes, et les réservoirs excréteurs externes urinaire (vessie) et digestif (rectum) [1]. II.1 Pelvis Le pelvis est l’anneau osseux composé des deux os coxaux, du sacrum et du coccyx. Ces os sont solidarisés par quatre articulations (la symphyse pubienne, les deux articulations sacro-iliaques et l’articulation sacro-coccygienne) et par deux ligaments à distance (les ligaments sacro-tubéral et sacro-épineux). Il constitue le cadre osseux intermédiaire entre le tronc, au moyen de l’articulation lombo-sacrée (L5-S1), et les membres inférieurs, au moyen des articulations coxo-fémorales. Fig. 1. – Vue antérieure du pelvis (d’après P. KAMINA) 1) 2) 3) 4) art. lombo-sacrée art. sacro-iliaque D art. sacro-coccygienne symphyse pubienne 1 2 3 4 II.2 Muscles et fascias pelviens pariétaux Des muscles recouverts de leur fascia tapissent la paroi interne du pelvis et obturent le détroit inférieur. Ils comprennent quatre muscles pairs : ▫ les muscles piriformes et obturateurs internes, qui sont d’origine intra-pelvienne et de terminaison extra-pelvienne ; ils appartiennent fonctionnellement aux membres inférieurs ; ▫ les muscles élévateurs de l’anus et coccygiens, qui constituent le diaphragme pelvien. -7- RAPPELS ANATOMIQUES - II Le plexus hypogastrique inférieur M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 II.2.1 Le diaphragme pelvien Le diaphragme pelvien est une cloison musculaire séparant la cavité pelvienne du périnée. Il présente sur son axe sagittal : ▫ en avant, le hiatus uro-génital, traversé par l’urèthre et le vagin chez la femme et par l’urèthre chez l’homme ; ▫ et en arrière, le hiatus anal contenant le canal anal. Le diaphragme pelvien est constitué : ▫ du muscle élévateur de l’anus (levator ani) : chaque muscle élévateur de l’anus part d’une ligne d’insertion située dans le plan du détroit moyen, pour se diriger en bas et en arrière vers la région ano-coccygienne. Du point de vue morphologique et fonctionnel, il présente deux parties : le muscle ilio-coccygien (mince, essentiellement statique) et le muscle pubo-coccygien (épais, essentiellement dynamique). ▫ et du muscle coccygien : muscle accessoire, il est triangulaire et adhérent au ligament sacroépineux. Il naît de la face interne de l’épine sciatique et se termine sur les bords latéraux du coccyx et des vertèbres sacrales S4 et S5. Fig. 2. – Vue supéro-médiale du muscle élévateur de l’anus (d’après P. KAMINA) 1) m. obturateur interne 2) m. piriforme 3) arcade tendineuse du m. élévateur de l’anus 4) m. pubo-coccygien 1 2 5) m. sphincter externe de l’anus 6) m. coccygien 7) m. ilio-coccygien 8) lig. ano-coccygien 3 6 7 4 8 5 II.2.2 Le fascia pelvien pariétal Le fascia pelvien pariétal recouvre les muscles de la paroi pelvienne et délimite, avec le péritoine pelvien, l’espace pelvi-sous-péritonéal. Son bord périphérique adhère au périoste, adjacent aux insertions musculaires. Son bord médial se continue avec le fascia pelvien viscéral et se fixe sur les ligaments pubo-vésicaux, le centre tendineux du périnée et le ligament anococcygien. Il est formé essentiellement du fascia obturateur interne situé au-dessus du muscle élévateur de l’anus et du fascia supérieur du diaphragme pelvien. -8- RAPPELS ANATOMIQUES - II Le plexus hypogastrique inférieur M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 Il est avant tout un moyen efficace d’amarrage des viscères pelviens en raison de la continuité des fascias pelviens pariétal et viscéral. En effet, le fascia pelvien pariétal, bien fixé à la paroi ostéo-musculaire, constitue un solide hamac de soutien du fascia pelvien viscéral, donc des viscères eux-mêmes. Fig. 3. – Vue supérieure du fascia pelvien (petit bassin féminin) (d’après B.J. ANSON) 1) n. obturateur 2) arcade tendineuse du fascia pelvien 3) fascia viscéral 4) a. et v. iliaques ext. 5) fascia vaginal 6) fascia du m. obturateur interne 7) rectum et fascia péri-rectal 8) n. fémoral 9) m. psoas 10) fascia supérieur du 3 4 5 1 6 7 2 8 9 10 II.3 Artères pelviennes Les artères pelviennes dérivent essentiellement des artères iliaques internes, accessoirement de l’artère sacrale médiane et exceptionnellement des artères iliaques externes. II.3.1 L’artère iliaque interne1 Branche médiale de bifurcation de l’artère iliaque commune, l’artère iliaque interne est une artère de grande importance fonctionnelle. Elle vascularise les régions pelvienne, périnéale, glutéale et obturatrice. Elle mesure environ 4 cm de longueur et 8 mm de calibre. Elle naît souvent au niveau du disque lombo-sacral, puis descend verticalement contre la paroi pelvienne, accompagnée des nœuds lymphatiques inter-iliaques et iliaques internes. Elle répond : ▫ latéralement, à la veine iliaque interne qui la déborde en avant, et la sépare du nerf obturateur ; ▫ en arrière, à l’articulation sacro-iliaque et au tronc lombo-sacral ; ▫ médialement, à l’uretère qui est situé en avant, à droite et qui la croise, à gauche. Recouverte du péritoine pariétal, elle répond, chez la femme, à l’ovaire et à l’ampoule tubaire. 1 Ancien : artère hypogastrique -9- RAPPELS ANATOMIQUES - II Le plexus hypogastrique inférieur M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 Fig. 4. – Artère iliaque interne et ses branches (petit bassin féminin) Elle se divise à hauteur de la grande incisure ischiatique en de nombreuses branches : ▫ l’artère ombilicale : à la naissance, sa partie distale devient un cordon fibreux, le ligament ombilical médial ; ▫ l’artère obturatrice : elle est longée au-dessus par le nerf obturateur et au-dessous par la veine obturatrice ; ▫ l’artère rectale moyenne1 : elle se dirige en bas et médialement vers la face latérale du rectum, dans le ligament latéral du rectum ; ▫ l’artère honteuse interne (ou pudendale), destinée au périnée ; ▫ l’artère glutéale inférieure, destinée aux régions glutéale et fémorale postérieure ; ▫ l’artère du conduit déférent2 ; ▫ l’artère vésicale inférieure ; ▫ l’artère utérine ; ▫ l’artère vaginale ; ▫ l’artère ilio-lombaire ; ▫ les artères sacrales latérales : au nombre de deux, elles se dirigent médialement. L’artère sacrale latérale supérieure se dirige vers le premier foramen sacré. L’artère sacrale latérale inférieure, plus volumineuse, descend verticalement le long des foramens sacrés. Dans 40 % des cas, il n’existe qu’une seule artère sacrée latérale qui descend le long des foramens sacrés ; ▫ l’artère glutéale supérieure, destinée à la région glutéale. II.3.2 L’artère iliaque externe Branche latérale de bifurcation de l’artère iliaque commune, l’artère iliaque externe est une artère de passage pelvienne, destinée au membre inférieur et à la paroi abdominale. Elle mesure environ 10 cm de longueur et 9 mm de calibre. 1 Ancien : artère hémorroïdale moyenne 2 Ancien : artère vésiculo-déférentielle - 10 - RAPPELS ANATOMIQUES - II Le plexus hypogastrique inférieur M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 II.3.3 L’artère sacrale médiane Elle est grêle, et naît à la face postérieure de la terminaison de l’aorte abdominale. Elle descend contre la face antérieure de la cinquième vertèbre lombaire, puis du sacrum et du coccyx, pour se terminer par le glomus coccygien1. À son origine, elle est derrière la veine iliaque commune gauche. II.4 Veines pelviennes Les veines pelviennes sont drainées principalement par les veines iliaques internes et secondairement par les veines iliaques externes, iliaques communes, rectales supérieures et ovariques. Chez la femme, ce système est complexe en raison de l’existence d’un important réseau veineux génital et des modifications gravidiques. II.4.1 La veine iliaque interne La veine iliaque interne est une veine avalvulée qui mesure environ 4 cm de longueur et 12 cm de calibre. Elle est située, à droite, en arrière de l’artère iliaque interne ; à gauche, elle est postérieure et médiale à l’artère. Elle répond : ▫ en avant, à l’uretère à droite ; à gauche, l’artère iliaque interne sépare l’uretère et la veine ; ▫ en arrière, au plexus sacré, au muscle piriforme et à l’articulation sacro-iliaque. Ses veines affluentes sont satellites des artères et drainent les plexus veineux pelviens. II.4.2 La veine iliaque externe Elle fait suite à la veine fémorale après le ligament inguinal2 et se termine en s’unissant avec la veine iliaque interne pour former le veine iliaque commune. II.5 Lymphocentres pelviens Les nœuds lymphatiques pelviens sont situés dans le tissu conjonctif sous-péritonéal, au voisinage des viscères et contre les vaisseaux iliaques, essentiellement. 1 Ancien : glande de LUSHKA 2 Ancien : arcade crurale - 11 - RAPPELS ANATOMIQUES - II Le plexus hypogastrique inférieur M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 II.6 Topographie pelvienne La cavité pelvienne est une extension de la cavité abdominale et comprend, chez l’homme et chez la femme, un axe viscéral situé dans sa portion médiane, une couverture péritonéale – le péritoine pelvien – et l’espace pelvi-sous-péritonéal. II.6.1 Les généralités Certains viscères sont recouverts du péritoine pelvien formant leur séreuse. Les surfaces nonpéritonisées présentent un revêtement adventiciel ou fascia viscéral. Le péritoine pelvien dessine entre les viscères des culs-de-sac péritonéaux, et de chaque côté de ceux-ci, des fosses et des plis péritonéaux. L’ensemble des fascias viscéraux constitue le fascia pelvien viscéral. Il est en continuité avec 4 Fig. 5. – Fascias, espaces et septums du petit bassin féminin 5 6 7 1 E A 2 B 3 8 9 10 11 12 C D 13 5) a. sacrale médiane et espace pré-sacral 6) fascia pré-sacral 7) espace rétro-rectal 8) fascia péri-rectal 9) septum recto-vaginal 10) rétinaculum caudal 11) fascia vaginal 12) lig. ano-coccygien 13) centre tendineux du périnée A - Cul-de-sac vésico-utérin B - Espace rétro-pubien C - Espace profond du périnée D - Espace superficiel du périnée E - Cul-de-sac recto-utérin 1) lig. ombilical médian 2) septum uro-génital 3) fascia rétro-vésical 4) espace rétro-péritonéal le fascia pelvien pariétal. Situé sous le péritoine pelvien, l’espace pelvi-sous-péritonéal est comblé par du tissu conjonctif lâche important du point de vue fonctionnel et chirurgical. Ce tissu conjonctif s’organise en - 12 - RAPPELS ANATOMIQUES - II Le plexus hypogastrique inférieur M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 structures variées : les surfaces d’accolement, les ligaments viscéraux et les espaces paraviscéraux. ▫ Les surfaces d’accolement viscéral comprennent les septums, les espaces rétro-pubien et rétrorectal. L’espace rétro-rectal1 prolonge en bas l’espace retro-péritonéal et unit le rectum (par l’intermédiaire de son méso) au fascia pré-sacral. Latéralement, il est en continuité avec les espaces para-rectaux, au-dessus des ligaments latéraux du rectum2. Le fascia pré-sacral est une lame dense qui se fixe sur la face antérieure du S1, sur le ligament ano-coccygien, et entre les foramens sacrés pelviens. Entre le fascia pré-sacral et le sacrum existe un espace pré-sacral, qui contient les vaisseaux sacrés médiaux. ▫ Les ligaments viscéraux sont des structures conjonctives lâches, mal définies, mais qui deviennent apparentes et plus faciles à isoler lors de la traction (chirurgicale) des viscères [1]. ▫ Les espaces para-viscéraux correspondent aux parties non-ligamentaires des régions pelvisous-péritonéales. Ces espaces, facilement clivables du point de vue chirurgical, permettent la dissection et la ligature des ligaments viscéraux. On distingue les espaces para-vésicaux et pararectaux3 (ou étage supérieur de la fosse ischio-rectale). II.6.2 La gaine hypogastrique et la lame sacro-recto-génito-pubienne L’espace pelvi-sous-péritonéal contient les viscères pelviens sur la ligne médiane, les vaisseaux et les nerfs du petit bassin latéralement. Il est cloisonné par des formations cellulo-fibreuses accompagnant les vaisseaux du petit bassin. La gaine hypogastrique recouvre les vaisseaux iliaques internes et leurs branches [2]. Sont individualisables, d’avant en arrière, trois formations transversales : la tente des artères ombilicales, la tente des artères génitales et la tente des artères rectales moyennes (qui forme l’essentiel des ligaments latéraux du rectum). La lame sacro-recto-génito-pubienne4 est une aponévrose fibreuse qui s’étend du pubis au sacrum, en dedans des foramens sacrés ventraux. Elle est placée entre les faces latérales de la prostate (chez l’homme) et du rectum en dedans, et la partie inférieure de l’aponévrose pelvienne en dehors. De chaque côté du rectum, la lame sacro-recto-génito-pubienne forme la partie latérale de la gaine du rectum (mésorectum). Ces lames divisent l’espace pelvi-sous-péritonéal en trois zones : une médiane et deux latérales. Les deux latérales représentent les espaces para-rectaux. La zone médiane, viscérale, est ellemême divisée en trois compartiments principaux : la loge vésicale en avant, la loge génitale, puis la loge rectale en arrière. De chaque côté du rectum, les portions les plus charnues des lames sacro-recto-génito-pubiennes constituent les ligaments génito-sacrés [3]. Ces formations sagittales font le lit, dans leur partie médiale, du plexus hypogastrique inférieur. 1 Ancien : fascia de WALDEYER ou loge rétro-rectale de QUENU 2 Ancien : ailerons latéraux du rectum 3 Ancien : espace pelvi-rectal supérieur de RICHET 4 Ancien : aponévrose sacro-recto-génito-pubienne de DELBET - 13 - RAPPELS ANATOMIQUES - II b 4 c B 5 a. génitale a. rectale moyenne a. iliaque interne plexus hypogastrique inf. rectum espace pré-sacral, avec chaîne symp. sacrée et a. sacrale médiane b 4 A c B 5 A - Gaine hypogastrique : a) tente des a. ombilicales b) tente des a. génitales c) tente des a. rectales moyennes B - Lame sacro-recto-génito-pubienne - 14 - 1’) fascia vaginal 2’) septum uro-génital 3’) septum recto-vaginal 1) 2) 3) 4) 5) 6) 6 RAPPELS ANATOMIQUES - II fascia rétro-vésical ampoule du conduit déférent et vésicules séminales septum recto-vésical fascia péri-rectal espace rétro-rectal fascia pré-sacral Fig. 6. – Coupes transversales du petit bassin (masculin et féminin). (d’après C. MONOD et B. DUHAMEL, modifiée) 3’ uretère 3 6 a a. ombilicale a A 1’ vessie et son fascia 2 vagin 2’ m. obturateur interne et son fascia espace rétro-pubien pubis et symphyse pubienne II.6.4 La topographie pelvienne chez la femme M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 1 2 II.6.3 La topographie pelvienne chez l’homme Le plexus hypogastrique inférieur Le plexus hypogastrique inférieur M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 II.7 Rectum Le rectum est la portion terminale du tube digestif. Il fait suite au côlon ilio-pelvien (ou sigmoïde), commence au niveau de la troisième vertèbre sacrée et se termine par le canal anal [2]. Nous nous intéresserons plus particulièrement à la portion sous-péritonéale et nous n’aborderons que les rapports du rectum utiles à notre exposé. II.7.1 Les rapports Face postérieure. – Elle répond à la face antérieure du sacrum et du coccyx dont elle est séparée par l’artère et la veine sacrales médianes, par les origines du muscle piriforme et les branches ventrales des nerfs sacrés qui émergent des foramens sacrés ventraux. Faces latérale. – Si le rectum est vide, elles sont en rapport avec le côlon sigmoïde et avec les anses intestinales. S’il est distendu, les parois latérales se rapprochent de la paroi pelvienne et répondent aux vaisseaux hypogastriques, à l’uretère, et, chez la femme, à l’ovaire. II.7.2 Le mésorectum1 Les rapports que nous venons d’indiquer se font par l’intermédiaire du mésorectum. Cette entité anatomique et embryologique est constituée de la graisse et des tissus cellulo-lymphatiques qui entourent le rectum (ou atmosphère cellulo-ganglionnaire péri-rectale), circonscrit par le fascia péri-rectal [5]. Elle contient les branches de division des vaisseaux et des nerfs à destinée Fig. 7. – Coupe transversale du petit bassin masculin (d’après E. TIRET) septum recto-vésical fascia pariétal pré-sacral vessie vésicule séminale a. rectale moyenne plexus hypogastrique inf. rectum branches nerveuses à destinée rectale 9) mésorectum 10) fascia péri-rectal 3 4 1 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 5 6 7 8 9 10 2 rectale, ainsi que les lymphatiques du rectum. La description originale du mésorectum fut celle de T. JONNESCO2, publiée pour la première fois en 1896 en français ; il donne alors au fascia péri-rectal le nom de « gaine fibreuse du rectum » [6]. À l’instar de P. CHAPUIS, nous avons noté que cette définition simple, mais précise, du fascia péri-rectal, bien que maintenue pratiquement inchangée depuis car non surpassée, a été oubliée dans GRAY’s Anatomy, où il est décrit comme l’un des composants du fascia pelvien [7]. Le mésorectum est essentiellement développé en arrière, et sur les côtés. Il est donc entouré d’une enveloppe assez fine, mais toujours individualisable : le fascia péri-rectal (ou fascia recti3, feuillet viscéral du fascia pelvien). 1 c’est à RJ HEALD que l’on doit la vulgarisation du terme « mésorectum », qui n’est d’ailleurs pas, à proprement parler, un méso [6] 2 JONNESCO (IONESCU ou JONNESCU) Thoma : chirurgien et anatomiste roumain 3 le terme de « fascia propria recti » a été introduit par W. WALDEYER, dans Das Becken (Le bassin) publié en 1899 - 15 - RAPPELS ANATOMIQUES - II Le plexus hypogastrique inférieur M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 Les parois pelviennes sont recouvertes par le feuillet pariétal de ce fascia pelvien, qui en arrière correspond au fascia pré-sacral. Il existe entre ces deux feuillets, viscéral et pariétal, un espace de glissement essentiellement présent en arrière, sous la forme d’un espace pratiquement avasculaire : l’espace rétro-rectal [4]. Il naît en dessous de la ligne de réflexion – oblique, en U, antéro-latérale – du péritoine pelvien, autour du rectum. Le mésorectum a donc son origine en dessous du cul-de-sac recto-vésical (ou recto-utérin)1, en avant et directement sous le mésocôlon sigmoïde (à la face antérieure de S3), en arrière. La limite inférieure du mésorectum est représentée par les muscles du plancher pelvien (muscle élévateur de l’anus et coccygien) et leur aponévrose. II.7.3 Les ligaments latéraux du rectum Sur les côtés du mésorectum se trouvent les ligaments latéraux du rectum, qui selon HEALD et ENKER, ne correspondent pas à une réalité anatomique, mais à un artifice de dissection : ils ne se trouvent individualisés que par la mise en tension de leur trame conjonctivo-vasculaire et nerveuse, par traction du rectum vers le haut. Les ligaments latéraux sont donc ce que P. KAMINA propose d’appeler les ligaments viscéraux, c'est-à-dire des structures conjonctives lâches, plus apparentes sous l’effet des tractions chirurgicales ou des ptôses viscérales [1]. Ils représentent, quoi qu’il en soit, un point de fixité latérale du mésorectum à la paroi latérale du pelvis, grâce aux adhérences qu’ils forment entre le fascia pelvien viscéral et pariétal. Le contenu de ces « ailerons » est très variable. L’artère rectale moyenne n’y est présente que dans moins d’un tiers des cas. On y trouve, par contre de manière beaucoup plus constante, les branches nerveuses à destinée rectale, issues du plexus hypogastrique inférieur (droit et gauche) [10]. En dehors de ces quelques branches rectales, les nerfs et les plexus hypogastriques inférieurs ne pénètrent pas dans le mésorectum. Ils cheminent en dehors de celui-ci, contre le feuillet viscéral entourant le mésorectum. 1 Ancien : cul-de-sac de DOUGLAS - 16 - RAPPELS ANATOMIQUES - II Le plexus hypogastrique inférieur M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 III - Dissections III.1 Matériel Au cours de notre étude, nous avons effectué la dissection de trois sujets adultes. Deux d’entre eux avaient été préalablement fixés par une solution formolée, tandis que, pour l’autre, la dissection débutait sur le sujet « frais », dont nous isolions le bassin. La pièce était secondairement placée dans une solution formolée afin de la conserver et de poursuive la dissection. Aucun des trois sujets ne semblait présenter d’antécédents de chirurgie pelvienne susceptibles d’affecter l’anatomie du petit bassin. Pour réaliser cette étude, nous avons eu recours à : ▫ manches de bistouris n°3 et n°4 ▫ pinces à champ ▫ lames n°15 et n°23 ▫ porte-aiguilles ▫ pinces à clamper ▫ ciseaux droits pointus ▫ scie ▫ ciseaux courbes mousses ▫ ciseaux à os ▫ pinces à disséquer standards avec et sans griffes ▫ marteau ▫ rugines à os ▫ écarteurs type FARABOEUF III.2 Méthodes Le but de notre étude a été de décrire le plexus hypogastrique inférieur et de montrer ses rapports. Par exemple, les relations entre l’innervation autonome à destinée génito-urinaire et le fascia pelvien, notamment au niveau des ligaments latéraux du rectum, restent peu claires, malgré les études concernant l’anatomie des nerfs pelviens. Une technique chirurgicale sûre est basée sur une connaissance anatomique précise ; ainsi, une meilleure compréhension de la configuration spatiale des nerfs végétatifs du petit bassin est susceptible de faciliter l’exérèse totale du mésorectum, ainsi que la préservation de l’innervation autonome dans le traitement du cancer rectal. Les dissections ont été réalisées pour étudier ces rapports anatomiques. III.2.1 Le premier et le deuxième sujet Nous débutons en réalisant une laparotomie médiane large, qui s’étend d’un point situé bien audessus de l’ombilic à la symphyse pubienne. Nous élargissons ensuite la voie d’abord abdominale le long du bord inférieur du auvent costal et sur le pli inguinal. Puis, nous incisons la ligne blanche de l’abdomen. Nous nous sommes aidés de la technique d’exérèse totale du mésorectum pour progresser en direction des plexus hypogastriques inférieurs [4]. Ainsi, avons nous tout d’abord ligaturé, puis sectionné les vaisseaux mésentériques inférieurs. La section de l’artère est réalisée en amont de l’artère colique supérieure gauche (Fig. 8). C’est à cette étape précoce de la dissection que s’est quasiment terminée l’étude du premier sujet (pièce formolée de sexe féminin) ; le plexus hypogastrique supérieur ayant été traumatisé lors de la section de l’artère mésentérique inférieure, effectuée trop près de son origine à la face antérieure de l’aorte abdominale. D’autres incidents se sont produit lors de l’éviscération ; tout cela nous a conduit assez rapidement à rééprouver notre technique sur un autre sujet (de sexe masculin, non formolé), mais, cette fois, en redoublant d’attention. - 17 - DISSECTIONS - III Le plexus hypogastrique inférieur M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 Les adhérences du tube digestif et de la paroi péritonéale ayant été enlevées, le sujet est éviscéré, en ayant pris soin de ligaturer le duodénum à son origine (pylore) et le côlon sigmoïde à sa terminaison. La dissection pelvienne est alors débutée dans le plan qui sépare le feuillet pariétal du fascia pelvien (fascia pré-sacral) en arrière, du feuillet viscéral (fascia périrectal ou fascia recti) en avant (Photo. 1). La traction antérieure du rectum a mis en évidence l’espace rétrorectal, obstrué par un tissu friable, aisément rompu par une dissection prudente. Il est indispensable de suivre le plexus hypogastrique supérieur jusqu’à sa division et de repérer dès cet instant, dans la fourche de division aortique, les deux nerfs hypogastriques. Ceux-ci sont plus adhérents au fascia recti (limitant le mésorectum) qu’à la paroi pelvienne. Le décollement rétro-rectal n’est amorcé qu’une fois les deux nerfs hypogastriques individualisés (et éventuellement mis sur lacs). Il débute Fig. 8. – Ligature et section de dans la fourche d’origine des nerfs et se poursuit sur la l’artère mésentérique inférieure ligne médiane, puis latéralement. Les nerfs hypogastriques sont ensuite suivis sur tout leur trajet, de chaque côté, jusqu’au plexus hypogastrique inférieur. La traction du rectum, en avant et en haut, devra être la plus tempérée possible de façon à ne pas traumatiser les branches du système para-sympathiques nées des branches antérieures des racines S2, S3 et S4 (nerfs érecteurs) et à ne pas déchirer le fascia recti, sous peine de quitter le bon plan de dissection (« holy plane »). Il est à noter que cette étape ne s’accompagne pratiquement d’aucune hémostase. La dissection, qui se prolonge au contact, mais en dedans des plexus hypogastriques inférieurs, rencontre une artère rectale moyenne, dont le diamètre n’a pas nécessité de ligature. En regard de la quatrième pièce sacrée, la section du ligament recto-sacral (ou fascia recto-sacré) a été effectuée, permettant de terminer la dissection postérieure jusqu’au plan des muscles élévateurs de l’anus. En avant, la dissection est menée au contact des vésicules séminales, devant le septum rectovésical1, qui est recoupé à la base de la prostate. À la fin de cette dissection, le rectum pelvien entouré de son méso, complètement libéré de ses attaches, est ligaturé le plus caudalement possible pour permettre son exérèse. 1 aponévrose prostato-péritonéale de DENONVILLIERS - 18 - DISSECTIONS - III Le plexus hypogastrique inférieur Photo. 1. : M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 Amorce du décollement rétro-rectal dans l’angle de division du plexus hypogastrique supérieur Ht Dt Veine cave inférieure ● ● Pl. hypogastrique sup. A. iliaque commune D ● ● A. iliaque commune G V. iliaque commune D ● ● V. iliaque commune G Uretère D ● ● Uretère G A. iliaque interne D ● ● Nerf hypogastrique G A. iliaque externe D ● Espace rétro-rectal Nerf hypogastrique D ● Mésorectum - 19 - DISSECTIONS - III Le plexus hypogastrique inférieur M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 Pour faciliter la suite de l’étude, nous avons tout d’abord isolé le bassin, après quoi nous avons réalisé une injection du système artériel pelvien à l’aide de latex Néoprène coloré en rouge et fixé secondairement à l’acide acétique. Cette injection s’est limitée au territoire vascularisé par l’aorte abdominale et le système artériel iliaque, depuis la naissance de l’artère mésentérique inférieure jusqu’à l’origine des artères fémorales communes. Enfin, nous avons sectionné le cadre osseux pelvien selon un plan joignant l’articulation sacroiliaque droite à la symphyse pubienne, ceci nous permettant un abord latéral du plexus hypogastrique inférieur. Après avoir mis en évidence le plexus hypogastrique droit et ses rapports, nous avons isolé le gauche permettant une vue d’ensemble de la topographie de l’innervation autonome dans le petit bassin. III.2.2 Le troisième sujet Nous avons réalisé, après avoir isolé le bassin d’un sujet formolé de sexe féminin, une coupe sagittale médiane, qui n’a apparemment pas endommagé l’anatomie rétro-rectale. Dans la compréhension de l’anatomie pelvienne, la dissection d’un hémi-bassin a de nombreux avantages comparé à l’abord chirurgical. Cela nous offre un bon accès, permet une orientation aisée des pièces grâce aux vertèbres sacrées et met bien en évidence l’espace rétro-rectal. Une légère traction antérieure du rectum induit un espace (comblé par un tissu aréolaire), postérieur à la graisse péri-rectale et antérieur à la paroi pelvienne : l’espace rétro-rectal (Photo. 2). Celui-ci est doublé de deux feuillets du fascia pelvien : le feuillet pariétal du côté dorsal (sacré) et le feuillet viscéral (ou fascia péri-rectal ou fascia recti) du côté ventral (rectal). Les deux feuillets sont fins ; cependant, il peuvent être séparés de la paroi pelvienne ou de la graisse mésorectale assez aisément. En regard de la quatrième vertèbre sacrée, les deux feuillets sont solidement réunis par une formation fibreuse dense : le ligament recto-sacral (ou fascia rectosacré), devenant plus fragile puis disparaissant latéralement après 1 à 2 cm (Photo. 2). Ces observations concordent avec les études anatomiques de K. HAVENGA [8], subséquentes à la classique description de T. JONNESCO. La section du ligament recto-sacral et l’ouverture de l’espace rétro-rectal latéralement laissent entrevoir les nerfs érecteurs (Photo. 16). La dissection se poursuit ensuite sur le modèle de celle réalisée par A.P.S. KIRKHAM [9] en ouvrant d’abord une fenêtre dans la paroi rectale afin de monter la proximité du plexus hypogastrique inférieur, puis en réclinant totalement le rectum médialement pour mettre en évidence les branches efférentes. - 20 - DISSECTIONS - III Le plexus hypogastrique inférieur Photo. 2. : M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 Dissection superficielle de l’espace rétro-rectal mettant en évidence le fascia recto-sacral Avt Bas Vagin Utérus Rectum Disque inter-vertébral ● 1ère vertèbre sacrée (S1) ● Canal anal ● Coccyx Anse sigmoïde longue 4ème vertèbre sacrée (S4) ● Ligament recto-sacral Espace rétro-rectal - 21 - DISSECTIONS - III Le plexus hypogastrique inférieur M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 IV - Résultats Le plexus hypogastrique inférieur est un plexus nerveux, ganglionné, pair ; il est situé dans la cavité pelvienne et composé d’un enchevêtrement plexiforme de filets nerveux auxquels s’adjoignent de minuscules et multiples formations ganglionnaires ; il est destiné à l’innervation autonome (ou végétative) des viscères pelviens et des organes érectiles [11]. IV.1 Description IV.1.1 La situation Le plexus hypogastrique inférieur est situé dans l’espace para-rectal au-dessus du muscle élévateur de l’anus et en-dessous du péritoine pelvien ; il est compris dans le tissu conjonctivovasculaire de la gaine hypogastrique d’où il tire son nom ; il est appliqué contre les parties latérales des viscères pelviens : vésicules séminales et rectum chez l’homme ; rectum, cul-de-sac recto-utérin chez la femme (Photo. 3). Dans les deux sexes, il occupe la base des lames sacro-recto-génito-pubiennes (dont il constitue l’armature), au niveau des ligaments génito-sacrés. IV.1.2 La forme et les dimensions Le plexus hypogastrique inférieur présente l’aspect d’une lame nerveuse aplatie, irrégulière, grossièrement quadrilatère ou rhomboïde et fenêtrée dont les bords sont prolongés par de nombreuses pointes nerveuses ; celle-ci est inclinée sur le plancher pelvien et disposée obliquement de haut en bas, de dehors en dedans et d’arrière en avant. Ses dimensions sont d’environ 5 cm de longueur et 2 cm de hauteur (Photo. 4). Son centre est situé un peu en arrière du diamètre transverse maximum de l’excavation pelvienne [11]. Photo. 4. : Forme et dimensions du plexus hypogastrique inférieur Avt Bas - 22 - RESULTATS - IV Le plexus hypogastrique inférieur M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 Uretère D ● Nerf hypogastrique D Pl. hypogastrique inf. ● Nerfs érecteurs - 27 - RESULTATS - IV Le plexus hypogastrique inférieur Photo. 3. : M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 Situation du plexus hypogastrique inférieur dans le petit bassin féminin Avt Bas Uretère ● Vessie Utérus et vagin Péritoine ● ● A. rectale moyenne Vx. iliaques externes ●● Rectum (recliné) A. iliaque interne ● Diaphragme pelvien Nerf hypogastrique Pl. hypogastrique inf. ● Nerfs érecteurs - 28 - RESULTATS - IV Le plexus hypogastrique inférieur M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 IV.1.3 La constitution Le plexus hypogastrique inférieur est constitué de deux couches de fibres nerveuses, nombreuses et serrées : une couche profonde ou interne et une couche superficielle ou externe (Photo. 5), réunies par de courtes anastomoses et par de nombreux ganglions (disséminés sur toute l’étendue du réseau nerveux plexiforme et à peine visibles, juste devinables) dont l’ensemble constitue les ganglions hypogastriques1. ▫ La couche interne (et plutôt supérieure) est la plus importante et la plus vaste ; elle s’étend en avant jusqu’aux confins de la vessie. Elle reçoit les nerfs hypogastriques droit et gauche. Elle se distribue principalement à la partie postérieure et inférieure de la vessie, à l’utérus, aux vésicules séminales et au rectum. ▫ La couche externe, moins étendue que la précédente, est à la fois externe et inférieure par rapport à cette dernière. Appliquée par son bord inférieur contre le muscle élévateur de l’anus, elle reçoit par son bord postérieur des nerfs érecteurs. Elle se distribue principalement aux organes érectiles, à la prostate et aux faces latérales de la vessie. IV.2 Rapports Par suite de sa forme et de son aspect, on peut lui considérer : ▫ deux faces : une interne, concave et une externe, convexe ; ▫ quatre bords : supérieur, inférieur, antérieur et postérieur. Seuls les rapports de la face interne sont différents chez l’homme et chez la femme. IV.2.1 La face interne La face interne est en rapport : ▫ chez l’homme, avec la face latérale du rectum, avec la vésicule séminale et avec le bord latéral du septum recto-vésical (Photo. 9). Elle n’arrive pas tout à fait au contact de la vessie, par contre, elle entre en rapport avec la terminaison de l’uretère et du conduit déférent. ▫ chez la femme, avec la face latérale du rectum, le cul-de-sac recto-utérin et la partie supérieure du vagin (Photo. 6). Elle n’atteint pas la bord latéral de l’isthme utérin. IV.2.2 La face externe La face externe est en rapports avec les vaisseaux ombilicaux et vésico-prostatiques compris dans le tissu conjonctivo-vasculaire de la gaine hypogastrique (Photo. 7) (mais aussi avec les veines plexiformes, collectant le sang veineux des plexus vésico-prostatiques, qui n’ont pas été conservées). Enfin, dans les deux sexes, la partie postérieure de la face externe entre en rapport avec l’artère rectale moyenne (Photo. 8) et le ligament latéral du rectum (qui aborde latéralement l’ampoule rectale) (Fig. 10). La figure 9 illustre schématiquement la distribution de l’artère iliaque interne (du troisième sujet), permettant d’aborder plus aisément les photos des rapports vasculaires. 1 l’exceptionnel groupement ou conglomérat de ces corpuscules ganglionnaires formerait le ganglion de LEE et FRANKENHÄUSER, de volume appréciable [11] - 29 - RESULTATS - IV Le plexus hypogastrique inférieur Photo. 5. : M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 Constitution du plexus hypogastrique inférieur en deux couches nerveuses plexiformes réunies Avt Bas Vx. iliaques externes ●● Péritoine Utérus (tiré en dedans) N. obturateur ● Ovaire A. et V. obturatrices ●● A. iliaque interne ● Branches efférentes à destinée rectale Nerf hypogastrique ● Couche interne ● ● Nerfs érecteurs Couche externe et inf. ● - 30 - RESULTATS - IV Le plexus hypogastrique inférieur Photo. 6 : M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 Rapports de la face interne du plexus hypogastrique inférieur : relation de proximité avec le rectum Avt Bas Utérus Vagin Septum recto-vaginal Péritoine ● Canal anal Nerf hypogastrique ● ● Pl. hypogastrique inf. Vx. iliaques communs ●● Paroi rectale (fenêtrée) Ch. sympathique sacrée ● 2ème racine sacrée (S2) ● 4ème pièce sacrée (S4) - 31 - RESULTATS - IV Le plexus hypogastrique inférieur Photo. 7 : M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 Rapports de la face externe du plexus hypogastrique inférieur : relations vasculaires Avt Bas Muscle psoas ●● Vx. iliaques externes ● A. ombilicale Uretère ● A. iliaque interne ● ●● Vx. obturateurs ● Nerf obturateur Ch. sympathique sacrée ● Vessie 1ère racine sacrée (S1) ● ● A. vésicale supérieure ● A. vaginale Nerf hypogastrique ● ● A. utérine Nerfs érecteurs ● Ovaire Utérus - 32 - RESULTATS - IV Le plexus hypogastrique inférieur Photo. 8 : M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 Rapports de la face externe du plexus hypogastrique inférieur : relation privilégiée de l’artère rectale moyenne Avt Bas Nerf hypogastrique ● Utérus (tiré en dedans) Tronc moyen ● ● A. vésicale inférieure 1ère racine sacrée (S1) ● ● A. utérine Tronc commun ● de l’a. glutéale inf. et de l’a. honteuse interne ● Pl. hypogastrique inf. Muscle coccygien Nerfs érecteurs ● ● A. rectale moyenne 4ème et 5ème racines ● sacrées (S4 et S5) - 33 - RESULTATS - IV Le plexus hypogastrique inférieur M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 Tronc antérieur : A. iliaque externe Tronc moyen : V. iliaque externe A. iliaque interne A. ombilicale (dont la partie caudale est fibreuse) A. obturatrice A. utérine A. rectale moyenne A. honteuse interne A. glutéale inférieure A. vésicales sup. Tronc postérieur : A. ilio-lombaire A. glutéale supérieure A. vaginale Champ de tissu vert A. vésicale inf. Fig. 9. – Distribution de l’artère iliaque interne, Fig. 10. – Composition du ligament latéral du rectum (d’après K. SATO et T. SATO, modifiée) Le ligament est divisé par le plexus hypogastrique inférieur (Plexus pelvinus) en deux segments, médial et latéral. Nous pouvons noter le trajet de l’artère rectale moyenne (A. rectalis media), rapport intime du plexus hypogastrique inférieur et constituant majeur du ligament latéral du rectum Elle doit traverser l’espace rétrorectal pour atteindre le mésorectum. Des branches de l’artère rectale moyenne courent médialement en direction du rectum et percent le - 34 - RESULTATS - IV Le plexus hypogastrique inférieur M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 IV.2.3 Le bord supérieur Le bord supérieur, concave vers le haut, est croisé par la face latérale du rectum, par l’uretère (qui va aborder la face postérieure de la vessie). Il est en rapport avec l’artère ombilicale qui lui est sus-jacente. IV.2.4 Le bord inférieur Le bord inférieur repose sur le muscle élévateur de l’anus dont il n’est séparé que par le fascia pelvien. L’artère rectale moyenne croise ce bord ou traverse directement le plexus hypogastrique inférieur pour atteindre notamment l’ampoule rectale. IV.2.5 Le bord postérieur Le bord postérieur, légèrement incurvé en dedans, situé à faible distance des foramens sacrés ventraux et des racines qui en sortent, répond essentiellement à la face antérieure du sacrum sur laquelle descendent les chaînes ortho-sympathiques sacrées et les artères sacrales médiale et latérales. Ce bord reçoit les nerfs hypogastriques, les nerfs splanchniques sacraux et les nerfs érecteurs. IV.2.6 Le bord antérieur Il s’arrête au niveau de la face postérieure de la vessie chez l’homme, un peu en arrière du septum uro-génital chez la femme. Sa limite est imprécise, car il correspond à la majorité des branches efférentes. 6 12 7 8 1 9 2 10 3 11 4 Fig. 11. – Vue latérale du plexus hypogastrique inférieur chez l’homme (d’après A. BOUCHET et J. CUILLERET, modifiée) 1) 2) 3) 4) 5) plexus vésiculo-déférentiel plexus urétéro-vésical plexus prostatique nerf caverneux plexus hypogastrique inférieur 6) chaîne sympathique sacrée 7) rameaux du plexus mésentérique inférieur 8) nerf hypogastrique 9) nerf splanchnique sacral 10) nerfs érecteurs 11) plexus rectal moyen 5 - 35 - RESULTATS - IV Le plexus hypogastrique inférieur Photo. 9 : M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 Vue générale du plexus hypogastrique inférieur et de ses branches, chez un homme Avt Bas ●● A. et N. obturateurs Nerf hypogastrique ● A. sacrale médiane ● Conduit déférent Ch. sympathique sacrée ● ● Plexus prostatique 1ère racine sacrée (S1) ● Vésicule séminale Anastomose nerveuse ● Prostate Rameau communicant ● gris ● Pl. hypogastrique inf. ● Nerfs érecteurs A. sacrale latérale ● - 36 - RESULTATS - IV Le plexus hypogastrique inférieur M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 IV.3 Branches afférentes Le plexus hypogastrique inférieur reçoit des branches nerveuses de quatre sources : ▫ du plexus hypogastrique supérieur, par l’intermédiaire des nerfs hypogastriques (qui représentent en quelque sorte sa terminaison) ; ▫ des racines nerveuses sacrées, via les nerfs érecteurs ; ▫ de la chaîne ortho-sympathique sacrée, au moyen des nerfs splanchniques sacraux ; ▫ et du plexus mésentérique inférieur (Fig. 11). IV.3.1 Les nerfs hypogastriques Les nerfs hypogastriques (essentiellement constitués de fibres ortho-sympathiques postganglionnaires, mais également de fibres de la sensibilité viscérale pelvienne) sont issus du plexus hypogastrique supérieur ; ce dernier est le résultat de la fusion d’une racine médiane descendant du plexus mésentérique inférieur (Photo. 12) et de racines latérales (viscérales) issues de ganglions de la chaîne ortho-sympathique lombaire latéro-vertébrale (Photo. 13). Le plexus hypogastrique supérieur, dans la fourche de bifurcation aortique, se présente sous deux aspects principaux (Photos. 10 et 11) : ▫ un type diffus (80 % des cas), où il est étalé et plexiforme ; ▫ un type lamellaire (tronculaire ou concentré) (20 % des cas), où il constitue une lame ou un cordon aplati auquel peut éventuellement s’appliquer la dénomination de nerf. Photos. 10 et 11 : Les deux aspects du plexus hypogastrique supérieur T Y PE ● A. mésentérique inf. PL E X I F OR M E Avt ● Pl. mésentérique inf. Ht ● Aorte ● Ch. sympathique sacrée T Y PE LAMELLAIRE Plexus ● hypogastrique supérieur - 37 - RESULTATS - IV Le plexus hypogastrique inférieur Photo. 12 : M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 Racine médiane du plexus hypogastrique supérieur : le plexus mésentérique inférieur Ht G Aorte ● Veine cave inférieure ● Artère mésentérique inférieure ● Plexus mésentérique inférieur ● Uretère D ● Plexus hypogastrique supérieur ● Artère iliaque commune D ● Photo. 13 : Racines latérales du plexus hypogastrique supérieur : les nerfs splanchniques lombaires Avt ● Plexus mésentérique inf. Bas ● Plexus hypogastrique sup. ● A. iliaque commune D ● Veine sacrale médiane ● V. iliaque commune G ● Ch. sympathique sacrée ● Nerfs splanchniques lombaires - 38 - RESULTATS - IV Le plexus hypogastrique inférieur M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 Les deux nerfs hypogastriques naissent à environ 1 cm en dehors de la ligne médiane et à 2 cm en dedans des uretères, à la face antérieure du promontoire ou de la première pièce sacrée (Photo. 15) ; ils s’écartent l’un de l’autre comme un Y renversé ( ) dont « la fourche embrasse la face postérieure du rectum » [13]. Ils se dirigent en avant, en bas et en dehors, médialement par rapport aux vaisseaux hypogastriques ; ils se terminent dans le plexus hypogastrique inférieur au niveau de sa corne postéro-supérieure et dans sa couche profonde. À leur terminaison, ces nerfs sont dissociés en un réseau richement anastomosé et étalé dans le sens sagittal. Leur longueur est d’environ 9 cm (Photo. 14). Au cours de leur trajet, les nerfs hypogastriques donnent les rameaux collatéraux suivants : ▫ le nerf urétéral1 destiné à l’uretère pelvien (Photos. 22 et 23) ; ▫ des rameaux anastomotiques (situés devant le sacrum) avec le nerf controlatéral ; ▫ et des rameaux vasculaires pour certaines branches collatérales de l’artère iliaque interne (Photo. 21). Photo. 14 : La composante afférente ortho-sympathique : le nerf hypogastrique, ses dimensions Avt Bas 1 Ancien : nerf urétéral principal inférieur de LATARJET - 39 - RESULTATS - IV Le plexus hypogastrique inférieur Photo. 15 : M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 La composante afférente ortho-sympathique : Ht le nerf hypogastrique, sa situation et son trajet G ● N. fémoral Pl. hypogastrique sup. ● A. sacrale médiale ● ● N. obturateur accessoire Ch. sympathique sacrée ● ● N. obturateur ● Tronc lombo-sacral A. sacrale latérale ● ● A. glutéale supérieure Pl. vésiculo-déférentiel ● ● Nerf hypogastrique G Vésicule séminale Conduit déférent ● Pl. hypogastrique inf. - 40 - RESULTATS - IV Le plexus hypogastrique inférieur M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 IV.3.2 Les nerfs érecteurs d’ECKARDT Les nerfs érecteurs d’ECKARDT sont issus des racines nerveuses sacrées ; ces fibres parasympathiques sont au nombre de trois ou quatre et naissent des deuxième, troisième et quatrième branches antérieures des nerfs sacrés (constitutives du plexus honteux). Le rameau splanchnique pelvien provenant de la troisième racine sacrée constitue le tronc le plus volumineux (Photos. 16, 17 et 18). Ils courent suivant un trajet se dirigeant en avant, en dedans et en haut au contact du muscle piriforme. Ils sont enchevêtrés avec des ramifications vasculaires ; au voisinage de leur terminaison, ils perdent toute individualité et échangent entre eux de nombreuses anastomoses. Ils se terminent au niveau de l’angle postéro-inférieur du plexus hypogastrique inférieur, dans sa couche superficielle. IV.3.3 Les nerfs splanchniques sacraux Abordées par G. PATURET dans son Traité d’anatomie humaine [11], les branches nées de la chaîne ortho-sympathique sacrée sont si grêles qu’elles n’ont pas être identifiées avec certitude (Photos. 17 et 18). La chaîne ortho-sympathique sacrée (ou pelvienne) (Pars pelvina), représentant la portion terminale de la chaîne ortho-sympathique lombaire latéro-vertébrale, appartient au système végétatif pelvien. Elle descend appliquée sur la face ventrale du sacrum, en dedans des foramens sacrés ventraux et se termine en un « pinceau de filets » [13] sans former d’anse anastomotique avec la chaîne controlatérale. Elle comprend de chaque côté quatre ganglions allongés (Photo. 20), d’autant plus petits que l’on se rapproche du coccyx. Ceux-ci sont reliés aux branches antérieures des nerfs sacrés par des rameaux communicants gris (exclusivement, constitués de fibres post-ganglionnaires) [14], généralement au nombre de deux par ganglions, isolés précautionneusement sur les pièces de dissection (Photo. 19). IV.3.4 Les branches issues du plexus mésentérique inférieur Sont parfois décrites des branches nerveuses provenant du plexus mésentérique inférieur, et plus précisément du plexus (secondaire) rectal supérieur, venant s’adjoindre soit aux nerfs hypogastriques, soit aux plexus hypogastriques inférieurs (Fig. 11). - 41 - RESULTATS - IV Le plexus hypogastrique inférieur Photo. 16 : M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 La composante afférente para-sympathique : Avt les nerfs érecteurs d’ECKARDT (I) Bas ● Tronc moyen de division de l’a. iliaque interne Ch. sympathique sacrée ● 1ère racine sacrée (S1) ● ● Nerfs érecteurs, issus de S2 et S3 Rameau communicant ● gris Anastomose nerveuse ● Musculeuse rectale 3ème ganglion ● ortho-sympathique ● 5ème racine sacrée (S5) 4ème racine sacrée (S4) ● ● Nerfs érecteurs, issus de S4 - 42 - RESULTATS - IV Ht G Photos. 17 et 18 : Le plexus hypogastrique inférieur - 43 - ● nerfs érecteurs ● 4ème racine sacrée (S4) ● ● ganglion sympathique ● nerf splanchnique sacral ● nerfs érecteurs ● ● ch. symp. sacrée ● 3ème racine sacrée (S3) ● les nerfs érecteurs d’ECKARDT (II) La composante afférente para-sympathique : Bas RAPPELS ANATOMIQUES - II Avt M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 Le plexus hypogastrique inférieur Photos. 19, 20 et 21 : M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 Le système ortho-sympathique : une morphologie caractéristique Ht G ● Chaîne ortho-sympathique sacrée ● Rameau communicant extra-orificiel (ou antérieur), court ● Rameau communicant intra-orificiel (ou postérieur), récurrent ● Ganglion ortho-sympathique ● Racines sacrées Avt Bas Ganglion de la chaîne ortho-sympathique sacrée ● Rameau ostéo-musculaire ● Rameau commissural ● Suite de la chaîne sacrée ● Avt Bas ● Veine obturatrice ● Artère obturatrice ● Filets ortho-sympathiques vasculaires ● Nerf obturateur - 44 - RESULTATS - IV Le plexus hypogastrique inférieur M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 IV.4 Branches efférentes Les branches efférentes du plexus hypogastrique inférieur sont de trois ordres : ▫ branches vasculaires pour les vaisseaux iliaques internes et leur branches ; ▫ branches péritonéales ; ▫ et branches viscérales. Ces dernières sont les plus importantes et diffèrent suivant le sexe ; elles sont destinées soit aux viscères pelviens digestifs et génito-urinaires, soit aux organes érectiles (corps caverneux) (Fig. 11) ; elles forment un lacis nerveux dont la dissection est rendue difficile par l’atmosphère graisseuse et les condensations conjonctives. Avant d’aborder le viscère auquel ils sont destinés, ces nefs viscéraux s’anastomosent incomplètement entre eux et présentent ainsi parfois de véritables plexus secondaires. Ces nerfs présentent fréquemment des boucles nerveuses autour des branches viscérales de l’artère iliaque interne et autour de la portion terminale de l’uretère et du conduit déférent. Nous pouvons donc distinguer au plexus hypogastrique inférieur autant de catégories de rameaux efférents – nerfs ou plexus secondaires – qu’il y a d’organes dans le bassin. IV.4.1 Le plexus rectal moyen Le plexus rectal moyen est constitué de nombreuses branches de diamètre variable ; elles suivent généralement un trajet indépendant des artères et peuvent être schématiquement divisées en trois groupes (LATARJET et BONNET) (Photo. 22) : ▫ un groupe crânial qui n’a pu être individualisé ; ▫ un groupe moyen, né de la face interne du plexus et formé de nerfs très courts destinés aux parois latérales du rectum ; ▫ et un groupe caudal, représenté par un filet nerveux volumineux qui longe la paroi rectale jusqu’au plancher pelvien. Les nerfs du rectum formant ce plexus moyen s’anastomosent avec les branches distales du plexus rectal supérieur, qui constitue la terminaison du plexus mésentérique inférieur [12]. IV.4.2 Le plexus urétéro-vésical Le plexus urétéro-vésical est composé d’un enchevêtrement de résilles nerveuses qui se détachent des bords supérieur et antérieur du plexus hypogastrique inférieur. Elles se distribuent à la partie terminale de l’uretère pelvien, à la face postérieure, à la base et à la face latérale de la vessie (Photo. 22). Il est possible d’individualiser une anastomose (rejoignant des branches de ce plexus) autour de l’uretère, à un centimètre environ de sa terminaison, déterminant l’anse nerveuse péri-urétérale (Photo. 23), de laquelle se détache des filets urétériques et des filets vésicaux. Ces nerfs de la vessie, s’anastomosant entre eux à la surface de l’organe, fournissent quelques rameaux pour la vésicule séminale et le conduit déférent. - 45 - RESULTATS - IV Le plexus hypogastrique inférieur Photo. 22 : M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 Le plexus rectal moyen Avt et le plexus urétéro-vésical Bas Nerf hypogastrique ● Uretère ●● Pl. urétéro-vésical Nerf urétéral ● ● Groupe (rectal) caudal ● A. rectale moyenne Pl. hypogastrique inf. ● ● Groupe (rectal) moyen - 46 - RESULTATS - IV Le plexus hypogastrique inférieur Photo. 23 : M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 Le plexus urétéro-vésical, auquel participent Ht le nerf urétéral et l’anse nerveuse péri-urétérale G ● Nerf hypogastrique Uretère ● Nerf urétéral ● ● A. vésicales sup. Plexus urétéral ●● ● Pl. hypogastrique inf. ● A. obturatrice Anse péri-urétérale ● ● A. vaginale ● Plexus vésical - 47 - RESULTATS - IV Le plexus hypogastrique inférieur M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 IV.4.3 Le plexus prostatique Les nerfs de la prostate se détachent du bord antérieur et inférieur du plexus hypogastrique inférieur. Très richement anastomosés entre eux (formant un réel plexus secondaire périprostatique) dès leur origine, ils se distribuent aux faces latérales et à la face inférieure de la prostate (Photo. 9). IV.4.4 Le plexus vésiculo-déférentiel Anastomosé au plexus urétéro-vésical, il émet des nerfs déférentiels intriqués (le long du conduit déférent) (Photo. 15) et une série de branches anastomosées formant un plexus séminal surtout en arrière. IV.4.5 Le plexus utérin Les nerfs de l’utérus représentent la majeure partie des branches efférentes de la couche profonde du plexus hypogastrique inférieur ; ils sont issus de la moitié antérieure de cette couche. Ils abordent l’utérus, placés en dedans et en arrière de l’artère utérine, au niveau de l’isthme et de la partie sus-vaginale du col. IV.4.6 Le plexus vaginal Les nerfs du vagin sont assez nombreux et naissent du bord antérieur et de la corne antéroinférieure du plexus hypogastrique inférieur, en rapport avec les nerfs érecteurs (l’innervation du vagin sera d’ailleurs surtout para-sympathique [13]). Ils abordent le vagin par ses faces antérieure et postérieure et sont richement anastomosés autour du conduit vaginal. IV.4.7 Le nerf caverneux Le nerf caverneux, destinés aux organes érectiles (corps caverneux de la verge et du clitoris, bulbes vestibulaires et corps spongieux de l’urèthre), n’a pas pu être isolé. Il contient des fibres ortho- et para-sympathiques. Il a la forme d’un plexus rejoignant le bord postéro-latéral de la prostate, accompagné par l’artère capsulaire de la prostate et des veines prostatiques, formant les bandelettes neuro-vasculaires de WALSH [4]. En outre, nous pouvons rappeler que les organes érectiles reçoivent aussi une innervation à partir du nerf honteux (ou pudendal) qui de divise en deux rameaux : le nerf périnéal et le nerf dorsal du pénis (ou du clitoris). IV.5 Vascularisation Tandis que le plexus hypogastrique supérieur est vascularisé par la portion terminale de l’aorte et par l’artère sacrale médiane, le plexus hypogastrique inférieur reçoit sa vascularisation principalement de l’artère rectale moyenne, qui croise son bord inférieur ou le traverse complètement, en regard du nerf érecteur issu de la racine S3. IV.6 Territoires d’innervation La constitution du plexus hypogastrique inférieur en deux couches correspond aux deux courants principaux des branches afférentes. ▫ Le plan interne et supérieur renferme des fibres ortho-sympathiques dont la majeure partie est amyélinique. Elles se distribuent au rectum, à l’utérus, à la partie supérieure du vagin et aux uretères. ▫ Le plan externe et inférieur renferme des fibres para-sympathiques myélinisées de différents calibres. Elles sont destinées principalement au vagin, à l’urèthre et aux organes génitaux externes [13]. Le système végétatif pelvien assure ainsi l’innervation vésico-sphinctérienne et génito-sexuelle. Le système para-sympathique assure la motricité du détrusor et l’érection par vasodilatation des - 48 - RESULTATS - IV Le plexus hypogastrique inférieur M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 tissus érectiles. Le système ortho-sympathique contrôle la tonicité cervico-uréthrale et l’éjaculation notamment par contraction des vésicules séminales et fermeture du col vésical [15]. - 49 - RESULTATS - IV Le plexus hypogastrique inférieur M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 V – Conclusion et Discussion Dans cette étude, les rapports anatomiques du plexus hypogastrique inférieur, notamment avec le rectum et son méso, sont décrits. Nous avons essayé, en outre, de présenter cette lame nerveuse rhomboïde comme un carrefour de fibres afférentes (ortho- et para-sympathiques) et efférentes, représentant la pierre d’angle de l’innervation autonome à destinée pelvienne. Le plexus hypogastrique inférieur revêt une importance fonctionnelle majeure, ce qui justifie par exemple sa conservation dans la chirurgie d’exérèse rectale. Cette étude des nerfs neurovégétatifs pelviens démontre plusieurs rapports anatomiques qui ne pourraient pas être correctement analysés au cours d’une exérèse totale du mésorectum. C’est donc ainsi, qu’une connaissance détaillée de l’anatomie rend possible la réalisation d’une résection du rectum avec la totalité de son mésorectum tout en épargnant les nerfs autonomes. V.1 Terminologie Nous avons vu, en introduction à cette étude, que le plexus hypogastrique inférieur avait reçu, au fil des années, des noms divers et variés. LEE et FRANKENHÄUSER (1891) ont décrit à la partie antérieure du plexus hypogastrique inférieur un ganglion situé chez la femme sur les faces latérales du col utérin ; ce ganglion n’a pas été retrouvé lors de nos dissections et la littérature s’accorde à dire qu’il n’existe pas [13]. Nous avons noté que certains ouvrages anatomiques continuent cependant à distiller la dénomination de « plexus de FRANKENHÄUSER » pour décrire l’association des plexus nerveux secondaires utérin et vaginal. V.2 Nerfs splanchniques La neuro-anatomie générale nous a fait connaître les nerfs splanchniques thoraciques, lombaires, sacraux et pelviens (ou nerfs érecteurs). Il faut se souvenir que « splanchnique » signifie seulement « à destinée viscérale ». Il se trouve que les trois premiers proviennent de la chaîne ganglionnaire sympathique et véhiculent des influx ortho-sympathiques, alors que le quatrième n’a rien à voir avec cette branche du système neuro-végétatif (au contraire même). Il peut être important de préciser cela pour éviter d’éventuelles confusions. V.3 Branches afférentes ortho-sympathiques Les fibres ortho-sympathiques, qui rejoignent le plexus hypogastrique supérieur, s’étendent dans le tissu sous-péritonéal de chaque côté de l’aorte (Photo. 13). Elles sont d’ailleurs en relation étroite avec l’artère mésentérique inférieure, et sont tendues par une traction antérieure de celleci. Alors que le nerf hypogastrique descend du plexus hypogastrique supérieur, il est généralement adhérent au fascia péri-rectal délimitant le mésorectum. À moins qu’il ne soit repéré et protégé (mis sur lac), il est vulnérable au cours d’une dissection chirurgicale dans l’espace rétro-rectal, au niveau mais surtout en-dessous du promontoire. V.4 Espace rétro-rectal et ligament recto-sacral Sur la ligne médiane caudalement, le plan chirurgical permettant un abord aisé du rectum, et sûr pour l’innervation autonome, correspond à l’espace rétro-rectal, espace aréolaire quasiment avasculaire. La section et la ligature attentive du ligament recto-sacral, fort bien décrit notamment par K. SATO et T. SATO en 1991 sous nom de fascia recto-sacré [10], correspondent à l’étape ultime de l’ouverture de l’espace rétro-rectal, permettant d’achever la mobilisation postérieure du rectum. P. CHAPUIS, à la suite de K. SATO et T. SATO, indique que cette bande fibreuse dense contient d’ordinaire un important vaisseau. Il affirme que l’on peut y trouver soit une branche - 50 - CONCLUSION ET DISCUSSION - V Le plexus hypogastrique inférieur M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 anormale de l’artère sacrale médiane, soit des affluents du plexus veineux pré-sacral, soit la veine sacrale basi-vertébrale, et que ces vaisseaux peuvent être la source d’une hémorragie gênante [6]. Cette assertion est par ailleurs contestée par I.P. BISSET. V.5 Ligament latéral du rectum Tous les nerfs et vaisseaux sont noyés dans de la graisse et du tissu fibreux. Lorsque le mésorectum est tiré médialement, le complexe de l’artère et de la veine rectales moyennes, du plexus hypogastrique inférieur, des nerfs érecteurs (ou splanchniques pelviens) pénétrant le mésorectum, et – ce qui est le plus important – leur tissu conjonctif d’accompagnement forme une structure ayant la forme d’une bande, la silhouette d’un « ligament » s’étendant de la paroi latérale du pelvis au mésorectum. Néanmoins, au cours des présentes dissections, aucune structure bien délimitée ne fut trouvée, s’apparentant à un ligament latéral. En effet, aucun ligament, en tant que tel, n’existe en l’absence d’une dissection chirurgicale [1,8]. Ainsi, il serait préférable d’adopter, afin d’éviter les confusions ou conclusions hâtives, une nouvelle dénomination qui engloberait à la fois : ▫ la composition de cette structure, essentiellement nerveuse et conjonctive [10] ; ▫ son illégitimité anatomique, car elle n’est individualisable qu’à la suite d’une traction ou d’une ptôse viscérale ; ▫ sa situation – latérale – par rapport à l’organe ; ▫ le viscère auquel cette structure est reliée : le rectum ; ▫ et enfin, le rôle de soutien et de point de fixité qu’elle joue (d’où son nom actuel de ligament). Il est déjà admis que le terme, par exemple, de "structure neuro-conjonctive – artéfactuelle – latérale et fixante du rectum" ne pourra être retenu, du fait de son manque de concision, et malgré sa cohérence et sa justesse anatomique. - 51 - CONCLUSION ET DISCUSSION - V Le plexus hypogastrique inférieur M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 VI – Applications chirurgicales La chirurgie d’exérèse rectale est l’une des techniques chirurgicales dans lesquelles les nerfs autonomes peuvent être lésés. D’autres opérations, comme la prostatectomie radicale, sont susceptibles d’entraîner de graves conséquences sur les fonctions génito-urinaires. VI.1 Exérèse totale du mésorectum et préservation de l’innervation autonome à destinée génito-urinaire La dissection parfaite et précise du rectum et du mésorectum permet de repérer et surtout de respecter l’ensemble des nerfs du pelvis. On a recours à celle-ci essentiellement pour trois types de maladies : le cancer du rectum, les maladies inflammatoires (de type recto-colite hémorragique) et le prolapsus rectal (pour lequel, le traitement curatif correspond à la remise en place et à la fixation du rectum dans une position physiologique). La dissection du rectum est une étape fondamentale, mais risquée, à la base de la technique d’exérèse totale du mésorectum (Total Mesorectal Excision, TME), dont la préservation de l’innervation autonome à destinée génito-urinaire fait partie intégrante. En matière de traitement chirurgical du cancer du rectum, une connaissance précise et une application de l’anatomie du mésorectum et des nerfs du pelvis permettent de concilier les impératifs carcinologiques et les objectifs fonctionnels ; c’est ainsi que l’exérèse totale du mésorectum est devenue la règle d’or, minimisant les complications et le risque de récidive locale [16]. Ainsi, le respect de l’innervation neuro-végétative pelvienne est possible sans pour autant compromettre la qualité de l’exérèse. L’impuissance n’est plus considérée comme inéluctable, encore moins comme le garant d’une exérèse carcinologique complète [4]. L’anatomie du fascia péri-rectal et de l’espace rétro-rectal est à la base de la technique chirurgicale correcte de mobilisation postérieure du rectum, tout comme les plan rétroprostatique et rétro-vaginal sont des points de repère clef de la dissection antérieure [4, 6]. Le but de la technique est de mobiliser le rectum complètement enfermé par son environnement graisseux et sans rompre le fascia péri-rectal, dont l’intégrité est le garant d’une exérèse carcinologique de qualité [4]. On peut volontiers y parvenir en réalisant la dissection dans l’espace rétro-rectal (espace de glissement se présentant sous la forme d’un espace pratiquement avasculaire), situé entre le feuillet pariétal du fascia pelvien (ou fascia pré-sacral), qui recouvre les vaisseaux pelviens et les nerfs nés du plexus nerveux sacro-lombaire et destinés aux membres inférieurs, et le feuillet viscéral (ou fascia péri-rectal, fascia recti), qui revêt le mésorectum [4, 16]. - 52 - APPLICATIONS CHIRURGICALES - VI Le plexus hypogastrique inférieur M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 2 1 3 Fig. 12. – Le pointillé montre le plan dans lequel la dissection doit être menée. (d’après E. TIRET, modifié) L’incision antérieure est faite sur le versant ventral du cul-de-sac rectovésical et le plan de dissection passe en avant du septum recto-vésical jusqu’à la base de la prostate, où l’aponévrose est sectionnée, le plan paraît en arrière d’elle ensuite. En arrière, tout le mésorectum est réséqué. 1) Vésicule séminale Le plan latéral d’exérèse totale du mésorectum passe en dedans du plexus hypogastrique inférieur, alors que celui de l’exérèse élargie passe en dehors, contre la paroi pelvienne latérale. À la fin de la dissection, le rectum pelvien et son méso se trouvent ainsi complètement libérés de leurs attaches. L’aspect du mésorectum est caractéristique, avec ses deux joues postéro-latérales, d’aspect lipomateux, séparées par un sillon médian [4]. Pour les cancers du rectum de stade inférieur à T4, l’exérèse totale du mésorectum est impérative pour espérer un taux de récidive locale le plus bas possible (4 à 5 %), cette exérèse enlève, en effet, le champ de dissémination initiale de la maladie néoplasique. L’identification précises des nerfs du pelvis permet de mener la dissection dans le plan idéal : celui qui sépare les feuillets pariétal et viscéral, et d’assurer un meilleur résultat fonctionnel urinaire et sexuel. La plupart des auteurs relèvent que 80 % des patients ont une érection et une éjaculation normales après préservation complète de l’innervation [4, 5, 16]. - 53 - APPLICATIONS CHIRURGICALES - VI Le plexus hypogastrique inférieur M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 VI.2 Complications génito-urinaires de la chirurgie rectale L’environnement nerveux du rectum – dans le pelvis – rend compte des séquelles génitourinaires des opérations d’exérèse rectale pour cancer. Le système nerveux ortho-sympathique contrôle la tonicité cervico-uréthrale et l’éjaculation. En assurant la contraction des muscles lisses de l’épididyme, du conduit déférent et des vésicules séminales, et en fermant le col vésical, il permet la propulsion du sperme dans l’urèthre prostatique. La motricité vésicale et l’érection sont sous la dépendance du système para-sympathique sacré. Celui-ci intervient aussi dans l’expulsion de l’éjaculat par contraction des muscles périnéaux, de la musculature uréthrale et relâchement du sphincter strié [4]. Les nerfs du pelvis peuvent être lésés en différents endroits durant la dissection du rectum (fig. 13) [4, 16, 17] : 1) Les fibres ortho-sympathiques peuvent être sectionnées, si la ligature de l’artère mésentérique inférieure est faite trop près de sa naissance à la face ventrale de l’aorte abdominale. 2) Une lésion, voire une section, du plexus hypogastrique supérieur est possible en avant de la bifurcation aortique et du promontoire, lors de la mobilisation du rectum. Cela résulterait en une dénervation ortho-sympathique sexuelle (anéjaculation, éjaculation rétrograde – dans la vessie – chez l’homme) et urinaire (incontinence, impériosité). Il est pourtant facile de l’éviter en respectant le tissu rétro-péritonéal situé en avant de la fourche de division aortique et en arrière du rectum. 3) Une section d’un ou des deux nerf(s) hypogastrique(s) est responsable là encore d’une dénervation de type ortho-sympathique. Cette déchirure est généralement secondaire à une traction excessive du rectum vers le haut. 4) La section des nerfs érecteurs en arrière du plexus hypogastrique inférieur, rare à cet endroit, est possible lors de la dissection aux ciseaux des ligaments latéraux du rectum. Ceci entraînerait une dénervation para-sympathique (impuissance). 5) De même, les nerfs splanchniques sacraux et le plexus hypogastrique inférieur sont particulièrement sujet à lésion quand cette structure est disséquée – trop près de la paroi pelvienne – durant une opération. Il convient donc, avant d’amorcer une dissection du ligament latéral, de trouver l’emplacement du plexus hypogastrique inférieur, de façon systématique, en suivant le nerf hypogastrique, préalablement exposé. 6) De multiples branches efférentes du plexus hypogastrique inférieur peuvent être sectionnées, résultant en une dénervation mixte (impuissance, troubles de l’éjaculation, troubles mictionnels…). 7) Chez l’home enfin, la bandelette neuro-vasculaire (nerf caverneux accompagné du pédicule capsulaire prostatique) se situe près du rectum et de la prostate, et est vulnérable non seulement dans la résection antérieure, mais aussi lors de la prostatectomie radicale [9]. Les difficultés d’hémostase (d’une plaie d’une veine capsulaire), que peuvent rencontrer les chirurgiens dans cette région très vascularisée, sont susceptibles d’induire des traumatismes neveux de contact. - 54 - APPLICATIONS CHIRURGICALES - VI Le plexus hypogastrique inférieur M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 Fig. 13. – Risques de lésion des nerfs autonomes lors d’une dissection rectale. (d’après E. T , modifié) La majeure partie de ces lésions peuvent aisément être évitées par une maîtrise de l’anatomie de l’innervation autonome du petit bassin, dont découle tout naturellement les plans dans lesquels la dissection doit s’opérer. - 55 - APPLICATIONS CHIRURGICALES - VI Le plexus hypogastrique inférieur M.S.B.M. Anatomie ▪ 2001-2002 Références bibliographiques 1. KAMINA P. Anatomie : introduction à la clinique. 7/1 Petit bassin et périnée, rectum et organes urogénitaux. Paris: Maloine; 1995. 2. ROUVIERE H. Précis d'anatomie et de dissection. 9 e éd. Paris: Masson; 1976. 3. BOUCHET A, CUILLERET J. Anatomie topographique, descriptive et fonctionnelle. 4 L'abdomen, la région rétropéritonéale, le petit bassin, le périnée. 2 e éd. Paris: SIMEP; 1991. 4. TIRET E, POCARD M. 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Anatomie ▪ 2001-2002 Références des illustrations Figure 1. : KAMINA P, FRANCKE JP. Anatomie : introduction à la clinique. 4 Arthrologie des membres, description et fonction. 2e éd. Paris: Maloine; 1994. Figure 2, 3 et 5. : KAMINA P. Anatomie : introduction à la clinique. 7/1 Petit bassin et périnée, rectum et organes uro-génitaux. Paris: Maloine; 1995. Figure 4. : NETTER FH. Atlas d’anatomie humaine. 2e éd. East Hanover: Maloine; 1997. Figure 6. (modifiée) : MONOD C, DUHAMEL B, GROSS P. Schémas d'anatomie. 8 Petit bassin. Paris: Vigot; 1982. Figure 7, 8, 12 (modifiée) et 13 (modifiée) : TIRET E. Exérèse totale du mésorectum et conservation de l'innervation autonome à destinée génitourinaire dans la chirurgie du cancer du rectum. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales – Appareil digestif, 40-610, 1998, 6 p. Figure 10. (modifiée) : SATO K, SATO T. The vascular and neuronal composition of the latéral ligament of the rectum and the rectosacral fascia. Surg Radiol Anat 1991;13(1):17-22. Figure 11. (modifiée) : BOUCHET A, CUILLERET J. Anatomie topographique, descriptive et fonctionnelle. 4 L'abdomen, la région rétro-péritonéale, le petit bassin, le périnée. 2 e éd. Paris: SIMEP; 1991. - 58 - APPLICATIONS CHIRURGICALES - VI
