Généralités sur les ILS Danièle Gauvillé. GRISLI. 2010
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Généralités sur les ILS Danièle Gauvillé. GRISLI. 2010 1 Objectifs du cours Introduction aux différentes notions d’infection nosocomiale, d’infection liée aux soins Sensibiliser à l’impact économique et social des IN Introduction aux différentes ressources de prévention des IAS 2 Plan du cours I - ILS et IN II - ÉPIDÉMIES III - CONSÉQUENCES et MESURES IV - HYGIÈNE HOSPITALIÈRE V – RISQUE INFECTIEUX 3 I– LES INFECTIONS LIÉES AUX SOINS (ILS) LES INFECTIONS NOSOCOMIALES (IN) 4 5 1/ Définitions ILS et IN 6 Infection Pénétration dans un organisme d’un agent étranger (bactérie, virus, champignon, parasite) capable de s’y multiplier et d’y introduire des lésions pathologiques. L’infection peut s’accompagner de manifestations cliniques. 7 Définition Infection Liée aux Soins (ILS) Une infection est dite liée aux soins (ILS) - si elle survient au cours ou à la suite d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique ou préventive) d’un patient ET - si elle n’était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge 8 Définition Infection liée aux soins Lorsque l’état infectieux au début de la prise en charge n’est pas connu précisément, un délai d’au moins 48h ou un délai supérieur à la période d’incubation est couramment accepté pour définir une ILS. Une expertise par l’hygiéniste est recommandée pour chaque cas déterminant le lien entre la prise en charge du patient et l’infection 9 Infection liée aux soins Permet d’exclure des infections considérées à tort comme nosocomiales Permet d’inclure des infections nosocomiales apparaissant à distance (ex: tuberculose nosocomiale, infection sur site opératoire ou ISO) Concernent autant le personnel soignant que le patient 10 Définition Infection nosocomiale (IN) Une définition connue du grand public… Du grec nosokoméone = hôpital Une infection nosocomiale est une infection contractée durant l’hospitalisation = Infection acquise à l’hôpital ou infection hospitalière Définition établie pour chaque site anatomique par le Comité Technique de lutte contre les infections nosocomiales (CTIN) 11 11 Le terme d’infection nosocomiale est conservé pour toute infection associée aux soins, acquise dans un établissement de santé. 12 Un délai d’au moins 48 heures est habituellement retenu pour distinguer les infections nosocomiales des infections communautaires qui sont acquises hors de l’établissement. 13 2 / Perception des infections nosocomiales Enquête IPSOS 2006 Le risque infectieux est la 1ère cause d’inquiétude pour le grand public face à une hospitalisation (73% des personnes interrogées ) 14 Perception des infections nosocomiales Risque réel ou risque perçu ? Enquête ENEIS juin 2004 : Répartition des évènements indésirables graves liés aux soins pour 1000 jours d’hospitalisation: - 57 sont dus aux infections liées aux soins - 71 sont liés aux produits de santé(médicament) - 168 sont liés aux actes invasifs (surtout interventions chirurgicales) 15 Perception des infections nosocomiales Enquête de l’INVS et INPES en 2006: L’IN se situe au 7è rang des maladies les plus craintes (derrière cancer, maladies cardio-vasculaires…) Causes des IN évoquées par les personnes questionnées : locaux malpropres (26,5%), absence d’hygiène des mains (25%)… 16 Perception des infections nosocomiales 60% pensent que les IN sont totalement évitables 46% estiment qu’il y a eu hausse des IN depuis 10 ans…en contradiction avec les données de surveillance (baisse de 4% de la prévalence de 2001 à 2006) En 2001 : La prévalence des patients infectés était de 6,9 % et celle des IN de 7,5 %. En 2006 : La prévalence des patients infectés était de 4,97% et celle des IN de 5,38% 17 Enquête de prévalence Nombre total de cas d’infections nosocomiales un jour donné 18 Perception des infections nosocomiales Pourquoi ce décalage?? Médiatisation de cas d’infections liées aux soins – Épidémie de spondylodiscites à Mycobacterium xenopi sur opération du rachis, due à 1 défaut de désinfection d’instruments chirurgicaux entre 1988 et 1993 dans une clinique du sport – Rappel de patients (irradiation accidentelle, legionellose, endoscope contaminé ) Perte de confiance des usagers vis-à-vis du système de santé 19 3 / État des lieux sur les infections nosocomiales 600 000 à 800 000 patients par an 4000 décès par an (CClin Paris nord 2001) Touchent 5 % des patients dans les établissements de santé (Enquête Nationale de Prévalence 2006) Soit 1 patient sur 20 La moitié est due aux germes endogènes du patient 1/3 seulement sont évitables 2/3 sont inévitables : aléa thérapeutique 20 1. Objectifs généraux des enquêtes de prévalence L’enquête doit permettre : 1. d’informer les CLIN (Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales), le Comité National Technique des Infections Nosocomiales et les pouvoirs publics, les équipes médicales et paramédicales : - du taux de prévalence des infections nosocomiales - des groupes à risque. 2. de connaître les pratiques liées aux infections nosocomiales afin de dégager des priorités d’actions et de prévention dans la lutte contre les infections nosocomiales. 3. de déterminer les groupes de malades où le risque d'infections nosocomiales est élevé. 21 2. Objectifs spécifiques À l’issue de cette enquête, les services et hôpitaux participant pourront disposer de données sur : 2.1. les infections nosocomiales - la prévalence des infections nosocomiales : * globale, * par site anatomique, * par spécialité. - la répartition des germes, isolés lors des infections nosocomiales. 2.2. Les actes médico-chirurgicaux 22 État des lieux sur les infections nosocomiales La plus vaste enquête de prévalence des IN dans le monde est réalisée en France en 2006: 2300 ES, 358 000 patients Inclusion de 95% des lits d’hospitalisation français ( 98% des lits de l’hospitalisation publique ) La 3e ENP des IN réalisée au CHD : 1996-2001-2006 23 Exposition des Patients à un risque invasif (par type d’établissement) Type ES Intervention Chirurgicale Cathéter Vasculaire (VVP + VVC) Sonde Urinaire Intubation Trachéotomie N % N % N % N % ES Nationaux 76 410 21,3 85 898 24 33 724 9,4 6 509 1,8 ES Nationaux CHR 15 006 23,3 22 526 34,9 8 691 13,5 2 153 3,3 ES Nationaux CHG/CH 18 947 14,71 33 313 25,8 11 810 9,2 1 947 1,5 CH Public Réunion 227 17,2 434 32,9 139 10,5 34 2,6 (CHI, CHGM, GHSR, CHD) 24 Prévalence des Patients Infectés et des Infections Nosocomiales (par type d’établissement) Type d’établissement Patients Infectés Infections Nosocomiales N % N % ES Nationaux 358 467 17 820 4,97 19 296 5,38 ES Nationaux CHR 64 516 4 367 6,77 4 828 7,48 ES Nationaux CHG/CH > 300 lits 95 586 4 745 4,96 5 168 5,41 2 084 84 4 94 4,5 1 321 63 4,8 69 5,2 ES Réunion CH Public Réunion (CHI, CHGM, GHSR, CHD) 25 - La prévalence des patients infectés varie selon le type d’établissement de santé (2% dans ES psychiatrique, 6,6% dans CHU et 6,9% dans les CLCC) et suivant le type de services (environ 20% en Réa) et les caractéristiques des patients. 26 4 / Répartition des I.N Sites d’infection Il existe des définitions d’IN très précises pour chaque site d’infection pour la surveillance épidémiologique : – – – – – Infection du Site Opératoire (ISO) Infection Urinaire (bactériurie symptomatique) Bactériémie, fongémie Infections Liées aux Cathéters (ILC) Infections Pulmonaires Ces définitions très précises permettent des comparaisons internationales et dans le temps. 27 Répartition des I.N selon les sites d’infection Enquête de prévalence nationale 2006 Répartition des IN Infections urinaires 30% 35% Infections respiratoires basses Infections sur site opératoires Bactériémies/septicémies 15% 6% 14% Autres 28 Répartition selon le type de micro-organismes 19% Staphylocoques aureus dont 52% SARM Escherichia coli 37% Pseudomonas aeruginosa 25% Reste 10% 29 5 / Facteurs favorisant les I.N. Certains sont liés au malade lui-même D’autres sont liés aux progrès de la médecine D’autres sont liés au personnel travaillant à l’hôpital 30 Les facteurs de risque liés à la personne soignée Toute personne soignée est, plus ou moins, susceptible de développer une infection. Sont particulièrement sensibles ou réceptives les personnes soignées présentant : 31 Un déficit immunitaire : traitement immunodépresseur, chimiothérapie au long cours, neutropénie inférieure à 500/mm3, aplasie, leucémie, lymphome, cancer métastatique, SIDA avéré... Exemples : hématologie, médecine infectieuse 32 Une pathologie aiguë et grave polytraumatisme, défaillance viscérale aiguë brûlures étendues, perturbations physiologiques et nutritionnelles Exemples : réanimation, soins intensifs 33 Un foyer infectieux infection plus ou moins généralisée, multi-infection colonisation à bactéries multirésistantes Exemples : médecine, chirurgie 34 Une pathologie chronique : diabète, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque Exemples : médecine, chirurgie 35 Un âge extrême Avant 1 an : les nouveaux-nés, surtout prématurés, dont le système immunitaire est immature Exemple : néonatologie Après 65 ans : multi-pathologie associée, défense amoindrie Exemple : gériatrie 36 Une perte d’autonomie : handicap, démence. Exemples : gériatrie, rééducation, neurologie, psychiatrie 37 Facteurs favorisant les I.N. liés au malade - les âges extrêmes de la vie (< 1 an, > 65 ans) - le terrain : diabète immuno-dépression risque x 2 insuffisance respiratoire insuffisance rénale... - les infections associées (escarres risque x 4 à 6) 38 Facteurs favorisant les I.N. liés aux progrès de la médecine les antibiotiques résistance des germes aux ATB (52% des SA responsables d ’IN en 2006 sont multiR) réalisation d’actes invasifs sonde urinaire: risque x 4 cathéter: risque x 2 à 6 intervention chirurgicale de moins de 1 mois: risque x 2 difficultés de stériliser ou désinfecter certains matériels. 39 Facteurs favorisant les I.N. liés au personnel travaillant à l’hôpital mal formé ou “amnésique” manque de rigueur et de discipline en sous effectif... 40 6 / Les réservoirs de germes à l’hôpital Les malades Le personnel L’environnement Les visiteurs 41 les malades Ils sont infectés ou simplement colonisés. 42 infectés : apparition de manifestations cliniques colonisés : présence de bactéries, de virus ou de champignons dans l’organisme mais pas de manifestation. Ex : porteurs sains. 43 le personnel Il va d’un malade à l’autre. Il est le principal responsable de la transmission manuportée. 44 La transmission manuportée est à l’origine de plus de 70% des IN : Car la main est : - un outil de travail - un milieu de survie. 45 L’environnement 46 Les visiteurs Ils sont rarement dangereux sauf pour les grands immuno-déprimés ou lors des épidémies saisonnières (ex : grippe) 47 7 / Les modes de transmission des infections nosocomiales L’auto-infection L’hétéro-infection ou infection croisée L’exo-infection La xéno-infection 48 L’auto-infection Le malade s’infecte à partir de ses propres germes. Ceci est favorisé par la position allongée et les antibiotiques. Ex : entérobactéries, SARM 49 Prévention de l’auto-infection Antibioprophylaxie chirurgicale Mais aussi… Mise au fauteuil, Kiné respiratoire, Hygiène des mains du patient, ... 50 L’hétéro-infection ou transmission croisée La transmission se fait le plus souvent par les mains du personnel médical et paramédical soit directement soit indirectement par un objet ou un dispositif médical souvent manipulé. C’est la grande majorité des IN. Ex: SARM, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa… 51 Principales voies de transmission Aérienne (gouttelettes) Féco-orale Cutanéo-muqueuse Produits biologiques humains (AES) Contact 52 Prévention de la transmission croisée Politique d ’hygiène des mains +++ Précautions standard Mesures d’isolement Respect des règles d’asepsie Désinfection des objets souvent manipulés (stéthoscope, téléphone portable, appareil de radio mobile …) Désinfection du matériel de nursing ... Nettoyage et désinfection de l’environnement Maîtrise du circuit du linge et des déchets ... 53 L’exo-infection L’infection est liée à une faille dans le système de traitement du matériel, de l’eau, de l’air. Ex. : légionellose, aspergillose, infections à Mycobactéries ... 54 Prévention de l’exo-infection : Maîtrise des installations de traitement d’air (conception entretien - contrôles…) Maîtrise de la qualité de l’eau Entretien et contrôles des laveurs désinfecteurs Maîtrise du circuit des aliments ... 55 La xéno-infection La xéno-infection est apportée par les visiteurs ou le personnel. Elle peut être à l’origine de phénomènes épidémiques saisonniers. La transmission peut être directe ou indirecte, manuportée ou aéroportée. Ex. : grippe, gastro-entérite (Rotavirus…) 56 Prévention de la xéno-infection Limitation des visites en période épidémique Hygiène des mains des visiteurs et du personnel Vaccination des professionnels de santé contre la grippe Port du masque, de gants ... 57 II – ÉPIDÉMIES 58 Définition Épidémie Nombre de cas observés supérieur aux nombre de cas attendus OU Augmentation inhabituelle dans une unité de temps ou de lieu, de nombre de cas, audessus d’une valeur seuil (ex : un 2e cas d’infection profonde du site opératoire au même germe constitue une épidémie) 59 III – CONSÉQUENCES Et MESURES de PRÉVENTION 60 1 / Conséquences des IN Conséquences économiques Coût « humain » Coût social 61 Conséquences économiques – Prolongation durée de séjour : 4 jours en moyenne » Infection urinaire : 1 jour » Infections de plaies : 7 jours » Pneumopathie : 6 jours » Bactériémies : 7,5 jours » en chirurgie orthopédique: 2 semaines de plus pour 300% plus cher –Prise en charge plus complexe (ATB, surveillance) – Indemnisations (ONIAM : Office National d'Indemnisation des Accidents Médicaux ) 62 Coût « humain » Coût humain lourd : 4000 décès imputables aux IN chaque année, séquelles possibles (amputation…) Handicap Mortalité liée aux IN – Les taux varient de 6 à 15,7 % de décès (CTINILS. Signalement des décès liés aux IN. 2007) – Le taux de mortalité varie selon le type d’infection : <1% pour les infections urinaires 5 à 20% pour les pneumopathies 10 à 40% pour les bactériémies 64 Coût social Arrêts de travail et Indemnités journalières (assurance maladie) Coût du handicap, du décès Réparation des préjudices Médiatisation et retentissement sur la notoriété d’un établissement 65 65 2 / Mesures de prévention des IN Création en 2004 d’un tableau de bord pour chaque établissement pour mesurer leurs actions et résultats dans la prévention des IN 6 indicateurs: – – ICALIN - Indicateur composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales ICSHA - Indicateur de volume de Produit hydro-alcoolique consommé SARM - Staphylococcus aureus résistant à la méticilline SURVISO - Indicateur d'une réalisation d'une surveillance des infections du site opératoire ICATB - Consommation des antibiotiques – Score agrégé – – – 66 67 Une révolution en 2002 Loi de 4 mars 2002 (loi Kouchner): – mise en place d’une démocratie sanitaire: reconnaissance et protection du droit des patients, représentation pleine et entière auprès des instances de décisions (accès au dossier, consentement éclairé) – développement de la qualité de soins : mise en place d’indicateurs de qualité dans les établissements Une relation patient-soignant basée sur la transparence pour restaurer la confiance 68 Mesures contre les IN Plan stratégique national de prévention des IAS établi depuis janvier 2009 Structures ressources dont l’EOH est l’un des maillons indispensables à cette prévention 69 LE CADRE RÉGLEMENTAIRE (1) Circulaire du 18/10/1973 sur la prévention des IN Création des C.L.I. Décret du 6 mai 1988 : relatif à l ’organisation de la surveillance et de la prévention des IN : création des CLIN Circulaire du 13/10/1988: relative à l’organisation de la surveillance et de la prévention des IN Arrêté du 03/08/1992 , modifié le 19/10/1995: relatif à l ’organisation de la LIN (création des CTIN, CCLIN) 70 LE CADRE RÉGLEMENTAIRE (2) Circulaire du 19/04/1996 : relative à la lutte contre les IN dans les établissements de santé publics et PSPH Décret du 6/12/1999 : relatif à l ’organisation de la LIN dans les établissements de santé 2000: circulaire imposant la mise en place d’EOH 2001: signalement des IN devient obligatoire Circulaire du 29/12/2002 : relative à l ’organisation de la LIN dans tous les établissements de santé Circulaire du 22/01/04 : relative au signalement des I.N. Et à l’information du patient. 71 ORGANISATION DE LA LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES EN FRANCE 72 En France, la lutte contre les infections nosocomiales s’organise de façon pyramidale 73 CTINILS Groupe de pilotage InVS 5 CCLIN R.A.I.S.I.N. 1 CLIN et 1 EOHH / ÉTABLISSEMENT CTINILS = ancien CTIN 74 ORGANISATION DE LA LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES EN FRANCE Institution Création et Règlementation Rôle - CTIN (Comité Technique National des IN) - CTNILS (infections liées aux soins) - Créé en 1992, Arrêté du 03/08/1992, modifié le 19/10/1995 : relatif à l’organisation de la LIN (création des CTIN, CCLIN) - Arrêté du 23/09/04 il a pour mission de mettre en place une politique nationale de prévention du risque infectieux et de coordonner l’action des 5 CCLIN. LES CCLIN (Centres de Coordination de lutte contre les Infections Nosocomiales) créés en 1992, en même temps que le CTIN (Paris Nord, Ouest, Est, Sud Est, Sud Ouest) - Coordonner les actions de lutte contre les IN. - Organiser le recueil et mettre au point les enquêtes. - Tenir à jour un fichier documentaire et bibliographique (papier et informatique : nosobase). - Assurer une assistance technique - Animer un réseau de responsables locaux de CLIN 75 Les 5 CCLIN C-CLIN Paris Nord C-CLIN Ouest Paris ( B. Lejeune Rennes , Pr Hôtel Dieu : 02 99 87 35 30 http:// www . cclinouest http:// Dr P. Astagneau ) : 01 40 46 42 00 www . ccr . jussieu . fr / cclin / . com C-CLIN Est Strasbourg ( Pr M. Bientz ) : 03 88 11 54 32 C-CLIN Sud-Est Lyon ( C-CLIN Sud-Ouest Bordeaux (Dr JC. Labadie) http:// http:// : 05 56 79 60 58 www . cclin - sudouest Pr J. Fabry) : 04 78 86 19 71 www . cclin - sudest . univ -Lyon1. fr . com 76 CCLIN 5 centres de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN) servent d’appui technique aux établissements hospitaliers, Correspondant à 5 inter régions: le CHR dépend du CCLIN Sud Est Chargés de mettre en place la politique définie au niveau national et d’animer la coopération interhospitalière (réseau de surveillance, formation, documentation, études...). 77 CTINILS Groupe de pilotage InVS 5 CCLIN R.A.I.S.I.N. 1 CLIN et 1 EOHH / ÉTABLISSEMENT CTINILS = ancien CTIN 78 ORGANISATION DE LA LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES EN FRANCE Institution L’InVS : Institut de Veille Sanitaire Création et Règlementation Créé par la loi de juillet 1998 chargé de surveiller l’état de santé de la population et d’alerter les pouvoirs publics si menace pour la santé publique. RAISIN : Réseau Créé en 2001 : il résulte de la d’Alerte, collaboration CTIN, InVS, d’Investigations CCLIN et de Surveillance des IN Rôle Établissement public dont le rôle principal est de surveiller l’état de santé de la population Ses missions se déclinent sur plusieurs thèmes: maladies infectieuses (dont les IN) effets de l’environnement sur la santé risques professionnels maladies chroniques et traumatismes harmoniser les programmes de surveillance des IN mieux répondre à l’alerte notamment dans le cadre du signalement des IN. 79 CTINILS Groupe de pilotage InVS 5 CCLIN R.A.I.S.I.N. 1 CLIN et 1 EOHH / ÉTABLISSEMENT CTINILS = ancien CTIN 80 ORGANISATION DE LA LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES EN FRANCE Institution Création et Réglementation Les CLIN (Comités de lutte contre les Infections Nosocomiales) Décret du 6 mai 1988 : relatif à la surveillance et à la prévention des IN : création des CLIN Rôle Le CLIN est une instance de proposition et de programmation. C’est une instance consultative. Le CLIN propose à la CME le programme d’action visant à prévenir les IN et à réduire leur fréquence L‘EOHH (Équipe Opérationnelle d’hygiène hospitalière) 1 ETP médecin hygiéniste pour 800 lits 1 ETP IDE hygiéniste pour 400 lits +/- techniciennes/ secrétaire Mise en œuvre du programme d’action du CLIN ▪ Organisation de la LIN et Mesures de prévention ▪ Surveillance des IN et BMR ▪ Alerte en cas d’épidémies et d’évènements inhabituels ▪ Conseil des services ▪ Formation et information des professionnels et des patients Les correspondants en hygiène hospitalière Circulaire n° 17 du 19/04/1995 relative à la lutte contre les IN Circulaire n° 645 du 29/12/2000 relative à l’organisation de la lutte contre les IN dans les établissements de santé Facilitent la mise en oeuvre des actions de prévention et de surveillance des IN et le signalement d'événements inhabituels ou sévères Aident à l'élaboration et à la mise en place de recommandations techniques de bonnes pratiques d'hygiène et diffusent les informations Participent à l'évaluation des pratiques et des moyens (faisabilité des recommandations préconisées, essai de nouveaux dispositifs 81 médicaux...). CLIN Organise et de coordonne la surveillance, la prévention et la formation continue en matière de lutte contre les infections nosocomiales. Composé de médecins, pharmaciens, infirmières et directeurs d’établissement. Assisté, dans la plupart des établissements de santé, de personnels d’hygiène hospitalière 82 Le service d’Hygiène hospitalière Une équipe composée de médecins ou pharmaciens hygiènistes et de paramédicaux hygiènistes Rôle transversal multiple: » Investigation lors d’épidémie » Expertise d’une infection nosocomiale » Surveillance au long cours : BMR, AES, infection sur cathéter, ISO » Formation du personnel soignant » Rédaction de protocoles 83 Le service d’hygiène hospitalière : un interlocuteur privilégié entre le personnel soignant et l’administration 84 85 IV – HYGIÈNE HOSPITALIÈRE 86 87 1 / Définitions Vient du grec « Hugieinon » = santé Hygiène : Ensemble des pratiques et des principes qui tendent à préserver et/ou améliorer la santé Hygiène Hospitalière : discipline transversale dont l’objectif est la mise en place des mesures de prévention et d’évaluation des infections nosocomiales. 88 2 / Historique de l’Hygiène (1/2) 1847 : Semmelweiss (hygiène au cours de l’accouchement) 1869 : Lister (hygiène au bloc opératoire) 1880 : Pasteur (découverte du staphylocoque – démonstration de l’absence de génération spontanée) 1928 : Fleming (découverte de la pénicilline) 89 Philip Semmelweiss. 1818 -1865 Avant Pasteur, un médecin hongrois avait deviné l’existence des germes et des microbes responsables de maladies parfois mortelles En 1844, il entre comme assistant dans le service d’obstétrique de l’hôpital général de Vienne. Il y remarque le nombre important de décès de femmes en couches, frappées par ce que l’on appelle les fièvres puerpérales. Les médecins responsables Philip Semmelweis devine en 1846 les vrais mécanismes de la contagion. C’est l’observation des taux de mortalité qui le met sur la piste : les femmes meurent moins en accouchant à leur domicile, à la maternité des sages-femmes de Vienne ou même dans la rue qu’à l’hôpital. Un comble ! Il arrive à la conclusion que les fièvres puerpérales sont véhiculées par les médecins eux-mêmes lorsqu’ils passent des salles de dissection et d’autopsie aux salles d’accouchement sans se laver les mains ni changer de blouses. il instaure alors, le lavage et le brossage des mains des médecins dans du chlorure de chaux entre les salles d’autopsie et les salles d’accouchement : la mortalité des femmes chute de moitié. Puis il demande aux médecins de se laver les mains entre chaque patiente et de nettoyer soigneusement les instruments utilisés : la mortalité 90 tombe à 0,20 %. Lord Joseph Lister. 1827-1912 Chirurgien britannique, créateur de l'antisepsie dans la chirurgie opératoire. il découvre en 1865 la théorie des germes formulée par Pasteur sur la putréfaction. Lister en conclut que l'apparition de pus dans une plaie n'est pas un facteur de cicatrisation, comme on le croyait alors, mais une preuve de la mortification des tissus (gangrène). Croyant que les infections étaient dues à des particules présentes dans l'air ambiant, Lister vaporisa du phénol. En traitant ses instruments, les blessures et les blouses au phénol, Lister parvient en 1869 à réduire le taux de mortalité opératoire de 50 à 15 pour 100. Sa méthode, qu'il appelle antiseptique, est d'abord accueillie avec scepticisme, mais, dans les années 1880, elle est acceptée par tous. 91 Louis Pasteur. 1822 - 1895 1859 à 1865 : démonstration que cette vieille théorie, selon laquelle « la vie pourrait apparaître à partir de rien, et les microbes être générés spontanément » était fausse. Au cours de ses travaux sur les fermentations, Pasteur découvre un fait jusqu'alors insoupçonné : la possibilité de certains organismes de vivre en l'absence d'oxygène libre (c'est-à-dire en l'absence d'air), en empruntant l'oxygène nécessaire à des corps composés. Il appelle ces organismes anaérobies. En 1878, Louis Pasteur travaillant avec Émile Roux et Chamberland sur les germes des maladies, observa au microscope dans le pus de furoncle et d'ostéomyélite des formations en « amas de grains » qu'il appelle staphylocoque. Les découvertes de Pasteur sur la bactériologie ont permis de faire des progrès considérables en hygiène et en prévention. Afin que les chirurgiens et les accoucheurs cessent de semer la mort autour d'eux, Pasteur leur apprendra à se laver les mains, à flamber les instruments et à stériliser les objets. Ainsi fut établie la nécessité de stériliser les instruments chirurgicaux et l'équipe de Pasteur conçut le premier autoclave (Chamberland). 92 Vaccin antirabique. 1885 Sir Alexander FLEMING 1881-1955 Médecin et bactériologiste écossais Fleming a laissé sa marque dans le domaine de la bactériologie par ses travaux de recherche et surtout sa découverte de la pénicilline qui modifie profondément la pratique médicale et chirurgicale en matière d'infections et marque les débuts de l'ère des antibiotiques. La pénicilline est utilisée pour la première fois en 1941 pour traiter un patient atteint de septicémie à staphylocoque. La découverte des antibiotiques à partir des années 40 allait donner de grands espoirs et changer le 93 pronostic des infections. Historique de L’Hygiène (2/2) Après la guerre 39/45 : invasion des antibiotiques « Oubli » des règles d’hygiène de base puisque « tout » se soigne… Dans les années 60 Les antibiotiques ne combattent pas toutes les infections : Apparition de résistance 94 Mieux vaut prévenir que guérir 95 3 / La résistance aux antibiotiques La Pression de sélection = mutation de la bactérie qui va développer des stratégies de lutte contre l’ATB utilisé : Devenir imperméable à l’ATB Produire des enzymes qui vont modifier ou détruire l’ATB 96 La résistance aux antibiotiques Création de BMR : BACTÉRIES MULTI RÉSISTANTES 97 Lutte contre les BMR Suivi des BMR et information des services Suivi des consommations d’antibiotiques Élaboration de recommandations sur le bon usage des ATB Évaluation des pratiques ... 98 4 / Hygiène hospitalière : une science Pas aussi nouvelle que ça… Évoluant avec la technologie et les progrès thérapeutiques But essentiel : prévention des infections liées aux soins chez le patient et le personnel pour une qualité de soins optimale 99 Monsieur le médecin hygiéniste Hastings : Je ne savais pas que vous aviez à ce point besoin de faire le ménage », [entre 1910 et 1914] (Canada) 100 101 IDE hygiéniste lavant les enfants à l’école (Canada) Le métier a évolué depuis!! 102 V– LE RISQUE INFECTIEUX 103 104 Le risque infectieux La chaîne épidémiologique est constituée d’un trinôme : le réservoir, l’agent et la porte d’entrée. Le risque infectieux peut se définir ainsi : « causes potentielles liées à une contamination microbiologique qui peuvent entraîner des conséquences infectieuses ». À l’hôpital, le risque infectieux est omniprésent, cependant il ne survient pas de façon mathématique. Ce risque est variable. En effet, plusieurs éléments doivent être réunis pour sa survenue : l’agent infectieux, l’hôte, et 105 éventuellement l’environnement. Ce risque se concrétise à travers un processus qui se déroule en trois temps successifs : 106 Premier temps : la contamination Elle se traduit par la présence d'un microorganisme en faible quantité et sans manifestation clinique décelable. Le microorganisme responsable peut être une bactérie, un virus, un champignon, un parasite ou un Agent Transmissible Non Conventionnel (type prion). Il entre en contact avec l’hôte, en l’occurrence, la personne soignée, l’environnement pouvant favoriser la dissémination de l’agent infectieux. 107 Deuxième temps : la colonisation Elle se définit par la présence d'un type de micro-organismes, en grand nombre et sans manifestation clinique décelable. Il s’agit d’un phénomène de multiplication de l'agent infectieux en cause qui survient en phase préliminaire de l’infection. Les hygiénistes parlent alors de colonisation ou de portage. 108 Troisième temps : l’infection Elle est mise en évidence par la présence d'un type de micro-organismes, en grand nombre, associée à des manifestations cliniques et/ou biologiques. Mais elle peut être parfois asymptomatique. Le processus peut s’arrêter à l'étape de contamination ou de colonisation et alors, aucune infection ne se développera. L'infection est dite « communautaire » si elle est présente ou en incubation à l'arrivée de la personne soignée dans l'établissement de soins (sous réserve que cette personne ne soit pas mutée d’un autre établissement de santé) à la différence de l’infection dite « nosocomiale », liée aux soins. 109 Rôle du laboratoire Reconnaissance rapide des patients porteurs de virus à l’hôpital Confirmation du caractère nosocomial d’une épidémie Prise en charge virologique des patients victimes d’ INV 110 111 Principaux virus en cause Virus respiratoires (VRS, Grippe) Virus entériques (Rotavirus,Entérovirus) Virus à transmission sanguine (Hépatites B et C, VIH) 112 Principaux Germes 113 Les germes responsables et leur transmission E. coli : réservoir humain et animal (tube digestif) Staphylocoque doré : réservoir humain (nez, pharynx, peau) et environnement Pseudomonas aeruginosa : réservoir humain (tube digestif) et environnement (sol, eaux, végétaux) La transmission se fait par simple contact 114 Que faire pour lutter contre la transmission de ces germes ? Implication nécessaire de tous les acteurs 115 Comment ? En s’appropriant des principes et des pratiques qui vont permettre de prendre en charge les patients sans leur être involontairement nuisible 116 1. Les acteurs Patients : « éducation/information », vaccination, dépistage des personnes à risque Personnel : Mesures d’hygiène de base, Précautions standard Visiteurs : information 117 2. Les mesures > L’hygiène de base > L’hygiène hospitalière 118 L’hygiène de base 119 L’hygiène hospitalière Protocoles Mesures de prévention du Risque Infectieux 120 Mesures de Prévention du risque infectieux 121 Mesures de Prévention du risque infectieux Hygiène des mains Entretien des locaux Désinfection et stérilisation des dispositifs médicaux Circuits du linge et des déchets Restauration Organisation du travail – "Assurer un soin individualisé. – "Regrouper des soins pour un même patient. – "Réaliser un soin aseptique dans un environnement propre. – "Regrouper les tâches contaminantes. – "Travailler avec rigueur et calme. – "Assurer la traçabilité des actes accomplis. 122 Mesures de Prévention du risque infectieux = Précautions = Précautions standard + Précautions complémentaires 123 Les dix commandements selon le CDC 1. Tu considéreras tout geste diagnostique ou thérapeutique, tout prélèvement biologique comme susceptible de comporter un risque infectieux transmissible 2. Tu te laveras systématiquement les mains après le retrait des gants, entre deux patients, entre deux activités, selon des procédures écrites adaptées, et affichées dans chaque lieu de soin 3. Tu éviteras de pratiquer des soins avec des mains comportant des lésions cutanées, qui doivent être isolées par des pansements efficaces et par le port systématique de gants à usage unique lors des soins 4. Tu utiliseras des gants à usage unique changés entre chaque patient ou activité, pour tous les soins comportant une exposition à des produits biologiques d ’origine humaine et pour toutes les manipulations de matériels susceptibles d ’être contaminés 5. Tu porteras une sur-blouse, un masque ou des lunettes 124 chaque fois qu ’il existe un risque de projection ou de Les dix commandements selon le CDC 6. Tu éviteras impérativement les manipulations de matériels piquants ou tranchants à usage unique que tu élimineras dans des récipients adaptés imperforables et incinérables (sans jamais recapuchonner les aiguilles ni les désadapter la main) 7. Tu manipuleras avec précaution les matériels réutilisables souillés par des produits biologiques et tu vérifieras qu’ils ont subi une stérilisation ou une désinfection appropriée 8. Tu nettoieras d’abord et désinfecteras ensuite avec des produits appropriés les surfaces souillées par de déchets biologiques sous forme de projections ou d ’aérosols 9. Tu transporteras les prélèvements biologiques, le linge et les instruments souillés dans des emballages étanches et fermés 10. Tu diffuseras des procédures écrites adéquates et tu prévoieras des produits antiseptiques adaptés en cas 125 d’accidents d ’exposition au sang et à des liquides Merci de votre attention! 126
