34 Supplément 2

© L’Encéphale, Paris, 2008. Tous droits réservés.
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1ère SESSION
Symptomatologie kaléidoscopique de la dépression
de la personne âgée
Réfl exions nosologiques et conceptuelles à propos
d´observations cliniques personnelles
J. Pujol a, P. de Azpiazu Artigas b
aCoordinador Unitat Psiquiatría Geriátrica,
Institut Clínic de Neurociències. Universitat de Barcelona
bPsiquiatra Adjunt. Àrea de Psicogeriatria.
Centre Assistencial en Salut Mental Benito Menni.
Sant Boi de Llobregat. Barcelona
L’objectif de mon intervention consistera plus à soulever
des interrogations et à ouvrir la réfl exion qu’à offrir des ré-
ponses. Depuis ces dernières années, j’ai l’impression que
nous avons pris l’habitude de parler de « dépression » d’une
manière assez superfi cielle, aussi m’accorderez-vous qu’il
serait peut-être utile de s’attarder sur différents problèmes
qui ne sont généralement pas ou plus abordés lorsque nous
évoquons communément le terme de « dépression ». Une
première question pourrait être ainsi : « Quels arguments
nous permettent de qualifi er de dépressives une kyrielle de
manifestations qui peuvent être l’expression d’une extrê-
me diversité de pathologies ? ». Certains aspects psychopa-
thologiques, des considérations sur l’évolution, parfois la
combinaison des deux nous permettent de distinguer diffé-
rents types de dépressions (Tableau 1). Mais utilisons-nous
alors les différentes composantes d’un concept de rang
supérieur ou bien utilisons-nous simplement les différen-
tes pièces d’un puzzle qui nous paraissent convenir à un
moment donné en négligeant ce niveau conceptuellement
supérieur [5, 6] ? Examinons par exemple la dépression à
symptomatologie douloureuse prédominante : est-ce que
la pathologie algique s’exprime parallèlement au processus
dépressif ou est-ce la dépression qui comporte des symptô-
mes douloureux ?
Un autre exemple de classifi cation des troubles dépres-
sifs peut être basé sur les différents types de conduites qui
Tableau 1 Formes cliniques de dépression
Dépression avec symptômes somatiques
Dépression avec symptômes mélancoliques
Dépression masquée
Dépression atypique
Dépression délirante
Dépression monopolaire
Dépression bipolaire II
Dépression brève récurrente
Trouble dépressif récurrent
Dépression chronique
Dépression à expression algique
Les auteurs n’ont pas déclaré de confl its d’intérêts
L’Encéphale (2008) 34 Supplément 2, S55–S60

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prédominent au sein du tableau clinique (Tableau 2) [5, 6].
Une autre distinction encore résidera dans l’origine fonc-
tionnelle ou organique des symptômes dépressifs ? Chez la
personne âgée, des symptômes dépressifs vont trouver fré-
quemment leur cause dans une affection physique. Doit-on
n’attribuer qu’une importance mineure à ces symptômes
lorsque nous appliquons les critères nosologiques, les critè-
res requis pour le diagnostic de dépression n’étant pas rem-
plis dans ce cas ? A l’inverse, peut-on vraiment parler de
« dépression » lorsqu’on a accordé une importance équiva-
lente à ces symptômes dépressifs explicables par une cause
physique ?
Chez la personne âgée, la dépression se présente très
souvent sous des formes atypiques [3] : algies inexpliquées,
plaintes somatiques dont le retentissement émotionnel ou
le handicap apparaissent disproportionnés, amaigrisse-
ments inexpliqués résolutifs sous traitements antidépres-
seurs… Face à ces tableaux, pouvons-nous affi rmer que
nous sommes en présence de dépressions à expression so-
matique prévalente ou de manière plus réaliste que ces
situations pathologiques nous renvoient à l’expression an-
glaise « Only God knows » (« Dieu seul le sait ») ! Avec la
notion d’avance en âge, est associée également la notion
de symptomatologie appauvrie, moins fl oride conduisant
au concept de dépression subsyndromique (défi ni par un
nombre de symptômes d’épisode dépressif majeur infé-
rieur à celui requis pour porter le diagnostic) [2]. Selon un
travail de Post [9], seulement un tiers des patients âgés
pourraient être qualifi és de «cas typiques», les 2/3 restants
recevant la qualifi cation de « dépressions atypiques ». Ceci
nous amènerait logiquement à conclure que la dépression
atypique est la forme la plus commune de dépression de
la personne âgée… Mais quelle information pourrions-nous
alors extraire d’essais cliniques dont les critères d’inclu-
sion concerneraient exclusivement les formes typiques
dans cette population ? Autrement dit, comment réunir un
échantillon homogène de cas atypiques pour qu’un essai
clinique puisse prétendre à une certaine une validité ?
Les diffi cultés d’adaptation sont habituelles chez les
personnes âgées, liées à l’avance en âge mais aussi à la
nécessité fréquente de modifi er, parfois drastiquement son
environnement familier. La notion de « Troubles de l’adap-
tation » des classifi cations nosologiques internationales
rend plus ou moins compte de ces situations. Selon ces clas-
sifi cations, l’évolution symptomatique doit être inférieure
à 6 mois et les symptômes doivent être mis en relation
avec un facteur déclenchant clairement identifi é [2]. Une
telle défi nition soulève des interrogations, en particulier
sur la pertinence du critère temporel. Comment qualifi er
cliniquement et classer une symptomatologie qui serait
persistante au-delà de 6 mois ? Ce seuil temporel, inférieur
ou supérieur à 6 mois, permet-il de distinguer réellement
deux situations pathologiques différentes ?
Illustrons ces interrogations par une situation clinique
que nous rencontrons très fréquemment dans la pratique
géronto-psychiatrique. Il s’agit des troubles de l’adaptation
avec humeur dépressive. Chez nos aînés, ces troubles s’ins-
crivent de façon assez fréquente en réaction à la perception
de pensions de retraite qui s’avèrent insuffi santes. Peut-on
concevoir alors qu’une augmentation des pensions serait la
meilleure stratégie thérapeutique ? La pérennité de la si-
tuation de stress va-t-elle déterminer l’évolution clinique
et la réponse éventuelle aux traitements antidépresseurs ?
Qu’en est-il des relations entre les notions de « troubles
adaptatifs » et de « deuil » ? Selon que les symptômes
persistent au-delà de 6 mois, entre 6 mois et deux ans ou
au-delà de deux ans, on parlera de troubles de l’adapta-
tion, de troubles de l’adaptation d’évolution chronique
ou encore de dysthymie mais les patients que distinguent
ces entités nosographiques sont-ils si différents les uns des
autres ? L’entité « troubles de l’adaptation » fait rarement
mention des diffi cultés à s’adapter à de nouvelles situations
fi nancières, domestiques, sociales qui sont surreprésentées
avec l’âge. A l’inverse, la part belle est souvent faite aux
spéculations psychologiques autour de la perte d’objet, de
l’émergence d’un sentiment de culpabilité… [1, 4].
Que dire encore du concept de « pseudo-démence » ?
S’agit-il d’une forme clinique de dépression avec sympto-
matologie cognitive prédominante dont le bon pronostic à
court terme se voit grevé par une évolution ultérieure défi -
citaire (75 % des cas), d’une forme d’affection démentielle
secondaire à certains sous-types de troubles de l’humeur
ou de manifestations symptomatiques d’allure démentielle
émaillant l’évolution d’autres troubles psychiatriques que
la dépression ? [1].
Que penser des louables tentatives de préciser la clini-
que au moyen d’échelles ? Leurs modalités d’élaboration
soulèvent de multiples interrogations : le poids relatif de
l’intervalle inter-items qui pose notamment la question
d’une divergence possible entre le score total obtenu à
l’échelle et la gravité clinique réelle [4] ; de même le fi ltre
subjectif de l’entourage familial ou soignant lors du recueil
des symptômes en comparaison avec l’observation direc-
te… L’utilisation incontournable de ces instruments dans
les essais cliniques possède, on l’a compris, des effets per-
vers en termes d’implications thérapeutiques. L’utilisation
d’instruments qui mesurent un seul paramètre pour lequel
l’instrument a généralement été conçu et validé doit être
encouragée [8]. L’échelle permet alors de mesurer une
évolution symptomatique plutôt que poser un quelconque
diagnostic, la démarche diagnostique restant le domaine
de prédilection de l’analyse psychopathologique. A titre
d’exemple, notre équipe a acquis une certaine expérience
dans l’utilisation de l’échelle de dépression dans la démen-
ce de Cornell. Nous en avons validé une version en langue
espagnole. L’utilité de cet instrument ne peut être contes-
tée mais sa spécifi cité est assez faible (Tableau 3).
Table 2 Classifi cation des dépressions en fonction du
comportement prédominant
Dépression inhibée
Dépression avec comportement suicidaire
Dépression avec négativisme
Dépression avec bizarreries comportementales…
J. Pujol, P. de Azpiazu Artigas

S57
Observations cliniques
Examinons désormais quelques observations cliniques is-
sues de notre pratique clinique.
Cas 1 : Mr X., 70 ans
Détérioration cognitive évidente avec conscience très par-
tielle des troubles.
Diagnostic de maladie d’Alzheimer ignoré par le malade.
MMSE à 21/30.
Prescription d’inhibiteurs de l’acétylcholinestérase (IAC).
8 mois après cette prescription : installation d’une anxiété,
d’une anhédonie et d’une insomnie, perte de poids impor-
tante, idées d’indignité, ralentissement majeur.
Score à l’échelle de Cornell à 18.
Instauration d’un traitement par venlafaxine 225 mg./j
avec une bonne réponse après 4 semaines.
Après 18 mois : score mmSE à 18 et apparition de symptô-
mes aphasiques.
Score à l’échelle de Cornell à 15.
Évolution rapide vers une démence sévère en 2 ans.
Cas 2 : Me LG., 79 ans, trouble affectif bipolaire
et maladie d’Alzheimer
Épisodes maniaques et dépressifs sévères avec nécessité de
trois hospitalisations depuis la cinquantaine.
Bonne réponse aux électro-convulsivothérapies mais répon-
se partielle aux régulateurs de l’humeur.
Évolution symptomatique vers un diagnostic de démence
de type Alzheimer dès l’âge de 76 ans.
MMSE à 22/30.
Prescription de traitements IAC depuis environ 20 mois.
Survenue de nouveaux épisodes dépressifs très sévères
avec risque vital par négativisme et refus alimentaire
actif.
14 séances d’ECT entraînent une rémission des symptômes
affectifs.
MMSE à 19/30 après 6 mois.
Évolution parallèle d’un trouble affectif bipolaire et d’une
maladie d’Alzheimer : exemple de comorbidité ou coexis-
tence de deux pathologies ?
Cas 3 : Me L., 74 ans, troubles de l’adaptation
avec humeur dépressive et maladie d’Alzheimer
A l’âge de 69 ans, émergence de symptômes dépressifs en
réaction à des diffi cultés rencontrées au sein de l’entre-
prise familiale.
Réponse aux antidépresseurs et réorganisation du fonction-
nement de l’entreprise.
A 72 ans, première symptomatologie défi citaire cognitive
avec MMSE à 24/30 et introduction d’IAC.
A 73 ans, absence de toute symptomatologie affective et
évolution vers une démence modérée.
Cas 4 : Mr M, 69 ans, trouble affectif avec sympto-
matologie douloureuse prédominante
Douleur abdominale diffuse depuis plus de 6 mois.
Commentaires
Ce cas illustre la question de la comorbidité dépres-
sion-démence. Dans l’observation, les deux registres
symptomatiques sont successivement convoqués. Quelle
lecture étiopathogénique faire notamment des symptô-
mes dépressifs ? Traduction psycho-comportementale de
l’évolution démentielle avec réponse aux traitements
antidépresseurs ou évolution d’un trouble dépressif
co-occurrent ?
Commentaires
Deux pathologies qui sont, en principe, considérées
comme appartenant à deux groupes de troubles neu-
ropsychiques distincts évoluent de façon parallèle : si-
tuation de comorbidité ou simple coexistence de deux
pathologies ? L’évolution du trouble affectif bipolaire ne
paraît en effet ni infl uencée par l’évolution du processus
démentiel, ni par la prescription des IAC…
Tableau 3 Echelle de Cornelle de dépression dans la
démence : défaut de spécifi cité
A) Symptômes relatifs à l’humeur
Anxiété, expression anxieuse, tristesse, défaut de
réaction face à des situations agréables, irritabilité.
B) troubles du comportement
Agitation-nervosité, ralentissement, perte d’intérêt.
C) Symptômes somatiques
Perte d’appétit, amaigrissement, défaut d’énergie.
D) Fonctions cycliques
- Variation diurne de l’humeur, Insomnie
d’endormissement,
- Réveils nocturnes fréquents, insomnie matinale.
E) Troubles idéatoires
Idées suicidaires, faible estime de soi, pessimisme,
idéation délirante.
Commentaires
Ce malade a présenté des symptômes dépressifs en réac-
tion à une situation concrète de stress avec évolution
entièrement favorable avec la disparition du facteur de
stress.
Après trois ans, l’évolution a montré l’installation d’une
MA traitée par IAC. A l’inverse, rémission totale de la
symptomatologie dépressive qui n’est jamais plus réap-
parue…
Ce cas pose la question – diffi cile – des symptômes dé-
pressifs comme facteurs de risque d’évolution démen-
tielle…
Symptomatologie kaléidoscopique de la dépression de la personne âgée

S58
La laparoscopie exploratoire est négative (suspicion d’une
appendicite du vieillard).
Anxiété physique et psychique, fébrilité, anhédonie, tristes-
se, idées noires, instabilité à la marche, insomnie, anorexie.
Traitement par clomipramine durant 3 mois après absence
de réponse aux ISRS.
Récupération totale.
Rechute en 3 occasions sur le mode de douleurs abdomina-
les toujours sensibles aux ATDs.
Cas 5 : Me Y., 70 ans, “Folie à deux”
Le délire d’infestation parasitaire d’Ekböm constitue une
forme clinique particulièrement sévère de syndrome déli-
rant chronique. En pointant le caractère syndromique de
ce tableau, Ekböm en soulignait la possibilité d’étiologies
multiples dont il n’excluait pas la mélancolie [7]. Ces nuan-
ces disparaissent si on se réfère uniquement à la notion de
« trouble délirant persistant » des classifi cations nosogra-
phiques actuelles (F22).
Cohabitation avec son compagnon depuis plus de 30 ans.
Développe “F. 22.0”, c’est à dire un trouble délirant per-
sistant du type délire d’infestation parasitaire pour lequel
elle se voit assez irrégulièrement traitée.
1 ans après le début des troubles, le compagnon présente
des troubles similaires comme par “mimétisme” mais pré-
sente également tous les critères de l’épisode dépressif
majeur. Traité par antidépresseurs et mis à distance de sa
compagne, guérit totalement de ses symptômes et, en par-
ticulier, critique ses idéations délirantes.
Quels diagnostics poser chez Monsieur ?
Dépression majeure dans le contexte d’une folie à deux ?
Trouble adaptatif sévère à une situation de stress chroni-
que ? Dépression mélancoliforme délirante ?
Cas 6 : Mr B., 75 ans
Mr B. présente des antécédents de trois épisodes de dé-
pression majeure.
6 mois après la survenue de symptômes de dépression ma-
jeure chez son épouse, il rapporte une symptomatologie
évocatrice d’un délire d’infestation parasitaire avec lésions
intenses de grattage.
Absence de réponse après 3 mois de pimozide mais guéri-
son avec bonne critique des symptômes sous clomipramine
(150 mg/j).
Récidive symptomatique 18 mois après l’interruption du
traitement antidépresseur.
Nous trouvons-nous dans le cadre d’une mélancolie avec
idées délirantes d’infestation ou dans celui d’un trouble
sévère de l’adaptation avec manifestations psychotiques
en réaction à la symptomatologie dépressive sévère de
l’épouse ?
Cas 7 : Me F., 69 ans.
A 65 ans, Me F. présente un état clinique associant anhé-
donie, anorexie, manque d’initiative, perte de poids et in-
somnie attribué à la prise de la retraite de son époux…
La réponse au traitement antidépresseur est médiocre.
Trois ans plus tard, à 68 ans, nette aggravation symptoma-
tique avec, en particulier, installation d’une nette insécu-
rité à la marche et nécessité d’une intervention.
La symptomatologie affective, elle, est inchangée.
Voici l’imagerie cérébrale de cette patiente : le diagnostic
d’hydrocéphalie à pression normale est indiscutable (com-
me le confi rmeront également la cisternographie et l’étude
SPECT) mais l’hypothèse d’un trouble de l’adaptation sé-
vère peut être également discutée devant la persistance
des facteurs de stress évoqués [10-13].
Quelle évolution ? Quinze jours environ après la mise en
place d’un shunt péritonéo-ventriculaire (Fig. 1), disparition
de la symptomatologie précédemment évoquée avec une
bonne stabilité de la rémission après un suivi de deux ans…
Commentaires
Ce cas illustre la question : « dépression à expression al-
gique ». Nous trouvons-nous face à une symptomatologie
douloureuse sensible aux traitements antidépresseurs,
la persistance de la douleur ayant dans ce cas entraî-
né secondairement une symptomatologie dépressive ?
Même la notion d’une réponse répétée aux traitements
antidépresseurs ne suffi t pas pour affi rmer le caractère
primaire du trouble dépressif. Plus généralement, ces
situations renvoient au concept de « dépression mas-
quée » développé par Kielholz.
Commentaires
Ce cas soulève différentes questions portant notamment
sur l’origine de la symptomatologie dépressive : peut-on
considérer qu’elle a été induite par le trouble délirant
primaire ? Que dire de la bonne qualité de la réponse
thérapeutique aux antidépresseurs ? Quelle place accor-
der à la mise à distance de la compagne dont on sait
qu’elle peut être un des éléments curatifs essentiels
dans ce cadre ?
Commentaires
Dans le cas rapporté, la disparition de la symptoma-
tologie est totale et s’accompagne d’une critique qui
l’est aussi, ce qui n’est pas habituel dans le délire d’in-
festation parasitaire. A quoi pouvons-nous attribuer la
récidive ? Suppression trop prématurée du traitement
antidépresseur ? Révélation d’un trouble bipolaire d’ins-
tallation très tardive ?
Commentaires
Les données évolutives plaident en faveur d’un lien
étroit entre la symptomatologie comportementale d’al-
lure dépressive et l’existence de l’hydrocéphalie à pres-
sion normale. Néanmoins, une symptomatologie d’allure
dépressive en réaction à cette condition organique et à
sa traduction symptomatique ne peut être entièrement
éliminée. (Fig. 2)
J. Pujol, P. de Azpiazu Artigas

S59
En dehors de ce cas, nous avons eu l’occasion d’attirer
l’attention sur la fréquence des symptômes psychiatri-
ques au cours de l’hydrocéphalie à pression normale
dans des publications antérieures [10-13]. Dans notre
série, 10 patients sur les 11 cas rapportés présentaient
de tels symptômes.
D’autres situations pathologiques permettent d’illustrer
la question essentielle de la place de l’organicité céré-
brale.
Cas 9 : Mr A., 76 ans
A l’âge de 67 ans, tableau fait d’anergie, d’apathie, de
somnolence, avec crainte obsédante de néoplasie.
Réponse « acceptable » à un traitement par ISRS.
Absence de détérioration cognitive marquée et bilan neu-
ropsychologique non contributif à l’exception d’un ralen-
tissement des performances.
Examinons l’imagerie cérébrale de ce patient (Fig. 3) :
La tomosensitométrie montre clairement l’existence d’un
hématome sous-dural avec sa forme typique de demi-lune
affectant une zone s’étendant du pôle antérieur au pôle
postérieur.
Un an et demi après ces clichés, des images de contrôle
montrent une résorption spontanée de l´hématome (l’avis
neurochirurgical s’était en effet prononcé pour une absten-
tion thérapeutique en raison de la stabilité clinique et de
l’ancienneté de la lésion).
Conclusions et perspectives
Ces différentes vignettes cliniques très brèves ont per-
mis d’illustrer -me semble-t-il- l´extrême complexité des
questions qui sont soulevées quotidiennement par l’étude
des manifestations dépressives affectant la personne âgée.
Nous nous heurtons très régulièrement, je crois avoir insis-
té sur ce point, aux limites de la nosographie actuelle des
troubles dépressifs et aux diffi cultés répétées à extrapoler
les cadres nosographiques conçus à partir de la clinique de
l’adulte jeune à nos aînés. Réduire un tel kaléidoscope de
troubles dépressifs et d’expressions symptomatique au seul
cadre conceptuel de la « dépression » ne nous paraît plus
être une position tenable. L’avenir de la psychiatrie de la
personne âgée doit passer par un travail de redéfi nition de
cadres nosographiques mieux adaptés aux spécifi cités de la
population âgée.
Figure 3 Hématome sous-dural avec sa forme typique de demi-
lune affectant une zone s’étendant du pôle antérieur au pôle
postérieur.
Figure 1 Résultat avant la mise en place d’un shunt péritonéo-
ventrioculaire à 15 jours.
Commentaires
Que traduit l’effi cacité – même relative – des antidé-
presseurs ISRS ? Cette action ne s’est pas exercée sur
l’hématome à proprement parler mais doit-on considé-
rer la symptomatologie dépressive comme secondaire à
ce dernier ou comorbide ? En l’absence de traitement
antidépresseur, quel pari aurait-on pu faire de l’évolu-
tion spontanée des symptômes dépressifs ?
Figure 2 Après la mise en place de la dérivation.
Symptomatologie kaléidoscopique de la dépression de la personne âgée