L’Encéphale (2010) Supplément 5, S112–S116 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com journal homepage: www.elsevier.com/locate/encep Dépression et états de santé Depression and health state C. Lançon CHU Sainte Marguerite, Pavillon Solaris, 270, boulevard Sainte-Marguerite, 13009 Marseille, France MOTS CLÉS Dépression ; Comorbidité ; Addiction ; État de santé KEYWORDS Depression; Comorbidity; Addiction; Health state Résumé Les troubles dépressifs sont rarement isolés et sont, le plus souvent, associés chez une même personne à des addictions et des troubles somatiques chroniques. Ce type de comorbidité pose la question d’un modèle permettant une prise en charge efficace et adaptée aux besoins des personnes. Pour espérer améliorer l’espérance de vie des patients déprimés, il conviendrait de pouvoir travailler avec les ressources des personnes et leurs modèles subjectifs liés à la santé. Une prise en charge « générale » des patients déprimés, ne dissociant pas le corps et l’esprit, ou ne s’appuyant pas sur une hyperspécialisation et/ou un psychologisme pathologique, est une étape nécessaire à cela. L’adoption de stratégies adaptées à l’amélioration des états de santé doit être par ailleurs privilégiée une fois l’épisode dépressif correctement et complètement guéri. Enfin, les processus de changement et d’adaptation au stress doivent être favorisés chez les patients déprimés afin de leur permettre de voir leur espérance de vie s’allonger enfin. L’Encéphale, Paris, 2010. Summary Depressive disorders are rarely isolated and are most often associated with addiction and chronic somatic disorders. Such comorbidity raises the question of a model for an effective treatment to expect increased life expectancy of patients with depression, we should be able to work with the resources of individuals and their subjective models related to health. The adoption of appropriate strategies to improve health states should be preferred when the depressive episode is correctly and completely curred. Finally, the process of change and adaptation to stress should be promoted among depressed patients to enable them to even their life expectancy. L’Encéphale, Paris, 2010. La dépression est malheureusement trop souvent un trouble chronique avec un risque élevé de rechute. Cette évolution souvent péjorative malgré des stratégies de traitement reconnues comme efficaces (antidépresseurs, certaines formes de psychothérapie, sismothérapie…) pose des questions théoriques et pratiques. Considérer le trouble dépressif * Correspondance. E-mail : [email protected] (C. Lançon) © L’Encéphale, Paris, 2010. Tous droits réservés. comme une entité clinique distincte peut constituer un obstacle potentiel à l’amélioration des soins des patients déprimés. En effet, dans les différentes études épidémiologiques conduites en population générale, il est frappant de constater que les troubles de l’humeur sont rarement isolés chez les patients qui en souffrent [6, 13, 22]. Ces troubles sont fré- Dépression et états de santé quemment « comorbides » chez les patients dans la pratique médicale quotidienne. En dehors des troubles psychiatriques, la dépression est significativement associée dans ces études épidémiologiques avec les addictions (abus et dépendances) et plusieurs troubles somatiques chroniques (arthrose, asthme, diabète, troubles cardiovasculaires…). L’association entre dépression et addiction d’une part, et dépression et troubles somatiques d’autre part, constitue un facteur bien connu de résistance et de récidive du trouble dépressif [18, 23]. Peu de données et de recommandations permettent d’envisager la prise en compte de ces données épidémiologiques dans la pratique clinique. De même, les patients souffrent rarement d’une « comorbidité » mais de troubles pour lesquels ils tentent, pour garder la maîtrise, de construire des modèles « unitaires » de la maladie. L’éclatement nosographique et les écarts liés aux modèles existants dans la prise en charge des différentes affections (maladie somatique chronique – trouble dépressif) peuvent aussi conduire à des contraintes majeures « de gestion de la maladie » pour les personnes qui en souffrent. Ces « comorbidités » ont un impact majeur sur l’évolution des troubles. La survenue concomitante d’un trouble « physique » chronique ou d’une addiction, et d’une dépression, entraîne une évolution particulièrement péjorative des deux troubles, comparativement à l’évolution spontanée d’un trouble isolé. Les comorbidités (avec les addictions ou les maladies physiques) sont sources d’un risque accru d’hospitalisation, de rechute, de suicide et de mortalité chez les personnes souffrant de troubles dépressifs [6, 22]. L’espérance de vie des patients déprimés (surtout lors de récidives) apparaît ainsi diminuée du fait d’un risque de suicide élevé et de mort prématurée (essentiellement par troubles cardiovasculaires) [22]. La dépression : un obstacle à l’adoption de comportements de santé ? Les relations entre dépression majeure et troubles cardiovasculaires permettent d’illustrer les liens entre dépression et état de santé. En effet, ces deux troubles sont souvent associés. Cela n’est pas surprenant car ces deux affections constituent les deux causes les plus fréquentes de handicap et de mortalité dans le monde occidental. Toutefois, en dehors d’une association potentielle liée à la fréquence élevée de ces deux troubles, de nombreuses études montrent que le trouble dépressif majeur constitue un facteur de risque pour le développement de troubles coronariens. Ceci est principalement le cas lors de trouble dépressif résistant ou récidivant [7]. Ces constations posent la question de la prise en compte des récidives dépressives comme moyen prophylactique des troubles coronariens chez les sujets dépressifs. De nombreuses hypothèses ont été avancées pour expliquer la survenue de troubles vasculaires chez les déprimés [4, 6, 17]. L’existence de perturbations du système nerveux autonome associée à la dépression (tachycardie ventriculaire…) pourrait expliquer en partie la mortalité par troubles cardiovasculaires chez les patients déprimés. S113 L’élévation des cytokines augmente le risque de progression de l’athérosclérose, tout comme l’activation plaquettaire qui est augmentée, et comme l’hypercoagulabilité. L’hyperactivité de l’axe hypothalamo-hypophysaire a également été suspecté comme facteur explicatif possible. Des facteurs génétiques communs entre dépression et troubles cardiovasculaires ont également été suggérés. Cependant, l’importance des facteurs génétiques semble moindre que celle des facteurs environnementaux (sédentarité, tabac, pauvreté des supports sociaux, style de vie) pour expliquer cette association [16, 17]. Parmi ces facteurs environnementaux, ceux qui conduisent à l’apparition d’un syndrome métabolique sont certainement très importants. Le syndrome métabolique anciennement connu sous le nom de syndrome de résistance à l’insuline, est associé à un risque élevé de diabète de type 2 et de troubles cardiovasculaires. Il est retrouvé une association forte entre syndrome métabolique et mortalité par troubles cardiovasculaires [11]. Les facteurs responsables de l’apparition de ces troubles métaboliques ne sont pas totalement connus, mais il apparaît clairement que sont impliqués l’obésité, la sédentarité, le type d’alimentation et des facteurs génétiques [5, 9]. Le syndrome métabolique est en effet retrouvé avec une prévalence élevée chez les sujets présentant un trouble dépressif récurrent [5, 6, 9]. Dans l’étude de Heiskanen et al. [9], 36 % des patients ayant déjà eu un état dépressif présentent un syndrome métabolique, et 58 % des patients ayant un trouble dépressif récidivant. Cette prévalence est beaucoup plus élevée que celle retrouvée dans la population générale de même âge et de même milieu social (20 % en moyenne). De même, chez le sujet jeune, un antécédent de trouble dépressif double le risque d’avoir un syndrome métabolique [9, 14]. Ici encore, des facteurs endocriniens communs entre dépression et syndrome métabolique sont avancés pour expliquer cette association (augmentation du métabolisme du cortisol ou perturbation du système endocannabinoïde). Le syndrome métabolique peut être considéré comme un maillon intermédiaire entre trouble dépressif récurrent et troubles cardiovasculaires et diabète. Le diabète de type II et la dépression sont aussi fréquemment associés [12]. Cette association rend l’évolution de ces deux troubles plus chronique et récidivante. Le syndrome métabolique peut ainsi s’appréhender comme le témoin « objectif » de comportements « nuisibles » pour la santé. La personne souffrant de dépression, principalement lors des récidives, se trouve en situation de menace pour sa santé, en partie du fait de ces comportements et conduites (sédentarité, alcool, tabac, isolement social…). Agir sur les facteurs d’apparition du syndrome métabolique devrait permettre de diminuer chez les sujets dépressifs le risque de surmortalité cardiovasculaire. Actuellement, aucune donnée n’est disponible permettant de confirmer cette hypothèse. Par exemple, l’effet des traitements antidépresseurs sur l’évolution du syndrome métabolique est peu documenté [17, 20]. On sait cependant que l’état de santé des personnes et la survie sont fortement influencés par le style de vie [1, 15]. Une des questions qui se posent est de savoir pourquoi S114 les patients déprimés (surtout lorsque leurs troubles récidives) n’adoptent pas des « styles de vie sains ». Les comportements de santé sont déterminés par différents facteurs : facteurs sociaux (normes sociales…), facteurs génétiques, symptômes perçus, croyances des individus en matière de santé et de maladie, croyances des professionnels de santé, état émotionnel [1]. On comprend dès lors assez bien que la persistance de manifestations dépressives (fatigue, anhédonie, troubles de l’appétit…) peut constituer un élément important dans l’adoption de comportement à risques pour la santé ou dans la difficulté à adopter des comportements de santé (observance pour les médecins…). Chez les sujets coronariens, la présence de manifestations thymiques ou d’un état dépressif constitue un facteur de mauvais pronostic. Ce facteur est indépendant de l’âge, du diabète, du tabac, du taux de lipides et de l’activité physique [22, 23]. De même, la persistance de symptômes dépressifs constitue un facteur de récidive, indépendamment des facteurs habituels. La non-observance semble être un facteur majeur dans ce risque de récidive. Les patients coronariens déprimés se montrent en général peu adhérents aux mesures hygiéno-diététiques et à l’observance des traitements cardiotropes. Un facteur majeur qui est aussi probablement perturbé chez les sujets déprimés concernant leur état de santé est celui de leurs croyances en matière de santé et de maladie. Les travaux conduits sur le « sentiment de contrôle » chez les déprimés (et chez les patients coronariens) vont dans ce sens. Le sentiment de contrôle perçu joue un rôle protecteur majeur en réduisant l’impact des événements de vie stressants et en facilitant l’adoption de comportements sains [2]. Il semble exister un lien important entre bienêtre émotionnel et sentiment de contrôle. Il est d’ailleurs retrouvés chez les patients déprimés (comme chez les patients souffrant de schizophrénie) qu’un sentiment de contrôle réduit est associé à des rechutes plus fréquentes [8, 10]. Les mêmes constatations ont été faites concernant les risques de rechute des troubles coronariens ou les cancers [16, 19]. Le traitement de l’état dépressif doit donc mettre en place diverses stratégies permettant aux sujets d’avoir un meilleur sentiment de contrôle (éducation thérapeutique…). C’est probablement au travers de la qualité de la « guérison » obtenue de l’état dépressif qu’il est possible d’améliorer ce sentiment de contrôle et les comportements de santé. La notion de comorbidité : un obstacle à l’adoption des comportements de santé Comme nous l’apprend l’épidémiologie, la dépression est rarement un trouble isolé. Le plus souvent il est « comorbide » avec des addictions ou des troubles somatiques. Au travers de la question de la pertinence de la notion de comorbidité se pose la question des croyances des professionnels de santé et de leur impact sur l’adoption de comportement de santé. De nombreuses recherches ont été conduites pour essayer de comprendre ces « comorbidités » et leurs inte- C. Lançon ractions possibles. La majorité des hypothèses envisagent la dépression comme un trouble relativement indépendant (tout du moins dans ses causes) des addictions ou des maladies physiques chroniques. Si cela peut soulever d’importantes questions théoriques, l’évolution péjorative de ces « comorbidités » peut être aussi le fait du cloisonnement entre corps et esprit tel que retrouvé dans les recherches et la pratique (médicale et psychiatrique). C’est peut-être au travers d’un changement profond de paradigme théorique et clinique que l’on peut espérer faire bénéficier les patients de stratégies de prévention efficace sur la morbidité et la mortalité. La vision de troubles séparés a ainsi de nombreuses conséquences sur la prise en charge des troubles : cloisonnement des pratiques, hyperspécialisation. Ceci se retrouve probablement dans le peu de résultats rapportés dans les études portant sur les patients déprimés souffrant de comorbidité. Si les antidépresseurs ont une efficacité certaine mais limitée chez ces patients, ils n’ont que peu d’effets sur l’évolution des comorbidités somatiques associées [4]. Toutefois, certains éléments peuvent faire envisager dans certaines situations les troubles comorbides comme des manifestations « communes » d’un phénomène plus général. Par exemple, chez les sujets âgés l’apparition de troubles dépressifs est souvent, en fait, une dépression vasculaire témoignant déjà d’une fragilité extrême du système cardiovasculaire. La dépression dans cette situation n’est probablement qu’une manifestation d’un trouble beaucoup plus important et avancé du système cardiovasculaire, elle est la conséquence de microlésions cérébrales secondaires à l’athérosclérose [2]. Les manifestations cliniques de la dépression traduisent le plus souvent l’existence de dysrégulations majeures des fonctions instinctuelles (sommeil, appétit…) et d’altération somatique (fatigue, troubles cognitifs…) [6, 8]. La persistance de croyances médicales liée à la notion de comorbidité peut aussi entrer en conflit avec les croyances « profanes » des patients. La comorbidité est ainsi encore envisagée comme l’existence de deux conditions distinctes relevant d’une prise en charge et d’un traitement séparé ou au mieux conjugué. Cela se traduit, par exemple, dans le peu de recommandations professionnelles existantes concernant la problématique des « dépressions comorbides ». L’enseignement de la psychiatrie et son organisation en dehors du champ de la médecine participe aussi de cette vision « comorbide » des troubles. Les demandes, parfois contradictoires, entre soins somatiques et soins psychiatriques peuvent venir « épuiser » les ressources adaptives des sujets et participer à l’abandon des soins ou à l’adoption de conduites nocives pour la santé [1]. Enfin, les conflits entre visions « psychologiques » et « somatiques » de la maladie chez les professionnels de santé viennent probablement heurter les croyances des personnes déprimées souffrant de troubles comorbides. Il semble d’ailleurs que chez les sujets « profanes » ce type de conflits n’a que peu de pertinences par rapport à leurs croyances concernant la maladie [1]. Les psychiatres tentent actuellement de réduire les écarts entre croyances professionnelles et croyances profanes grâce à la mise en Dépression et états de santé place de psychoéducation, dérivé psychiatrique de l’éducation thérapeutique en médecine. Il est probable qu’en dehors des informations délivrées dans ces programmes, c’est au travers d’une capacité retrouvée à « maîtriser » ce qui leur arrive que les personnes peuvent améliorer leur état de santé. L’élément probablement le plus important dans l’efficacité de l’éducation thérapeutique est de restaurer l’estime de soi et la capacité de régulation émotionnelle chez les personnes dites malades. Toutefois, l’éducation thérapeutique (ou psycho-éducation) ne peut renvoyer qu’au travail nécessaire sur les croyances liées à la maladie. Ces croyances liées à la maladie ne sont pas nécessairement identiques ou superposables aux croyances liées à la santé. Dans les relations entre dépressions et comorbidités somatiques se posent à la fois la question de (ou des) maladie(s) mais surtout celle de l’adoption de comportements de santé renvoyant aux croyances liés à la santé. Addictions et dépression : un modèle pour promouvoir les comportements de santé Les relations entre dépression et addictions peuvent être comprises en termes de difficultés de régulation des états de santé. Dans la majorité des études épidémiologiques, il existe une association forte entre dépression et usage de substance psycho-active. Ceci est particulièrement vrai pour l’alcool et le tabac [3]. Chez les déprimés, l’association avec une dépendance à l’alcool augmente le risque de suicide et de mortalité [18]. Ce risque de mortalité par suicide est aussi retrouvé pour l’association entre le tabac et la dépression. Les liens entre dépression et addictions sont, comme pour tous les problèmes de comorbidités en psychiatrie, sujet à débats à la fois sur la nature de ces liens et sur leur prise en charge. Les données épidémiologiques (concernant le tabac surtout, première substance addictive) retrouvent un âge de début des troubles liés à l’usage de substance et des troubles de l’humeur peu différent [13]. Addictions et dépression peuvent ainsi s’appréhender comme deux troubles de survenue simultanée, ou en tout cas très fortement associée temporellement [21]. Les études familiales tendent d’ailleurs à prouver l’existence de facteurs communs (génétiques, tempéramentaux…) entre dépression et addictions [10, 15]. Par ailleurs, il est de plus en plus évident qu’une prise en charge commune de ces problématiques a une meilleure efficacité qu’une prise en charge isolée ou scindée entre psychiatre et addictologue. Il ne s’agit pas seulement de revenir à une prise en charge « commune ou coordonnée » pour améliorer les comportements de santé [1]. Dans les addictions, il est désormais classique de distinguer différents états : l’usage nocif pour la santé et la dépendance. Dans la notion d’usage nocif pour la santé, il est fait référence aux modèles profanes de la santé, c’est-à-dire au travail avec les représentations et les croyances des personnes sur leur santé et les moyens à court et moyen terme de se maintenir dans des S115 états de santé adaptés à leurs aspirations. C’est ce que recouvre le terme « prévention des risques ». Il est ainsi nécessaire de penser chez les patients déprimés la guérison de l’épisode comme un moyen nécessaire mais non suffisant pour la prévention des risques de mortalité précoce. Il est utile de pouvoir adopter, comme cela est maintenant classique dans le champ des addictions, des stratégies d’aide ayant pour objectif de prévenir les risques et les dommages. C’est probablement à ces conditions que l’on pourra augmenter l’espérance de vie des personnes souffrant de dépression. Conflits d’intérêt C. L. : interventions ponctuelles : activités de conseil (Lilly, Lundbeck) ; conférences : invitations en qualité d’intervenant (Lilly, Lundbeck, Bristol-Myers-Squibb, Janssen Cilag) Références [1]Bruchon-Schweitzer M. Psychologie de la santé - Modèles, concepts et méthodes. Dunod, Paris. 2002. [2]Camus V, Kraehenbuhl H, Preisig M, et al. Geriatric depression and vascular diseases : what are the links ? J Affect Disord 2004 ; 81 : 1-16. [3]Conner KR, Pinquart M, Duberstein PR. Meta-analysis of depression and substance use and impairment among intravenous drug users (IDUs). Addiction 2008 ; 103 : 524-34. [4]Detweiler-Bedell JB, Friedman MA, Leventhal H, et al. Integrating co-morbid depression and chronic physical disease management : identifying and resolving failures in self-regulation. Clin Psychol Rev 2008 ; 28 : 1426-46. 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