L’Encéphale (2009) Supplément 5, S164–S167

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L’Encéphale (2009) Supplément 5, S164–S167
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ment et qualitativement (méta-analyse de Robinson et al.)
[17]. Selon les études, les auteurs retrouvent des diffi cul-
tés au niveau de l’apprentissage, de la mémoire verbale,
de la mémoire visuelle, de la mémoire de travail, de l’at-
tention soutenue, de la vitesse de traitement de l’infor-
mation, des fonctions exécutives. En revanche, ne sont
habituellement pas retrouvés de défi cits de l’intelligence
générale (QI), des fonctions motrices, de l’attention
sélective, ni du langage.
L’une des raisons à l’hétérogénéité des résultats tient
à la diffi culté d’explorer la cognition dans le trouble
bipolaire. De nombreux facteurs doivent être pris en
compte, comme la présence de symptômes thymiques
résiduels, l’histoire longitudinale du trouble (âge de
début, nombre d’épisodes en raison, entre autres, de
l’impact neurotoxique des épisodes dépressifs et des
effets cognitifs délétères des durées d’hospitalisation),
le niveau de sévérité du handicap, les comorbidités (en
particulier addictives), les troubles de personnalité, les
traitements pris (du fait de l’impact cognitif de psycho-
tropes comme les benzodiazépines), le type de trouble
bipolaire I ou II.
Enfi n, l’infl uence de la symptomatologie psychotique
(ici assimilée à l’existence de symptômes positifs : délire et
hallucinations) est importante, et on sait qu’environ la
moitié des patients bipolaires de type I font l’expérience
de symptômes psychotiques au cours de leur existence.
Cette infl uence peut être explorée lors des épisodes thymi-
ques aigus ou en période euthymique.
Psychose, troubles bipolaires et cognition
P. Vidailhet
INSERM U 666, Pôle de Psychiatrie et de Santé Mentale, CHU de Strasbourg, 1 place de l’Hôpital, BP 426, 67091
Strasbourg cedex.
Troubles psychotiques primaires
et diffi cultés cognitives
Les diffi cultés cognitives ont surtout été associées à la schi-
zophrénie. Elles sont considérées comme centrales au trou-
ble : elles y sont fréquentes, souvent sévères, et associées
au devenir fonctionnel, au point que certains posent la
question de leur inclusion dans les critères diagnostiques
du trouble [11].
Dans les troubles de l’humeur, les diffi cultés cognitives
sont connues depuis longtemps, mais elles étaient considé-
rées comme moins sévères, essentiellement présentes lors
des épisodes thymiques, avec une restitution ad-integrum
lors du retour à l’euthymie, et présentant une évolution
non-défi citaire sur le long cours.
Troubles bipolaires et cognition
Des études récentes ont confi rmé que lors d’un épisode
thymique aigu, les patients bipolaires présentent des trou-
bles cognitifs sévères [24].
Surtout, il apparaît que les patients bipolaires souffrent
aussi de diffi cultés cognitives alors qu’ils sont en période
de stabilité thymique. Ces diffi cultés cognitives intercriti-
ques sont assez stables (étude de Balanzá-Martínez et al.
en 2005 sur un suivi de 3 ans) [2], et leur sévérité est cor-
rélée au devenir fonctionnel des patients [23].
Néanmoins, le profi l des altérations cognitives varie de
manière importante d’une étude à l’autre quantitative-
* Auteur correspondant.
E-mail : [email protected]
L’auteur n’a pas signalé de confl its d’intérêts.

Psychose, troubles bipolaires et cognition S165
Trouble thymique aigu, psychose
et cognition
Au moment de l’épisode thymique aigu, l’existence de symp-
tômes psychotiques est associée à une altération plus sévère
du fonctionnement cognitif dans le trouble bipolaire [9].
Albus et al. [1] ont montré que la présence de symptô-
mes psychotiques était une variable plus infl uente que la
catégorie diagnostique (schizophrénie ou trouble de l’hu-
meur : dépression unipolaire ou troubles bipolaire) sur les
performances cognitives. Une étude antérieure n’avait pas
retrouvé ce même résultat, mais il s’agissait d’une étude
portant sur petit nombre de patients bipolaires [7].
Des résultats similaires ont été retrouvés pour la dépres-
sion : lors des épisodes aigus, Basso et Borstein [3] et Nelson
et al. [14] ont trouvé des performances cognitives plus fai-
bles chez des patients déprimés psychotiques, en compa-
raison à des patients déprimés non psychotiques, ceci étant
associé à une atrophie corticale et un élargissement ventri-
culaire plus marqués.
Chez des sujets de plus de 45 ans, les performances
cognitives (mémoire, attention, habiletés motrices, vitesse
psychomotrice) ne différaient pas entre des patients dépri-
més unipolaires psychotiques et des patients schizophrè-
nes, mais étaient inférieures à celles de déprimés
unipolaires non psychotiques (alors que la sévérité de la
dépression était similaire) [8].
Troubles bipolaires avec histoire
psychotique et troubles cognitifs
La recherche d’anomalies cognitives en période euthymi-
que, chez des patients bipolaires, est particulièrement
intéressante.
Zubieta et al. [25] ont montré une altération du fonc-
tionnement exécutif, des capacités d’apprentissage et des
capacités attentionnelles chez des patients bipolaires
euthymiques avec une histoire de symptômes psychotiques
(c’est-à-dire ayant présenté des symptômes psychotiques
pendant les épisodes thymiques), en comparaison à des
contrôles sains. D’autres études ont montré que des
patients bipolaires euthymiques ayant une histoire person-
nelle de troubles psychotiques avaient des performances
cognitives inférieures à celles de patients bipolaires sans
histoire psychotique.
Certains auteurs posent donc la question de séparer,
dans la nosographie, une catégorie « trouble bipolaire avec
symptômes psychotiques ». Ils s’appuient pour cela sur les
études cognitives, mais aussi sur les données cliniques (âge
de début, sévérité des épisodes thymiques, évolution plus
sévère), les données d’imagerie (augmentation du volume
ventriculaire chez les bipolaires avec symptômes psychoti-
ques et chez les schizophrènes, vs les sujets contrôles sains
et les bipolaires sans symptômes psychotiques [20]), et
enfi n les données génétiques (par exemple, agrégation de
la symptomatologie psychotique dans les familles de
patients bipolaires [18] ; études de liaison positives dans
des familles de bipolaires avec symptômes psychotiques,
mais pas dans les familles de bipolaires sans symptômes
psychotiques, sur les chromosomes 13q31 et 22q12 [16]).
Pour aider à répondre à cette question de l’individuali-
sation des troubles bipolaires avec symptômes psychoti-
ques, certains ont cherché à mettre en évidence des défi cits
cognitifs spécifi ques.
Quelques études ont directement comparé patients
bipolaires avec et sans histoire personnelle de symptômes
psychotiques. Elles ont montré des altérations plus mar-
quées dans certains domaines, en cas d’histoire personnelle
psychotique : altération de la mémoire déclarative verbale
[12] chez des bipolaires de type I et de type II ; altération
des capacités d’inhibition telles qu’explorées par la tâche
de Stroop chez des bipolaires de type I, mais qui semblait
liée à la symptomatologie psychotique actuelle [19] ; alté-
ration de la fl exibilité mentale chez des bipolaires euthy-
miques de type I, objectivée par le WCST (Wisconsin Card
Sorting Test) [4] ; altération de la mémoire de travail spa-
tiale chez des patients bipolaires de type I ambulatoires [6]
et ceci indépendamment de la catégorie diagnostique
(schizophrénie, schizo-affectif, bipolaire), ce qui pourrait
en faire un marqueur de susceptibilité à la psychose.
Une limite de ces études est l’absence de distinction
faite entre symptômes psychotiques congruents et non-
congruents à l’humeur.
Implications génétiques
Tabarès-Seisdedos et al. [22] ont montré que des patients
bipolaires ou schizophrènes qui présentaient une histoire
familiale de psychose avaient des performances cognitives
inférieures à celles de patients sans histoire familiale de
psychose, et ceci indépendamment de la catégorie dia-
gnostique.
Il pourrait ainsi exister une susceptibilité génétique
particulière à présenter des diffi cultés cognitives et des
symptômes psychotiques, susceptibilité qui serait partagée
par les troubles bipolaires et les troubles du spectre schi-
zophrénique.
Un gène intéressant à ce propos est le gène DISC-1
(Disrupted In Schizophrenia ; Porteous et al. [15]), qui est
impliqué dans les processus neuro-développementaux, et a
été associé avec le risque de développer d’une part un trou-
ble psychotique primaire (schizophrénie, trouble schizo-
affectif, trouble bipolaire), et d’autre part des troubles
cognitifs (trouble de la fl exibilité mentale, des processus
attentionnels, de la fl uence verbale, de la vitesse psychomo-
trice, de la mémoire à long terme, et de la mémoire de
travail spatiale). Le type de variant du gène DISC-1 pourrait
expliquer la variabilité phénotypique associée.
Implications pour la conceptualisation
des liens entre troubles bipolaires
et schizophrénie
Lorsque l’on compare le niveau moyen de fonctionnement
cognitif dans le trouble bipolaire et la schizophrénie, on
constate que les patients bipolaires présentent des diffi cul-

P. VidailhetS166
rôle de l’environnement y est important, la schizophrénie
étant la conséquence d’agressions supplémentaires au
cours du développement du système nerveux central.
Le second modèle est le maintien d’un découpage caté-
goriel, mais qui nécessiterait un redécoupage par rapport
aux modèles actuels, pour prendre en compte les nouvelles
données de la génétique, de l’imagerie et des neuroscien-
ces cognitives. Cette approche catégorielle pure a actuel-
lement moins de défenseurs. Elle est pourtant intéressante.
Basée sur le modèle médical, elle postule l’existence de
maladies avec une étiologie et une physiopathologie spéci-
fi que, entraînant un syndrome clinique et paraclinique et
une évolution caractéristiques. Certains revisitent ainsi
aujourd’hui avec intérêt la classifi cation de Wernicke-
Kleist-Leonhard [10] qui sépare 35 formes majeures, répar-
ties en 5 familles : les psychoses affectives unipolaires, la
psychose maniaco-dépressive, les psychoses cycloïdes, les
schizophrénies systématisées et non-systématisées.
Conclusion
Les troubles de l’humeur avec symptômes psychotiques
s’accompagnent de troubles cognitifs intermédiaires entre
les troubles bipolaires sans symptômes psychotiques et la
schizophrénie.
Ils pourraient être une forme particulière de troubles
bipolaires, avec un substrat neuro-biologique et une vulné-
rabilité génétique spécifi ques. Cela pose, avec d’autres
données cliniques et génétiques, la question du redécou-
page catégoriel/dimensionnel des troubles psychotiques
primaires, question d’autant plus actuelle que se prépare
la 5e version du DSM.
Pour fi nir, une donnée clinique est importante à rappe-
ler : devant la co-existence de troubles psychotiques (avec
ou sans participation thymique) et de troubles cognitifs, il
ne faut pas oublier d’évoquer un trouble cérébral organi-
que, comme une démence fronto-temporale, une maladie
à corps de Lewy, un état de mal épileptique frontal, un
lupus, ou une sclérose en plaque.
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gnent de diffi cultés assez semblables sur le plan qualitatif
(fi g. 1). En utilisant deux tâches cognitives [le Wisconsin
Card Sorting Test (WCST) et le Trail Making Test (TMT)]
explorant les fonctions exécutives, qui sont classiquement
altérées dans la schizophrénie et le trouble bipolaire, un
travail de l’équipe de Créteil a montré que les patients
schizo-affectifs et les patients schizophrènes ont au TMT
des performances similaires, qui se différencient de celles
des bipolaires avec ou sans histoire de symptômes psycho-
tiques ; en revanche, au WSCT, le résultat est plutôt de
type dimensionnel, avec des altérations de plus en plus
sévères, selon un continuum allant des bipolaires sans
symptômes psychotiques jusqu’aux schizophrènes en pas-
sant par les patients bipolaires avec symptômes psychoti-
ques et les patients schizo-affectifs [21].
La question de l’individualisation d’un trouble de l’hu-
meur avec symptômes psychotiques, et les liens forts mis
en évidence entre troubles bipolaires et schizophrénie,
viennent remettre en question la dichotomie classique
entre trouble bipolaire et schizophrénie. Il faut souligner à
ce propos que Kraepelin convenait déjà, plusieurs années
après la 6e édition de son traité qui a servi depuis de point
de référence, qu’il était diffi cile de distinguer schizophré-
nie et psychose maniaco-dépressive, et que les formes schi-
zophréniques et thymiques de l’aliénation mentale pour-
raient ne pas représenter l’expression de processus
pathologiques particuliers.
Il existe deux grands types de modèles permettant de
rendre compte des données actuelles concernant les psy-
choses primaires.
Le premier est celui du continuum, qui comporte lui-
même différents « sous-modèles » : celui du continuum
psychotique proposé par T. Crow (allant des troubles
dépressifs unipolaires aux schizophrénies défi citaires) [5],
postule l’existence d’un seul gène à l’origine des différents
troubles, dont le type de variant déterminerait la clinique
du trouble. Robin Murray et al. lui ont proposé le modèle
d’une vulnérabilité commune [13], lié à plusieurs gènes ; le
Figure 1 Comparaison du fonctionnement cognitif dans le TB
et la schizophrénie.
Moyenne de comparaison avec sujets sains (N = 22)
– 1,2 – 1,5 – 1 – 0,5
Unité SD
00,5
Vocabulaire
Schizophrénie (N = 20) Trouble bipolaire I (N = 40)
Idées noires
WCST
Trails B
Aisance d’élocution
Mémoire visuelle
Mémoire verbale

Psychose, troubles bipolaires et cognition S167
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