Actualités dans le traitement non pharmacologique des schizophrénies

Actualités dans le traitement non pharmacologique
des schizophrénies
F. PETITJEAN (1)
La prise en charge de la schizophrénie repose sur une approche bio-psycho-sociale :
les traitements antipsychotiques sont l’élément central du traitement, mais ils doivent être
complétés par d’autres approches. Les traitements psychosociaux s’appuient sur une
alliance thérapeutique, réalisant des prises en charge intégrées, à long terme, avec différents professionnels, et prenant en compte des spécificités individuelles pour le fonctionnement cognitif, les habiletés sociales, l’évolution dans le temps. Divers programmes
d’intervention psychosociale ont fait leurs preuves : les Programmes de suivi intensif dans
le milieu (Assertive Community Treatment), les programmes psychoéducatifs, les traitements cognitivo-comportementaux, l’entraînement aux habiletés sociales s’appuyant sur
la remédiation cognitive, ou le soutien à la réinsertion professionnelle.
Le programme de « soin intensif dans le milieu » de Stein et Test a été adapté dans
de nombreux pays et a prouvé son efficacité dans un grand nombre de dimensions (diminution de l’hospitalisation, amélioration de la qualité de vie, symptomatologie…), en particulier chez des patients difficiles, peu observants, rechutant fréquemment, ou avec des
comorbidités addictives.
La psychoéducation représente l’élément clé des techniques de réhabilitation, englobant l’éducation, l’accompagnement et le soutien émotionnel.
C’est un processus à long terme, impliquant les familles et les patients, et reposant
sur des programmes structurés.
Les programmes d’entraînement aux habiletés sociales ont pour but d’aider le patient
à développer au maximum ses capacités et à améliorer son fonctionnement social et son
autonomie.
Les programmes d’inspiration cognitive visent à corriger, par des stratégies spécifiques, des déficits cognitifs qui handicapent lourdement les patients dans leur vie sociale
et professionnelle.
Les techniques de remédiation cognitive sont fondées sur le constat d’une relation entre
déficits cognitifs et fonctionnement psychosocial. Les programmes thérapeutiques qui
s’en inspirent comportent une évaluation des fonctions cognitives, puis des exercices
cognitifs basés sur la rééducation neuropsychologique.
La mise en œuvre de ces programmes nécessite une relation confiante, chaleureuse
et respectueuse, la fixation à l’avance de la durée du programme de soins, l’utilisation
du jeu de rôle, la prescription de tâches à domicile, et l’information du patient quant aux
changements observés.
Hôpital Sainte-Anne, Paris.
L’Encéphale, 2006 ; 32 : 1051-5, cahier 3
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F. Petitjean
L’Encéphale, 2006 ; 32 : 1051-5, cahier 3
Les traitements cognitivo-comportementaux sont distincts des techniques de remédiation cognitive : ils interviennent sur les symptômes eux-mêmes et sur les processus
cognitifs qui pérennisent les symptômes psychotiques.
La psychoéducation, l’entraînement aux habiletés sociales et la remédiation cognitive,
dont l’efficacité a été démontrée par des données probantes, doivent être mis en œuvre
selon des séquences adaptées à chaque patient.
Le traitement des schizophrénies s’appuie sur une
approche bio psycho sociale. Chacune de ces composantes est importante (3).
Sur le plan biologique, les traitements antipsychotiques
sont indispensables ; les produits de deuxième génération
ont fait leurs preuves, non seulement en raison d’un
meilleur ratio efficacité/tolérance (8), mais également du
fait de leur profil d’effets cognitifs favorable, qui favorise
la possibilité de mettre en place les autres approches
thérapeutiques : s’ils sont l’élément central du traitement,
ils doivent être complétés par d’autres approches (12).
PRINCIPES GÉNÉRAUX DES TRAITEMENTS
PSYCHOSOCIAUX
Les traitements psychosociaux s’appuient sur une
alliance thérapeutique, réalisant des prises en charge intégrées, impliquant différents professionnels dans un projet
de soins à long terme
Ces traitements supposent la prise en compte des spécificités individuelles, en ce qui concerne le fonctionnement cognitif, les habiletés sociales, l’évolution dans le
temps. Il faut également intégrer des facteurs qui peuvent
se surajouter à la pathologie psychotique en elle-même,
comme par exemple des facteurs traumatiques associés
pouvant survenir précocement ou ultérieurement lors du
cours évolutif de la maladie. Les éventuelles comorbidités
notamment à type d’abus de substances, doivent également être prises en compte.
PROGRAMMES D’INTERVENTION PSYCHOSOCIALE
Divers programmes d’intervention psychosociale ont
fait leurs preuves, appuyées par des données probantes,
solides : les Programmes de suivi intensif dans le milieu
(Assertive Community Treatment), les programmes psychoéducatifs, les traitements cognitivo-comportementaux, l’entraînement aux habiletés sociales s’appuyant sur
la remédiation cognitive, ou encore le soutien à la réinsertion professionnelle.
Dès 1991, G. Hogarty et al. (12) ont montré que le
recours à des modalités thérapeutiques combinées diminue le pourcentage de rechutes des patients schizophrènes, aussi bien après un an qu’après deux ans. L’association, au traitement habituel et au soutien, d’un entraînement
aux habiletés sociales, est efficace sur ce critère ; il l’est plus
encore lorsqu’on l’associe à la psychoéducation familiale.
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Assertive Community Treatment (Suivi intensif
dans le milieu)
Le programme de « suivi intensif dans le milieu » a été
décrit par Stein et Test en 1980 (21). Il a conduit à de nombreuses études contrôlées et à un nombre important de
recherches (15), constituant sans doute le programme de
soins non pharmacologiques le plus étudié de toutes les
disciplines médicales. Il a été adapté dans de nombreux
pays (USA, Angleterre, Australie…), et a, à travers de
nombreuses évaluations, prouvé son efficacité dans un
grand nombre de dimensions, comme la diminution de
l’hospitalisation, l’amélioration de la qualité de vie, ou
encore la symptomatologie.
Ce programme de soins ne s’applique pas à la totalité
des patients schizophrènes, mais il a montré son efficacité
chez des patients difficiles, peu observants, rechutant fréquemment, ou avec des comorbidités addictives.
Ce modèle possède différentes caractéristiques proches de ce qu’offre un secteur de psychiatrie : la proximité,
la mobilité et la flexibilité, l’accessibilité directe des services au patient, une couverture 24 h sur 24 h, des dossiers
partagés entre cliniciens au sein de petites équipes, avec
des ratios patient/personnel qui, idéalement, sont faibles
(10 pour 1). Ces programmes sont également fondés sur
la continuité des soins, et ne comportent pas de limitation
dans le temps.
Psychoéducation
Un modèle conceptuel de la réadaptation psychiatrique
est proposé par le programme des plans d’expérience de
Wood, repris par Anthony et Liberman (1). Chaque plan
d’expérience correspond à un niveau d’intervention : la
pathologie et le déficit avec le traitement, l’invalidité avec
la réadaptation, et le handicap avec la réadaptation et la
réhabilitation.
La psychoéducation représente l’élément clé des techniques de réhabilitation. Elle englobe l’éducation, l’accompagnement et le soutien émotionnel. Elle doit comprendre
une information structurée, progressive et répétée, avec
une reconnaissance des symptômes (en utilisant un langage commun), conduisant au diagnostic, et justifiant, aux
yeux du patient, le traitement. Elle comporte également
de l’écoute, un soutien, entraînant une diminution du fardeau émotionnel, et permettant l’apparition de nouvelles
attentes réalistes sur les possibilités de réadaptation, et
enfin un travail sur les émotions exprimées et sur la résolution de problèmes.
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Actualités dans le traitement non pharmacologique des schizophrénies
La psychoéducation est donc un processus à long
terme, impliquant les familles et les patients, reposant sur
des programmes psychoéducatifs (par exemple le programme « Pro famille » canadien). Elle a un impact favorable sur le risque de rechutes, avec une diminution du
taux de ré hospitalisations : le taux de rechutes à 2 ans
passe ainsi de 60 % à 30 % selon une méta analyse
récente (17).
En France, les programmes psychoéducatifs soulèvent
un intérêt récent, mais sont d’une pratique encore peu
répandue : dans une enquête de novembre 2002, 65 %
des psychiatres déclarent ne jamais y recourir. Certains
expriment des réticences en raison de « culture » de soins
différentes. La loi du 4 mars 2002 a déplacé la question
sur le terrain de la responsabilité et du juridique, sans
répondre à la question des modalités d’information, ce qui
nuit probablement à la diffusion de ces programmes.
Les déficits cognitifs dans les domaines de la
mémoire verbale, de la mémoire de travail, de l’attention
soutenue et des tâches de classement et de fluence verbale ont un impact fonctionnel dans divers domaines,
comme l’acquisition de compétences psychosociales,
la résolution de problèmes interpersonnels, ou l’acquisition de compétences dans les activités de la vie quotidienne (9).
Les déficits cognitifs de base, résultant d’anomalies
neuro-développementales, handicapent lourdement les
patients dans leur vie sociale et professionnelle, entraînant une altération de la cognition sociale, et donc des
troubles de la socialisation, qui justifient les efforts thérapeutiques déployés pour les compenser.
Les techniques de remédiation cognitives sont fondées
sur le constat d’une relation entre déficits cognitifs et fonctionnement psychosocial. Les programmes thérapeutiques qui s’en inspirent comportent une évaluation des
fonctions cognitives, puis des exercices cognitifs basés
sur la rééducation neuropsychologique.
Les principaux programmes sont des programmes intégrés, comme l’Integrated Psychosocial Treatment (IPT)
de Hans Brenner, ou axés sur la détection et la correction
des déficits de base (approche dite « moléculaire »),
comme les programmes REHACOM ou RECOS.
Le programme IPT (« Integrated Psychological Treatment ») a été créé en 1992 par H. Brenner et son équipe
(3) à Mannheim puis à Berne. Il a été traduit en français
par Valentino Pomini et al. en 1998 (18), et a fait l’objet
d’une implantation multisite au Québec (5).
Il se compose, dans la version québécoise de six
modules hiérarchisés, s’appliquant à des groupes de 8
à 12 participants, sur 9 à 12 mois, à raison de 2 fois par
semaine, chaque séance durant en moyenne 90 minutes
(figure 2).
Entraînement aux habiletés sociales
Les programmes d’entraînement aux habiletés sociales
ont pour but d’aider le patient à développer au maximum
ses capacités et à améliorer son fonctionnement social et
son autonomie, grâce à un soutien et des procédés
d’apprentissage (techniques individuelles ou de groupe,
jeux de rôle, etc.). Les programmes portent sur la conversation, la résolution de problèmes, l’expression des émotions… De nombreuses études contrôlées ont démontré
l’impact positif de ces programmes sur le fonctionnement
social (11).
Programmes de remédiation cognitive
Les progrès effectués dans les sciences neurocognitives ont abouti au développement de divers programmes
thérapeutiques. Le modèle des « cercles vicieux » développé par Brenner (figure 1) illustre les points d’impact
possibles des interventions thérapeutiques.
Fonctions cognitives
élémentaires
–––
Perception
sociale
Dysfonctionnement
élémentaire
Cercle 1
Dysfonctionnement
complexe
Fonctions cognitives
complexes
Complexité
cognitive
Interaction
sociale
Implication
émotionnelle
Communication
verbale
Habiletés
sociales
Gestion
des émotions
Déficits cognitifs
Capacités diminuées
Cercle 2
Différentiation
cognitive
Facultés de coping
diminuées
Stresseurs
environnementaux
FIG. 1. — Modèle des cercles vicieux.
+++
Résolution
de problèmes
Relances
E
x
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FIG. 2. — Les modules IPT.
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F. Petitjean
Plusieurs études expérimentales ont validé cette approche au cours des 25 dernières années. Une méta analyse
sur 1 185 patients (16) montre un effet global positif, avec
une taille d’effet satisfaisante (effect size = 0,55, vs 0,1).
Une étude québécoise (5) montre une amélioration de la
symptomatologie, du fonctionnement cognitif et social, et
de la qualité de vie.
Les modules IPT s’appuient sur le soutien émotionnel
et les interactions de groupe, sur un entraînement des
fonctions attentionnelles, perceptuelles, et cognitives, et
un entraînement aux compétences sociales et à la résolution de problèmes. Ils utilisent des exercices à domicile
et des sorties d’intégration.
La mise en œuvre de ces programmes doit répondre à
des principes de base, définis par W. Anthony et
R. Liberman (1), et s’inspirant des thérapies cognitivocomportementales : une relation confiante, chaleureuse
et respectueuse, la fixation à l’avance de la durée du programme de soins, l’utilisation du jeu de rôle, la prescription
de tâches à domicile, et l’information du patient quant aux
changements observés. L’optimisation des résultats
s’appuie sur un renforcement des progrès au fur et à
mesure, et sur une implication de la famille ou de l’environnement naturel.
Il est nécessaire de mesurer les progrès observés avec
ces programmes. Parallèlement aux instruments de mesures classiques de la symptomatologie psychiatrique, des
instruments spécifiques d’évaluation ont été développés,
concernant soit les fonctions cognitives, soit le fonctionnement social, comme la batterie CANTAB (Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery) (19), instrument
informatisé d’évaluation cognitive, ou comme la CASIG
(Client’s Assessment of Strengths, Interests and Goals)
(22), qui comporte un volet de mesure des symptômes
(CASIG-I) et un volet de mesure du fonctionnement social
(CASIG-S). Ces instruments sont disponibles en français.
Le questionnaire de Francfort permet au sujet d’autoévaluer son fonctionnement cognitif (7). La MCAS (Multnomah Community Ability Scale), (2, 6) est une échelle
d’évolution du fonctionnement social, la LQLP (Lancashire Quality of Life Profile), (20) est une échelle de qualité de vie utilisée dans de nombreux pays.
Traitements cognitivo-comportementaux
Il faut faire une distinction entre les programmes de
remédiation cognitive et les traitements cognitivo-comportementaux. Ceux-ci ont été développés initialement dans
la dépression et les troubles anxieux, et leurs principes
ont été par la suite appliqués au délire et aux hallucinations.
Les programmes de remédiation cognitive permettent
un travail sur les fonctions cognitives de base : elles visent
à améliorer ce qui est sous-jacent à la symptomatologie
du patient.
Les thérapies cognitivo-comportementales interviennent sur les symptômes eux-mêmes et sur les processus
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cognitifs qui pérennisent les symptômes psychotiques,
dans des indications surtout centrées sur les symptômes
résistants aux antipsychotiques. On obtient ainsi souvent
une prise de recul du patient par rapport à ses symptômes
positifs.
CONCLUSION
L’époque du « poly pragmatisme préscientifique » évoquée par H. Häfner en 1975 (10, 18) est révolue : il existe
des méthodes dont l’efficacité a été démontrée par des
données probantes. La psychoéducation, l’entraînement
aux habiletés sociales et la remédiation cognitive doivent
être mis en œuvre selon des séquences adaptées à chaque patient.
La diffusion de ces techniques ainsi que l’élaboration
de formations adaptées à leur mise en place restent
cependant à développer.
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