L’initiation thérapeutique dans les

L’Encéphale (2012) 38, 266—273
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP
THÉRAPEUTIQUE
L’initiation thérapeutique dans les épisodes
psychotiques
et maniaques : recueil des attitudes
franc¸aises
par Focus Group
Treatment initiation in psychotic and manic episodes: French attitudes
collected
by Focus Group
M.
Benoita,∗, F. Bellivierb, P.-M. Llorcac, B. Milletd,e, M. Passamarf,
R.
Schwang,h,
L. Martyi, L. Cailholj, B. Giordanaa, F. Naudetd,e,k,
L.
Samalinc,
M. Tadrig,h, L. Yon b, E. Hacquesl, V. Moreau-Malletm
aPôle
neurosciences cliniques, clinique de psychiatrie et de psychologie médicale, CHU Pasteur, 06002 Nice cedex 1, Nice, France
bPôle
de psychiatrie, CHU Henri-Mondor, 94000 Créteil, France
cService
de psychiatrie B, CHU de Clermont-Ferrand, université d’Auvergne, 63000 Clermont-Ferrand, France
dService
hospitalo-universitaire de psychiatrie, centre hospitalier Guillaume-Régnier, université de Rennes-1, 35000 Rennes,
France
eEA-4712
Behavior and Basal Ganglia unit, 35000 Rennes, France
fSAUS,
centre hospitalier Pierre-Jamet, 81000 Albi, France
gUnité
de psychiatrie ambulatoire et de liaison, CHU de Nancy, 54000 Nancy, France
hInserm
CIC 9501, 54000 Vandoeuvre-lès-Nancy, France
i7,
rue de l’Église, 63450 St-Amant-Tallende, France
jCentre
hospitalier de Montauban, 82000 Montauban, France
kCentre
d’investigation clinique CIC-P Inserm 0203, université de Rennes 1, hôpital de Pontchaillou, centre hospitalier
universitaire,
35000 Rennes, France
lOtsuka
Pharmaceutical France SAS, 92508 Rueil-Malmaison, France
mBristol-Myers-Squibb,
92500 Rueil-Malmaison, France
Rec¸u
le 10 f´ evrier 2012 ; accepté le 14 mars 2012
Disponible
sur Internet le 29 mai 2012
MOTS CLÉS
Schizophrénie ;
Trouble
bipolaire ;
Premier
traitement ;
Résumé Un traitement bien adapté des premiers épisodes de schizophrénie ou de trouble
bipolaire
influence considérablement le pronostic et l’adhésion thérapeutique. Pourtant, les
recommandations
de bonne pratique clinique existantes sont irrégulièrement appliquées et
peuvent
ne pas aborder la diversité des situations. Un recueil des pratiques profession-
nelles
souhaitées a été réalisé et structuré au décours de réunions de réflexion interactives
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail : [email protected] (M. Benoit).
0013-7006/$
— see front matter © L’Encéphale, Paris, 2012.
doi:10.1016/j.encep.2012.03.004

L’initiation thérapeutique dans les épisodes psychotiques et maniaques 267
Recommandations de
bonne
pratique ;
Focus
Group
(Focus Group [FG]), et la synthèse de ces réunions a été mise en parallèle avec les données
des
recommandations existantes. Cette technique des FG dans le domaine de l’initiation thé-
rapeutique
lors d’un premier épisode psychotique ou bipolaire paraît compléter utilement
les
recommandations scientifiques. Elle met en évidence de fac¸on réflexive la diversité des
adaptations
possibles dans des situations plus variées, et elle envisage le traitement dans une
perspective
plus globale, tenant compte de l’expérience du thérapeute, de l’anamnèse du
patient,
du cadre de soins, des facteurs environnants. L’approche est fréquemment sympto-
matique
et la recherche précoce d’une alliance thérapeutique paraît primordiale, au-delà des
connaissances
des recommandations pharmacologiques. L’approche par FG pourrait constituer
une
base de formation supplémentaire dans le cadre du développement professionnel continu.
©
L’Encéphale, Paris, 2012.
KEYWORDS
First episode
schizophrenia;
Bipolar
disorder;
Drug
therapy;
Clinical
practice
guideline;
Focus
Group
Summary An accurate treatment of first episodes in schizophrenia and bipolar disorders has
a
significant impact on compliance and prognosis. However, existing therapeutic guidelines
may
be poorly respected and may concern only typical clinical situations. Medical attitudes in
clinical
practice have been collected and structured on the basis of small interactive meetings
(Focus
Group [FG]), and a synthesis of practical attitudes has been compared with updated
guidelines.
The FG method applied to treatment initiation in schizophrenia and bipolar disorder
is
seen as complementary to evidence-based guidelines. It reveals that, in a reflexive manner,
clinical
attitudes are often more diverse and frequently consider first treatments after global
evaluation,
taking more into account external factors such as clinicians’ experience, patient’s
history
and willingness, clinical setting, and environment. A symptomatic approach is sometimes
preferred,
and a better alliance is always considered as a main objective. The FG method could
be
a supplementary support to continuous medical education.
©
L’Encéphale, Paris, 2012.
Le traitement initial des épisodes psychotiques et
maniaques
est une étape cruciale de la prise en charge de
la
schizophrénie et des troubles bipolaires. La précocité du
traitement
médicamenteux, son adéquation aux objectifs
thérapeutiques,
sa tolérance et donc son acceptabilité par
les
patients sont des facteurs de bon pronostic à moyen et
long
terme [1].
Cette
prise en charge thérapeutique se base sur des
recommandations
de bonnes pratiques qui sont pour la
plupart
d’origine anglo-saxonne. Le niveau d’utilisation
de
ces recommandations dans la pratique clinique reste
faible,
ce qui est lié à plusieurs facteurs [2—4].
L’initiation
d’un
traitement, comme toute décision médicale, peut se
baser
sur des recommandations de bonne pratique, elles-
mêmes
reposant sur l’état de la connaissance scientifique
à
un moment donné. Mais les décisions thérapeutiques
font
intervenir bien d’autres facteurs que les données
scientifiques.
Il peut s’agir de considérations humaines,
environnementales,
économiques, éthiques ou réglemen-
taires,
qui ne sont pas systématiquement prises en compte
dans
les recommandations, et qui reflètent pourtant la
diversité
de la pratique clinique. Les impressions cliniques,
l’expérience
et le jugement du clinicien, ses habitudes pra-
tiques
sont importantes à repérer et à mettre en parallèle
avec
les recommandations scientifiques qu’elles peuvent
enrichir.
Plusieurs
recommandations de bonnes pratiques existent
tant
dans le domaine de la schizophrénie que dans le
domaine
des troubles bipolaires. Bien que fréquemment
réactualisées,
elles n’abordent pas la totalité des questions
que
se pose le clinicien et ne couvrent pas la pluralité des
attitudes
de la pratique quotidienne.
L’objectif
de ce travail est de décrire les pratiques,
les
difficultés et les attentes en matière d’initiation
thérapeutique
en phase aiguë de schizophrénie et de
troubles
bipolaires type I, des psychiatres exerc¸ant en
France.
Pour
cela, les attitudes thérapeutiques de psychiatres
exerc¸ant
en France ont été recueillies en utilisant la
méthode
dite de Focus Group (FG) qui consiste à
l’organisation
de réunions d’échanges sur ce thème entre
professionnels.
En
parallèle de ces réunions, une synthèse des recom-
mandations
professionnelles a été réalisée afin de recenser
les
questions et les réponses autour de la question de
l’initiation
thérapeutique.
Méthodologie
Recueil des pratiques par Focus Group
La mise en œuvre des FG s’appuie sur une technique
d’entretien
de groupe, dite « groupe d’expression », permet-
tant
de collecter des informations sur un sujet ciblé [5,6]. La
dynamique
du groupe permet d’explorer et de stimuler dif-
férents
points de vue par la discussion, chaque participant
défendant
ses valeurs, ses préférences et ses priorités. Elle
explore
aussi bien les « comment ? » que les « pourquoi ? »
et
permet d’évaluer des besoins, attentes, satisfactions
ou
de mieux comprendre des motivations, comportements,
opinions
sur un sujet donné. L’objectif des FG n’est pas
d’aboutir
à un consensus comme un comité d’experts, ni
de
faire une analyse statistique des réponses à une question.
Cette
méthode qualitative a été appliquée à d’autres patho-
logies
dont elle a contribué à améliorer la prise en charge
en
évaluant notamment, de quelle fac¸on les résultats de la
recherche
sont applicables dans la pratique clinique [5,7].

268 M. Benoit et al.
Élaboration de la grille d’entretien des Focus
Group
Les recommandations de prise en charge thérapeutique
parues
et/ou réactualisées entre 2005 et 2010 ont été
recherchées
pour la schizophrénie [8—14], les troubles bipo-
laires
de type I [15—22] et l’agitation [23,24] (Tableau 1).
Elles
ont ensuite fait l’objet de synthèses par patholo-
gie,
lesquelles ont été ensuite discutées par un comité
scientifique1afin
d’élaborer la grille d’animation des FG.
Modalités de mise en place
Six réunions selon la méthode du FG ont eu lieu dans six
villes
différentes en France (Clermont-Ferrand, Montauban,
Nancy,
Nice, Paris, Rennes) entre avril et juin 2010, réunis-
sant
au total 39 psychiatres d’exercices divers : hospitaliers
en
secteur ouvert et fermé, en CMP, en urgences géné-
rales
et psychiatriques, en exercice libéral. Chaque réunion
était
« gérée » par un binôme animateur—observateur2, tous
deux
psychiatres extérieurs au groupe de participants et for-
més
à la méthode de FG. Le nombre de participants était
volontairement
restreint dans chaque réunion (quatre à huit
participants)
afin de permettre une libre expression de cha-
cun
et d’éviter la formation de sous-groupes. Chaque séance
de
FG, d’une durée de deux heures environ, était enregis-
trée
(en audio) et retranscrite pour une analyse précise des
points
de convergence et de divergences des participants
observateur
repérant par ailleurs, des éléments non verbaux
ou
d’ambiance par rapport aux points abordés.
Chaque
FG s’est déroulé selon une technique d’entretien
semi-structuré,
sur la base de six questions ouvertes, vali-
dées
par le comité scientifique. Ces questions ont servi
de
trame à la discussion dans chaque FG afin de limi-
ter
l’hétérogénéité des thèmes abordés tout en stimulant
l’expression
des participants des FG. Les questions rete-
nues
préalablement concernaient : les objectifs en terme
d’efficacité
du traitement initié en phase aiguë, la prise
en
compte de la tolérance dans le choix thérapeutique, la
place
de la balance bénéfice/risque, la sédation en tant
qu’objectif
puis en tant que contrainte, la prise en compte
des
préoccupations du patient et de ses proches. Une pre-
mière
réunion de FG a servi de pilote permettant de vérifier
que
les questions étaient bien adaptées et de programmer
l’ensemble
des FG prévus.
Méthode d’analyse des résultats
Après la synthèse de chaque FG par le binôme animateur-
observateur,
une collecte et une retranscription des
enregistrements
audio de l’ensemble des FG a été
1Comité
scientifique : Prs. F. Bellivier, P.M. Llorca, B. Millet, R.
Schwan,
Drs. M. Benoit, M. Passamar, L. Cailhol, B. Giordana, F.
Naudet,
L. Samalin, M. Tadri, Dr L. Yon. Les Drs F. Naudet et L. Yon
ont
été les animateurs de l’ensemble des Focus Group réalisés.
2Les
Drs L. Cailhol, B. Giordana, L. Samalin, M. Tadri ont parti-
cipé
aux Focus Group comme observateurs. Les Drs M. Tadri et L.
Samalin
ont effectué l’analyse des recommandations, consensus et
avis
d’experts sur les troubles schizophréniques et bipolaires.
effectuée. Une analyse qualitative en a été faite par
un
intervenant indépendant spécialiste en anthropolo-
gie
sociale et culturelle (LM), afin de synthétiser les
réponses
apportées, de dégager les constats et les conclu-
sions
avancées, d’appréhender les facteurs en jeu dans
cette
méthode. Les thématiques prévalentes permettant de
regrouper
les attitudes décisionnelles ont été identifiées et
synthétisées.
Résultats des Focus Group
Synthèse qualitative
Les mots clés récurrents se dégageant des FG sont : sédation,
efficacité,
tolérance, alliance thérapeutique, approche
symptomatique/traitement
étiologique aux urgences, anti-
psychotiques
de seconde génération (ASG), contexte,
famille,
notion de temps (avant la mise en place d’un trai-
tement
étiologique).
Une
première analyse des choix exprimés par les parti-
cipants
des FG révèle une pratique clinique ordonnée, et
largement
partagée, ayant pour objectifs :
•
d’apaiser, calmer le patient, quel que soit le diagnostic
et
le lieu de prise en charge ;
•
d’amorcer l’alliance thérapeutique, vu son influence sur
l’observance
à long terme ;
•
de sécuriser le patient, son entourage ;
•
d’initier/instaurer un traitement spécifique ;
•
de ramener le patient à la « normale ».
Les
principaux éléments déterminant ces choix concer-
naient
: l’expérience du médecin, l’intensité et le type des
symptômes
(angoisse, délires), les référentiels de principe,
les
lieux d’accueil (hôpital, ambulatoire), les facteurs per-
sonnels
et culturels, les autres acteurs de la prise en charge.
Cette
analyse a permis d’identifier quatre thématiques
autour
de l’initiation thérapeutique qui ne trouvent pas de
réponse
suffisante dans les recommandations actuelles : les
objectifs
en termes d’efficacité, de tolérance, de sédation
et
les mesures non médicamenteuses.
Objectifs en terme d’efficacité
Ils dépendent en premier lieu de la nature des symptômes
et
de leur intensité. Si les praticiens se posent d’emblée la
question
du diagnostic étiologique, le fait qu’il ne soit pas
connu
n’est pas un obstacle dans une démarche thérapeu-
tique
qui est, en premier lieu, symptomatique. Le choix du
traitement
médicamenteux se pose en terme d’efficacité à
court,
à moyen et à long terme quel que soit le lieu et la
modalité
d’exercice.
La
priorité accordée aux cibles thérapeutiques et aux
formes
d’administration dépend du lieu d’exercice. Si les
situations
d’urgence ou en ambulatoire requièrent souvent
une
action rapidement efficace, il est admis que le trai-
tement
initié sera le plus souvent renouvelé par l’équipe
assurant
la suite des soins. En milieu hospitalier, l’accent est
mis
sur les techniques non médicamenteuses et la formation
des
équipes. En règle générale, les groupes de prescripteurs
ont
à l’esprit que la recherche d’une relation d’alliance avec

L’initiation thérapeutique dans les épisodes psychotiques et maniaques 269
Tableau 1 Recommandations professionnelles analysées (2003 à 2011).
Titre
Rédacteur Année
SCH Schizophrenia core interventions in the
treatment
and management of
schizophrenia
in adults in primary and
secondary
care [13]
National
institute for health and
clinical
excellence (NICE)
2009
Schizophrenia
treatment algorithms [14] Texas
department of state health
services
2008
The
2009 schizophrenia PORT
psychopharmacological
treatment
recommendations
and summary statements
[9]
Maryland
psychiatry research center 2009
Clinical
practice guidelines treatment of
schizophrenia
[10]
Canadian
psychiatric association 2005
Recommandations
pour le traitement
biologique
de la schizophrénie : traitement
de
la phase aiguë [30]
World
federation of societies of
biological
psychiatry
2005
Practice
guideline for the treatment of
patients
with schizophrenia second edition
[8]
American
psychiatric association 2004
Schizophrénie
débutantes : diagnostic et
modalités
thérapeutiques [12]
Fédération
franc¸aise de psychiatrie 2004
TBP
Recommandation formalisée d’expert
(RFE)
: dépistage et prise en charge du
trouble
bipolaire [19]
Association
franc¸aise de psychiatrie
biologique
(AFPB)
2010
World
federation of societies of biological
psychiatry
(WFSBP) guidelines for biological
treatment
of bipolar disorders (update)
[17,18]
World
federation of societies of
biological
psychiatry (WFSBP)
2009-10
Clinical
practice recommendations for
bipolar
disorder [20]
National
health and medical research
council
(Australia)
2009
Evidence-based
guidelines for treating
bipolar
disorder [16]
British
association for
psychopharmacology
(BAP)
2009
Guidelines
for the management of patients
with
bipolar disorder [29]
Canadian
network for mood and
anxiety
treatments (CANMAT)
2009
The
management of bipolar disorder in
adults,
children and adolescents, in primary
and
secondary care [21]
National
institute for health and
clinical
excellence (NICE)
2006
Guideline
watch for the practice guideline
for
the treatment of patients with bipolar
disorder
[15]
American
psychiatric association
(APA)
2005
Guideline
for the management of bipolar
disorders
in Catalonia [22]
Catalan
agency for health technology
assessment
and research (CAHTA)
2011
Agitation
Expert consensus guidelines: treatment of
behavioral
emergencies [25]
Expert
consensus panel for behavioral
emergencies
2005
Conférence
de consensus : l’agitation en
urgence
[23]
ANAES
2003
SCH : schizophrénie ; TBP : trouble bipolaire.
le patient ainsi que la demande exprimée par ce dernier
interviennent
dans le choix du traitement.
Un
recours rapide à un traitement spécifique est fait si la
nature
des symptômes est très évocatrice d’un trouble pré-
cis,
si l’anamnèse est également en faveur de ce trouble,
et
si la sévérité des symptômes est compatible avec cette
prescription.
La recherche d’une autre étiologie psychia-
trique
ou somatique est la règle. Une monothérapie par
antipsychotiques
de seconde génération (ASG) est préférée,
ces
médicaments étant considérés comme ayant un large
spectre
d’action symptomatique, avec des profils différents
entre
les médicaments de cette classe. On note néanmoins
une
disparité des réponses quant à la place des antipsy-
chotiques
de première génération (neuroleptiques) et de
l’administration
intramusculaire.
Il
est admis que la recherche d’objectifs symptoma-
tiques
peut faire prescrire isolément ou en association aux
antipsychotiques
des benzodiazépines, dont l’indication, le
type
et la durée de délivrance ne font pas consensus. Dans
une
optique de traitement étiologique, le lithium et les

270 M. Benoit et al.
thymorégulateurs anticonvulsivants (dont le divalproate, la
carbamazépine,
la lamotrigine) sont fréquemment prescrits
en
cas de suspicion de trouble bipolaire, généralement asso-
ciés
aux antipsychotiques.
Au
total, les objectifs d’efficacité que se fixe le clinicien
reposent
sur quatre types de facteurs :
•le
degré d’urgence, avec l’évaluation de l’agitation et son
diagnostic
différentiel ;
•
le tableau clinique symptomatique, puis le diagnostic du
trouble
spécifique ;
•
la demande du patient ;
•
le degré d’alliance thérapeutique.
Objectifs en terme de tolérance
C’est une priorité constante et une préoccupation de
l’ensemble
des praticiens quel que soit leur mode
d’exercice,
quel que soit le diagnostic et particulièrement
en
cas de premier contact. Il s’agit d’un déterminant majeur
de
l’alliance thérapeutique avec le patient, dès l’initiation
du
traitement. Il est évoqué que la tolérance objective,
mais
aussi subjective du traitement, les représentations que
l’entourage
peut s’en faire ont une influence significative sur
l’observance
à court, moyen et long terme.
L’objectif
de tolérance du traitement initié paraît déter-
miné
par des facteurs partiellement interdépendants :
•
le terrain individuel, avec la recherche la plus complète
possible
des antécédents somatiques, des comorbidités,
des
co-prescriptions, de la prise de substances toxiques
et/ou
illicites. Sa connaissance repose sur un examen cli-
nique
minutieux, un interrogatoire du patient et de son
entourage,
la récupération de dossiers informatisés ou
d’informations
émanant de professionnels connaissant ce
patient
;
•la
prise en compte des antécédents de mauvaise ou
de
bonne tolérance à des traitements antérieurs. La
recherche
d’effets indésirables avec des traitements
antérieurs
est à prendre en compte : sédation excessive,
réaction
paradoxale, mauvaise tolérance neurologique ou
cognitive.
Le souvenir négatif du patient par rapport à
un
traitement, qu’il soit ou non rattaché à des effets
indésirables
objectivés, est à considérer dans un objectif
d’alliance
actuelle et future ;
•
le lieu de prise en charge, sachant qu’il peut s’avérer être
un
facteur de mauvaise tolérance. C’est notamment le cas
en
service d’urgences, et dans tous les cas où les patients
ont
ressenti une contrainte de la part de l’entourage et
des
professionnels ;
•
certains patients réputés vulnérables à certaines prescrip-
tions
:
◦
personnes âgées traitées par anxiolytiques, neurolep-
tiques
ou antipsychotiques,
◦
troubles de la personnalité de type « état limite » trai-
tés
par benzodiazépines ou neuroleptiques,
◦
patients bipolaires traités par neuroleptiques.
Pour
cet objectif de tolérance, lorsque le diagnostic est
connu
ou fortement évoqué, la préférence de prescrip-
tion
se porte sur les ASG, dont le rapport bénéfice/risque
paraît
favorable, avec des tolérances différentes selon les
produits.
Les thymorégulateurs, les anxiolytiques benzo-
diazépiniques
ou antihistaminiques sont aussi utilisés. Les
neuroleptiques
de première génération ne sont pas choisis
en
première intention, mais il est possible d’y recourir en
traitement
adjuvant pour contrôler un niveau symptoma-
tique
élevé.
Dans
les cas où le diagnostic est inconnu (tableau clinique
insuffisamment
évocateur, patient dont l’anamnèse est mal
connue),
un traitement symptomatique d’attente est sou-
vent
proposé, de type benzodiazépine, ou neuroleptique
sédatif.
Objectifs en terme de sédation
Elle a de multiples facettes, et peut être perc¸ue comme
bénéfique
et donc recherchée sous la forme d’un apaise-
ment,
ou au contraire comme un effet indésirable si elle est
excessive
ou non souhaitée. La sédation se place donc entre
un
objectif d’efficacité et un symptôme de mauvaise tolé-
rance.
Les groupes interrogés connaissent les risques d’une
sédation
excessive, source de complications physiques, nui-
sant
à l’évaluation clinique, et ayant un impact négatif sur
l’attitude
des patients vis-à-vis de leur traitement et de leur
prise
en charge.
En
pratique clinique, la sédation est recherchée dans la
prise
en charge de l’agitation, situation clinique fréquente
dans
le contexte de l’initiation thérapeutique, et qui peut
représenter
une urgence.
Dans
le cas de la sédation recherchée face à un état
d’agitation,
l’attitude médicamenteuse dépend de plusieurs
facteurs
qu’il est important de cerner :
•l’efficacité
relative des techniques relationnelles ;
•
l’intensité symptomatique, l’existence du risque auto ou
hétéro-agressif
;
•
le degré de connaissance du diagnostic ;
•
la nécessité d’examens complémentaires ;
•les
conditions d’environnement (lieux, professionnels,
entourage.
. .).
Les
objectifs prioritaires de la sédation, qui doit être
maîtrisée,
sont :
•
traiter l’agitation ;
•
sécuriser le patient et l’équipe soignante ;
•
restaurer un contact ;
•
permettre le bilan diagnostique et étiologique ;
•
établir une relation thérapeutique de confiance, gage
d’alliance.
Il
n’émerge pas de consensus sur les médicaments, mais
il
est reconnu par les participants des FG que les différentes
classes
thérapeutiques (neuroleptiques conventionnels,
ASG,
anxiolytiques) n’induisent pas les mêmes types de
sédation.
Dans la pratique courante, les médicaments
les
plus utilisés à visée sédative sont des neuroleptiques
conventionnels
et des benzodiazépines. Certains praticiens
reconnaissent
par expérience l’efficacité sédative des
ASG.
Le choix de la voie intramusculaire est motivé par la
recherche
de rapidité de sédation, mais parfois envisagé