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L’Encéphale (2011) 37, S27—S35
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP
MÉTHODOLOGIE
Prise en charge des suicidants. Quel apport d’une
démarche d’audit clinique ciblé ?
Assessment of targeted clinical audit in suicide attempt
A. Bernardy-Prud’hommea, A. Braillona,∗, H. Noëlb, F.-X. Chainea,
J. Bruyellea, G. Loasc, G. Duboisa
aSanté publique, hôpital Nord, 80000 Amiens, France
bDrass de Picardie, 80000 Amiens, France
cService de psychiatrie, 80000 Amiens, France
Rec¸u le 5 novembre 2009 ; accepté le 2 avril 2010
Disponible sur Internet le 14 aoˆ ut 2010
MOTS CLÉS
Amélioration des
pratiques ;
Audit clinique ;
Évaluation des
pratiques ;
Jeunes suicidants ;
Prise en charge
hospitalière
Résumé
Introduction. — La tentative de suicide (TS) est une situation fréquente et grave. L’objet de ce
travail est d’étudier l’apport de la méthode de l’audit clinique ciblé (ACC) pour l’amélioration
de cette prise en charge et ce, dans le cadre d’une action régionale.
Méthodes. — L’ACC a été conduit dans 12 établissements picards (huit de médecine, chirurgie
et obstétrique, trois spécialisés en psychiatrie, un de proximité) entre 2004 et 2006. Le réfé-
rentiel établi par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé, dans le cadre
d’un plan national, comportait 16 critères (issus des recommandations de 1998) et intéressait
trois champs : l’organisation de la prise en charge pendant le séjour (n= 10), les contacts avec
l’environnement du patient (n= 2) et la préparation de la sortie (n= 4). Les équipes médicales
et soignantes des unités d’urgences et des unités de psychiatrie ont bénéficié d’un accompa-
gnement par un chef de projet et un médecin qualiticien. Tous les centres devaient analyser
30 dossiers lors d’un premier tour et mettre en place des actions d’amélioration, elles-mêmes
évaluées lors d’un second tour.
Résultats. — Tous les établissements ont satisfait au protocole. Au premier tour, trois critères
(début de la prise en charge aux urgences, examen somatique, coordination des soins durant
le séjour) avaient une conformité de 100 % dans au moins la moitié des établissements. Trois
autres critères (évaluation sociofamiliale et environnementale, contacts préalables à la sortie
∗Auteur correspondant. Mission régionale pour l’amélioration des pratiques professionnelles, ARH de Picardie, hôpital Nord,
80054 Amiens cedex 1, France.
Adresse e-mail : [email protected] (A. Braillon).
0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2010.
doi:10.1016/j.encep.2010.06.001

S28 A. Bernardy-Prud’homme et al.
du patient, «vérification »de la venue du patient au rendez-vous de suivi) avaient une confor-
mité inférieure à 50 % dans au moins la moitié des établissements. Les actions d’amélioration
ont été conduites pour trois critères en moyenne par établissement. Au second tour, le taux
de conformité (moyenne des établissements) n’était amélioré de plus de 10 % que pour trois
critères. Il s’était légèrement dégradé pour trois autres critères.
Conclusion. — La faisabilité de la méthode a été excellente grâce à l’accompagnement, mais
l’amélioration de la prise en charge semble limitée.
© L’Encéphale, Paris, 2010.
KEYWORDS
Practice
improvement;
Clinical audit;
Suicide attempt
Summary
Background. — Suicide attempt is a serious condition that is frequent in France. Picardie ranks
fifth in France for suicide (418 deaths in 2005 for 1 890 000 inhabitants). Suicide attempt is one of
the priorities of the regional public health program. The National Agency for Accreditation and
Evaluation in Health (Anaes) has designed targeted clinical audits (TCA) on various conditions
to promote this method as the basic tool for quality improvement.
Aim. — We investigated the contribution of TCA for improving the quality of care of suicide
attempt within a regional framework in Picardie.
Methods. — TCA were conducted in 12 state hospitals (eight Surgical Medicine and Obstetrics,
three specialized in psychiatry, one local) between 2004 and 2006. The standards from the
Anaes had 16 criteria in three fields: care on admission (n= 10); assessment of family and
social environment (n= 2); management for after hospital care (n= 4). A project manager and
a MD certified in health care quality supported the medical (MD certified in acute care and
in psychiatry) and nursing staff of the emergency wards. All the wards analyzed 30 patients’
files for the first cycle, set up and implemented improvement actions and then performed the
second cycle of data collection.
Results. — All wards fully satisfied the protocol with 30 patients’ files per cycle and two cycles.
In all wards the teams consisted of physicians (both certified for emergency or psychiatry) and
others care providers (nurses, psychologists, social workers, secretary). For the first cycle, three
criteria (patient assessment, somatic examination and coordination) met the 100% target for
more than half of the wards while three criteria (sociofamily and environmental evaluation,
management for after hospital care, monitoring of follow-up) did not conform by more than
50% in more than half of the wards. All wards implemented changes after the first cycle with
a total of 29 interventions, each one specifically devoted to improving a particular criterion.
Intervention included better coordination and communication, protocol design and reminders,
and information tools. The second cycle showed modest and mixed changes. After the interven-
tions only one criteria reached the 100% target in one ward; the degree of conformity decreased
in nine cases (with a mean of −23%) and increased in 16 cases (+19%). Globally, three criteria
improved by less than 10% while three slightly decreased.
Discussion. — G. Shaw introduced clinical audits in 1989 to boost a poorly performing system
within the ‘‘clinical governance’’ framework, a condition quite different from the French heal-
thcare system in 2005. Therefore, the validation of clinical audit in a different context appeared
necessary. Anaes has not yet published the evaluation of this method in a peer reviewed journal.
Observed changes are modest and mixed. Moreover, the true impact on care delivery appears
limited and one cannot rule out that the observed improvements are in fact related to an impro-
vement in traceability or due to Hawthorne’s effect. Quality improvement methods must be
evaluated and validated by scientific methods such as for new treatments with clinical research.
Conclusion. — The feasibility of the method was excellent, due to the methodological and
technical support, however the method did not significantly improve the quality of care.
© L’Encéphale, Paris, 2010.
Introduction
En 2001, selon les données de l’Organisation mondiale de
la santé (OMS), la France se classait au troisième rang de
l’Europe des 15 en termes de taux de suicide standardisé
selon l’âge (16,1 décès par suicide pour 100 000 personnes),
derrière la Finlande et l’Autriche [28].
En 2005, en France, 10 707 décès par suicide
(7826 hommes et 2881 femmes) ont été recensés par
le centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès
(CépiDC) [10]. En raison d’une sous-déclaration (20 à 25 %)
le nombre vraisemblable est plus élevé, environ 13 000
[11,14,22].
Les décès par suicide constituent la seconde cause
des décès chez les 15 à 44 ans, après les accidents
de la route mais leur impact chez les sujets âgés
est aussi important [14] : les plus de 65 ans repré-
sentent 15 % de la population générale mais sont à

Prise en charge des suicidants. Quel apport d’une démarche d’audit clinique ciblé ? S29
l’origine de 33 % de l’ensemble des suicides en France
[23].
Huit pour cent de la population métropolitaine adulte
déclare avoir fait une tentative de suicide (TS) au cours de
sa vie et 2 % sont considérés comme à risque suicidaire élevé.
Le taux de récidive est évalué à 22 % pour les hommes et 35 %
pour les femmes [13] : 30 à 40 % des suicidants récidivent
généralement dans l’année qui suit l’épisode index ; la mor-
talité est importante car 10 % décèdent par suicide dans les
dix ans (1 % par an) [4,36].
Depuis le début des années 2000, 195 000 TS donne-
raient lieu chaque année à un contact avec le système de
soins : 30 % seraient vues par un médecin généraliste, 80 %
viendraient aux urgences, et 30 % seraient hospitalisées en
psychiatrie [13].
La Picardie est au cinquième rang des régions franc¸aises
pour le taux de suicide (418 décès en 2005) [10]. Selon
les données du PMSI 2005, ilya15hospitalisations par
jour en Picardie pour une TS soit 306 hospitalisations pour
100 000 habitants [27]. Des troubles mentaux sont diagnos-
tiqués chez 93 à 95 % des suicidés [6] avec au premier
rang les troubles de l’humeur et les troubles anxieux [32].
Le risque suicidaire est élevé en cas de dépression, de
troubles anxieux (attaques de panique, syndrome de stress
post-traumatique [34], phobie sociale [30]), de névrose
hystérique et de psychopathie [36]. Enfin, la personnalité
borderline, une situation très fréquente, est à très haut
risque de suicide : 50 à 80 % des patients borderline ont
des comportements d’automutilation — que certains auteurs
considèrent comme une forme atténuée de suicide — et
10 % se suicident [29]. La prévalence de la personnalité
borderline chez les suicidants est élevée : 10 à 55 % [9].
Chez les schizophrènes, le risque de mortalité est 12 fois
supérieur à celui de la population générale [24] avec un
taux de mortalité absolu par suicide de 7 % [25] :10à
13 % des schizophrènes se suicident ; 20 à 50 % font des TS
[7].
La Conférence de consensus de la Fédération franc¸aise de
psychiatrie sur la crise suicidaire a souligné que les données
de la littérature sur la prévention du suicide sont abondantes
pour la prévention primaire et tertiaire mais sont pauvres
pour la prévention secondaire (récidive) [17]. La crise sui-
cidaire est caractérisée par une période de déséquilibre
intense, mais temporaire et réversible, et la TS ne repré-
sente qu’une des sorties possibles de la crise [36]. La crise
suicidaire est d’expression très variable, les troubles sont
souvent inapparents ou peu spécifiques et ont une valeur
prédictive faible pour prévoir si la crise va évoluer vers une
rémission spontanée, une TS ou d’autres passages à l’acte
[17]. Il est cependant essentiel de repérer la crise suicidaire
car elle justifie en elle-même une prise en charge médicale
et constitue par ailleurs un moment fécond pour une action
thérapeutique.
La gravité et la complexité de la situation contrastent
avec la pauvreté des données, aussi les recommandations
professionnelles sur la prise en charge correspondent plus à
«l’état de l’art »qu’à «l’état de la science »[17]. De même,
les outils disponibles (échelles de Beck, de Hamilton et RSD),
utiles pour définir des populations à risque suicidaire dans
le cadre des recherches biomédicales, ne sont pas adaptés
pour évaluer le risque suicidaire imminent ou à court terme
en pratique clinique [5,15,16,36].
En Picardie, la prise en charge du suicide est une priorité
du Plan régional de santé publique [12]. Nous avons voulu y
répondre avec la méthode de l’audit clinique ciblé (ACC) qui
est la méthode de référence développée par l’Anaes dans le
cadre de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP)
dans le contexte d’une action nationale multidisciplinaire
[20]. Il n’existe malheureusement pas d’étude nationale
ayant mesuré l’impact de l’ACC sur l’amélioration des pra-
tiques. Par ailleurs, les études réalisées dans d’autres pays
ne sont pas transposables puisque l’organisation des soins
est différente [18].
L’objectif principal de ce travail est d’analyser l’impact
de l’ACC sur l’amélioration des pratiques ; les objectifs
secondaires sont la faisabilité de la méthode et l’état
des lieux de la prise en charge des suicidants dans
12 établissements picards.
Matériel et méthodes
L’audit
«L’audit clinique est une méthode classique d’évaluation
qui permet à l’aide de critères déterminés de comparer les
pratiques de soins à des références admises, en vue de mesu-
rer la qualité de ces pratiques et des résultats de soins,
avec l’objectif de les améliorer »[1]. C’est une méthode
«diagnostique »orientée vers l’amélioration de la qualité
des soins. L’ACC a pour modèle princeps l’audit clinique.
C’est une méthode de première intention d’amélioration de
la démarche qualité [2] qui comporte six étapes :
•choix du thème ;
•choix des critères ;
•choix de la méthode de mesure ;
•recueil des données ;
•analyse des résultats ;
•plan d’actions d’amélioration et réévaluation [2].
L’analyse des écarts entre la pratique et les références
issues des recommandations doit conduire à élaborer des
plans d’amélioration qui peuvent porter sur les pratiques,
l’organisation ou les moyens.
La mise en place de l’audit
Cet audit limité à 16 critères ciblait les ressources et les
processus de la prise en charge du suicidant :
•l’organisation de la prise en charge pendant le séjour (les
dix premiers critères)
•les contacts avec l’environnement du patient (deux cri-
tères)
•la préparation de la sortie (les quatre derniers critères)
(Annexe 1).
Ces critères étaient issus des recommandations de 1998,
essentiellement basées sur des accords professionnels :
aucun de ces 16 critères n’est de grade A (preuve scienti-
fique établie par des études de fort niveau de preuve) ; les
critères no2, 3 et 15 sont issus de recommandations de grade
BouC[4].

S30 A. Bernardy-Prud’homme et al.
L’accompagnement a été double :
•pour l’appui méthodologique, un médecin qualiticien,
également correspondant hospitalier de l’Anaes ;
•pour la conduite de projet, une chargée de mission de la
DRASS. Ils ont totalisé à eux deux plus de 200 heures de
préparation, réunions et déplacements.
L’ACC s’est déroulé de 2004 à 2006 dans 12 établisse-
ments de santé :
•huit ayant une activité MCO (Abbeville, Amiens, Beauvais,
Compiègne, Creil, Laon, Saint-Quentin et Soissons) ;
•trois psychiatriques EPSM (Clermont de l’Oise, Philippe
Pinel et Prémontré) ;
•un de proximité (Doullens).
Trois paires ont été constituées en raison de la secto-
risation (Philippe Pinel et Doullens, Clermont et Beauvais,
Prémontré et Laon) et ont eu un seul audit chacune. Il y a
donc in fine neuf établissements.
L’évaluation a été réalisée par les membres des
équipes soignantes, pluriprofessionnelles et multidiscipli-
naires (médecins urgentistes, psychiatres, psychologues,
infirmières, assistantes sociales et secrétaires). Elle a porté
sur 30 dossiers de patients dans chaque groupe au premier
tour, le plan d’amélioration a eu lieu six mois après le pre-
mier tour, des actions d’amélioration ont été mises en place
et le second tour a dû être réalisé un an après le premier
tour, sur 30dossiers.
Conformité aux recommandations
La conformité des critères aux recommandations (% de dos-
siers répondant aux critères) a été résumée par trois seuils :
•critère conforme à 100 % : conformité aux recommanda-
tions (objectif fixé par l’Anaes) ;
•critère conforme à plus de 80 % (100 % inclus) : conformité
au moins partielle (définition arbitraire) ;
•critère conforme à moins de 50 % : non-conformité
majeure (définition arbitraire).
Ces deux derniers seuils ont été utilisés dans un but
didactique pour apprécier la réalité clinique qui n’est que
rarement idéale.
Analyse statistique
L’hypothèse testée était que les 16 critères issus des recom-
mandations devaient être améliorés après le second tour
d’audit, notamment pour les critères ciblés par des actions
d’amélioration (test du Chi2,critères ciblés par des actions
d’amélioration). L’amélioration globale des critères a été
analysée par le test de Student (Résultats globaux).
Figure 1 Conformité aux recommandations, tous établisse-
ments confondus.
Résultats
Premier tour
Au sein d’un établissement, la moyenne de la conformité des
16 critères est inférieure à 75 % pour tous les établissements.
Pour trois critères (no1, 2 et 12), la conformité aux
recommandations est atteinte dans plus de la moitié des
établissements (Fig. 1) ; pour deux critères (no9 et 16), la
non-conformité est majeure pour l’ensemble des établisse-
ments (28 et 29 %) (Fig. 2).
Sur un total de 144 cas (neuf établissements ×
16 critères), il y a : 38 conformités aux recommanda-
tions, 68 conformités au moins partielles (80 et 100 % inclus)
et 53 non-conformité majeures (Fig.1et2).
Actions d’amélioration
Les actions d’amélioration ont été mises en place par toutes
les équipes dans un délai inférieur à un an après le pre-
mier tour. Pour tous les établissements sauf un, les actions
d’amélioration ont été mises en regard des critères spéci-
fiques. Cinq des 16 critères (no3, 10, 14, 15 et 16) ont fait
l’objet d’actions d’amélioration spécifiques pour au moins
la moitié des établissements. Pour les autres critères, les
actions d’amélioration spécifiques se sont limitées à un ou
deux établissements (no4, 6, 7, 8, 9, 12 et 13). Quatre
Figure 2 Non-conformités majeures, tous établissements
confondus.

Prise en charge des suicidants. Quel apport d’une démarche d’audit clinique ciblé ? S31
Figure 3 Évolution de la conformité pour chacun des critères ayant fait l’objet d’actions d’amélioration spécifiques (par exemple,
quatre établissements sur les neuf ont mis en place une action d’amélioration pour le critère no3).
critères n’ont fait l’objet d’aucune mesure (no1, 2, 5 et 11)
(Fig. 3). Quatre critères conformes à 100 % au premier tour
ont été ciblés pour des actions d’amélioration.
Au total, 29 actions d’amélioration ont été prévues et
réalisées. Il n’existe pas de typologie pour classer les actions
d’amélioration. La variété et le chevauchement rendent très
artificiels les essais de classification. Cependant, les actions
d’amélioration ont principalement porté sur :
•la coordination des acteurs mais qui est parfois simple-
ment la sensibilisation aux priorités des uns et des autres ;
•la création d’outils d’aide à la prise en charge (par
exemple la création ou la mise à jour de protocoles, rap-
pels) ;
•une sensibilisation ou une information à un problème
(mais pas de formation en tant que telle), comme par
exemple pour la meilleure prise en compte de l’entourage
des patients dans la prise en charge.
Pour un même critère, les actions d’amélioration sont
très variables d’un établissement à l’autre. Par exemple,
pour le critère no3, elles ont été :
•la formalisation des processus de prise en charge des sui-
cidants (deux établissements) ;
•la formation des personnels paramédicaux (quatre éta-
blissements) ;
•la création de postes supplémentaires, essentiellement
des psychiatres de liaison, ou des infirmières psychia-
triques aux urgences (six établissements) ;
•la réorganisation matérielle : création de bureaux de
consultation spécifiques, mise à disposition de dicta-
phones, agendas, réorganisation des dossiers patients
(quatre établissements).
Second tour
Critères ciblés par des actions d’amélioration.
Pour les critères ayant fait l’objet des 29 actions
d’amélioration spécifiques sur l’ensemble des établisse-
ments, la conformité a diminué neuf fois (moyenne −23 %
[−41%; −7 %]), dont quatre fois de manière significa-
tive avec un p= 0,05 pour deux critères (no8et3)et
p= 0,001 pour deux autres critères (no10 et 16) (Fig. 3).
La conformité a été améliorée 16 fois (moyenne + 19 %
[+2 % ; +50 %]), dont cinq fois de manière significative à
p= 0,05 pour deux critères (no3 et 16) et p= 0,001 pour trois
autres critères (no14 deux fois et 15).
La conformité totale à 100 % après une action
d’amélioration n’est obtenue que dans un seul établisse-
ment (critère no7).
Résultats globaux.
Pour l’ensemble des établissements au second tour,
11 critères s’améliorent et trois se détériorent, sans diffé-
rence significative avec le premier tour : les variations sont
très limitées (−15 % à +18 %) (Fig. 4).
Conformité aux recommandations (Critères à 100 %)
Au second tour, seuls cinq critères (no1, 2, 7, 10et 12) sont
conformes à 100 % dans au moins la moitié des établisse-
ments. Mais pour deux critères (no5 et 12), la conformité
à 100 % a été perdue dans deux établissements. Les cri-
Figure 4 Conformité moyenne des critères, tous établisse-
ments confondus.