Investigation et traitement de l`http chez le patient insuffisant cardiaque
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Investigation et traitement de l’http chez le patient insuffisant cardiaque Jaume Pons Llinares Cardiologue a l’HUSE H, 54a ex-tabac, HTA, DLP, DB C. ischémique IC avancée NYHA III, Creat 170 FEVG 20%, IM 2/4. ICD (QRS 100ms) VO2 max 11ml/kg/min HTTP sévère - PAPs 60mmHg, PAPd 19mmHg, PAPm 36mmHg, GTP 17mmHg, PVR 3WU Furosemide 80-80-40mg Carvedilol 25mg BID Aldactone 25mg ID Atacand 16mg ID Nitro patch Ivabradine 7.5mg BID AAS 100mg Clopidogrel 75mg Crestor 10mg ID Sildenafil 80mg TID KT: PAPs 100mmHg, PAPd 38mmHg, PAPm 62mmHg, GTP 27mmHg, PVR 5.1WU PAPs 80mmHg, PAPd 30mmHg, PAPm 50mmHg, GTP 20mmHg, PVR 2.9WU a) Ajouter Bosentan et répéter KT a) Greffe cardiaque a) LVAD bridge to candidacy b) LVAD destination therapy c) IC trop avancée, traitement médical seulement HTTP en IC • Prévalence de l’HTTP – 60% patients dysfonction systolique VG – 70% patients FEVG préservée • L’HTTP aussi bien que la fonction VD – Déterminants du tableau clinique – Éléments pronostiques essentiels – Indispensables dans la prise de décision Définition hémodynamique de l’HTP HTP PAPm≥25mmHg PCWP≥15mmHg Pathophysiologie • HTP passive • HTP réactive GTP≥12mmHg – Réversible – Fixe ou irréversible Diagnostic Diagnostique TVC Pression systolique et diastolique du VD PAPs, PAPd, PAPm, PWCP PAPm≥25mmHg DC L/min, IC L/min/m2 GTP= PCP≥15mmHg PAPm-PCP RVP= GTP/DC (Wood Units) Test de vasoréactivité En présence d’HTTP VO2 DC Valeur prognostique de l’HTTP en IC avec dysfonction systolique du VG Valeur prognostique de l’HTTP en IC avec dysfonction systolique du VG Valeur prognostique de l’HTTP en IC avec dysfonction systolique du VG 242 patients 58 PAPm<25mmHg 124 PVR ≤ 3 WU 60 PVR ≥ 3 WU Valeur prognostique de l’HTTP en IC avec fraction d’éjection préservée Traitement Traitement Califf et al. Am Heart J 1997;134:44-54 Traitement Inhibiteurs de l'endothéline Médicament Étude Population Résultats Pas d’amélioration clinique ni du prognostic Pas de différence en echo ni hemo, plus d’effets 2nd Pas d’amélioration clinique, du prognostic ni du remodelage VG Pas d’amélioration clinique ni du prognostic Tratamiento Traitement Inhibiteurs de la 5 phosphodiestérase Sildenafil Tadalafil • Patients avec IC, NYHA II-III, FEVG 20%, HTTP • Sildenafil 50mg BID, 25-75 TID – Amélioration hémodynamie pulmonaire (PVR, DC) – Amélioration capacité à l’effort (Vo2max, 6mwt) – Amélioration de la qualité de vie – Réduction des hospitalisations • 44 patients • IC diastolique, FE>50%, PAPs>40mmHg • Sildenafil 50mg TID • Évaluation hémo invasive • ETT (fonction VD) • Suivi clinique FUTURE PITCH-HF TRIAL PDE5 inhibition on hard outcomes in patients with HF 2000 patients avec IC et dysfontion VG FEVG<40% NYHA II-IV PAPm ≥ 25 mmHg au repos ou PAPm ≥ 30 mmHg à l’exercise Taldalafil vs Placebo Suivi 2.5 années HTTP en IC: candidat pour greffe cardiaque La greffe cardiaque est une thérapie efficace chez certains patients insuffisants cardiaques • La présence de l’HTTP est une complication fréquente qui peut affecter environ 60-70% des patients insuffisants cardiaques • Les PVR et TPG élevés augmentent la mortalité périopératoire après la greffe et sont des problèmes majeurs pour la sélection des candidats Murali S et al. Am Heart J.1993 HTTP en IC: candidat pour greffe cardiaque • L’evaluation de l’hemodynamie pulmonaire joue un rôle primordial pour la sélection des candidats pour la greffe cardiaque - Test Vasodilatateur PAPm ≥ 25 mmHg “HTP reactive, fixe” PAPm ≥ 25mmHg PVR ≥ 3 WU TPG ≥15 mmHg PVR ≥ 2.5 WU Après le test vasodilatateur Ou l’administration d’inotropes TPG ≥ 12 mmHg Costanzo MR et al. Circulation.1995 HTTP en IC: candidat pour greffe cardiaque • Les recommendations1 actuelles considèrent PVR≥ 5 WU o Comme une contrindication relative pour la TC TPG≥16mmHg La présence de l’HTTP réactive “fixe” Est encore une contrindication pour la transplantation cardiaque? 1.- Mehra MR et al. J Heart Lung Transplant. 2006 • 54 patients avec IC et HTTP – 22 HTTP “fixe” (PVR>3Wood) – 32 HTTP no fixe • Tous reçu LVAD comme “bridge to heart transplantation” • 145 patients avec IC et HTTP sévère qui reçu LVAD comme pont pour la greffe • 56 patients avec HTTP “fixe” (PVR>2.5 Wood) • 89 patients avec HTTP no fixe • Les patients avec HTTP “fixe” – PVR 3.5±1.4 vs 1.5±0.6 Wood – PAPm 37±6 vs 21±7 mmHg – GTP 15±5 vs 8±3 mmHg Eur J Cardiothorac Surg. 2011 Oct;40(4):971-7 Les 6 premiers mois de traitement avec LVAD J Heart Lung Transplant. 2012;31:1281-1287 119 patients Greffe cardiaque 2004-2011 Group A. 15 pts avec HTTP sévère PAPm >25 mmHg y/o PVR>2.5 WU y/o TPG>12mmHg post test vasodilat. ou inotropes en continu. Traitement avec Sildenafil Group B. 104 pts sans HTTP sévère - Hemodynamie pulmonaire pré TC avec et sans traitement avec Sildenafil - Test vasodilat. milrinone (n=12) ou NO (n=3) - Swan Ganz analisés - Précocément après la greffe avec traitement avec Sildenafil - Tardivement après la greffe sans Sildenafil - La survie après la greffe cardiaque était comparée entre les deux groupes Group A. 15 patients avec HTTP sévère PAPm >25 mmHg y/o PVR>2.5 WU y/o TPG>12mmHg post test vasodilatateur ou inotropes Traitement avec Sildenafil Sildenafil titrage progressif 109±42mg/jour 163±116 jours avant la greffe cardiaque Variables hemodynamiques pré-greffe group A Tous les patients ont subit une transplantation cardiaque réussie • Sildenafil re-debuté 5±2 jours après la transplantation cardiaque • Dose moyenne Sildenafil 140±70mg • Sildenafil maintenu indéfiniment chez 2 patients pour contrôler PVR et TPG élevés après la TC 43±45 jours après TC SURVIE Conclusion - Prévalence importante - Impact clinique-pronostique - Diagnostic - Echo - Hémodynamie (Swan) - Traitement spécifique limité Rôle du Sildenafil - Perspectives futures
